甲狀腺疾病甲亢課件

甲狀腺疾病

復(fù)習(xí)甲狀腺激素的功能產(chǎn)熱效應(yīng)：TH提高絕大多數(shù)組織的耗氧量，增加產(chǎn)熱對(duì)蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝的影響1）蛋白質(zhì)：激素過(guò)多時(shí)，加速蛋白質(zhì)的分解激素分泌不足時(shí)，蛋白質(zhì)合成減少，肌肉無(wú)力2）糖：促進(jìn)小腸粘膜對(duì)糖的吸收，增強(qiáng)糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趨勢(shì)。3）脂肪：促進(jìn)脂肪酸的氧化，增強(qiáng)兒茶酚胺與胰高血糖素，對(duì)脂肪的分解作用對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響：促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，提高神經(jīng)系統(tǒng)(交感)的興奮性甲狀腺功能亢進(jìn)癥

Hyperthyroidism

簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢，是常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾?。粸槎喾N病因?qū)е耇H分泌過(guò)多的臨床綜合征，其分類(lèi)如下：

甲狀腺功能亢進(jìn)原因非甲狀腺功能亢進(jìn)原因1.彌漫性毒性甲狀腺腫(GD）1.亞急性甲狀腺炎2.甲狀腺腺瘤2.橋本甲狀腺炎3.垂體性甲亢3.外源性甲狀腺激素替代4.碘甲亢4.異位甲狀腺激素產(chǎn)生5.濾泡甲狀腺癌5.產(chǎn)后甲狀腺炎等等彌漫性毒性甲狀腺腫即Graves病（GD），最常見(jiàn)，占全部甲亢的80~85%；患病率約1.2%，中青年女性多發(fā)，是TH分泌增多的器官特異性自身免疫病。

病因與發(fā)病機(jī)制為自身免疫性疾病遺傳基礎(chǔ)(與HLA有關(guān))，由于感染、精神創(chuàng)傷等誘因，導(dǎo)致自身免疫功能紊亂可合并其他自身免疫疾病血中淋巴細(xì)胞增多，甲狀腺、淋巴結(jié)、脾臟中也增多血液中存在多種自身抗體，特別是TRAb中的TSAb是其致病抗體病因與發(fā)病機(jī)制TSAb在GD中具有重要意義：未治的甲亢TSAb陽(yáng)性率可達(dá)90%以上，治療或緩解后其水平下降或轉(zhuǎn)陰GD患者TSAb陽(yáng)性者，停用ATD后復(fù)發(fā)率高GD復(fù)發(fā)，TSAb再度增高GD妊娠TSAb陽(yáng)性者，新生兒易發(fā)生甲亢

TSAb免疫學(xué)來(lái)源和本質(zhì)特征尚未明確。

分子模擬學(xué)說(shuō)：有人認(rèn)為GD與感染有一定關(guān)系，根據(jù)抗原的交叉反應(yīng)性原理，某些微生物與機(jī)體組織有共同的抗原性，即分子模擬學(xué)說(shuō)。病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)－－甲狀腺毒癥一.甲狀腺毒癥（一）高代謝綜合征交感神經(jīng)興奮性增高，新陳代謝加速疲乏無(wú)力怕熱多汗皮膚潮濕多食易餓體重下降,等

（二）精神神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)過(guò)敏、多言好動(dòng)、緊張急躁、失眠注意力記憶力下降腱反射亢進(jìn)，可有手、眼瞼震顫少數(shù)表現(xiàn)為淡漠型甲亢，老年人多見(jiàn)

臨床表現(xiàn)－－甲狀腺毒癥（三）心血管系統(tǒng)心慌、氣短、胸悶，重者出現(xiàn)甲亢性心臟病1、心動(dòng)過(guò)速常為竇性，休息時(shí)仍快（特征）2、S1亢進(jìn)，SM3、心律失常心房顫動(dòng)多見(jiàn)4、SP↑，DP↓，脈壓↑5、心臟增大臨床表現(xiàn)－－甲狀腺毒癥

（六）造血系統(tǒng)WBC↓，plat壽命及功能↓，淋巴細(xì)胞↑，貧血（七）生殖系統(tǒng)女性：月經(jīng)減少、閉經(jīng)、不育男性：陽(yáng)痿

臨床表現(xiàn)－－甲狀腺毒癥二、甲狀腺腫常有不同程度的甲狀腺腫大輕中度、彌漫性、對(duì)稱(chēng)性、質(zhì)地不等,無(wú)粘連，活動(dòng)，無(wú)壓痛，可有震顫及血管雜音（特征之一），甲狀腺上下極較明顯少數(shù)可無(wú)甲狀腺腫大，或異位，需核素掃描或X線檢查甲狀腺腫大程度與甲亢病情輕重?zé)o明顯關(guān)系臨床表現(xiàn)－－甲狀腺腫三、眼征約25~50%，突眼為重要、特異的表現(xiàn)之一。突眼可與甲亢同時(shí)或先后出現(xiàn)，少數(shù)僅有突眼。按病變程度分為單純性和浸潤(rùn)性突眼（一）單純性突眼（良性、非浸潤(rùn)性）1、眼球突出突眼度19-20mm2、瞬目減少3、上眼瞼攣縮，瞼裂增寬4、向上看前額皮膚不能皺起，向下看上眼瞼下降障礙5、輻輳反射不良其發(fā)生與交感神經(jīng)興奮、眼肌張力增高有關(guān)臨床表現(xiàn)－－眼征（二）浸潤(rùn)性突眼GO多見(jiàn)于成年患者，預(yù)后差見(jiàn)后述

臨床表現(xiàn)－－眼征特殊臨床表現(xiàn)

一、甲狀腺危象為GD的危重狀態(tài)，多見(jiàn)于較重甲亢未治療或治療不充分。發(fā)病的相關(guān)因素有：TH明顯增高，增高的速度更重要；機(jī)體對(duì)TH的耐受性下降。常見(jiàn)誘因：1、感染2、手術(shù)、創(chuàng)傷3、嚴(yán)重精神刺激4、使用過(guò)量TH制劑，等表現(xiàn)：原有甲亢癥狀加重，繼之高熱、心動(dòng)過(guò)速（P>140次/min）、房顫、煩躁、譫妄、呼吸急促、大汗、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者心衰、休克、昏迷

五、亞臨床甲亢

T3、T4正常，TSH降低，一般無(wú)甲亢癥狀。少數(shù)發(fā)展為臨床甲亢，或?qū)π呐K、骨骼造成一定的不良影響。如果TSH降低為持續(xù)性，應(yīng)定期復(fù)查

特殊臨床表現(xiàn)六、妊娠期甲亢

1.妊娠期雌激素↑,TBG↑,T3、T4相應(yīng)↑診斷依賴(lài)FT3、FT4↑，TSH↓2.妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥：HCG在3個(gè)月達(dá)到高峰，其與TSH的a亞基相同，過(guò)量的HCG能夠刺激TSH受體，產(chǎn)生甲亢3.新生兒甲亢4.產(chǎn)后易發(fā)生GD或GD易復(fù)發(fā)特殊臨床表現(xiàn)

特殊臨床表現(xiàn)七、脛前黏液性水腫

為自身免疫所致，約5%的GD伴發(fā)多見(jiàn)脛骨前下1/3處，也見(jiàn)于足、踝、手等處常為對(duì)稱(chēng)性，皮膚粗厚，紅褐色，直徑數(shù)mm到數(shù)cm；可瘙癢、感覺(jué)異常。橘皮樣或樹(shù)皮樣改變，皮損融合如象皮腿

特殊臨床表現(xiàn)

八、Graves眼病(GO)

甲亢與GO的關(guān)系：43%同時(shí)發(fā)生，44%先有甲亢，5%的患者以眼病為主，無(wú)甲亢表現(xiàn)，稱(chēng)甲功正常型Graves眼病。男性較多見(jiàn)突眼度＞正常上限4mm，重者可達(dá)30mm突眼度不等（相差3mm），復(fù)視眼球活動(dòng)受限，眼球固定結(jié)膜充血水腫，異物感，畏光流淚，脹痛視力下降眼瞼腫厚、閉合不全，角膜暴露、潰瘍、穿孔，失明懷疑GO要進(jìn)行眶后CT或MRI檢查部分患者的預(yù)后較差

甲亢突眼輔助檢查一、TH測(cè)定TT3、TT4、FT3、FT4、rT3均可增高，不同類(lèi)型、不同病程可有差異。TT3、TT4與TBG結(jié)合，其血漿濃度受TBG的影響。FT3、FT4不受TBG的影響，優(yōu)于TT3、TT4測(cè)定，真正反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。

二、TSH測(cè)定

是反映甲狀腺功能的最敏感指標(biāo)檢驗(yàn)方法越來(lái)越先進(jìn)，越敏感（敏感TSH,超敏TSH)GD患者TSH↓是亞臨床甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)三、甲狀腺131I攝取率

是一傳統(tǒng)的檢查方法正常值；3h5~25%，24h20~45%，高峰在24hGD：3h>25%，24h>45%，高峰前移降低見(jiàn)于甲狀腺炎伴甲亢,碘甲亢

輔助檢查

四、甲狀腺抗體測(cè)定TRAb測(cè)定是診斷GD的指標(biāo)之一TSAb對(duì)于診斷、判斷病情、是否停藥、復(fù)發(fā)有重要價(jià)值若TGAb、TPOAb長(zhǎng)期陽(yáng)性、滴度較高，可能發(fā)展為自身免疫性甲減。

輔助檢查五、CT和MRI突眼時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，排除其他病因，了解眼外肌受累情況

六、甲狀腺放射性核素掃描

對(duì)于判斷甲狀腺的大小、性質(zhì)有一定意義

輔助檢查診斷診斷程序：--甲狀腺毒癥的診斷測(cè)定TH、TSH--確定甲狀腺的功能狀態(tài)--確定病因如GD、甲狀腺腺瘤等

診斷

一、甲亢的診斷1.高代謝的癥狀、體征2.甲狀腺腫大3.T4增高、TSH降低注意特殊情況，如淡漠型甲亢、T3型甲亢、甲狀腺無(wú)腫大者二、GD的診斷1.有甲亢2.甲狀腺?gòu)浡阅[大3.眼征4.脛前粘液性水腫5.相關(guān)抗體陽(yáng)性1、2項(xiàng)是必備條件，3、4、5是輔助條件

鑒別診斷一、甲狀腺毒癥原因的鑒別甲亢所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥：有甲狀腺毒癥的表現(xiàn)，甲狀腺本身的功能是亢進(jìn)的，如GD、甲狀腺腺瘤等破壞性甲狀腺毒癥：有甲狀腺毒癥的表現(xiàn)，甲狀腺本身的功能是減退的，如亞急性甲狀腺炎等

鑒別診斷二、甲亢的原因鑒別甲亢所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥要鑒別其原因，主要靠放射性核素掃描和B超--GD核素均勻增強(qiáng)--多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫核素分布不均勻，灶狀增強(qiáng)或減弱--甲狀腺自主高功能腺瘤腫瘤區(qū)核素聚集，周邊稀疏，甲狀腺B超可見(jiàn)腫瘤治療目前還沒(méi)有針對(duì)GD的病因治療治療措施包括：1.基礎(chǔ)治療2.藥物治療（ATD）3.放射性碘治療(131I)4.手術(shù)治療－－基礎(chǔ)治療一、基礎(chǔ)治療

適當(dāng)休息，避免精神刺激、情緒激動(dòng)及過(guò)度勞累，鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，避免驚險(xiǎn)刺激的影視、書(shū)籍補(bǔ)足熱量，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，高蛋白，高維生素限碘盡量限制碘的攝入（碘鹽、海帶、含碘的中藥、西藥、碘酒等），但做不到完全無(wú)碘。過(guò)多的碘可以加重和延長(zhǎng)病程，增加復(fù)發(fā)基本知識(shí)教育

二.藥物治療（一）抗甲狀腺藥物（ATD)常用藥物：硫脲類(lèi)丙硫氧嘧啶(PTU)咪唑類(lèi)甲巰咪唑(MMI)作用機(jī)制：抑制TH合成（不影響釋放）免疫抑制作用（TRAb、TSAb下降）抑制T4向T3轉(zhuǎn)換（PTU）治療－－藥物治療治療－－藥物治療

PTU：血漿半衰期1h，以甲狀腺、腎上腺、骨髓濃度高，透過(guò)胎盤(pán)、乳汁較少?？梢砸种芓H轉(zhuǎn)換，作用快，消除快。

MMI：

全身廣泛分布，能透過(guò)胎盤(pán)、乳汁。血漿半衰期6h，代謝緩慢，維持時(shí)間長(zhǎng)，不抑制TH轉(zhuǎn)換。治療－－藥物治療ATD治療適應(yīng)癥：（1）病情輕、中度（2）甲狀腺輕、中度腫大（3）20歲以下（4）孕婦、高齡或由于其他疾病不適宜手術(shù)(5）手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備（6）手術(shù)后復(fù)發(fā)，不宜用131I治療

ATD治療三階段：初治期減量期

維持期療程≥1.5年治療－－藥物治療療程≥1.5年1、初治期PTU300~450mg/d(或MM30~40mg/d)至癥狀緩解或TH恢復(fù)正常6~8w2、減量期

每2~4w減量一次，每次減50~100mg至癥狀完全消除、體征明顯好轉(zhuǎn)3~4m3、維持期50~100mg/d，停藥前可再減半

一般不宜中斷治療，除非有嚴(yán)重不良反應(yīng)定期復(fù)查隨訪治療中如癥狀緩解而甲狀腺腫大、突眼加重、甲減，可適當(dāng)減少ATD劑量，加用甲狀腺制劑治療－－藥物治療ATD不良反應(yīng)：

1.粒細(xì)胞減少或缺乏常見(jiàn)且重要WBC<3X109/L,N<1.5X109/L時(shí)停藥，并治療甲亢也可以導(dǎo)致白細(xì)胞減少，必須檢查和定期復(fù)查血常規(guī)2.皮疹使用抗過(guò)敏藥物，嚴(yán)重時(shí)及時(shí)停藥3.肝損害甲亢也可有轉(zhuǎn)氨酶升高，ATD治療前后要檢查肝功能4.其他消化道反應(yīng)、血管炎等治療－－藥物治療ATD停藥指標(biāo)一般認(rèn)為維持12–24個(gè)月可以停藥甲狀腺明顯縮小、TSAb轉(zhuǎn)陰預(yù)示甲亢可能治愈治療－－藥物治療ATD優(yōu)點(diǎn)：1.療效較肯定(50%)2.安全、經(jīng)濟(jì)、方便3.很少引起永久性甲減4.是基礎(chǔ)療法，效差時(shí)可換用其他方法

ATD缺點(diǎn)：

1.療程長(zhǎng)2.復(fù)發(fā)率高（50%）3.可有繼發(fā)失效4.少數(shù)有嚴(yán)重不良反應(yīng)治療－－藥物治療治療－－藥物治療

(二）其他藥物

1.復(fù)方碘溶液僅用于手術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象減少甲狀腺充血，抑制TH合成、釋放和轉(zhuǎn)換其作用為暫時(shí)性，一般2~3w2.?受體阻斷劑手術(shù)前準(zhǔn)備、甲狀腺危象、放射碘治療前后輔助用藥抑制交感神經(jīng)興奮癥狀，抑制激素轉(zhuǎn)換，使癥狀緩解較快；普萘洛爾10~40mg，tid，或阿替洛爾

注意：支氣管哮喘、慢阻肺、心臟傳導(dǎo)阻滯禁用，懷孕患者慎用普萘洛爾治療－－藥物治療（三）中藥

中醫(yī)把甲狀腺疾病歸于“癭病’范疇，使用軟堅(jiān)化結(jié)的中藥，如海藻、昆布等Graves病避免使用含碘中藥，包括含碘的膏藥甲亢屬于陰虛陽(yáng)亢、氣陰兩虛，可以根據(jù)辯證選擇滋陰降火、益氣養(yǎng)陰的中藥注意：一些中成藥含有碘劑治療－－放射碘治療三.放射碘治療原理：釋放B射線，破壞甲狀腺組織，其射程僅2mm，很少影響周?chē)M織。治療后細(xì)胞死亡，最后大部分腺體被結(jié)締組織代替，而消除甲亢癥狀和體征。抑制甲狀腺內(nèi)自身抗體生成安全簡(jiǎn)便，花費(fèi)少、效益高，總有效率95%，治愈率超過(guò)85%，復(fù)發(fā)率不到1%

適應(yīng)癥:

1.成人GD伴甲狀腺腫大II度以上；2.ATD治療失敗或過(guò)敏；3.甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；4.甲亢性心臟病或甲亢伴其它原因的心臟病；5.甲亢合并白細(xì)胞和(或)血小板減少或全血細(xì)胞減少；6.老年甲亢；7.甲亢合并糖尿病；8.毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；9.自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢

治療－－放射碘治療

治療－－放射碘治療

相對(duì)適應(yīng)癥：

1.青少年和兒童甲亢，ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥；2.甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；3.Graves眼病，輕度和穩(wěn)定期的中、重度病例可以單獨(dú)使用，進(jìn)展期者加用潑尼松。治療－－放射碘治療禁忌癥：妊娠和哺乳

治療前準(zhǔn)備：

停用含碘藥物及食物一周以上（包括抗甲狀腺藥物），但重癥甲亢應(yīng)先用抗甲狀腺藥物治療，癥狀緩解后方可用131I；測(cè)定甲狀腺攝131I率，有效半衰期；正確估算甲狀腺重量。治療－－放射碘治療

治療后注意事項(xiàng)：服藥后應(yīng)休息2周，避免劇烈活動(dòng)，精神刺激，預(yù)防感染，預(yù)防甲亢危象的發(fā)生；切勿揉壓甲狀腺；服用131I后2周內(nèi)禁用含碘食物與藥物，以免影響131I的重吸收而降低療效；應(yīng)避孕6個(gè)月。

治療－－放射碘治療療效評(píng)價(jià)與隨訪：

口服131I后，一般2~3周后逐漸出現(xiàn)療效：癥狀緩解，甲狀腺縮小，體重增加，2~3月后癥狀基本消失，甲狀腺明顯縮小。部分病例131I的治療作用可持續(xù)到半年。一次治愈率可達(dá)53%~77%，有效率達(dá)95%以上。

治療－－放射碘治療并發(fā)癥：

1.主要是甲減。每年增加5%，5年達(dá)到30%，10年達(dá)到40~70%。

共識(shí)：甲減是131I治療難以避免的結(jié)果，要權(quán)衡甲亢和甲減后果的利弊，治療前要讓患者知情同意并簽字。發(fā)生甲減后使用甲狀腺素替代治療可使病人的甲狀腺功能維持正常，可以正常的生活、學(xué)習(xí)、工作、妊娠、分娩。

2.其他放射性甲狀腺炎等

治療－－放射碘治療甲亢131I治療前治療后四手術(shù)

一般采用甲狀腺次全切除術(shù)適應(yīng)癥：中重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效、復(fù)發(fā)或不愿長(zhǎng)期服藥甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫伴甲亢結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢治療－－手術(shù)禁忌癥：惡性突眼較重者合并較重的心、肝、腎疾病不耐受手術(shù)者妊娠初3個(gè)月和第6個(gè)月以后術(shù)前準(zhǔn)備：首先使用ATD控制癥狀,手術(shù)前7~10d口服碘劑并發(fā)癥：出血、感染、呼吸道梗阻、甲狀腺危象、神經(jīng)損傷、甲旁減、甲減（10~15%）治療－－手術(shù)五、甲狀腺危象的防治1.去除誘因；2.抑制TH合成PTU600mg，繼之200mgtid，病情緩解后減量；3.抑制TH釋放使用PTU1h后給予碘劑，口服或靜滴；4.普萘洛爾20-40mg,q6-8h,口服，或1mg稀釋靜滴5.氫化可的松50-100mg加液靜滴，q6-8h1次；6.降低TH濃度：透析、血漿置換；7.對(duì)癥及支持治療、后續(xù)治療。治療－－甲狀腺危象六、Graves眼病的治療根據(jù)GO病情選擇治療方案1.輕度GO

一般呈自限性，控制甲亢和局部治療。保護(hù)眼睛保護(hù)角膜人工淚液高枕位戒煙控制甲亢治療－－Graves眼病2.中度、重度GO除以上治療外，可給以強(qiáng)化治療1）糖皮質(zhì)激素：潑尼松口服，或甲潑尼龍靜滴注意藥物不良反應(yīng)：中毒性肝損害、甚至死亡2）放射治療3）眶減壓術(shù)4）控制甲亢維持甲狀腺功能正常對(duì)GO是有益的治療－－Graves眼病

治療－－合并妊娠七、妊娠期甲亢的治療甲亢未控制建議不要懷孕，如果已經(jīng)妊娠應(yīng)：1.ATD首選PTU,用較小劑量，控制后盡快減至維持量維持甲功略高于正常慎用L-T42.禁用131I治療,3m胎兒有聚碘功能3.一般不進(jìn)行手術(shù)，如必須手術(shù)，可于妊娠4~6m進(jìn)行慎用普萘洛爾可導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良、心動(dòng)過(guò)緩、早產(chǎn)及呼吸抑制產(chǎn)后GD易復(fù)發(fā)或加重，ATD劑量也常增加產(chǎn)后哺乳可以選擇PTU八、甲亢性心臟病的治療1.ATD足量，盡快控制甲狀腺功能2.131I使用ATD控制甲狀腺毒癥后，盡快大劑量131I破壞甲狀腺組織，可以同時(shí)使用普萘洛爾等，治療后再配合使用ATD3.普萘洛爾4.強(qiáng)心、利尿治療治療九、脛前粘液性水腫的治療

輕者可不治療重者使用倍他米松軟膏局部外用，每晚一次，療程一年八、主要護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與代謝增高有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：

與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無(wú)力等有關(guān)自我形象紊亂：

與甲亢所致突眼，甲狀腺腫大或手術(shù)引起的疤痕等形體改變有關(guān)。潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象

與代謝紊亂、甲狀腺素分泌過(guò)多有關(guān)九、護(hù)理措施心理護(hù)理1.讓病人及其親屬了解敏感、急躁易怒等是甲亢臨床表現(xiàn)的一部分，可因治療而得到改善。

2．減少不良刺激，合理安排生活。

3．以平和、耐心的態(tài)度對(duì)待病人，建立相互信任的關(guān)系。護(hù)理措施飲食護(hù)理飲食：高熱量、高蛋白