(3.3)-第6章臨床營養(yǎng)膳食營養(yǎng)與健康

第六章臨床營養(yǎng)概述臨床營養(yǎng)（clinicalnutrition）又稱病人營養(yǎng)，是研究人體處于各種病理狀態(tài)下的營養(yǎng)需求和營養(yǎng)輸注途徑的科學(xué)。

在正常生理需要量的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的種類、病情、病人的營養(yǎng)狀況等，合理安排飲食；增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，改善代謝，修補(bǔ)組織，積極地促使疾病的轉(zhuǎn)歸，從而使病人早日康復(fù)。

概述根據(jù)人體的基本營養(yǎng)和疾病的治療需要制訂的醫(yī)院病人膳食分類：基本膳食，治療膳食，特殊治療膳食，兒科膳食，診斷膳食，代謝膳食。據(jù)供給病人營養(yǎng)素的途徑分類：腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。第一節(jié)病人的營養(yǎng)狀況評價(jià)

病人營養(yǎng)狀況評價(jià)

膳食營養(yǎng)評價(jià)；人體測量；臨床檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查。營養(yǎng)調(diào)查營養(yǎng)調(diào)查（NutritionSurvey）：了解個(gè)體/群體膳食和營養(yǎng)水平，判斷其膳食結(jié)構(gòu)是否合理和營養(yǎng)狀況是否良好的重要手段。營養(yǎng)調(diào)查是：如何得到目標(biāo)人群膳食的準(zhǔn)確攝入量稱重法記帳法24小時(shí)膳食回顧法以上膳食調(diào)查至少持續(xù)3天，避開節(jié)假日，每一個(gè)季度最好都能調(diào)查一次。食物頻率法：用于了解膳食結(jié)構(gòu)和膳食習(xí)慣。電話調(diào)查：營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果的計(jì)算和評價(jià)計(jì)算出每人每日的膳食攝入情況。計(jì)算出平均每人每日營養(yǎng)素的攝入情況（生熟換算）能量，蛋白質(zhì)，脂肪食物來源分析膳食模式分析營養(yǎng)素?cái)z入滿足程度的判斷：與DRIs比較標(biāo)準(zhǔn)人：60kg，輕體力勞動(dòng)，2400Kcal不同食物攝入量表(即一日之食譜)食譜1(g)食譜2(g)食譜3(g)秈米400小麥粉400大米(粳，特)400菠菜400大白菜400白蘿卜400桔子100蘋果100香蕉100雞蛋25雞蛋25豬肉，瘦50豬肉，肥瘦50豬肉(肥瘦)125草魚50帶魚50牛奶100豆?jié){100米粉100大豆50豆腐50粉絲50豆油25豬油25豬油25能量蛋白質(zhì)脂肪碳水化物膳食纖維VaVB1VB2VcCaFekcalgGggцgmgmgmgmgmg食譜1215685.047.934518.222431.501.1515758425.5食譜2207077.157.831114.52271.480.6711637620.6食譜3244052.273.83917.51710.740.559227614.4實(shí)例分析對象：高進(jìn)勇，男性，20歲，在校大學(xué)生，輕體力勞動(dòng)，身高175cm，體重68kg；調(diào)查方法：24小時(shí)回顧法；膳食調(diào)查結(jié)果見一日食譜情況（表1-5）。請營養(yǎng)師計(jì)算高進(jìn)勇一天能量和各種營養(yǎng)素的攝入水平，并對結(jié)果進(jìn)行評價(jià)，提出改進(jìn)意見。表1-5咨詢者一天食譜內(nèi)容早餐重量（g）午餐重量（g）晚餐重量（g）粳米（標(biāo)一）50標(biāo)準(zhǔn)米（秈）150標(biāo)準(zhǔn)米（秈）150面粉（特一）100面粉（特一）50雞蛋50榨菜25豬肉（瘦）50芹菜250油菜300豆腐干20醬油10醬油10鹽5鹽5菜子油10菜子油10計(jì)算和分析步驟將各種食物名稱及攝入量填入表1-6；查閱食物成分表，計(jì)算每種食物所提供能量和各種營養(yǎng)素的量；膳食結(jié)果評價(jià)：（1）膳食滿足每日能量和各種營養(yǎng)素供給量的情況；（2）三種產(chǎn)能營養(yǎng)素在總能量供給中的比例（表1-7）；（3）優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（動(dòng)物性蛋白質(zhì)和豆類蛋白質(zhì)）占總蛋白質(zhì)的比例（表1-8）；如果有必要，還可分別計(jì)算三餐能量，以評價(jià)能量分配是否合理。改進(jìn)意見：營養(yǎng)師根據(jù)計(jì)算結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其中問題并給出改進(jìn)意見。問題1：該食譜能滿足高進(jìn)勇能量和所有營養(yǎng)素需求嗎？問題2：高進(jìn)勇的能量來源合理嗎？問題3：這個(gè)膳食提供的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)是否足夠？表1-7能量來源分布供能營養(yǎng)素能量系數(shù)(kcal/g)攝入量(g)提供能量(kcal)占總能量百分比(%)蛋白質(zhì)4脂肪9碳水化物4總計(jì)表1-8食物蛋白質(zhì)來源分布蛋白質(zhì)類別攝入量(g)占總膳食蛋白質(zhì)百分比(%)總膳食蛋白質(zhì)-動(dòng)物蛋白質(zhì)豆類蛋白質(zhì)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例（%）-

寧夏農(nóng)村世居回族、漢族每人每日食物平均攝入量(g)農(nóng)村回族和漢族人群膳食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)寧夏農(nóng)村世居回族、漢族日人均膳食營養(yǎng)素?cái)z入量（g）各種癥狀與營養(yǎng)素缺乏的關(guān)系身體部位癥狀可能缺乏的營養(yǎng)素全身體重過輕能量、蛋白質(zhì)、鈣、鋅、維生素食欲不振，易疲倦維生素B1、B2、C、尼克酸膝反射亢進(jìn)或消失維生素B1下肢浮腫蛋白質(zhì)、維生素B1貧血蛋白質(zhì)、鐵、葉酸、維生素B12、B6、C頭發(fā)缺少光澤、少、稀疏、易脫發(fā)能量、蛋白質(zhì)臉面色蒼白、缺油脂維生素B2、蛋白質(zhì)滿月臉蛋白質(zhì)眼結(jié)膜蒼白鐵畢脫氏斑，結(jié)膜、角膜干燥、角膜軟化畏光，瞼緣血管新生，角膜周圍充血維生素A、B2唇唇炎、口角炎、斑痕維生素B2口腔猩紅、赤裸露肉尼克酸舌炎、舌猩紅、口內(nèi)炎尼克酸、維生素B2、B12舌肉紅、地圖舌維生素B2、尼克酸品紅、慢性舌炎維生素B2牙齦炎、出血維生素C牙床腫脹、海綿狀出血維生素C腺體甲狀腺腫大，腮腺腫大碘、能量皮膚干燥、毛囊角化過度、粉刺維生素A、B2斑點(diǎn)、瘀斑、糙皮性皮炎維生素C、尼克酸陰囊皮炎、脂溢性皮炎維生素B2紅斑摩擦疹尼克酸出血維生素C、K指甲凹形甲、匙狀甲鐵皮下組織水腫、皮下脂肪減少蛋白質(zhì)、能量肌肉及骨髓系統(tǒng)肌肉萎縮、顱骨軟化、骨骺增大，前囟持久不閉合，彎腿，串珠肋能量、蛋白質(zhì)、維生素D肝臟腫大蛋白質(zhì)、能量神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)性神經(jīng)炎、活動(dòng)減弱維生素B1及B族維生素精神病維生素B1、尼克酸中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)維生素B12、B6（續(xù)上表）心臟肥大、心動(dòng)過速維生素B1其他肥胖、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、饑餓各種營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)評價(jià)方法有兩種：以測定身體組成為主（bodycompositionassessmentBCA）的臨床營養(yǎng)評價(jià)方法：需要測定病人的身高、體重、三頭肌皮褶厚度、血漿蛋白、氮平衡等客觀資料；主觀的全面評價(jià)方法（subjectiveglobalassessmentSGA）：主要依靠詳盡的病史和體格檢查等資料。（一）BCA臨床營養(yǎng)評價(jià)方法1．人體測量內(nèi)容包括身高、體重、皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍等臨床要注意的是：急性、饑餓性或消耗性疾病或創(chuàng)傷，體重下降達(dá)原來體重的30%時(shí)，是一個(gè)致死的界限，臨床工作者不一定能注意到這一點(diǎn)；而當(dāng)慢性體重喪失時(shí)，病人可耐受大于30%的體重喪失。三個(gè)參數(shù)①理想體重百分率（%），表示病人實(shí)際體重偏離總體標(biāo)準(zhǔn)的程度；②通常體重百分率（％），表示平常體重的改變；③近期體重改變率（％），表示短期內(nèi)體重?fù)p失的程度。計(jì)算公式與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下（表1及表2）：

實(shí)際體重理想體重百分率（%）=100

理想體重實(shí)際體重通常體重百分率（％）=100

通常體重通常體重-實(shí)測體重近期體重改變率（％）=100

通常體重表1依據(jù)體重對營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評定正常輕度營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良理想體重百分率（%）9080~9060~8060通常體重百分率（％）9585~9575~8575表2近期體重改變率對體重?fù)p失的評定（僅供參考）時(shí)間顯著體重?fù)p失嚴(yán)重體重?fù)p失1周1~2%2%1月5%5%3月7.5%7.5%6月10%10%2．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血漿蛋白反映蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（protinenergymalnutritionPEM）的敏感指標(biāo)。（2）肌酐-身高指數(shù)（creatinineheightindexCHI）肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物,98%的肌酸存在于肌肉中,腎功能正常時(shí),尿肌酐排出量與肌肉量直接相關(guān),而與尿量和進(jìn)食量無關(guān)。正常人為1.09,營養(yǎng)不良時(shí)為0.5

CHI(%)=實(shí)測24小時(shí)尿肌酐量/標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量×100(標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量要查專用表)（3）尿羥脯氨酸指數(shù)羥脯氨酸是膠原代謝產(chǎn)物，兒童營養(yǎng)不良和體內(nèi)蛋白質(zhì)虧損者，其尿中羥脯氨酸排出量減少。因而可用尿羥脯氨酸指數(shù)作為評定兒童蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)。尿羥脯氨酸（mol/ml）kg體重尿羥脯氨酸指數(shù)=

尿肌酐（mol/ml）評定標(biāo)準(zhǔn)（3個(gè)月~10歲兒童）：尿羥脯氨酸指數(shù)大于2.0為正常；1.0－2.0為不足；小于1.0為缺乏。（4）機(jī)體免疫功能檢測細(xì)胞免疫功能是近年來臨床上用于評價(jià)內(nèi)臟蛋白質(zhì)的一個(gè)新的指標(biāo)，可間接評定機(jī)體的營養(yǎng)狀況。它的測定方法很多，可根據(jù)技術(shù)設(shè)備、評價(jià)目的等選用。①淋巴細(xì)胞總數(shù)（又稱淋巴細(xì)胞絕對值）②皮膚遲發(fā)型過敏反應(yīng)（skimdelayedhyersensitivitySDH）(5)氮平衡常用于營養(yǎng)治療過程中觀察病人的營養(yǎng)攝入是否足夠。氮平衡和熱量的攝入密切相關(guān)，氮負(fù)平衡可由于氮攝入不足引起，也可因熱量攝入不足造成。氮平衡=24小時(shí)攝入氮-24小時(shí)總氮丟失量(24小時(shí)攝入氮=蛋白質(zhì)攝入量g÷6.25;24小時(shí)總氮丟失量=24小時(shí)尿內(nèi)尿素氮g+3g，即尿，肺，皮膚等損失的非尿素氮，每排便一次加1g。3．營養(yǎng)不良的診斷及預(yù)后判斷（1）營養(yǎng)不良的診斷上述參數(shù)是從不同的側(cè)面反映病人的營養(yǎng)狀況的，均有一定的局限性，臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)綜合測定，全面考慮。表3綜合營養(yǎng)評定法參數(shù)輕度營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良體重下降10%~20%下降20%~40%下降40%上臂肌圍80%60%~80%60%三頭肌皮褶厚度80%60%~80%60%血清白蛋白（g／L）30~3521~3021血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（g／L）1.50~1.751.00~1.501.00肌酐身高指數(shù)80%60%~80%60%淋巴細(xì)胞總數(shù)1.2~1.7109／L0.8~1.2109／L0.8109／L遲發(fā)性過敏反應(yīng)硬結(jié)5mrn無反應(yīng)無反應(yīng)氮平衡（g/24h）-5~-10*-10~-15*-15*（二）SGA臨床營養(yǎng)評價(jià)方法表4SGA的主要內(nèi)容及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)A級B級C級1.近期（2周）體重改變無/升高減少＜5%減少＞5%2.飲食改變無減少不進(jìn)食/低能量流質(zhì)3.胃腸道癥狀無/食欲不減輕微惡心、嘔吐嚴(yán)重惡心、（持續(xù)2周計(jì)）、嘔吐4.活動(dòng)能力改變無/減退能下床活動(dòng)臥床5.應(yīng)激反應(yīng)無/低度中度高度6.肌肉消耗無輕度重度7.三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少8.踝部水腫無輕度重度上述8項(xiàng)中，至少5項(xiàng)屬于C或B級者，可分別定為重度或中度營養(yǎng)不良第二節(jié)病人膳食管理

基本膳食：與一般健康人日常所用的膳食基本相同，膳食結(jié)構(gòu)、能量與各種營養(yǎng)素和餐次均應(yīng)遵守平衡膳食的原則，使能量及營養(yǎng)素?cái)?shù)量和質(zhì)量達(dá)到合理營養(yǎng)的要求。基本膳食包括：普通膳食、軟食、半流質(zhì)膳食和流質(zhì)膳食。普通膳食

適用范圍

適用于咀嚼或消化吸收功能正常、體溫正?；蚪咏！o特殊膳食要求，不需限制任何營養(yǎng)素的住院者或恢復(fù)期的病人。膳食原則

以平衡膳食和接近正常膳食為原則；保持適當(dāng)體積以滿足飽腹感；品種多樣化；科學(xué)加工烹調(diào)以增進(jìn)食欲、促進(jìn)消化；一日三餐合理分配；忌用刺激性、難消化的食物，如辛辣食物、油炸食物等。軟食

適用范圍

適用于低熱、咀嚼困難、消化不良或吸收能力差，以及老年人和嬰幼兒病人，及手術(shù)恢復(fù)期病人。膳食原則膳食構(gòu)成合理：應(yīng)符合平衡膳食原則；滿足機(jī)體對能量和營養(yǎng)素的需要：能量和蛋白質(zhì)略低于普通膳食；食物加工和烹制要細(xì)、軟、爛，不選含膳食纖維多的蔬菜，清淡、少鹽；烹調(diào)的適宜方法為蒸、拌和燉等。

半流質(zhì)膳食

適用范圍適用于食欲差、咀嚼、吞咽不便者，發(fā)熱、消化道疾患以及手術(shù)后恢復(fù)期病人。膳食原則能量供給應(yīng)適宜，尤其是術(shù)后早期或虛弱、高燒者不易供給過高的能量；限量多餐次，通常每日供應(yīng)5～6餐。流質(zhì)膳食

適用范圍適用于高熱、食欲差，咀嚼、吞咽極度困難者；急性炎性胃腸疾病、急性腹瀉、惡心、嘔吐者；體質(zhì)重度虛弱者，大手術(shù)后的第1次進(jìn)食的病人。膳食原則保證一定能量和營養(yǎng)素供給；流體狀態(tài)或進(jìn)入口腔后即溶化成液體的食物，具有易吞咽、易消化、少渣、少油膩、不脹氣的特點(diǎn)；少量多餐，餐液量200～250ml/次，每日6～7次餐為宜。飲食種類適用范圍膳食原則普食飲食無特殊要求及不限飲食的病人營養(yǎng)均衡，易消化。3餐/d早餐25%～30%，中餐40%左右晚餐為30%～35%軟食消化功能差者及術(shù)后病人平衡飲食，食物要制軟、制爛。3-4餐/d半流質(zhì)消化功能不良、發(fā)熱、咀嚼困難者及術(shù)后病人營養(yǎng)適量，易于咀嚼吞咽及消化吸收。5-6餐/d，主食＜300g/d流質(zhì)咀嚼吞咽困難、急性消化道疾病及危重病情食物呈流體，易于吞咽及消化。6-7餐/d，200-250ml/餐基本膳食治療膳食

治療膳食（therapeuticdiet）：指根據(jù)不同的病理與生理狀況，調(diào)整病人膳食的營養(yǎng)成分和性狀，治療或輔助治療疾病、促進(jìn)病人康復(fù)的膳食。治療膳食的基本原則：在平衡膳食的前提下，考慮到病人的消化、吸收和耐受力以及飲食習(xí)慣，進(jìn)行治療膳食的制備。低蛋白膳食

適用對象

腎臟疾病如急性腎炎、急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、腎病綜合征、尿毒癥及腎透析，肝臟疾病中的肝性腦病各期。膳食原則

每日膳食中的能量應(yīng)供給充足；調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，一般建議20～40g/d，選擇富含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，提高蛋白質(zhì)生物利用率；維生素、無機(jī)鹽等營養(yǎng)素應(yīng)充分供給。低鹽膳食

適用對象

高血壓、心力衰竭、急性腎炎、妊娠期高血壓疾病，各種原因引起的水、鈉潴留患者。膳食原則

食鹽量以克為單位計(jì)算，限制每日膳食中的含鹽量在1～4g；根據(jù)具體病情確定每日膳食中的具體食鹽量，如水腫明顯者食鹽量為1g/d，一般高血壓病患者為4g/d；合理烹調(diào)方法，提高病人食欲。低脂膳食

適用對象

急慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、膽囊疾患、胰腺炎、高脂血癥、冠心病、高血壓、肥胖癥。膳食原則

食物配制以清淡為原則；限制膳食中脂肪含量；保持其他營養(yǎng)素間的平衡，可適當(dāng)增加豆類、豆制品、新鮮蔬菜和水果的攝入量；宜選用蒸、煮、燉、煲和燴等方法。低嘌呤膳食

適用對象

痛風(fēng)病人、無癥狀高尿酸血癥者、尿酸性結(jié)石患者。膳食原則

限制嘌呤攝入量；限制總能量和脂肪的攝入；適量限制蛋白質(zhì)攝入量，保證碳水化合物供給；保證蔬菜水果的攝入；培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，改進(jìn)烹調(diào)方法；每日入水量保持2000～3000ml，以增加尿酸的排出。飲食種類適用對象膳食原則高能量膳食營養(yǎng)不良，高代謝及恢復(fù)期病人日供能35kcal/kg，總能量＞2000kcal，以加餐方式增加食物攝入量低能量膳食需要減輕體重者及減肥者降低總熱量攝入,按肥胖情況給予1200、1500或1800kcal/d,蛋白質(zhì)供應(yīng)充足；忌用含糖份高的食物,不用含油脂高的食物高蛋白膳食營養(yǎng)不良，手術(shù)前后,各種慢性消耗性疾病供給充足熱能，以加餐方式增加膳食中蛋白質(zhì)含量，日蛋白質(zhì)攝入為1.2～2g/kg，占總能量的15％～20％；忌用易引起變態(tài)反應(yīng)的食物；機(jī)體氮排泄障礙者禁用。飲食種類適用對象膳食原則低蛋白膳食急性腎炎，急、慢性腎功能不全，肝昏迷前期蛋白質(zhì)20～40g/d，多進(jìn)食糖類食品。腎功能不良者選用必需氨基酸豐富的食物；肝功能衰竭者選用含高支鏈、低芳香族氨基酸的食物低鹽膳食高血壓，心力衰竭，急慢性腎炎，妊娠毒血癥及各種原因引起的鈉水潴留者一般攝入為1～4g/d,全日鈉<2000mg。水腫明顯者1g/d，高血壓4g/d。慎用含鹽量不明的食物和調(diào)味品。飲食種類適用對象膳食原則無鹽膳食病種同低鹽膳食，但癥狀加重者鈉量<1000mg/d,短期使用；防止出現(xiàn)低鈉血癥；忌用食鹽和含鹽調(diào)味品、各種醬油，免用鹽腌食品。低鈉膳食同低鹽膳食，系病情更嚴(yán)重者鈉鹽攝入<700mg（甚至500mg）/d.禁用食鹽、醬油和含鹽調(diào)味品；注意防止低鈉血癥；免用含鈉高的食物飲食種類適用對象膳食原則低脂飲食急、慢性肝、膽、胰疾病患者，肥胖癥，高血壓，冠心病及血脂異常，腹瀉病人清淡少油；按病情限制每日脂肪攝入量；忌用含油脂高的食物及油煎、炸食品，限制烹調(diào)用油低膽固醇膳食高血壓，冠心病，高脂血癥，膽結(jié)石等患者選用含單不飽和脂肪酸高的油脂；增加膳食纖維攝入量；忌用含脂肪高的食物，忌用含膽固醇高的食物飲食種類適用對象膳食原則少渣膳食胃腸道疾病，傷寒，食道靜脈曲張，咽喉部、消化道手術(shù)及潰瘍病恢復(fù)期的病人等易消化,少量多餐，注意控制脂肪攝入。忌用含膳食纖維多的和含油脂高的食物高纖維膳食習(xí)慣性便秘，預(yù)防和控制高脂血癥、冠心病、糖尿病、肥胖病等膳食纖維量攝入>25g/d；增加含粗纖維的食物；多飲水；少用精細(xì)食物，不用辛辣調(diào)味品診斷和代謝膳食

診斷膳食：通過調(diào)整膳食成分的方法協(xié)助臨床診斷，即在短期的試驗(yàn)期間，在病人膳食中限制或增添某種營養(yǎng)素，并結(jié)合臨床檢驗(yàn)和檢查的結(jié)果，以達(dá)到明確診斷的目的。代謝膳食：臨床上用于診斷疾病，觀察療效或研究機(jī)體代謝反應(yīng)等情況的一種方法，是一種嚴(yán)格的稱重膳食。

糖耐量試驗(yàn)膳食

適用對象

疑有糖尿病者（如有糖尿病家族史，屢發(fā)瘡癤癰腫及40歲以上的肥胖患者等）；糖耐量異常和空腹血糖受損者。膳食要求試驗(yàn)前一天晚餐后禁食、忌喝咖啡或茶；試驗(yàn)當(dāng)日晨抽取空腹血，同時(shí)留尿標(biāo)本；口服75g葡萄糖水（200～400ml），于服后30、60、120和180分鐘各抽血一次，同時(shí)留尿標(biāo)本，做血糖定量和尿糖定性測定。

膽囊造影檢查膳食

適用對象

慢性膽囊炎、膽石癥、疑有膽囊疾病者、檢查膽囊及膽管功能者。膳食要求檢查前一天的午餐攝入高脂肪膳食，脂肪含量不少于50g，如油炒或煎蛋2個(gè)、肥肉等；晚餐則進(jìn)食無脂肪高碳水化合物的少渣膳食；晚餐后口服造影劑，以后禁食和禁止抽煙。檢查當(dāng)日早晨禁食，服造影劑14小時(shí)后開始攝片。檢查過程中按指定時(shí)間進(jìn)食高脂膳食。氮平衡膳食

適用對象

需要評定蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況者。膳食要求采用稱重法，準(zhǔn)確記錄和計(jì)算5～7d食物攝入量、蛋白質(zhì)和其他途徑攝入的含氮營養(yǎng)素的實(shí)際攝入量，并同時(shí)測定尿中尿素氮量，計(jì)算出氮的排出量。采用以下簡要公式：氮平衡(g/d)=蛋白質(zhì)攝入量(g/d)/6.25-(尿中尿素氮g/d+3.5g)。第三節(jié)圍手術(shù)期營養(yǎng)圍手術(shù)期（perioperation）是指從確定手術(shù)起到與手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，即術(shù)前5～7d至術(shù)后7～12d。圍手術(shù)期營養(yǎng)：能夠提高病人抵抗力，減少并發(fā)癥，促進(jìn)手術(shù)病人傷口愈合和痊愈，降低營養(yǎng)不良病人的術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率,并縮短其住院時(shí)間。一、營養(yǎng)代謝特點(diǎn)Characteristicofnutrientmetabolism

二、營養(yǎng)治療與飲食指導(dǎo)Nutritiontherapyanddietaryguidance

手術(shù)創(chuàng)傷初期，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)為交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮。腎上腺素、去甲腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、生長激素和胰高血糖素分泌增加，從而影響營養(yǎng)物質(zhì)的代謝。

Attheinitialsurgicalwoundtime,thebodyisinstress,manifestedassympathetic-adrenalsystemexcited.

Epinephrine,norepinephrine,glucocorticoid,growthhormoneandglucagonsecreteincreasingly,andaffectingthemetabolismofnutrients.糖代謝Glucosemetabolism

脂肪代謝Fatmetabolism蛋白質(zhì)代謝Proteinmetabolism水、電解質(zhì)代謝

Waterandelectrolytemetabolism

分解增加，負(fù)氮平衡Decompositionincreasednegativenitrogenbalance分解過度，必需脂肪酸缺乏Overdecompositionlackofessentialfattyacids兒茶酚胺分泌增加，血糖升高Catecholaminesecretion,bloodglucoseincreased水、電解質(zhì)代謝紊亂Water,electrolytemetabolismdisorder

手術(shù)前的營養(yǎng)治療與飲食指導(dǎo)Pre-operativenutritionaltherapyanddietaryguidance

術(shù)前應(yīng)盡量改善病人的血紅蛋白、血清總蛋白及其他各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)，最大限度地提高其手術(shù)耐受力。

preoperativepatient'shemoglobin,serumtotalproteinandothernutritionalindicatorsshouldbetriedtoimprovetomaximizethetoleranceofitsoperation.盡量采用腸內(nèi)營養(yǎng)治療，嚴(yán)重營養(yǎng)不良消化吸收功能障礙者，可聯(lián)合或單獨(dú)使用腸外營養(yǎng)治療。Useofenteralnutritiontherapyasfaraspossible,

Digestionandabsorptionofseveremalnutritiondysfunctionmayjointlyorseparatelyuseofparenteralnutritiontherapy.能量Energy每日能量供給2000～2500kcal。Dailyenergysupply：2000~2500kcal碳水化合物為主要能量來源，占總能量的65％。Carbohydratesasthemainenergysource,accountingfor65%oftotalenergy.脂肪、蛋白質(zhì)FatandProtein脂肪供給量低于正常人，占總能量的15％～20％。Lowerthannormalsupply,Fatsupplyaccountsfor15-20%oftotalenergy.蛋白質(zhì)充足，優(yōu)質(zhì)蛋白占50％。Adequateproteinsupply,high-qualityprotein,accountingformorethan50%.礦物質(zhì)與維生素Mineralsandvitamin

每天供給維生素C100mg，胡蘿卜素3mg、維生素B1、B2各5～6mg，維生素PP50～60mg，有凝血機(jī)制障礙者加用維生素K15mg。DailysupplyofvitaminC100mg,

Carotene3mg,

VitaminB1,B2ofthe5~6mg,

VitaminPP50~60mg,

ImpairedcoagulationmechanismsaddvitaminK15mg.術(shù)前7～10天開始補(bǔ)充.Preoperativeday7to10added手術(shù)后的營養(yǎng)治療與飲食指導(dǎo)Post-operativenutritionaltherapyanddietaryguidance

以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，膳食多從要素營養(yǎng)制劑開始，輔以營養(yǎng)免疫劑，逐步經(jīng)過流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、軟質(zhì)飲食向普通飲食過渡。通常采用少食多餐的供餐方式，必要時(shí)可采用腸外營養(yǎng)治療，或腸內(nèi)、腸外聯(lián)合營養(yǎng)治療。

Enteralnutritionfirst.Atthebeginning,elementsofnutritiondietshouldbesupplied,supplementedwithimmuneagents.Diettransitionfromaliquiddiet,semi-liquiddiet,softtoordinarydietgradually.Ifnecessary,parenteralnutritionorenteral,parenteralnutritioncombinedtherapycanbetreated.第四節(jié)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)臨床營養(yǎng)支持（clinicalnutritionsupport）分為腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）和腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）

。選擇的基本原則對于胃腸道有一定消化吸收功能者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)的方式，但在腸內(nèi)營養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營養(yǎng)補(bǔ)足；如需要大量營養(yǎng)素的補(bǔ)充或希望在較短的時(shí)間內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時(shí)，可選用腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)：指具有胃腸道消化吸收功能的病人，因機(jī)體病理、生理改變或一些治療的特殊要求，需要從口服或管飼等方式給予要素制劑，經(jīng)胃腸道消化吸收，提供能量和營養(yǎng)素，以滿足機(jī)體代謝需要的營養(yǎng)支持療法。優(yōu)點(diǎn)：此法費(fèi)用較省，使用較安全，監(jiān)護(hù)較易，并由于膳食的機(jī)械刺激與刺激消化道激素的分泌而加速胃腸道功能與形態(tài)的恢復(fù)。腸內(nèi)營養(yǎng)的分類

根據(jù)供給方式分類：口服管飼根據(jù)供給次數(shù)和動(dòng)力方式分類：一次性推注間歇性重力滴注連續(xù)性經(jīng)泵輸入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類

要素膳：一般以氨基酸（或游離氨基酸和短肽）為氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精為碳水化合物來源，以植物油為脂肪來源，含有多種礦物質(zhì)和維生素。非要素膳：是由大分子營養(yǎng)素組成的多聚體膳，以未加工蛋白（酪蛋白、大豆蛋白）或水解蛋白為氮源，滲透壓接近等滲，口感較好，適用于胃腸功能較好病人的口服或管飼。組件膳：以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，屬于不完全配方膳食。特殊營養(yǎng)膳：針對病人特殊需要而專門設(shè)計(jì)的營養(yǎng)膳食，也屬于不完全配方膳食。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑均是流態(tài)，可經(jīng)口喂養(yǎng)和管飼。分為：非要素制劑（non-elementaldiet）要素制劑（elementaldiet）主件制劑（modulediet）特殊需要制劑（dietformulainspecificconditions）

完全膳食

（completeformula）非要素制劑又稱多聚體膳（polymericformulas）；以完整型蛋白質(zhì)、三酰甘油、糖類多聚體等宏量營養(yǎng)素為基礎(chǔ)組成的配方；即適于經(jīng)口喂養(yǎng)，也可管飼；屬于整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。勻漿制劑（homogenizeddiet）：采用多樣天然食物經(jīng)搗碎器搗碎并混合制成自制勻漿制劑商品勻漿制劑混合奶（mixedmilk）：以牛奶、豆?jié){、雞蛋、白糖等混合而成

整蛋白為氮源的非要素制劑（intactprotein-basednon-elementaldiet）含牛奶配方不含乳糖配方含膳食纖維配方要素制劑是一種營養(yǎng)素齊全，化學(xué)組成明確的制劑（chemicallydefineddiet,CDD）的單體膳（monomericformulas）；又稱易消化配方（predigested）；屬于氨基酸（短肽）型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑低脂肪的高脂肪的

組件制劑又稱營養(yǎng)素組件（nutrientmodule）、標(biāo)準(zhǔn)配方（modular）；為不完全膳食（imcompleteformula），以某種或某類營養(yǎng)素為主；可用組件制劑對完全膳食進(jìn)行補(bǔ)充和強(qiáng)化；也可用兩種或兩種以上的組件制劑組成組件配方（modularformula）。

蛋白質(zhì)組件氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑粉劑短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑粉劑整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑粉劑整蛋白短肽氨基酸復(fù)合型脂肪組件碳水化合物組件維生素及礦物質(zhì)組件復(fù)合營養(yǎng)要素制品

特殊營養(yǎng)善既可達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，又有治療作用；加入或去除某種營養(yǎng)素以滿足疾病狀態(tài)下特殊代謝需要；又稱疾