抗菌藥物臨床應(yīng)用管理及多重耐藥菌感染預(yù)防與控制

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理及多重耐藥菌感染預(yù)防與控制第1頁/共88頁抗菌藥物臨床應(yīng)用管理及多重耐藥菌感染預(yù)防與控制第2頁/共88頁2011年2月13日-14日全國醫(yī)療管理工作會議在北京召開。

——針對抗菌藥物濫用問題，衛(wèi)生部將從2011開始在全國開展“抗菌藥物應(yīng)用專項治理行動”，為期3年?？咕幬锱R床應(yīng)用專項整治啟動第3頁/共88頁整治目標(biāo)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用有效遏制細(xì)菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效管理機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。第4頁/共88頁活動范圍全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點是二級以上

公立醫(yī)院第5頁/共88頁重點內(nèi)容明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入議事日程，明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。第6頁/共88頁重點內(nèi)容開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)對院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例第7頁/共88頁經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。限制使用1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)

2.需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價格昂貴的抗菌藥物特殊使用實行抗菌藥物分級管理制度(抗菌藥物管理目錄由衛(wèi)生部另行制定)重點內(nèi)容第8頁/共88頁嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理二級以上醫(yī)院對本機(jī)構(gòu)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)考核合格的授予相應(yīng)的處方權(quán)和調(diào)劑資格；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師由設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓(xùn)、考核，經(jīng)考核合格的，授予抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格重點內(nèi)容第9頁/共88頁重點內(nèi)容

（一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《中國國家處方集》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床使用及管理制度；（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；（四）細(xì)菌耐藥與抗菌藥物相互作用；（五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。第10頁/共88頁嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理對不同級別醫(yī)務(wù)人員使用不同級別抗菌藥物資格進(jìn)行限定中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-限制使用級高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-特殊使用級臨床使用特殊使用級抗菌藥物嚴(yán)格掌握用藥指征。須經(jīng)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的會診人員會診同意，門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有豐富抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科等副高級及以上技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。

緊急情況下，醫(yī)師可越級使用抗菌藥物，處方量限于1天醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例重點內(nèi)容第11頁/共88頁加強(qiáng)抗菌藥物購用管理（嚴(yán)格控制品種品規(guī)）三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種重點內(nèi)容第12頁/共88頁重點內(nèi)容同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。第13頁/共88頁衛(wèi)生部：品種遴選總原則三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種同一通用名稱，注射劑型和口服劑型各不超過2種處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種臨床需要，質(zhì)量優(yōu)先，價格合理:清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差的品種第14頁/共88頁衛(wèi)生部：各類抗菌藥物品規(guī)限制遴選藥物范圍不包括：

抗結(jié)核藥（如：鏈霉素）

抗病毒藥抗寄生蟲藥中成藥（黃連素）

外用藥（滴眼劑、栓劑、外用乳膏劑、陰道泡騰片/軟膠囊等）第15頁/共88頁抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時

重點內(nèi)容第16頁/共88頁重點內(nèi)容加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測微生物學(xué)檢查：二級以上醫(yī)院要設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率應(yīng)不低于30%。

第17頁/共88頁重點內(nèi)容落實抗菌藥物處方點評制度組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。（重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例）第18頁/共88頁重點內(nèi)容對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報。點評結(jié)果作為績效考核重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。第19頁/共88頁建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系細(xì)菌耐藥率相應(yīng)的措施超過30%及時將預(yù)警信息通報醫(yī)務(wù)人員超過40%慎重經(jīng)驗用藥超過50%參照藥敏試驗結(jié)果選用超過75%暫停臨床應(yīng)用，追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用

<醫(yī)療機(jī)構(gòu):定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌預(yù)警機(jī)制，對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%>重點內(nèi)容第20頁/共88頁進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治2012年4月24日，衛(wèi)生部以衛(wèi)生部令形式出臺了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》。《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》已于2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會審議通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自2012年8月1日起施行。2012年5月15日，衛(wèi)生部召開專項工作視頻會，第21頁/共88頁抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（略）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國家處方集》等相關(guān)規(guī)定及技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)對抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理。第22頁/共88頁抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（略）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄品種結(jié)構(gòu)，并于每次調(diào)整后15個工作日內(nèi)向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。調(diào)整周期原則上為2年，最短不得少于1年。

第23頁/共88頁近年來，由于抗菌藥物泛用、濫用醫(yī)院耐藥菌，尤其是MDROs不斷增多已漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌臨床醫(yī)務(wù)人員對傳染途徑、控制措施的認(rèn)識也漸提高但對所有的醫(yī)院都面臨著耐藥菌傳播控制耐藥菌感染，手衛(wèi)生是關(guān)鍵已引進(jìn)世界各國各級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員高度關(guān)注與重視多重耐藥菌感染與控制第24頁/共88頁第25頁/共88頁今天不采取行動明天就無藥可用第26頁/共88頁為什么要關(guān)注多重耐藥菌感染（MDROs）？？？？第27頁/共88頁細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重“目前抗菌藥物失去作用的速度比科學(xué)家發(fā)現(xiàn)新抗菌藥物的速度差不多?！钡?8頁/共88頁何為多重耐藥菌？多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism,MDROs）主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌第29頁/共88頁常見多重耐藥菌

multidrug-resistantorganisms,MDROsMRSA——耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE——耐萬古霉素的腸球菌ESBLs——產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶MDR-GNB——多重耐藥革蘭陰性桿菌第30頁/共88頁國內(nèi)外多重耐藥菌（MDROs）

感染的現(xiàn)狀

1961年，英國首次報道了MRSA。美國Reacher等對血液中分離出的金黃色葡萄球菌進(jìn)行了連續(xù)9年監(jiān)測結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRSA顯著增加，從90年的1.7%上升至98年34%。國外MRSA感染現(xiàn)狀第31頁/共88頁國外MRSA感染的現(xiàn)狀

美國NNIS報告2003年分離的MRSA較98-02年上升了11%，ICU：金黃色葡萄球菌對甲氧西林的耐藥率：90年代中期：30%-40%2002年：57%2003年，NNIS系統(tǒng)監(jiān)測ICU患者M(jìn)RSA檢出率為59.5%1996年日本報道第一株對萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌（VISA）2002年美國CDC確證了世界第一例真正VRSA第32頁/共88頁FluoroquinoloneuseandResistanceinGramnegrods77ICUs,USANeuhauserJAMA2003;289:885-888.第33頁/共88頁MRSANon-ICUPatients

ICUPatientsAntimicrobialResistanceamongPathogensCausingHospital-OnsetInfectionsinUSASource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System第34頁/共88頁金黃色葡萄球菌中MRSA的比例

歐洲1990-1991(43家醫(yī)院,7354菌株)

Pays%

Pays%

Denmrk0,1

Austria21,6

Sweden0,3

Belgium25,1

Netherland1,5

Spain30,3

Switzerland1,8

France33,6

Germany5,5

Italy34,3VossICAACanaheim1992

EurJClinMicrobiolInfectDis1994第35頁/共88頁國外VRE感染的現(xiàn)狀

1986年，質(zhì)粒介導(dǎo)的VRE在歐洲首先被檢測到，此后有過大量報道，以美國最為多見。美國2004年對670家醫(yī)院的耐藥監(jiān)測顯示VER位于醫(yī)院耐藥菌第二位2005年VRE發(fā)生率約為28%由28個國家700個臨床微生物實驗室參加的歐洲EARSS監(jiān)測資料（1999-2002年）顯示耐萬古霉素糞腸球菌為70%，屎腸球菌為37%第36頁/共88頁VRENon-ICUPatients

ICUPatientsAntimicrobialResistanceamongPathogensCausingHospital-OnsetInfectionsinUSASource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System第37頁/共88頁ESBLs耐藥現(xiàn)狀ESBLs是1982年在英格蘭首先被發(fā)現(xiàn)，隨之在世界各地不斷有新的ESBLs被檢出。美國有關(guān)資料顯示10%-40%的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌表達(dá)ESBLs。2001年，在美國北卡羅來納州首次報道了產(chǎn)KPC酶的肺炎克雷伯菌，該酶可水解包括碳青酶烯類抗菌藥物在內(nèi)的所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，但對頭孢他啶和狀孢西丁相對較弱。第38頁/共88頁MDR-AB耐藥現(xiàn)狀1991年美國首例報道對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的鮑曼不動桿菌（CRAB），研究顯示碳青霉烯酶和膜耐藥是耐碳青霉烯類的重要機(jī)制對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥，意味著其對現(xiàn)有的常用廣譜抗菌藥物均耐藥，即泛耐藥株（PDRA）。由PDRA引起的感染，常常無藥可用，病死率高，而高毒性的黏菌素或多黏菌素可能是最后無奈的選擇。第39頁/共88頁我國細(xì)菌藥現(xiàn)狀（2006-2007）臨床分離細(xì)菌耐藥嚴(yán)重，耐藥率高。MRSA和MRSE的檢出率分別為56.1%和81.0%對青霉素不敏感的肺炎鏈球菌比例為7.8%已出現(xiàn)對萬古、替考拉寧耐藥的糞腸和屎腸球菌大腸埃希、腸桿菌屬對大多數(shù)被測藥物耐藥率在40%以上，其中大腸埃希菌對喹諾酮藥物的耐藥率達(dá)到70%非發(fā)酵菌對抗菌藥物耐藥率上升至20%-40%第40頁/共88頁MohnarinESBLs及MRSA陽性檢出率

(06-07年,全國84所醫(yī)院)第41頁/共88頁全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)第42頁/共88頁我國細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀汪復(fù)等細(xì)菌耐藥性研究：臨床分離菌株共36001株，其中革蘭氏陽性菌占34.3%，革蘭氏陰性菌占65.7%，金黃色葡萄菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥菌株平均為58%和77%大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）中產(chǎn)ESBLs株平均為55%和45%葡萄球菌屬中甲氧西林耐藥株對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物和其他抗菌藥物的耐藥率顯著高于甲氧西林敏感株，但仍有60%-80%的菌株對磷霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑或利福平敏感第43頁/共88頁銅綠假單胞對亞胺培南、美羅培南耐藥率分別為36%和28.5%不動桿菌屬對兩者的耐藥率分別為35%和40%，不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率均顯著高于腸桿菌科細(xì)菌在多數(shù)醫(yī)院中均出現(xiàn)泛耐藥革蘭氏陰性桿菌，以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌較多各醫(yī)院細(xì)菌耐藥性仍呈增長趨勢尤其腸球菌屬中VRE和革蘭陰性桿菌中多重耐藥株和泛耐藥株有所增多采取有效的控制措施刻不容緩我國細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀第44頁/共88頁湖北省細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀2010年湖北省細(xì)菌耐藥情況總體呈上升趨勢較2009年敏感性下降10%以上的抗菌藥物兒童組：氨芐西林對腸球菌頭孢曲松、派拉西林/他唑巴坦對腸桿菌屬三代頭孢、環(huán)丙沙星及復(fù)方新諾明對沙門菌屬環(huán)丙沙星對銅氯假單胞菌成人組：環(huán)丙沙星對沙門菌屬環(huán)丙沙星和左氧氟沙星對沙雷菌屬慶大霉素和復(fù)方新諾明對假單胞菌屬喹諾銅類對流感嗜血桿菌第45頁/共88頁2010年湖北省多重耐藥菌情況耐藥細(xì)菌成人兒童痰和咽拭痰、咽拭以外的標(biāo)本痰和咽拭痰、咽拭以外的標(biāo)本MRSA產(chǎn)ESBLs大腸埃希氏菌產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬耐IPM/MEM鮑曼不動桿菌耐IPM/MEM銅綠假單胞菌79.6%(648)67.3%(678)36.9%(727)39.0%(883)13.3%(1184)49.2%(957)51.7%(2486)29.4%(643)37.7%(387)12.1%(786)27.0%(104)72.1%(154)61.4%(114)22.6%(62)6.1%(66)38.0%(297)53.7%(215)45.5%(55)38.5%(39)18.5%(92)第46頁/共88頁耐藥菌感染的危害細(xì)菌耐藥性對人類健康的影響和造成的經(jīng)濟(jì)學(xué)損失是巨大的Holmberg等的研究表明，包括醫(yī)院內(nèi)感染和社區(qū)獲得性感染耐藥菌感染者的住院時間和病死率，至少是同種感染者的2倍對耐藥菌的感染可能需要使用毒性更大或更昂貴的抗菌藥物第47頁/共88頁MDROs感染預(yù)防控制存在的問題醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對感染管理工作重視不夠醫(yī)護(hù)人員對防控工作的重要性認(rèn)識不足預(yù)防控制措施及制度不健全缺少有效的監(jiān)督、檢查、評估及執(zhí)行力第48頁/共88頁MDROs感染防控存在的問題臨床抗菌藥物使用不合理，泛用、濫用、使用量大、多聯(lián)使用、無指征用藥、用藥時間長醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生不到位預(yù)防隔離措施落實難未開展有效的耐藥菌監(jiān)測與控制第49頁/共88頁制定相關(guān)法規(guī)、規(guī)范：美國CDC2006年制訂了《多重耐藥菌管理指南》，建議控制耐藥菌感染的一般措施行政支持醫(yī)務(wù)人員教育培訓(xùn)臨床抗菌藥物合理使用MRDOs的監(jiān)測，了解耐藥現(xiàn)狀和流行趨勢如何遏制多重藥菌感染？？？第50頁/共88頁

預(yù)防MDROs的傳播針對所有患者實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；接觸預(yù)防：手套、隔離衣；接觸預(yù)防的終止：目前沒有明確定論；患者最好為單間安置；環(huán)境措施：環(huán)境物表的清潔與消毒、醫(yī)療器械的清洗消毒、隔離房間優(yōu)先清潔?！抖嘀啬退幘芾碇改稀稶SA第51頁/共88頁Quickanddirectnotificationofnewcasestothephysician(visit,phonecall)；Flagonlabreports(watchtheMRSA-ESBL!)；Flagonpatient’sroomdoorandchartcover,usingthesamelogoforallhospitals；Single-bedrooms(orcohortingpatients)；MRSA-ESBLcontrolguidelines：mainlines（France）第52頁/共88頁Barrierprecaution；Promotionofhandhygiene；Screening：systematicinhighincidenceunits(ICUs…)oraroundacaseinlowincidenceunits；Decreaseantibioticconsumption。MRSA-ESBLcontrolguidelines：mainlines（France）第53頁/共88頁我國對MDROs感染預(yù)防控制的要求2004年衛(wèi)生部《抗菌藥物指導(dǎo)原則》2008年“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知”2009年“關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知”2009年“加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知”2011年“多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）”第54頁/共88頁關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

有關(guān)問題的通知具體措施：對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本院醫(yī)務(wù)人員。超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。超過50%的抗菌藥物,應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。第55頁/共88頁關(guān)于加強(qiáng)MDROs院感控制工作的通知通知指出，采取有效措施，預(yù)防和控制MDROs的傳播對MRSA、VRE、ESBLs（+）和MDR-AB等實施目標(biāo)性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷MDROs感染患者和定植患者加強(qiáng)微生物實驗室對MDROs的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對MDROs醫(yī)院感染的控制工作。第56頁/共88頁關(guān)于加強(qiáng)MDROs醫(yī)院感染控制工作的通知通知要求醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取措施，有效預(yù)防和控制MDROs的傳播，主要包括：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生；嚴(yán)格實施隔離措施；切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；第57頁/共88頁關(guān)于加強(qiáng)MDROs醫(yī)院感染控制工作的通知通知要求醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取措施，有效預(yù)防和控制MDROs的傳播，主要包括：加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理；加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)；嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實施給藥方案，加強(qiáng)管理，減少MDROs的產(chǎn)生。第58頁/共88頁MDROs醫(yī)院感染防控技術(shù)指南與“關(guān)于加強(qiáng)MDROs院感控制工作的通知”比較，有以下新要求：監(jiān)測MDROs感染菌種增多，包括MRSA、VRE、ESBLs細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(CRE)如NDM-1或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR-AB)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐藥TB菌。第59頁/共88頁《通知》要求加強(qiáng)MDROs醫(yī)院感染管理重視MDROs醫(yī)院感染管理。高度重視防控，針對各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實MDROs感染管理規(guī)章制度和防控措施。加強(qiáng)重點環(huán)節(jié)管理。包括ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等重點部門；長期收治在ICU的患者，使用廣譜抗菌藥物治療或治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者等。加大人員培訓(xùn)力度。提高醫(yī)務(wù)人員對MDROs醫(yī)院感染防控認(rèn)識，強(qiáng)化MDROs感染危險因素、流行病學(xué)及防控措施等知識培訓(xùn)。第60頁/共88頁《通知》要求強(qiáng)化預(yù)防與控制措施嚴(yán)格實施隔離措施。實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，同時實施接觸隔離。單間隔離，設(shè)標(biāo)識；無條件床旁隔離。不宜將患者與留置各種管道或免疫功能低下的患者安置在同一房間。轉(zhuǎn)診前應(yīng)通知接診科室采取相應(yīng)隔離措施。與患者直接接觸的醫(yī)療器械如聽診器、血壓計等要專人專用，并及時消毒。否則要在每次使用后消毒。實施診療護(hù)理操作時，該類患者安排在最后。接觸患者傷口、分泌物時，戴手套，必要時穿隔離衣，操作后，及時脫去手套和隔離衣，進(jìn)行手衛(wèi)生。第61頁/共88頁《通知》要求強(qiáng)化預(yù)防與控制措施加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。提供有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，特別是在重點部門，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。特別是在實施各種侵入性操作時。加強(qiáng)清潔和消毒工作。特別是ICU等重點部門。使用專用抹布。被患者血液、體液污染時應(yīng)立即消毒。出現(xiàn)暴發(fā)時應(yīng)增加清潔、消毒頻次。醫(yī)療廢物按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。第62頁/共88頁《通知》要求合理使用抗菌藥物認(rèn)真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定，遵守其基本原則，落實分級管理，實施個體化給藥方案，根據(jù)藥敏結(jié)果，合理選藥，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定。建立和完善臨床抗菌藥物處方審核制度，定期向臨床醫(yī)師提供最新的藥敏總結(jié)報告和趨勢分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。第63頁/共88頁《通知》要求建立和完善對MDROs的監(jiān)測加強(qiáng)MDROs監(jiān)測。重視院感部門的建設(shè)，開展常見MDROs、高?；颊叩谋O(jiān)測，及時送檢標(biāo)本，必要時開展主動篩查。提高臨床微生物實驗室的檢測能力。包括對MDROs檢測及藥敏、耐藥模式的監(jiān)測水平。加強(qiáng)其與感染管理科的聯(lián)系，及時防控?；颊吲R床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。臨床微生物實驗室至少每半年向全院公布一次常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門MDROs檢出變化情況和感染趨勢等。第64頁/共88頁如何推進(jìn)MDROs感染防控營造MDROs感染防控的文化氛圍；根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定制度；多學(xué)科合作：臨床、藥劑、檢驗、管理等部門的支持；開展宣傳與培訓(xùn)；第65頁/共88頁如何推進(jìn)MDROs感染的預(yù)防控制進(jìn)行調(diào)查，了解MDROs感染的流行病學(xué)現(xiàn)狀與特點：可進(jìn)行回顧或前瞻調(diào)查；在調(diào)查的基礎(chǔ)上，制定和落實防控方案，包括防控措施；觀察干預(yù)措施的效果，總結(jié)、分析與反饋、改進(jìn)與提高，做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；根據(jù)MDROs防控情況，協(xié)助推進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物的合理使用。第66頁/共88頁貫徹實施“醫(yī)院感染管理辦法”的各項規(guī)定強(qiáng)化醫(yī)院感染管理責(zé)任制針對耐藥菌感染進(jìn)行監(jiān)測，控制各個環(huán)節(jié)制定并落實耐藥菌醫(yī)院感染各項規(guī)章制度和有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范醫(yī)療、護(hù)理、檢驗、醫(yī)院感染控制等多學(xué)科采取有效措施預(yù)防控制耐藥菌傳播重視加強(qiáng)耐藥菌醫(yī)院感染管理第67頁/共88頁醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素的腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌，多重耐藥鮑曼不動桿菌，抗菌藥物敏感性，耐藥性進(jìn)行檢測，據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防控制醫(yī)院如發(fā)生多重耐藥菌感染流行和暴發(fā)時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時組織調(diào)查，與相關(guān)臨床科室和細(xì)菌室密切配合并向全院公布耐藥菌感染發(fā)生情況，報告醫(yī)院感染管理委員會、臨床抗菌藥物指導(dǎo)小組若出現(xiàn)耐亞胺培南等泛耐藥菌株，所發(fā)生病區(qū)應(yīng)檢查所有其他病人所用抗菌藥物，必要時停用加強(qiáng)對耐藥菌的監(jiān)測第68頁/共88頁加強(qiáng)對其它外院轉(zhuǎn)入者和易感者的監(jiān)測，尤其是對年老體弱，同時患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下者，接受侵入性檢查、治療患者（氣管切開、住院時間長或使用廣譜、高檔抗菌藥物）醫(yī)院應(yīng)采取措施預(yù)防和控制耐藥菌的傳播加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生，嚴(yán)格實施隔離措施手衛(wèi)生是切斷耐藥菌通過接觸傳播的最主要措施醫(yī)務(wù)人員可通過手直接或間接傳播耐藥菌，醫(yī)務(wù)護(hù)理工作中手最容易受到污染加強(qiáng)耐藥菌監(jiān)測和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生第69頁/共88頁對多重耐藥菌感染患者和定植患者，嚴(yán)格實施隔離措施患者首選單間隔離，也可將同類耐藥菌感染患者和定植患者安置同一房間不能將耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安放在同一房間在實施診療護(hù)理過程中，醫(yī)務(wù)人員有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口，潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、痰液及糞便時，應(yīng)戴手套，必要時穿隔離衣對耐藥菌感染患者或者定植患者診療護(hù)理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣實施隔離措施第70頁/共88頁特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置導(dǎo)尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)免疫污染，減少感染的危險加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔消毒對患者經(jīng)常接觸的物體表面、醫(yī)療設(shè)施表面，須由保潔員每天進(jìn)行擦拭和消毒使用過的抹布、拖布必須進(jìn)行消毒出現(xiàn)疑似耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)增加清潔和消毒頻次嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程第71頁/共88頁認(rèn)真落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、“衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知”嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則正確合理地實施抗菌藥物方案加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，減少或延緩耐藥菌的產(chǎn)生應(yīng)對全院醫(yī)務(wù)人員開展耐藥菌感染、預(yù)防、隔離等相關(guān)知識培訓(xùn)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視掌握并實施預(yù)防和控制耐藥菌傳播的策略和措施，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全加強(qiáng)臨床抗菌藥物合理使用第72頁/共88頁在許多相關(guān)研究中證實了醫(yī)師在診查不同病人之間護(hù)士給病人治療前后或病人與病人之間清潔洗手都能有效的降低耐藥菌株的發(fā)生率手部皮膚菌群分布

常居菌手上所帶的細(xì)菌可分為兩大類暫居菌第73頁/共88頁常居菌是指可在皮膚的深層長期生長繁殖，并可重復(fù)分離到的細(xì)菌暫居菌是指主要通過與病人接觸，而附著于皮膚上或周圍工作環(huán)境接觸時而臨時污染的微生物（病原菌、鏈球菌、假單孢菌、沙門菌、克雷伯菌和金黃色葡萄球菌）常居菌暫居菌常居菌皮膚脫屑、出汗……暫居菌暫居菌皮膚污染毛囊、汗腺和皮脂腺