抑郁障礙的診斷和治療

抑郁障礙的診斷和治療第1頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五概述臨床特征診斷和分類鑒別診斷癥狀評估主要內(nèi)容第2頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五概述第3頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五

抑郁障礙流行病學報道1984美國，抑郁癥的終生患病率為4.9%1994美國，抑郁癥的終生患病率為17.1%，1993WHO，綜合醫(yī)院就診者患抑郁癥和惡劣心境者達12.5%1993上海，綜合醫(yī)院內(nèi)科門診的抑郁癥患病率為4.0%，惡劣心境為0.6%“我國抑郁癥患病率部分地區(qū)調(diào)查結果為6％”

第4頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥是全球10種主要致殘性疾病（功能損害）之一，目前對抑郁癥仍然存在識別率低與治療率低的現(xiàn)狀。當前多數(shù)抑郁癥患者就診科別是非精神科，因此仍然有相當比例的就診患者未得到正確診治。Phillips等的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，就診的抑郁癥患者中，有59％就診于非精神科，而非精神?？漆t(yī)師往往不能識別抑郁癥。當然，精神科醫(yī)師也存在知識陳舊，缺乏更新等問題。第5頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五世衛(wèi)組織數(shù)據(jù)顯示，全球每年因抑郁癥自殺死亡人數(shù)高達100萬人；2009年《柳葉刀》上一篇流行病學調(diào)查估算，中國抑郁癥患者已達9000萬。

第6頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥是種什么感覺？很多人以為它只是心理狀態(tài)不好，其實還有正常人想象不到的身體痛苦：失眠、頭暈、胸悶、氣短、胃灼燒。抑郁癥以顯著而持久的心境低落、思維遲緩和身體的疲勞衰弱為主要特征，常伴有焦慮和無用、無助感，部分患者可能出現(xiàn)自傷和自殺傾向。

第7頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥是一種常見疾病，不分男女老幼、地位高低，誰都可能得，它就是“心靈感冒”。但它又并非單純心理問題，而是有一定生物學基礎的器質(zhì)性疾病，因大腦中缺乏一種或多種神經(jīng)遞質(zhì)所致。

第8頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五目前我國抑郁癥識別率僅為30%，識別出來就醫(yī)的患者也只有30%，這意味著抑郁癥就醫(yī)率不足10%。臨床經(jīng)驗表明，80%的患者如果規(guī)范治療可以實現(xiàn)臨床治愈，除了極少數(shù)難治型的，其他都會有所改善。

第9頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五北京大學精神衛(wèi)生研究所副研究員范肖冬說，得抑郁癥的人，很多都是很認真負責的人，是各行各業(yè)的骨干精英，倒下的話不僅影響家庭，也對社會造成很大損失。

近些年，我國抑郁癥患病率在不停地上升，二三十年前抑郁癥患者在精神?？崎T診中占比也就10%，現(xiàn)在已經(jīng)超過50%。范肖冬說：“生命的離去應該讓我們警醒。”

第10頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五與加強教育、完善醫(yī)療相比，治療抑郁癥更重要的是創(chuàng)造和諧的社會環(huán)境。社會競爭壓力大，人際信任，彼此之間的包容和互相支持不如以前。而社會上對抑郁癥等精神疾病又存在歧視和偏見，很多患者不敢讓人知道自己患病，一直帶著“傷痕”扛著重擔前行，加劇病情。一些人治愈后，很難回歸社會生活，又出現(xiàn)復發(fā)問題。第11頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五深圳報業(yè)發(fā)行物流公司總經(jīng)理張敬武，因患嚴重抑郁癥，于2014年5月8日凌晨不幸離世，享年47歲。（5月9日深圳晚報）

不知道這是不是偶然的巧合，還是一種必然。近來發(fā)生自殺的都是媒體中人。如2014年5月4日下午，杭州都市快報副總編輯徐行自殺離世，年僅35歲。據(jù)透露，自殺原因疑系抑郁癥。據(jù)了解，徐行系都市快報的創(chuàng)始團隊成員，現(xiàn)在是新媒體項目領軍人，分管新媒體部主要做移動端的新聞，包括微信、微博、APP等。

第12頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五作為晶報編委、深圳報業(yè)集團和晶報發(fā)展做出了重要貢獻的“功臣”竟然以這樣的方式告別這個世界，留給他的親人、朋友、同事是無盡的痛苦和悲傷。他的英年早逝，讓人心痛。其實盤點一下近些年來的自殺事件，不僅僅是媒體中人，幾乎各個行業(yè)都有，只不過在某些行業(yè)比較突出。據(jù)報道，我國每年約有25萬人死于自殺，還有約200萬人自殺未遂。死于自殺的人中，約一半患有抑郁癥。

第13頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五他們?yōu)槭裁醋詺ⅲ赡苡懈鞣N原因。如絕望灰心，因身患重病治愈無望而自殺；因信仰破滅、悲觀厭世而自殺。如沖動自殺，由一念之差賭氣沖動而自殺。如解脫痛苦自殺。如示威自殺，通過自殺向?qū)α⒚媸就鹊取?/p>

第14頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五但是無論那一種自殺，很多都有預兆的。很多自殺者在自殺前都有激烈的心理斗爭過程，真正果斷想死就死的人極少，猶豫不決者居多，如果能夠即時撥通精神科主診醫(yī)生或者知心朋友、親人的電話求助，絕大多數(shù)人當次能放棄自殺。據(jù)國外統(tǒng)計，七成人在自殺身亡前曾向心理醫(yī)生求助，絕大多數(shù)自殺者在自殺之前或多或少會表現(xiàn)出警告信號，如果忽略這些信號，或者對自殺者微弱的呼救不聞不問，就可能導致自殺行為的實際發(fā)生。

第15頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五但是作為周圍的人，有多少人會刻意注意這樣的信號。作為政府部門，有多少重視這樣的信號。有多少地方建立這樣的熱線，讓有自殺想法的人打通這樣的熱線，尋求救助。我們有多少機構，幫助這些自殺的人消除自殺的想法。

第16頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五生命只有一次，對每一個人來說都是寶貴的。世界衛(wèi)生組織已特別指出，不是所有自殺都能預防，但大多數(shù)自殺是可以預防的，而這正是我們可以做的。遺憾的是，到目前為止，國內(nèi)的自殺干預機制還很不健全。有統(tǒng)計顯示，在導致自殺死亡的有嚴重精神障礙的患者中，86％從來沒有因心理問題接受過任何治療。造成這種狀況的部分原因，是民眾對這類疾病缺乏認識，諱病忌醫(yī)，更重要的是缺乏相關社區(qū)衛(wèi)生服務機構。在大多數(shù)國家，85％的精神衛(wèi)生服務是由綜合醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生和其他非精神科的?？漆t(yī)生提供的。而缺乏大型?？凭癫≡阂酝獾木裥l(wèi)生服務機構，是我國衛(wèi)生系統(tǒng)的重大問題。

第17頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五德國哲學家叔本華有一個經(jīng)典的論述：“當一個人對生存的恐懼大于對死亡的恐懼時，他就會選擇自殺?！币虼?，要減少自殺，還要減少一些人對生存的恐懼，而這很多不是醫(yī)療問題，而是社會問題。如減少工作壓力，減少生活壓力，減少住房壓力、減少孩子升學壓力等。有的壓力即使很小，但只要每一方面都增加一點，那么總有一根是壓垮駱駝的最后一根稻草。對此，政府有責任、有義務減輕人們的這些壓力。

“自殺，一個都太多。”但愿以后這樣的自殺能少些、再少些，而這需要政府的努力，全社會的參與。第18頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抑郁障礙的概念

抑郁障礙是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，臨床表現(xiàn)可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵；部分病例有明顯的焦慮和運動性激越；嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有反復發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉為慢性。第19頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抑郁障礙主要包括：抑郁癥、惡劣心境、心因性抑郁癥、腦或軀體疾病患者伴發(fā)抑郁、精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙伴發(fā)抑郁、精神病后抑郁等。抑郁癥至少有10%--20%的患者可出現(xiàn)躁狂發(fā)作，此時應診斷為雙相障礙。第20頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五診治現(xiàn)狀

大約三分之一者從未診治大多數(shù)抑郁癥狀未引起病人、家屬、醫(yī)生重視大多數(shù)軀體疾病伴發(fā)的抑郁障礙被忽視被非精神科醫(yī)生漏診者高達60%

綜合醫(yī)院就診者中，接受了合理治療者僅10%第21頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五

抑郁障礙-識別率低識別率較低，尤其是在綜合醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生對抑郁癥的識別率：

15個不同國家或地區(qū)的平均為55.6%

中國上海的識別率為21%

－WHO的多中心合作研究第22頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抑郁障礙，在哪兒治療？國外－GP（全科醫(yī)生，家庭醫(yī)生），專科醫(yī)生國內(nèi)－綜合醫(yī)院醫(yī)生，?？漆t(yī)生為什么在綜合醫(yī)院治療：不認為是精神科疾病不愿意去精神病院精神科醫(yī)生對同盟軍的希望：

識別，評估，轉診，治療第23頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)第24頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥——核心臨床表現(xiàn)外在表現(xiàn)：（表情、姿勢、言語、行為）典型癥狀：心境低落為抑郁癥特征癥狀，有晝夜節(jié)律改變，是內(nèi)源性抑郁的典型癥狀抑郁心境——悲傷、心里難受、有壓抑感、活著沒意義；喪失興趣——失去樂趣、對任何事都提不起勁、生活乏味；精力喪失——疲乏、無力、無精打采、力不從心；自我評價低——無用感、無望感、無助感、無價值感；意志活動減退——生活被動、疏懶、回避社交、行為緩慢。

第25頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)其他癥狀：強迫、恐懼等幻覺、妄想等非特征性癥狀認知癥狀：記憶下降注意力集中困難抽象思維困難等第26頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)第27頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五由一組癥狀（ICD-10要求至少4個以上）構成的臨床綜合征，是抑郁發(fā)作的主要臨床相僅有個別癥狀（如心境低落，或思維遲緩），不能診斷為“抑郁狀態(tài)”ICD-10將抑郁發(fā)作的癥狀分為兩大組，即典型癥狀和其他常見癥狀還有一些被廣泛認為是具有特殊臨床意義的特征性癥狀，構成所謂抑郁發(fā)作的“軀體綜合征”，有助于鑒別“抑郁狀態(tài)”概述第28頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五典型癥狀心境低落興趣和愉快感的喪失導致勞累感增加和活動減少的精力下降或稍做事情即感覺明顯的倦怠第29頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五澄清“心情低落”最近你的心情怎樣？每天都這樣嗎？一天之中總是這樣嗎？有什么事情可以讓你高興起來嗎？想過辦法改變這種心情嗎？比如改變環(huán)境等？效果如何？這種情況有多久了？至少有半個月嗎？心情最不好到什么程度？有過很悲觀的想法嗎？若有，則轉入自殺危險評估第30頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五澄清“興趣和樂趣喪失”是否對什么事都不感興趣？或覺得沒意思？以前平時喜歡做什么？現(xiàn)在呢？有沒有還感興趣的事情？做的時候快樂嗎？要是別人邀請你去做，是勉強去還是樂意去？家務事還能做嗎？—可轉入“精力下降”的問題有多長時間了？有至少半個月嗎？這些日子每天都這樣嗎？第31頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五澄清“精力下降”覺得特別疲乏或者沒有精力做事情嗎？體力上感到累嗎？休息后能好些嗎？是否不想活動？或者感到自己變懶了？工作中覺得疲乏嗎？日?；顒佑忻黠@減少嗎？家務活能做嗎？自己的日常生活比如洗漱呢？第32頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五其他常見癥狀澄清注意力下降最近記性有變化嗎？是否覺得腦子變笨了？思考問題時腦子清楚嗎？和別人談話時能聽懂別人的話嗎？能跟上別人的思路嗎？有無反應很慢的感覺？能和以往一樣做出決定嗎？第33頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五澄清自我評價和自信心降低、自罪觀念和無價值感、對前途無望感最近你是否覺得信心不足了？是否覺得自己變得不如別人了？總是回想一些不好的事情嗎？經(jīng)常感到后悔？或者責備自己？甚至感到自己犯了大錯或犯罪對今后感到悲觀嗎？相信一切都會好起來嗎？第34頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五澄清睡眠障礙最近睡眠怎樣？是入睡困難，還是很容易醒，還是醒的早？躺下后多久才能入睡？平時一般幾點醒，現(xiàn)在呢？睡不著時都干什么？此時心情怎樣？第35頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五澄清食欲下降、體重下降最近胃口怎樣？吃得少還是多？想吃嗎？平時愛吃的還愛吃嗎？最近瘦了嗎？明顯嗎？大概瘦了多少斤（多長時間之內(nèi)？）自己感覺或者別人說你瘦了嗎？第36頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五澄清自殺并進行危險性評估有過很悲觀的念頭嗎，比如自殺？經(jīng)常還是偶爾？想到具體的方式嗎？為此做過準備嗎？有過真正的行動嗎？什么原因阻止你沒有行動（或者打消念頭）？對家里人說過嗎？想讓別人知道嗎？第37頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五心情除了低落，還有別的不好嗎？比如煩躁，焦急，或者特別容易發(fā)脾氣？同時有出汗，心慌嗎？最煩到什么程度？身體上有哪些不舒服的感覺？檢查過嗎？醫(yī)生怎么說？你自己的看法呢？澄清焦慮、軀體癥狀等第38頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五以前身體上有什么重大疾病嗎？是否在服用其他藥物？有沒有飲酒習慣？有沒有使用違禁藥品？比如？必須詢問器質(zhì)性和精神活性物質(zhì)第39頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五復發(fā)性抑郁的臨床表現(xiàn)第40頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五澄清以前是否有類似發(fā)作以前是否有類似的情況發(fā)生過多少次？每次持續(xù)多久？哪次最重？到什么程度？和這次比呢？每次具體表現(xiàn)差不多還是不一樣？每次發(fā)作都有什么原因嗎？和季節(jié)有關系嗎？第41頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五一定不要忘記詢問以前有過心情完全相反的情況嗎？（就是說很高興的階段？）具體怎樣的感覺？你一貫是這樣的心情，或者性格如此嗎？別人覺得你當時有點高興過頭了嗎？第42頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五臨床注意點自殺觀念和行為可在疾病開始好轉時出現(xiàn)，不一定嚴重時出現(xiàn)自殺常毫無征兆，突然發(fā)生十分意外病人可以采取需忍受極大的痛苦的方式來自殺2/3抑郁癥患者曾有自殺想法與行為，15%-25%抑郁癥患者最終自殺成功第43頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥——臨床癥狀發(fā)生率

抑郁/沮喪/心境低落76%

疲乏/沒有精力/倦怠73%

睡眠減少/早醒/中斷63%

時?？奁?想哭59%

焦躁煩悶/緊張/害怕57%第44頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抑郁障礙軀體癥狀的發(fā)生率軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%體重減輕63%疲乏83%頭痛42%頭及胸部壓縮感75%頸/背部疼痛42%胃納失常71%胃腸癥狀36%便秘67%心血管癥狀25%第45頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五病程特征（1）起?。壕徛l(fā)病（秋、冬季多發(fā)）年齡：年齡20～50歲（女性早于男性）病程：抑郁6～9月，發(fā)作性預后：15～20%趨于慢性化第46頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五病程特征（2）

首次發(fā)作者50%會再發(fā)二次發(fā)作者70%會再發(fā)三次發(fā)作者90%會再發(fā)

33%在一年內(nèi)復發(fā)

54%在三年內(nèi)復發(fā)

73%在八年內(nèi)復發(fā)第47頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五診斷第48頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五ICD-10的診斷標準

抑郁發(fā)作典型發(fā)作中，病人通常有心境低落、興趣和愉快感喪失，導致勞累感增加和活動減少的精力降低。也很常見的癥狀還有稍作事情即覺明顯的倦怠。其他常見癥狀是：

（a）集中注意和注意的能力降低；

（b）自我評價和自信降低；（C）自罪觀念和無價值感（即使在輕度發(fā)作中也有）；

（d）認為前途暗淡悲觀；（e）自傷或自殺的觀念或行為；（f）睡眠障礙；

（g）食欲下降。第49頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標準比較描述性定義方面：沒有明顯的差異分類方面：

CCMD-3增加惡劣心境，與另兩個標準一致；

CCMD-3與ICD-10一致，將環(huán)性心境障礙、惡劣心境等均歸在持續(xù)性心境障礙下第50頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五癥狀標準

DSM-IV中抑郁發(fā)作強調(diào)食欲、性欲和體重的改變;而CCDM-3和ICD-10僅提到“下降”嚴重程度標準、病程標準及排除標準三個診斷標準均相似與ICD-10和DSM-IV的相應標準比較第51頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標準比較CCMD-3中僅有輕性抑郁癥（輕抑郁）、及有/無精神病性癥狀的抑郁癥和復發(fā)性抑郁癥的分類輕性抑郁癥（輕抑郁）：除了社會功能無損害或僅輕度損害外，發(fā)作符合抑郁發(fā)作的全部標準第52頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標準比較ICD-10和DSM-IV描述了三種不同形式的抑郁發(fā)作輕度、中度、重度。輕度抑郁心境低落、興趣與愉快感喪失、易疲勞這幾條通常視為最典型的抑郁癥狀至少存在兩條再加上至少兩條其他癥狀輕度抑郁發(fā)作的患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進行日常的工作和社交活動有一定困難，病人的社會功能受到影響第53頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標準比較中度抑郁應至少存在三條典型抑郁癥狀中的兩條再加上至少三條（最好四條）其它癥狀中度抑郁患者繼續(xù)進行工作、社交或家務活動有相當困難

第54頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標準比較重度抑郁三條典型癥狀都應存在，并加上至少四條其它癥狀，其中某些癥狀應達到嚴重的程度癥狀極為嚴重或起病非常急驟時，依據(jù)不足兩周的病程作出診斷也是合理的重度的抑郁發(fā)作患者常表現(xiàn)出明顯的痛苦或激越。如激越和遲滯這類主要癥狀十分明顯時，從總體上評定為重度發(fā)作也是適宜的。表現(xiàn)遲滯時，自尊喪失、無用感、自罪感可以很突出極嚴重病例，最多見的危險是自殺，并幾乎總是伴有軀體癥狀重度抑郁的患者，除了在極有限的范圍內(nèi)，幾乎不可能繼續(xù)進行社交、工作或家務活動第55頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五

CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標準比較輕度、中度和重度抑郁發(fā)作幾個類別都僅用于單次(首次)抑郁發(fā)作，若再出現(xiàn)抑郁發(fā)作，應歸于復發(fā)性抑郁障礙對于三種不同嚴重程度抑郁的診斷均要求至少持續(xù)兩周在不同類型精神科實踐中將遇到不同嚴重程度的各種臨床狀態(tài)。輕度抑郁發(fā)作患者多見于初級保健機構和普通醫(yī)療機構，而精神科住院部主要處理重度抑郁患者輕度、中度、重度抑郁之間的區(qū)分有賴于復雜的臨床判斷，包括癥狀的數(shù)量、類型以及嚴重度日常工作和社交活動的表現(xiàn)通常是幫助了解嚴重程度的有用指標；但是，個人的、社會的、文化的影響使癥狀的嚴重程度與社會功能之間并不呈現(xiàn)平行關系，因而將社會功能表現(xiàn)納入嚴重程度的基本標準并非明智之舉第56頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五ICD-10中有關惡劣心境的描述是慢性的心境低落，無論從嚴重程度還是一次發(fā)作的持續(xù)時間，目前均不符合輕度或中度復發(fā)性抑郁障礙的標準，但過去(尤其是開始發(fā)病時)可以曾符合輕度抑郁發(fā)作的標準輕度低落的每個周期與相對正常的周期在時間上的分布變異甚大惡劣心境與抑郁性神經(jīng)癥和神經(jīng)癥性抑郁的概念有許多共同之處發(fā)病年齡標明早發(fā)(近二十歲或二十多歲)或遲發(fā)第57頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥與惡劣心境惡劣心境與抑郁性神經(jīng)癥的概念有許多共同之處有趨勢認為兩者本質(zhì)相同，是同一疾病單元的不同階段，只是嚴重程度不同，或病期不同惡劣心境的發(fā)病早、病程較長、程度較輕。如需要，可就發(fā)病年齡標明早發(fā)(近二十歲或二十多歲)或遲發(fā)也有人認為本質(zhì)上還是有所區(qū)別第58頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抑郁障礙的診斷要點臨床診斷特征以顯著而持久的心境低落為主要表現(xiàn)。在情感低落的背景上，伴有思維遲緩和意志活動減少。大多數(shù)患者的思維和行為異常與高漲或低落的心境相協(xié)調(diào)軀體癥狀更為多見，若出現(xiàn)早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退及抑郁心境表現(xiàn)為晝重夜輕的節(jié)律改變，有助于診斷病程特點大多都具有發(fā)作性病程，而在發(fā)作間歇期精神狀態(tài)可恢復病前水平。既往有類似的發(fā)作，或病程中出現(xiàn)躁狂與抑郁的交替發(fā)作，對診斷均有幫助家族中特別是一級親屬有較高的同類疾病的陽性家族史，軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實驗室檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)，腦影像學檢查和精神生化檢查結果可供參考第59頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷第60頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抑郁障礙的鑒別診斷鑒別診斷應考慮3個方面：程度較輕者有時需與正常的心境變化相區(qū)別；已診斷為抑郁障礙應區(qū)別屬何類型；尚需與其他疾病引起的心境障礙相區(qū)別繼發(fā)性抑郁障礙精神分裂癥心因性抑郁第61頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抑郁障礙的鑒別診斷繼發(fā)性抑郁障礙腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質(zhì)等均可引起繼發(fā)性抑郁障礙，與原發(fā)性抑郁障礙的鑒別要點：前者有明確的器質(zhì)性疾病、或有服用某種藥物或使用精神活性物質(zhì)史，體格檢查有陽性體征，實驗室及其他輔助檢查有相應指標的改變。前者可出現(xiàn)意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙，后者無意識障礙、記憶障礙及智能障礙器質(zhì)性和藥源性心境障礙的癥狀隨原發(fā)疾病的病情消長而波動，原發(fā)疾病好轉，或在有關藥物停用后，情感癥狀相應好轉或消失前者既往無抑郁發(fā)作史，而后者可有類似的發(fā)作史第62頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抑郁障礙的鑒別診斷精神分裂癥

精神分裂癥的早期常可出現(xiàn)抑郁癥狀，或在精神分裂癥恢復期出現(xiàn)抑郁，類似于抑郁發(fā)作，鑒別要點：精神分裂癥出現(xiàn)的抑郁癥狀，其情感癥狀并非是原發(fā)癥狀，而是以思維障礙和情感淡漠為原發(fā)癥狀；抑郁障礙以心境低落為原發(fā)癥狀精神分裂癥的病程多數(shù)為發(fā)作進展或持續(xù)進展，緩解期常有殘留精神癥狀或人格的缺損；而心境障礙是間歇發(fā)作性病程，間歇期基本正常病前性格、家族遺傳史、預后和藥物治療反應等均可有助于鑒別第63頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抑郁障礙的鑒別診斷

心因性精神障礙

心因性精神障礙中創(chuàng)傷后應激障礙常伴有抑郁，應與抑郁癥鑒別，鑒別要點：

前者常在嚴重的、災難性的、對生命有威脅的創(chuàng)傷性事件如被強奸、地震、被虐待后出現(xiàn)，以焦慮、痛苦、易激惹為主，情緒波動性大，無晨重夕輕的節(jié)律改變；后者可有促發(fā)的生活事件，臨床上以心境抑郁為主要表現(xiàn)，且有晨重夕輕的節(jié)律改變前者精神運動性遲緩不明顯，睡眠障礙多為入睡困難，有與創(chuàng)傷有關的惡夢、夢魘，特別是從睡夢中醒來尖叫；而抑郁癥有明顯的精神運動性遲緩，睡眠障礙多為早醒前者常重新體驗到創(chuàng)傷事件，有反復的闖入性回憶、易驚第64頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五軀體疾病與抑郁障礙許多內(nèi)科疾病伴有抑郁障礙。內(nèi)科門診患者具有抑郁障礙者占12%～36%。內(nèi)科住院患者約1/3有中等程度的抑郁癥狀，11%～26%在住院初期呈現(xiàn)抑郁。當軀體疾病嚴重、疼痛或臥床不起時抑郁癥狀尤為明顯伴有軀體疾病的抑郁障礙，其抑郁癥狀可為腦部疾病的癥狀之一，如腦卒中，尤其是左額葉、額顳側的卒中。抑郁癥狀也可能是軀體疾病的一種心因性反應；也可能是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙軀體疾病與抑郁癥狀同時存在，相互影響。抑郁障礙常常會加重軀體疾病，甚至使軀體疾病惡化，導致死亡，如冠心病、腦卒中、腎病綜合征、糖尿病、高血壓等軀體疾病也會引起抑郁癥狀的加重。故需有效地控制軀體疾病，并積極地治療抑郁第65頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五精神分裂癥后抑郁障礙

指出現(xiàn)于精神分裂癥殘留期的抑郁發(fā)作發(fā)生率大致為30%抗精神病藥物的使用可能與分裂癥后抑郁的發(fā)生有關，但并非全部精神分裂癥本身可以伴有抑郁癥狀，而這種伴隨癥狀可以隨著有效的抗精神病藥物治療而緩解預后較沒有抑郁的患者差，主要是復發(fā)率高和自殺危險性高需要進行積極有效的干預，包括監(jiān)護與藥物治療。SSRIs可能對半數(shù)患者有效。但其療效不如抑郁癥患者那樣顯著由于不良反應的疊加以及安全性較差，經(jīng)典抗抑郁藥物應作為次選。抗精神病藥物也應盡量選用安全性較好的藥物，一次處方量不宜過大，以免患者采用處方藥物自殺

第66頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抑郁發(fā)作治療目標第67頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥是否已經(jīng)得到充分治療?醫(yī)生對抑郁癥狀和抑郁癥漏診一些醫(yī)生在信念與自己的處方實踐之間存在一定距離在心理社會治療與軀體治療方面，醫(yī)生傾向于選擇后者不同治療中心在治療方式方面的獨特性患者拒絕治療或治療的依從性低擔心不良反應、其他禁忌癥及藥物過量中毒患者的自卑心理（源自病理、社會）對患者的社會歧視無法享受衛(wèi)生保健系統(tǒng)只有不到10%的抑郁癥患者得到足量、足療程的治療第68頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五

以臨床治愈為治療目標，提高顯效率和臨床治愈率，最大限度地減少自殺率和病殘率全面恢復患者社會功能，提高生存質(zhì)量，達到真正意義上的治愈預防復發(fā)

治療的針對性自始至終、全面改善抑郁的核心癥狀治療目標第69頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五概念

臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD≤7），持續(xù)6個月復燃：急性治療癥狀部分緩解（有效，HAMD減分率＞50%）或完全緩解，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)復發(fā)：痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預防復發(fā)第70頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥治療原則第71頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五明確診斷，辨明適應癥狀。了解既往用藥的療效，不良反應以及過敏史。對屢次治療的病人，應多注意最近一次的系統(tǒng)治療情況。同時也需考慮家族類似病史者用藥史；全面查體并注意性別、年齡、個體差異，及并存的軀體疾病，完成實驗室檢查等注意合并治療時的藥物相互作用和合理配伍；醫(yī)生掌握具體藥物的知識和經(jīng)驗。抑郁癥的處理原則第72頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥的治療原則長程治療：急性/鞏固/維持對治療藥物的要求

高效（highefficacy）起效迅速（fastonsetofaction）不良反應輕微（well-toleratedmedication）依從性高（highcompliance）無過度鎮(zhèn)靜（nosedation）不成癮或依賴（nohabituationordependence）第73頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥藥物治療原則全面考慮病人癥狀特點，個體化合理用藥；盡可能單一用藥：足量、足療程；采用最小有效劑量—不良反應最小，服藥依從性最好增量：小劑量療效不佳時——根據(jù)不良反應和耐受情況增至足量（有效劑量上限）和足療程（＞4～6周？）換藥：換用同類另一種或另一類作用機制的藥物

換用為MAOIs：氟西汀需停5周，其它SSRIs需2周換用為SSRIs：MAOIs停用2周聯(lián)合用藥：當換藥無效時聯(lián)用二種作用機制不同藥物第74頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥治療流程第75頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五急性期治療

控制癥狀，盡量達到臨床痊愈建議足療程足量一般2～4周起效，治療有效率與時間呈正比關系用藥6～8周無效，可改用其他作用機制不同的藥物第76頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五1．伴有明顯激越的抑郁癥的

急性期治療（1）抑郁癥患者可伴有明顯激越，激越是女性圍絕經(jīng)期抑郁癥的特征。伴有明顯激越和焦慮的抑郁癥患者往往病情較嚴重，發(fā)生自殺的風險高，藥物治療起效較慢，且療效較差。在治療中可考慮選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑，如SSRIs中的氟伏沙明、帕羅西汀，NaSSAs中的米氮平，SARIs中的曲唑酮，以及TCAs中的阿米替林、氯咪帕明等；也可選用艾司西太普蘭、文拉法辛及度洛西汀等抗抑郁劑。第77頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五1．伴有明顯激越的抑郁癥的

急性期治療（2）在治療的早期，可考慮抗抑郁藥合并苯二氮卓類的勞拉西泮(1~4mg/d)或氯硝西泮(2~4mg/d)。當激越焦慮的癥狀緩解后可逐漸停用苯二氮卓類藥物，繼續(xù)用抗抑郁劑治療。抗抑郁藥治療的原則和一般的抑郁障礙的治療相同，保證足量足療程。第78頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五2．伴有強迫癥狀的抑郁癥的

急性期治療抑郁癥患者可伴有強迫癥狀，強迫癥的患者也可伴有抑郁，兩者相互影響。臨床研究發(fā)現(xiàn)伴有強迫癥狀的抑郁癥患者預后較差。藥物治療常使用TCAs中的氯咪帕明，以及SSRI類氟伏沙明及舍曲林。通常使用藥物的劑量較大，如氯咪帕明150~300mg/d氟伏沙明200~300mg/d舍曲林150~250mg/d第79頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五3．伴有精神病性癥狀抑郁癥的

急性期治療（1）有精神病性癥狀的抑郁癥患者可伴有幻覺、妄想、陽性思維形式障礙或木僵等精神病性癥狀。精神障礙程度嚴重，屬于重性精神病范疇。有人認為這是一種獨立的亞型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率較高，且較非精神病性抑郁癥更具遺傳傾向。血清皮質(zhì)醇水平高，DST陽性率高；血清多巴胺-B-羥化酶活性低；尿中MHPG低；腦脊液中HVA高。第80頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五3．伴有精神病性癥狀抑郁癥的

急性期治療（2）使用抗抑郁藥物治療的同時，可合并第二代抗精神病藥或第一代抗精神病藥物，如利培酮、奧氮平、喹硫平及舒必利等，劑量可根據(jù)精神病性癥狀的嚴重程度適當進行調(diào)整，當精神病性癥狀消失后，繼續(xù)治療1～2月，若癥狀未再出現(xiàn)，可考慮減藥，直至停藥，減藥速度不宜過快，避免出現(xiàn)撤藥綜合征。第81頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五4．伴有軀體疾病的抑郁障礙的

急性期治療（1）伴有軀體疾病的抑郁障礙，其抑郁癥狀可為腦部疾病的癥狀之一，如腦卒中，尤其是左額葉、額顳側的卒中；抑郁癥狀也可能是軀體疾病的一種心因性反應；也可能是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙。軀體疾病與抑郁癥狀同時存在，相互影響。抑郁障礙常常會加重軀體疾病，甚至使軀體疾病惡化，導致死亡，如冠心病、腦卒中、腎病綜合征、糖尿病、高血壓等。軀體疾病也會引起抑郁癥狀的加重。故需有效地控制軀體疾病，并積極地治療抑郁。第82頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五4．伴有軀體疾病的抑郁障礙的

急性期治療（2）抑郁障礙的治療可選用不良反應少、安全性高的SSRIs或SNRIs藥物。如有肝腎功能障礙者，抗抑郁藥的劑量不宜過大。若是軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙，經(jīng)治療抑郁癥狀緩解，可考慮逐漸停用抗抑郁藥。若是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙，患者的軀體不適主訴較多，軀體性焦慮較嚴重，應選用對抑郁和軀體性焦慮癥狀均有效的度洛西汀、文拉法辛等抗抑郁藥；若同時伴有軀體性疼痛癥狀應選用度洛西汀治療。抑郁癥狀緩解后仍需鞏固及維持治療。第83頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五鞏固期、維持期治療

鞏固期治療從癥狀完全緩解起，至少4～6個月此期間病情不穩(wěn)定，復燃風險大

維持期治療首次發(fā)作：6～8月

2次以上（特別近5年有2次發(fā)作者）青少年發(fā)病，伴精神病性癥狀、病情嚴重、自殺風險大、有家族史者——至少維持2～3年多次復發(fā)者——長期維持治療第84頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五維持期治療

以急性期治療量作維持劑量，更有效防止復發(fā)新型抗抑郁藥可提高維持依從性維持治療結束后，可緩慢減藥直至終止——觀察有無復發(fā)，減少撤藥綜合征，一旦有復燃征象，恢復原治療維持治療可預防復發(fā)，但不能防轉躁，甚至促發(fā)躁狂發(fā)作——對雙相抑郁患者：心境穩(wěn)定劑第85頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五四、難治性抑郁癥的治療（一）1．難治性抑郁癥的概念目前尚無統(tǒng)一的標準，較嚴謹?shù)臉藴适牵菏紫葢螴CD-10或CCMD-3抑郁發(fā)作的診斷標準；并且用現(xiàn)有的2種或2種以上不同化學結構的抗抑郁藥，經(jīng)足夠劑量(治療量上限，必要時測血藥濃度)、足夠療程治療(6周以上)，無效或收效甚微者。第86頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五四、難治性抑郁癥的治療（二）難治性抑郁癥約占抑郁癥患者的10％~20％。難治性抑郁癥是一較復雜的問題。處理頗為棘手，是目前精神病學面臨的難題之一。在診斷難治性抑郁癥時應注意以下幾個問題：①診斷是否準確?②患者是否伴有精神病性癥狀?③患者是否得到適當治療(劑量及療程)?④不良反應是否影響達到有效治療劑量?第87頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五四、難治性抑郁癥的治療（三）⑤患者依從性是否好?⑥藥物使用方式是否合適?⑦治療結果是如何評價的?⑧是否存在影響療效的軀體疾病及精神病性障礙?⑨是否存在其他干擾治療的因素?只有全面考慮以上這些問題后，才能對難治性抑郁癥作出正確的診斷。第88頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五2．難治性抑郁癥的藥物

治療建議（1）

對難治性抑郁癥建議采取以下治療策略：(1)增加抗抑郁藥的劑量增加原用的抗抑郁藥的劑量，至最大治療劑量的上限。在加藥過程中應注意藥物的不良反應，有條件的，應監(jiān)測血藥濃度。但對TCAs的加量，應持慎重態(tài)度，嚴密觀察心血管的不良反應，避免過量中毒。第89頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五2．難治性抑郁癥的藥物

治療建議（2）(2)抗抑郁藥物合并增效劑具體聯(lián)用方案為：①抗抑郁藥合并心境穩(wěn)定劑：如鋰鹽，其劑量不宜太大，通常在750~1000mg/d。一般在合并治療后的7～14天見效，抑郁癥狀可獲緩解。丙戊酸鈉劑量為0.4~0.8/d、卡馬西平為0.2~0.6/d。②抗抑郁藥與第二代抗精神病藥物聯(lián)用：如利培酮(1~2mg/d)、奧氮平(5~10mg/d)、喹硫平(300~600mg/d)等。③抗抑郁藥與丁螺環(huán)酮(buspiron)聯(lián)用：丁螺環(huán)酮的劑量逐漸增加至20~40mg/d，分3次口服。第90頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五2．難治性抑郁癥的藥物

治療建議（3）(2)抗抑郁藥物合并增效劑具體聯(lián)用方案為：④抗抑郁藥與甲狀腺素聯(lián)用：加服三碘甲狀腺素(T3)25ug/d，1周后加至37.5~50ug/d?？稍?~2周顯效。療程1～2個月。不良反應小，但可能有心動過速，血壓升高，焦慮、面紅。有效率約20％~50％。⑤抗抑郁藥與苯二氮卓類(BZD)聯(lián)用：可緩解焦慮，改善睡眠，有利于疾病康復。但BZD的劑量不宜過大、聯(lián)用的療程不宜太長，避免引起B(yǎng)ZD的依賴。第91頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五2．難治性抑郁癥的藥物

治療建議（4）(3)2種不同類型或不同藥理機制的抗抑郁藥聯(lián)用①SSRIs與SARI聯(lián)用：如白天用SSRIs，如氟西汀，晚上服用SARI，如曲唑酮。②SSRIs和SNRI／NaSSA聯(lián)用：有報道，兩藥聯(lián)用對部分難治性抑郁癥患者有效，劑量都應比常用的劑量為小，加量的速度也應較慢，同時嚴密觀察藥物的不良反應。③SNRI和NaSSA聯(lián)用。第92頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五2．難治性抑郁癥的藥物

治療建議（5）(4)抗抑郁藥合并電抽搐治療，或采取生物心理社會綜合干預措施。第93頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥治療藥物第94頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抗抑郁藥的選用原則

既往用藥史藥物遺傳學藥物的藥理學特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物可獲得性，價格和成本問題第95頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五抗抑郁藥分類（機制）MAOI

不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺選擇性可逆性：嗎氯貝胺TCA

叔胺類：丙咪嗪、阿米替林、多慮平

仲胺類：去甲丙咪嗪、去甲替林

SSRIs(5-HT再攝取抑制)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林

、氟伏沙明、西酞普蘭SNRI(5-HT和NE再攝取抑制)：文拉法辛NaSSA(NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)：米氮平SARI(5-HT拮抗／回收抑制劑)：曲唑酮、奈法唑酮NRI(NE再攝取抑制劑)

：瑞波西汀NDRI(NE和DA再攝取抑制劑)：布普品其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、路優(yōu)泰第96頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五５-ＨＴ欣快高興ＤＡＮＥ焦慮易激怒沖動警覺動機精力食欲性欲攻擊性心境情緒認知功能不同單胺神經(jīng)遞質(zhì)在抑郁癥中可能扮演不同角色第97頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五一線抗抑郁藥物——SSRIs

氟西汀Fluoxetine

帕羅西汀Paroxetine

舍曲林Sertraline

氟伏沙明Flovoxamine

西酞普蘭Citalopram

第98頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五SSRIs的適應證和禁忌證適應癥：各種抑郁障礙TCAs無效或不能耐受其不良反應的老年、軀體疾病患者焦慮癥強迫癥創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）主要禁忌證：對藥物過敏者嚴重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用第99頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五SSRIs的作用特點有效率在60-79％；STAR*D研究總體臨床治愈率為32.9%抗膽堿能不良反應小，對心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，耐受性好，服用方便常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服；年老體弱者宜從半量或1/4量開始，緩慢加量無抑郁輕度中度重度極重度第100頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五SSRIs的不良反應

神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼，頭暈，焦慮，緊張，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震顫，痙攣發(fā)作，興奮，轉躁，5-HT綜合征胃腸道：常見惡心，嘔吐，厭食，腹瀉，便秘過敏反應：皮疹性功能障礙：陽痿，射精延緩，性感缺失其它：罕見的有低鈉血癥，白細胞減少第101頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五5-羥色胺綜合征

是一種罕見的，但十分嚴重的不良事件，常發(fā)生于提高突觸間隙5-羥色胺水平的藥物同時應用時，如：SSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用以精神狀況變化、激越、肌陣攣、反射亢進、出汗，顫抖、震顫、腹瀉、協(xié)調(diào)障礙、發(fā)熱、心動過速、血壓升高為特征的一組癥侯群處理：停用所有精神藥物支持和對癥療法：如物理降溫、補液、擴容、促使藥物排泄、糾正水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、預防感染等5-羥色胺拮抗劑如普奈洛爾10mg,3次/日，或賽庚定4mg,3次/日所有SSRI都不能和MAOI聯(lián)用第102頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五一線抗抑郁藥——SNRIs主要有文拉法辛（venlafaxine）：具有5-HT和NE雙重抑制作用，對M1、H1、α1受體作用輕微；蛋白結合率低（27%），對肝藥酶P4502D6抑制作用小起效較快，服用2周內(nèi)見效；有明顯抗抑郁及抗焦慮作用，速釋劑和緩釋劑兩種適應證主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌證嚴重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免中樞5-羥色胺綜合征第103頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五文拉法辛

推薦劑量：治療劑量75～300mg/d，一般為150～200mg/d，分2～3次服；緩釋膠囊每粒75/150mg，日服1次不良反應發(fā)生與劑量有關，大劑量時血壓可輕度升高（藥量高于200mg/d）常見不良反應：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙少數(shù)出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高第104頁，共115頁，2023年，2月20日，星期五一線抗抑郁藥——NaSSAs藥理作用：NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑主要有米氮平（mirtazapine），突觸前α2-受體激動劑與去甲腎上腺素和5-羥色胺能抗抑郁劑增強