(93)-太陽結(jié)胸傷寒論傷寒論

七、結(jié)胸證

王季寅先生作《同是瀉藥》篇曰：民國十八四月某日，狂風(fēng)大作，余因事外出，當(dāng)時冒風(fēng)，腹中暴疼。余夙有腹疼病，每遇發(fā)作，一吸阿芙蓉，其疼立止。不料竟不見效，服當(dāng)歸芍藥湯加生軍一劑，亦不應(yīng)。時已初更，疼忽加劇，家人勸延針醫(yī)。余素拒針，未允所請。至午夜，疼如刀絞，轉(zhuǎn)側(cè)床頭，號痛欲絕。無何，乃飲自己小便一盅，始稍安。已而復(fù)作，狀乃如前。黎明家人已延醫(yī)至矣。遂針中脘，以及各穴，凡七針。行針歷五小時，痛始止。據(jù)該醫(yī)云，腹部堅硬如石，針雖止疼一時，而破堅開結(jié)，非藥不克奏功。因擬順氣消導(dǎo)之方?！督?jīng)方實驗錄》病案病案

余不欲服，家人再三慫恿，勉進(jìn)一劑，病不稍減。翌日，家人仍欲延前醫(yī)。余堅辭曰：余腹堅硬如石，決非順氣化痰所能奏效，惟大承氣或可見功，因自擬生軍三錢，枳實二錢，厚樸三錢，芒硝五分。服后，時許，下積物甚多，胸腹稍暢。次日，胸腹仍覺滿悶硬疼，又進(jìn)二劑，復(fù)下陳積數(shù)次。元氣頓形不支，因改服六君子湯三劑。后元氣稍復(fù)，而胸腹?jié)M疼，仍自若也。更服大承氣二劑，不惟疼痛絲毫未減，腹中滿硬如故，而精神衰憊，大有奄奄欲斃之勢。因念攻既不任，補又不可，先攻后補，攻補兼施，其效猶復(fù)如此。生命至是，蓋已絕望矣！談次，忽憶傷寒小結(jié)胸病，正在心下，按之始痛，大結(jié)胸則從心下至少腹硬滿，不待按，即痛不可近。余之初病，即胸腹堅硬如石，號痛欲絕者，得毋類是？病案

惟大結(jié)胸以大陷胸湯為主治，此湯之藥僅大黃、芒硝、甘遂三味。硝黃余已頻服之矣。其結(jié)果既如上述，加少許甘遂，即能卻病回生耶？興念及此，益旁皇無以自主。既思病勢至此，不服藥即死，服之或可幸免，遂決計一試。方用生軍二錢，芒硝五分，甘遂末一分。藥既煎成，親友群相勸阻，余力排眾議，一飲而盡。服后，頓覺此藥與前大不相同，蓋前所服硝黃各劑，下嚥即覺藥力直達(dá)少腹，以硝黃之性下行最速故也。病案今服此藥，硝黃之力竟不下行，盤旋

胸腹之間，一若尋病者然。逾時，忽下黑色如棉油者碗許，頓覺胸中豁朗，痛苦大減。四五劑后，飲食倍進(jìn)，精神煥發(fā)。古人所謂用之得當(dāng)，雖硝黃亦稱補劑者，于斯益信。惟此湯與大承氣湯，只一二味出入，其主治與效力有天淵之別，經(jīng)方神妙，竟有令人不可思議者矣！嗣又守服十余劑，病已去十分之九，本可不藥而愈。余狃于前服此湯，有利無弊，更服一劑，以竟全功。詎藥甫下咽，頓覺心如掀，肺如搗，五藏鼎沸，痛苦不可名狀。亟以潞參一兩，黃耆五錢，飴糖半茶杯，連服二劑，始安。余深奇同是瀉藥，初服硝黃，則元氣徒傷，繼加甘遂，則精神反形壯旺。故詳述顛末，而為之記。（錄《醫(yī)界春秋》）

細(xì)按本篇實有無上之價值。何者？病人服醫(yī)者之藥，每不能詳言服后之變化，惟有醫(yī)者服自疏之藥，乃能體察周詳，言之有物。觀王先生之言，今服大陷胸后，硝黃之力竟不下行，盤旋胸腹之際，一若尋病者然?？芍^一言發(fā)千古之秘，勝于后世注家之書，徒以空談為依歸者！此實驗之所以可貴也。病案熱實結(jié)胸主要癥狀是什么？為什么叫大陷胸湯，什么陷于胸中了？大陷胸湯證和大承氣湯證的區(qū)別？問題按病性分：熱實結(jié)胸、寒實結(jié)胸按范圍分：大結(jié)胸、小結(jié)胸結(jié)胸的含義：外邪不解，迅速內(nèi)陷與痰水結(jié)聚于胸膈脘腹而成的變證特點：病邪結(jié)聚于胸腹，以心下硬痛為主證分類：

病有結(jié)胸，有臟結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。（128）（一）結(jié)胸辨證

何謂臟結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰臟結(jié)，舌上白胎滑者，難治。(129)辨太陽病脈證并治【提要】論結(jié)胸證的脈證特點?！踞屃x】

(1)結(jié)胸與臟結(jié)的病機特點：結(jié)胸臟結(jié)——邪氣內(nèi)陷，與有形之痰水結(jié)于胸膈，其證屬實?！K氣極虛，陰寒內(nèi)盛，復(fù)為邪結(jié)，證屬虛中夾實。辨太陽病脈證并治

（2）結(jié)胸的主要脈證：按之痛寸脈浮關(guān)脈沉——有形之邪結(jié)聚?！敖Y(jié)胸中——有形痰水結(jié)于心下。論結(jié)胸與痞證的成因

病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。(131上)另：病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入筋者，此名臟結(jié)，死。(167)脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。(151)辨太陽病脈證并治【詞解】①痞——證候名，指以心下滯塞不舒，按之柔軟不痛為主要癥狀的一類疾病?！咎嵋勘娼Y(jié)胸與痞證的成因辨太陽病脈證并治【釋義】結(jié)胸與痞證的成因：病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸病發(fā)于陰，而反下之，因作痞病在表，反用下法，致邪熱內(nèi)陷，與素有的痰水相結(jié)，必成結(jié)胸(下之太早)。病在里（里氣素虛），反用下法，脾胃氣傷，升降失常，氣機壅塞，而成痞證(不應(yīng)下而下)。（二）熱實結(jié)胸證1.大陷胸湯證

太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛。胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。(若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。)（134）

大陷胸湯方

大黃六兩（去皮）芒硝一升甘遂一錢匕

上三味，以水六升，先煮大黃取二升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升。得快利，止后服。

辨太陽病脈證并治【詞解】【提要】辨表證誤下形成結(jié)胸與發(fā)黃的證治。①客氣：外來之邪氣。②陽氣：指表邪、熱邪。辨太陽病脈證并治【釋義】1、辨病在太陽:——浮則為風(fēng)，即風(fēng)邪在表。脈浮動數(shù)頭痛發(fā)熱微盜汗出反惡寒——動則為痛，指身體疼痛?！獢?shù)則為熱，為虛，即邪熱亢盛而內(nèi)無實邪?！柦?jīng)氣不利?！L(fēng)邪襲表，正邪相爭?！枱彷^盛，且有入里之勢?！∪栽诒?。辨太陽病脈證并治治法：發(fā)汗解表。2、誤下后成結(jié)胸的證治:膈內(nèi)拒痛短氣躁煩懊惱心下因硬動數(shù)變遲——熱水互結(jié)于胸膈，氣機不利。——邪結(jié)在胸，氣機受阻?！盁醿?nèi)擾?！獰崤c水結(jié)，為有形之邪阻滯?！跋轃峤Y(jié)，血行不暢。辨太陽病脈證并治病機：誤下后，表邪內(nèi)陷，熱與水結(jié)?！局畏ā繛a熱逐水破結(jié)?！痉剿帯看笙菪販簏S六兩芒硝一升甘遂一錢匕——瀉熱蕩實。——軟堅散結(jié)?！鹚?。辨太陽病脈證并治煎服法：1.先煮大黃，去滓后，納芒硝，煮一兩沸。2.沖服甘遂末：使藥力速行。3.得快利，止后服：勿過利傷正。3、誤下后發(fā)黃的變證：辨太陽病脈證并治但頭汗出余處無汗，劑頸而還小便不利身必發(fā)黃——濕熱郁蒸于上?！獫駸岵坏猛庠健！獫駸岵坏孟滦??！獫駸嵊粽?，肝膽疏泄不利，膽汁外溢。

病機：表證誤下，邪熱入里，與濕相合，濕熱郁蒸。治法：清熱利濕退黃。大結(jié)胸的主要脈證

傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。（135）

辨太陽病脈證并治【釋義】

性質(zhì)：熱實結(jié)胸主癥：心下痛按之石硬脈沉而緊病機：表邪入里化熱,與水飲互結(jié)成實。水熱互結(jié)，氣機阻滯?！林骼?主水；緊為邪實而主痛?！局畏ā繛a熱逐水破結(jié)?！痉剿帯看笙菪販訇柤胬飳嵶C與大結(jié)胸證

的鑒別

傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)住來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）辨太陽病脈證并治【釋義】主癥：往來寒熱但結(jié)胸（心下硬滿而痛）無大熱（外無大熱）但頭微汗出——邪入少陽，正邪分爭—與大柴胡湯——水熱互結(jié)于胸膈。——水熱互結(jié)與內(nèi),不得發(fā)越于外?！疅嵊粽粲谏?。傷寒十余日，熱結(jié)在里——表邪入里化熱。病機：表邪日久，入里化熱，與水飲互結(jié)于胸隔。辨陽明腑實與大結(jié)胸證太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。（137）辨太陽病脈證并治【詞解】【提要】論大結(jié)胸兼陽明腑實的證治。①日晡所：即下午三至五時左右。②潮熱：發(fā)熱如潮水之漲落，定時而發(fā)。③不可近：指疼痛而拒按。辨太陽病脈證并治【釋義】不大便五六日舌上燥而渴日晡所小有潮熱從心下至少腹硬滿而痛不可近【治法】瀉熱逐水破結(jié)?！痉剿帯看笙菪販??！獙崯醿?nèi)結(jié)，腑氣不通?！俳騻冈铮虎谒疅峄ソY(jié)，津不上承?！賹嵭霸诶铩＂谒疅峄ソY(jié)，熱不易外越。——水熱互結(jié)，氣機阻滯2.大陷胸丸證

熱實結(jié)胸病位偏上的證治

結(jié)胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。（131）

大陷胸丸方

大黃半斤葶藶子半升（熬）芒硝半升杏仁半升（去皮尖，熬黑）

上四味，搗篩二味，內(nèi)杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚；別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之。一宿乃下，若不下，更服，取下為效。禁如藥法。4-6g辨太陽病脈證并治【詞解】柔痙——痙病的主要表現(xiàn)為頸項強直，甚則角弓反張。其有汗者名柔痙，無汗者名剛痙?！咎嵋?/p>

熱實結(jié)胸偏于上的證治。辨太陽病脈證并治大陷胸丸證：結(jié)胸者（胸膈心下硬滿疼痛）項亦強

如柔痙狀水熱互結(jié)于胸膈，氣機阻滯不通病位偏高,經(jīng)脈不利,水熱郁蒸【釋義】辨太陽病脈證并治病機：水熱互結(jié)于胸膈，病位偏上?！局畏ā繛a熱逐水，峻藥緩攻。大黃半斤芒硝半升甘遂一錢匕杏仁半升葶藶半升白蜜二合——瀉熱蕩實——瀉熱軟堅破結(jié)——峻逐水飲——宣肺利氣——瀉肺行水——甘緩和中【方藥】大陷胸丸劉渡舟醫(yī)案

天津羅某某，素有茶癖，每日把壺長飲，習(xí)以為常。身體碩胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受風(fēng)寒后，自服青寧丸與救苦丹，病不效而胸中硬疼，呼吸不利，項背拘急，俯仰為難。經(jīng)人介紹，乃請余診。其脈弦而有力，舌苔白厚而膩。辨為伏飲踞于胸腸，而風(fēng)寒之邪又比熱入里，熱與水結(jié)于上，乃大陷胸丸證。為疏：大黃6克，芒硝6克，停藶子，杏仁各9克，水二碗、蜜半碗、煎成多半碗，后下甘遂末1克。服1劑，大便瀉下兩次，而胸中頓突爽。又服1劑，瀉下4次此病告愈，而飲茶之嗜亦淡。3．小陷胸湯證小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。（138）

小陷胸湯方

黃連一兩半夏半升（洗）栝樓實大者一枚

上三味，以水六升，先煮栝樓，取三升，去滓，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。60-70g辨太陽病脈證并治【釋義】正在心下按之則痛脈浮滑【治法】清熱滌痰開結(jié)?！敖Y(jié)范圍小?！弁闯潭容p?！≈鳠幔魈?。病機：痰熱互結(jié)與心下。辨太陽病脈證并治【方藥】小陷胸湯黃連一兩半夏半升瓜蔞實大者一枚——苦寒泄熱?！瞪⒔Y(jié)?！鍩釡焯刀_結(jié)。（三）寒實結(jié)胸證寒實結(jié)胸的證治寒實結(jié)胸，無熱證者，與三物小陷胸湯。白散亦可服。（141）

三物小白散方

桔梗三分巴豆一分（去皮心，熬黑，研如脂）貝母三分

上三味，為散，內(nèi)巴豆更于臼中杵之，以白飲和服。強人半錢匕，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，進(jìn)熱粥一杯；利過不止，進(jìn)冷粥一杯。辨太陽病脈證并治【釋義】咳喘氣逆、短氣畏寒喜溫大便不通 寒實結(jié)胸（心下硬滿疼痛）——寒痰互結(jié)，阻滯氣機。無熱癥——無發(fā)熱、煩渴、面赤、苔黃、脈數(shù)等癥。（見身無熱、口不渴、苔白滑、脈沉遲等癥。）寒痰互結(jié)還可見寒飲結(jié)于胸中?！龤鉁?，津液不布。病機：寒痰水飲相結(jié)于胸膈。辨太陽病脈證并治【治法】溫下寒實，滌痰破結(jié)。巴豆一分貝母三分桔梗三分——攻逐寒實?！須饣甸_結(jié)?！瞪⒔Y(jié)，且可載藥上行。辨太陽病脈證并治

1.白飲和服，以養(yǎng)胃氣。服法：2.根據(jù)體質(zhì)差異，強人半錢匕，羸者減之。3.服藥后，不利進(jìn)熱粥一杯，以助巴豆之力，