《貧血和白血病》

血液系統(tǒng)疾病的藥物治療北京大學(xué)人民醫(yī)院藥劑科張海英編輯ppt血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)疾病編輯ppt【血細(xì)胞的生成】編輯ppt【血液系統(tǒng)疾病的分類】紅細(xì)胞疾病白細(xì)胞疾病出血性疾病編輯ppt【血液系統(tǒng)疾病的分類】紅細(xì)胞系統(tǒng)疾病1.數(shù)量改變貧血、紅細(xì)胞增多癥2.質(zhì)量改變，常伴數(shù)量而變化尤其是在各類貧血時編輯ppt【血液系統(tǒng)疾病的分類】白細(xì)胞系統(tǒng)疾病1.量的減少先天性或藥物、感染、免疫等因素2.量的增多多是感染、炎癥、過敏、腫瘤等引起;3.質(zhì)的改變血液惡性腫瘤，如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等編輯ppt【血液系統(tǒng)疾病的分類】出血性疾病1.血小板量和質(zhì)的異常2.凝血（因子）功能異常3.血管壁異常編輯ppt【血液系統(tǒng)疾病的診斷】病史不容忽視體格檢查很重要實驗室檢查是診斷的重要環(huán)節(jié)血象骨髓像/骨髓細(xì)胞生化（M）細(xì)胞遺傳學(xué)（C）細(xì)胞免疫學(xué)（I）編輯ppt貧血

Anemia

編輯ppt

貧血（Anemia）的定義

Hb＜g/LRBCs＜1012/LHct＜%

男性1204.542

女性1104.037

Hb:hemoglobinRBC:redbloodcellHct:hematocrit編輯ppt1.依據(jù)RBC的形態(tài)類型(貧血)MCV(fl)MCHC(%)常見病大細(xì)胞性＞10032~35巨幼(紅)細(xì)胞正細(xì)胞性80-10032~35AA、HA小細(xì)胞-低色素性＜80<32IDA、鐵粒幼

貧血的分類MCV:meancellvolumeMCHC:meancellhemoglobinconcentration編輯ppt2.依據(jù)病因與發(fā)病機制分類

RBCs生成減少

*HSC生成異常:AA,MDS,甲減,腎性貧血

**骨髓遭受浸潤:A/CL,MM,轉(zhuǎn)移癌

***細(xì)胞成熟障礙:1)DNA合成障礙-巨幼貧

2)Hb合成障礙-IDA貧血的分類編輯pptRBCs破壞過多*RBCs內(nèi)缺陷:G-6-PT缺陷…

**RBCs外因素:AIHA,脾功亢進(jìn)

失血

急/慢性失血后貧血貧血的分類編輯ppt臨床表現(xiàn)(貧血程度/速度/代償/體力活動)

1.一般表現(xiàn):乏力、蒼白（“黃”）

2.心血管表現(xiàn):心悸,心率加快,心臟擴大…

3.CNS:頭暈,耳鳴,肢體麻木/感覺障礙(VB12↓)

4.消化S:食欲↓,舌光滑(乳頭萎縮),黃疸,脾大

5.其它:月經(jīng)紊亂，皮膚/黏膜干枯

編輯ppt診斷

1.病史:出血/黑便/尿色;月經(jīng),營養(yǎng)情況,用藥

肝/腎疾患,感染,腫瘤…

2.體檢:皮膚/黏膜,肝/脾/LD,舌乳頭,NS(深感覺)

3.化驗:

*血常規(guī)-RBC-MCV,MCHC,Hct…

**血涂片-RBC大小,幼紅細(xì)胞,幼稚細(xì)胞

***Rc計數(shù)-AA/IDA/PNH/AIHA

****骨髓象/活檢-

A/CL,AA,MDS,MM,IDA,PNH,AIHA

骨髓纖維化,轉(zhuǎn)移癌……

*****病因檢查-編輯ppt治療

1.病因治療

2.藥物治療:IDA-Fe﹢﹢

MA-FA/VB12

腎性貧血-EPO,

AA-CsA+雄性激素

3.輸血療法:基本原則,安全輸血

4.脾切除:

5.造血干細(xì)胞移植:編輯ppt貧血的藥物治療（1）鐵劑

治療目的：用于治療缺鐵性貧血，補鐵補充儲存鐵，糾正貧血癥狀

編輯ppt治療原則：①以口服鐵劑為首選?？诜F劑使用方便、安全、ADR少、有效、價格廉。

②常用亞鐵制劑。

③使用時一般先試小劑量，漸達(dá)足量。在貧血癥狀糾正后，應(yīng)繼續(xù)服用2~3個月，有人主張6個月。

編輯ppt④飯后服用可減輕胃腸道刺激反應(yīng)，但鐵劑與食物同用時吸收量較空腹時減少1/3~1/2。⑤口服鐵劑無效或不能耐受其胃腸道反應(yīng)者或需迅速糾正貧血者，可采用注射鐵劑治療。但治療時ADR較多且較嚴(yán)重者，一般不主張應(yīng)用。編輯pptADR：胃腸道刺激反應(yīng)，胃部不適、惡心嘔吐、腹瀉、便秘、黑便。禁忌癥：對鐵過敏者，非缺鐵性貧血，嚴(yán)重肝腎功能損害，胃、十二指腸潰瘍，潰瘍性腸炎。編輯ppt給藥說明：

①飯后服用可減輕胃腸道刺激，但食物可妨礙鐵的吸收。

②胃酸缺乏不利于Fe2+的形成，影響鐵劑吸收。因此胃酸缺乏者，宜與稀鹽并用。編輯ppt③抗酸藥如NaHCO3、Al(OH)3等能與鐵劑形成難溶性復(fù)合物而沉淀，妨礙吸收，故不宜同用。④鞣酸（茶葉中含量大）與鐵形成絡(luò)合物而妨礙鐵吸收。⑤四環(huán)素、喹諾酮類藥物與鐵劑可形成絡(luò)合物，相互影響吸收。⑥維生素C與鐵劑⑦鐵劑過量會發(fā)生中毒編輯ppt療效評價：

①網(wǎng)織紅細(xì)胞

②血紅蛋白編輯ppt常用藥物：

①硫酸亞鐵含鐵量20%，易被十二指腸吸收、價廉、安全、有效。治療：成人常用量0.3g/次，2~3次/天。

②富馬酸亞鐵為二價鐵的有機酸鹽，含鐵量33%。胃腸道刺激比無機酸鹽小，較難被氧化為三價鐵，較穩(wěn)定，吸收好，惡心嘔吐等ADR較輕。治療：0.2~0.4g/次，3次/天。編輯ppt③琥珀酸亞鐵（速力菲）為一種結(jié)合鐵蛋白的有機絡(luò)合物，含鐵量高達(dá)35%。主要吸收部位在十二指腸和空腸，吸收平穩(wěn)、吸收率高，生物利用度高。治療：1～2片/次，3次/天④硫酸亞鐵維生素復(fù)合物（維鐵控釋片福乃得）每片含F(xiàn)eSO4525mg，維生素C500mg和B族維生素。本藥為控釋制劑，穩(wěn)定恒量釋放藥物，可有效克服FeSO4對胃腸道的刺激。在補鐵同時又可補充復(fù)合維生B和維生素C。治療：1片/天，飯后服用，應(yīng)整片吞服。編輯ppt⑤多糖鐵復(fù)合物膠囊（力蜚能-150）為多糖鐵的有機復(fù)合物，鐵元素含量高達(dá)46%，1粒力蜚能含鐵150mg，以完整分子形式存在，具有穩(wěn)定的高水溶性。在消化道中能以分子形式被吸收，對胃腸黏膜無刺激和腐蝕作用，ADR較少，耐受性好，可長期服用。治療：成人口服1~2粒（膠囊）/天。編輯ppt⑥右旋糖酐鐵注射劑（右旋糖酐氫氧化鐵復(fù)合物科莫非）

注射鐵劑可應(yīng)用于以下情況：a.口服鐵劑后胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重不能耐受者；b.口服鐵劑療效不佳者；c.需要迅速糾正缺鐵癥狀；d.嚴(yán)重消化道疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎或局限性結(jié)腸炎，胃、十二指腸潰瘍；e.不易控制的慢性出血，失鐵量超過腸道所能吸收的鐵量。給藥：深部肌肉注射，成人50~100mg/次，1次/1~3天。一般不作靜脈注射用。編輯ppt注射鐵劑時ADR多且嚴(yán)重，尤其是靜脈給藥，可引起栓塞性靜脈炎和靜脈痙攣，肌注可引起局部疼痛。ADR：輕者面部潮紅、頭痛、頭昏；較重者肌肉酸痛、惡心、嘔吐、腹瀉、眩暈、寒戰(zhàn)、發(fā)熱；嚴(yán)重者氣促、心動過速、大量出汗。個別有過敏反應(yīng)，甚至過敏性休克。編輯ppt注意事項：

為避免過敏反應(yīng)，靜脈注射時可先注射本藥1~2滴，觀察5min，如無反應(yīng)則給予其他劑量。注射給藥時應(yīng)停止口服鐵劑，以免加重ADR和發(fā)生中毒反應(yīng)。早期妊娠、有哮喘史者、嚴(yán)重肝腎功能損害者、尿道感染或無尿者禁用。編輯ppt⑦蔗糖鐵注射劑（維樂福）

只能與0.9％的NaCl混合使用，應(yīng)以滴注或緩慢注射的方式靜脈給藥ADR：偶有金屬味、頭痛、惡心、嘔吐、低血壓等極少胃腸功能障礙、肌肉痛、面部潮紅等罕見過敏反應(yīng)編輯ppt注射用鐵劑需要根據(jù)患者實際的血紅蛋白含量和體重計算實際給藥劑量補鐵總劑量（mg)＝[目標(biāo)血紅蛋白－實際患者血紅蛋白（g/L)]×體重（Kg)×0.24＋500mg編輯ppt（2）葉酸和VB12

治療原則：①巨幼細(xì)胞貧血是由于葉酸和VB12缺乏，治療主要是同時補充這二種成分。②巨幼細(xì)胞貧血恢復(fù)到一定程度，血紅蛋白合成所需鐵量增加，應(yīng)注意同時給予鐵劑以補充貯存鐵。③嚴(yán)重巨幼紅細(xì)胞貧血患者，應(yīng)注意同時補充鉀。④維生素C可使葉酸還原酶維持于活性的還原狀態(tài)，宜將維生素C和葉酸合用。編輯ppt常用藥物：

①葉酸葉酸在體內(nèi)經(jīng)葉酸還原酶最終還原成四氫葉酸，具有供給“一碳基團”的作用，使尿嘧啶脫氧核苷酸轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶脫氧核苷酸，促進(jìn)DNA合成。治療：5～10mg/次，3次/天po.編輯ppt②VB12

VB12作為輔酶參與體內(nèi)許多生化代謝反應(yīng)，VB12缺乏可使葉酸代謝發(fā)生障礙。四氫葉酸的不斷再生必須有VB12參與，同時VB12缺乏可阻礙葉酸摻入細(xì)胞或改變?nèi)~酸通過細(xì)胞膜的途徑，導(dǎo)致DNA合成障礙。治療：100μgim.qd.編輯ppt療效評價：

①網(wǎng)織紅細(xì)胞

②骨髓細(xì)胞巨幼變③血紅蛋白編輯ppt（3）激素

治療目的：用于AA的治療。（AA是由于BM造血功能衰竭而引起的一組綜合征，以全血細(xì)胞減少及BM有核細(xì)胞增生低下為特征的疾病。）

編輯ppt治療藥物：

①雄激素是一類具有生物活性的甾體化合物，具有雄性化和蛋白同化作用。適用于慢性再障。丙酸睪丸酮、十一酸睪丸素（安雄）以雄性化為主。司坦唑（康力龍），美雄酮（大力補）和苯丙酸諾龍以蛋白同化作用為主。編輯ppt雄激素具有刺激造血作用作用機制：①刺激腎臟釋放促紅細(xì)胞生成素（EPO）；②直接作用于BM，使骨髓中定向造血細(xì)胞生成增加；③促進(jìn)BM休止期紅系干細(xì)胞轉(zhuǎn)入增殖期和分化期；④作用于RNA、DNA、蛋白質(zhì)合成。編輯pptADR：男性化作用，肝臟毒性，由于水鈉滯留而發(fā)生水腫、肺水腫及心衰。應(yīng)定期檢查肝功能。常用劑量：丙酸睪丸酮50~100mg，im，qdorqod.司坦唑2~4mg/次，3次/d，po.美雄酮5~10mg/次，2~3次/d，po.苯丙酸諾龍25~50mg/次，1次/d，im.編輯ppt②糖皮質(zhì)激素可抑制BM內(nèi)毛細(xì)血管和血竇通透性，使?jié)B出性病變減輕，從而可改變BM微環(huán)境。用于出血嚴(yán)重，有溶血證據(jù)的病人。對自身免疫性溶血性貧血有較好療效，也可用于重癥AA。常用藥物：急性再障可采用ivgtt氫化考的松，地塞米松，甲基強的松龍（甲潑尼龍），慢性AA可口服強的松。

編輯ppt（4）免疫抑制劑

如能證實患者發(fā)病與免疫機能有關(guān)，可應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG），抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG），環(huán)孢菌素A（CsA）。

ATG和ALG是目前治療重癥AA的主要藥物，可單用也可與CsA聯(lián)用。CsA是治療急性AA的新治療對策。

編輯pptATG和ALG

本藥為強免疫抑制劑，可對抗人T淋巴細(xì)胞，抑制細(xì)胞介導(dǎo)免疫。其特點是對BM沒有毒性作用，其免疫抑制作用主要在補體協(xié)助下對淋巴細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞溶解作用，其次是使淋巴細(xì)胞“障盲”，封閉了抗原識別部，從而阻止了淋巴細(xì)胞發(fā)現(xiàn)靶細(xì)胞而產(chǎn)生作用。用藥前或停用1~2周，均需做皮試。皮試陽性者禁用。編輯ppt（5）促紅細(xì)胞生成素（EPO）

EPO是由腎臟分泌的一種含165個氨基酸的活性糖蛋白，作用于BM中紅系造血祖細(xì)胞，能促進(jìn)其增殖、分化?？蓱?yīng)用于腎性貧血和重癥AA。ADR：較輕微。頭痛、低熱、肌痛，過敏反應(yīng)--皮疹，蕁麻疹，極少數(shù)會出現(xiàn)血壓升高，血液S-紅細(xì)胞壓積增高，血黏度增高，注意血栓形成。

禁忌：高血壓未能控制者，對本品和人血清白蛋白過敏者。編輯ppt貧血的藥物治療:缺鐵性貧血IDA-Fe﹢﹢劑,如硫酸亞鐵等，并去除病因（如月經(jīng)過多和/或消化道失血等）巨幼細(xì)胞性貧血MA-葉酸FA，5mg-10mg，tid/有時需加用VB12,,腎性貧血-促紅細(xì)胞生成素EPO再生障礙性貧血AA，CAA-可試用雄性激素，如丙酸/甲基睪丸酮/康力龍/安雄，可加用CsA，有時需用更強的免疫抑制劑，如ALG/ATG編輯ppt白血病LEUKEMIA編輯ppt概述LEUKEMIA發(fā)病率：2.76/10萬病因及發(fā)病機制：病毒HTLV-1放射化學(xué)因素遺傳因素細(xì)胞遺傳學(xué)其它血液病編輯ppt

急性白血病ACUTELEUKEMIA【分類】1.FAB分類ALANLLALLM1M2M3M4M5M6M7L1L2L3編輯ppt

急性白血病ACUTELEUKEMIA【分類】2.MIC分類形態(tài)學(xué)的Morphologic免疫學(xué)的Immunologic細(xì)胞遺傳學(xué)的Cytogenetic分類classification編輯pptACUTELEUKEMIA急性白血病【臨床表現(xiàn)】1.貧血編輯pptACUTELEUKEMIA急性白血病【臨床表現(xiàn)】2.發(fā)熱3.出血編輯pptACUTELEUKEMIA急性白血病【臨床表現(xiàn)】4.浸潤

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鞘內(nèi)注射:地塞米松、MTX、Ara-C頭顱+脊髓:放療4.睪丸白血病的治療:放療5.造血干細(xì)胞移植

編輯pptACUTELEUKEMIA急性白血病【治療】1.支持療法防治感染糾正貧血控制出血尿酸性腎病的防治止吐營養(yǎng)維持細(xì)胞因子的應(yīng)用編輯ppt白血病的化學(xué)治療目標(biāo)：迅速并盡可能地殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)正常造血，達(dá)到CR并為長期存活創(chuàng)造條件。編輯ppt

白血病化療的常用藥物：1.烷化劑2.抗代謝藥物3.抗腫瘤抗生素4.植物類5.酶類6.維甲酸類7.腎上腺皮質(zhì)激素8.其它砷劑編輯ppt1.烷化劑:

這類藥物通過與腫瘤細(xì)胞內(nèi)DNA雙鏈發(fā)生交叉聯(lián)結(jié)，阻止DNA復(fù)制而發(fā)揮作用，屬于CCNS。①環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide，CY）

②異環(huán)磷酰胺(Isophosphamide，Z-2942)

③硝卡芥(消瘤芥，AT1258)④卡莫司汀(卡氮芥，BCNU)編輯ppt環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide，CY，Cytoxan，CTX)

屬CCNS，但對G2期作用顯著在體外無活性，進(jìn)入體內(nèi)被肝臟或腫瘤內(nèi)存在的過量的磷酰胺酶或磷酸酶水解，活化為磷酰胺氮芥而起作用。靜脈給藥或口服，口服后75%被吸收;環(huán)磷酰胺水溶液僅能穩(wěn)定2～3小時，最好現(xiàn)配現(xiàn)用。編輯ppt骨髓抑制：白細(xì)胞減少最常見，最低值在用藥后1～2周，多在2～3周后恢復(fù)。胃腸道反應(yīng)：包括食欲減退、惡心及嘔吐，一般停藥1～3天即可消失。

泌尿道反應(yīng)：可致出血性膀胱炎，表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀、少尿、血尿及蛋白尿，系其代謝產(chǎn)物丙烯醛刺激膀胱所致，但環(huán)磷酰胺常規(guī)劑量應(yīng)用時，其發(fā)生率較低。

其他反應(yīng)：尚包括脫發(fā)、口腔炎、中毒性肝炎、皮膚色素沉著、月經(jīng)紊亂、無精子或精子減少及肺纖維化等。ADR：編輯ppt附：巰乙磺酸鈉(美斯鈉，Mesna）是一種有效的尿道保護(hù)劑，可與丙烯醛形成相對穩(wěn)定的、對膀胱無毒的縮合物，特別適用于CY/ICY所致的出血性膀胱炎.出血性膀胱炎：系由CY的代謝產(chǎn)物丙烯醛引致，可采用水化法(大量飲水/iv充分補液)；也可使用美斯鈉(Mesna，巰乙磺酸鈉)滅活膀胱中的丙烯醛。編輯ppt2.抗代謝藥:

本類藥物多數(shù)為細(xì)胞周期特異性藥物，主要作用于S期

①巰嘌呤(6-MP)

②6-硫代鳥嘌呤（6-TG）

③氨甲蝶呤(MTX)

④阿糖胞苷(Ara-C)

⑤環(huán)胞苷編輯ppt①巰嘌呤(Mercaptpurine，6-MP)屬CCS-S期屬于抑制嘌呤合成的細(xì)胞周期特異性藥物，化學(xué)結(jié)構(gòu)與次黃嘌呤相似，因而能競爭性地抑制次黃嘌呤的轉(zhuǎn)變過程本品進(jìn)入體內(nèi)，在細(xì)胞內(nèi)必須由磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)為6-巰基嘌呤核糖核苷酸后，方具有活性。

ADR為骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)及高尿酸血癥（多見于白血病治療初期，嚴(yán)重的可發(fā)生尿酸性腎?。┚庉媝pt硫鳥嘌呤(Thiogynine，6-TG)屬CCS-S期

本藥在體內(nèi)被轉(zhuǎn)化為6-硫代鳥嘌呤核苷酸，摻入瘤細(xì)胞DNA而發(fā)揮其細(xì)胞毒作用主要副作用同6-MP，但惡心、嘔吐較輕。（別嘌呤醇，對本品的代謝并無明顯的抑制作用）與巰嘌呤有交叉耐藥，而與阿糖胞苷等藥物合用，可提高療效編輯ppt③氨甲蝶呤（Methotreate,MTX）屬CCS-S期

MTX是葉酸還原酶抑制劑，它主要抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能還原為四氫葉酸。進(jìn)而體內(nèi)四氫葉酸耗竭，嘌呤核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸合成受抑制，影響DNA和蛋白質(zhì)合成，從而抑制細(xì)胞的增殖。

編輯ppt常用于ALL的維持治療及鞘內(nèi)注射防治CNS白血病，大劑量MTX對復(fù)發(fā)和難治性ALL有較好療效副作用主要是骨髓造血抑制，口腔和胃腸道黏膜炎，肝腎損害等常用甲酰四氫葉酸(CF)解救其對正常細(xì)胞的毒性，并于大劑量使用MTX前堿化尿液、水化，監(jiān)測血藥濃度。編輯ppt④阿糖胞苷(Ara-C)

屬CCS-S期是治療ANLL最有效/常用藥物之一Ara-C進(jìn)入細(xì)胞后，在脫氧胞苷激酶的作用下磷酸化為阿糖胞苷三磷酸，抑制DNA多聚酶的合成和活性，也可摻入DNA，因而抑制DNA合成Ara-C口服吸收不良，易在消化道內(nèi)脫氨而滅活；靜注后又快速失活，T1/2短（5-15分），故應(yīng)采用每日多次（Q12h）靜脈給藥或連續(xù)靜脈滴注主要毒副作用是骨髓抑制，消化道反應(yīng)，口腔潰瘍和脫發(fā)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，高尿酸血癥編輯ppt⑤環(huán)胞苷（Cyclocytidine,

Ancitabine安西他濱）

本藥是Ara-C的衍生物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為Ara-C而發(fā)揮作用。

其特點是不直接被胞苷脫氨酶脫氨而滅活，且對其它代謝酶也較穩(wěn)定。

不良反應(yīng)同Ara-C。編輯ppt3.抗腫瘤抗生素

用于治療白血病的只有蒽環(huán)類抗生素，多為CCNS，作用機理為嵌入DNA的雙螺旋鏈，改變DNA模板的性質(zhì)，抑制DNA聚合酶，從而抑制DNA和RNA的合成。

①柔紅霉素(Daunorubicin)和阿霉素(Doxorubicin)

②阿柔比星（阿克拉霉素Aclarubicin）

③依達(dá)吡星(去甲氧基柔紅霉素Idarubicin）

④米托蒽醌（Mitoxantrone）

編輯ppt①柔紅霉素(Daunorubicin，DNR）

和阿霉素(Adriamycin，ADM)：均為CCNS藥物，抑制DNA和RNA合成，對S期早期細(xì)胞作用更明顯。主要用于ANLL。

兩藥毒性均較大：骨髓抑制、心臟毒性、胃腸道反應(yīng)、皮疹和脫發(fā)，并可致畸、致突變和免疫抑制作用編輯ppt②阿柔比星（阿克拉霉素Aclarubicin）：

本藥無致突變作用，心臟毒性也較輕。與柔紅霉素?zé)o交叉耐藥性

③依達(dá)吡星(去甲氧柔紅霉素Idarubicin)：

抗瘤活性是柔紅霉素的4-8倍，劑量限制性毒性為骨髓抑制，心臟毒性較輕，對ANLL和ALL皆有效?？诜锢枚群?。

編輯ppt④米托蒽醌（Mitoxantrone）于1979年合成，可抑制DNA和RNA合成，同時也可抑制RNA聚合酶，從而產(chǎn)生強大的抗腫瘤活性用于ANLL和惡性淋巴瘤的治療與其它蒽環(huán)類抗生素?zé)o完全交叉耐藥心臟毒性小，劑量限制性毒性為骨髓抑制，可有輕度惡心、嘔吐、黏膜炎及脫發(fā)編輯ppt4.植物類：

①長春新堿(Vincristine,VCR)

②長春地新(Vindesine,VDS,長春酰胺)

③三尖杉酯堿(Harringtanine,Harr)和

高三尖杉酯堿(Homoharringtanine,HHarr)

④依托泊甙(Etoposide,鬼臼乙甙,VP16)

⑤替尼泊甙(Teniposide,VM26)編輯ppt①長春新堿(Vincristine,VCR)VCR是CCS，作用在M期

，對G1期也有作用通過抑制微管蛋白的聚合而抑制有絲分裂，使細(xì)胞停滯在分裂中期它對正常骨髓細(xì)胞毒性較小，適宜于與骨髓抑制劑聯(lián)合應(yīng)用

VCR對ALL療效明顯.主要副作用是神經(jīng)毒性，表現(xiàn)為肢體麻木或刺痛感，出現(xiàn)反射消失、運動失調(diào)、肌無力以及梗阻性便秘

編輯ppt②長春地新(Vindesine,VDS,長春酰胺)VDS是半合成衍生物,其藥代動力學(xué)及作用機理與其它長春花堿相似

VDS不只對ALL有效,對直腸癌,非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)和乳腺癌等也有效ADR：骨髓抑制和神經(jīng)系統(tǒng)毒性為主編輯ppt③三尖杉酯堿(Harringtanine,Harr)和

高三尖杉酯堿(Homoharringtanine,HHarr)皆由三尖杉屬植物粗榧樹皮中提取抑制蛋白質(zhì)合成和DNA合成，誘導(dǎo)細(xì)胞分化成熟，促使白血病細(xì)胞出現(xiàn)凋亡現(xiàn)象，對G1和G0期細(xì)胞殺傷作用最強主要用于ANLL的HA方案中毒副反應(yīng)為骨髓抑制，胃腸道反應(yīng)及心臟毒性編輯ppt④依托泊甙(Etoposide,鬼臼乙甙,VP16)是CCS藥物,對S期和G2期有較大殺傷作用本藥的作用靶點是DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶II，干擾拓?fù)洚悩?gòu)酶II對斷裂DNA的重新連接反應(yīng)用于AML，尤其是單核細(xì)胞性白血病毒副作用是骨髓抑制，白細(xì)胞減少和血小板減少，惡心嘔吐及脫發(fā)編輯ppt⑤替尼泊甙(Teniposide,VM26)

VM26與VP16同為鬼臼毒素的半合成衍生物，作用機理及毒性與VP16相似。但抗腫瘤活性為VP16的5～10倍。編輯ppt5.酶類

①L-門冬酰胺酶(L-asparaginase,ASP)編輯ppt發(fā)現(xiàn)于1956年,主要用于ALL的治療,尤其適用于難治和復(fù)發(fā)的病例L-ASP可水解門冬酰胺，使瘤細(xì)胞缺乏門冬酰胺，抑制蛋白質(zhì)的合成腫瘤細(xì)胞缺乏門冬酰胺合成酶，不能合成門冬酰胺，而正常細(xì)胞可自身合成門冬酰胺，L-ASP選擇性地抑制腫瘤細(xì)胞的生長主要毒副作用是過敏反應(yīng)及消化道反應(yīng)，少數(shù)病人可能出現(xiàn)出血性胰腺炎和可逆性肝損害①L-門冬酰胺酶(L-asparaginase,L-ASP)編輯ppt急性白血病化療原則早期足量聯(lián)合間歇個體化編輯ppt化療階段：誘導(dǎo)緩解和緩解后治療誘導(dǎo)緩解-用強烈聯(lián)合化療，大量殺滅白血病細(xì)胞,使之?dāng)?shù)量減少2個指數(shù)級以上,盡快達(dá)到完全緩解(CR)

鞏固/強化治療-常采用誘導(dǎo)緩解的有效方案4-6療程以強化/鞏固維持治療-可用大/中劑量Ara-C、6-TG/MP等維持AL化療方案編輯ppt急性白血病的化療完全緩解（CR）：臨床癥狀和體征消失血象基本正常，分類無白血病細(xì)胞骨髓基本正常，原始細(xì)胞≤5%編輯pptALL的化療方案誘導(dǎo)緩解：VP方案VCR：1～1.5mgiv.d1、d8、d15、d22Pred：40~60mgp.o.d1~28CR可達(dá)50％，如病情未改善，需調(diào)整方案編輯pptVCR：d1、d8、d15、d22DNR：d1~3，d15~17L-ASP：d16~28Pred：d1~28誘導(dǎo)緩解ALL的化療方案VDP方案CR為74％；VLP方案CR為72％；VDLP方案小兒CR為92%，成人CR為77.8％編輯pptDNR：d1~3

Ara-c：d1~7誘導(dǎo)緩解：DA3＋7方案CR為35～85％ANLL化療方案（全反式維甲酸AT-RAforM3）編輯pptANLL化療方案

DA方案

DNR

30-45mg/m2.dd1~d3iv.

Ara-C100-200/m2.dd1~d7q12hivgtt.

DAT方案DATP方案

HA方案

HHar2-4mg/m2.dd1~d3iv.

Ara-C100-200/m2.dd1~d7q12hivgtt

HAT方案HATP方案編輯ppt編輯ppt編輯pptANLL-M3(APL)

APL是一種特殊類型的AL，APL占AL6.5-32.4%(國內(nèi))/6.2-40.2%(國外)；CR/治愈高，用ATRA為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)緩解，蒽環(huán)類為主的鞏固/維持治療，5年無病生存率是70-80%；編輯pptM3特征：1).早幼粒細(xì)胞胞漿內(nèi)充滿異常的粗大顆粒;2).早期常合并嚴(yán)重的凝血障礙，易發(fā)生DIC;3).有特征性融合基因PML-RAR和t(15,17)4).對化療敏感，但早期病死率高;5).可被AT-RA誘導(dǎo)分化成熟，但難以由它治愈.編輯pptANLL-M3(APL)誘導(dǎo)緩解化療方案

全反式維甲酸(AllTrans-RetinoicAcid,AT-RA)

全反式維甲酸(AT-RA)

AT-RA45mg/m2.d(或60-80mg/d)4-6w

優(yōu)點：不誘發(fā)DIC，也不發(fā)生骨髓抑制編輯pptPML-RAR融合蛋白是AT-RA直接作用的靶分子，是腫瘤細(xì)胞的誘導(dǎo)分化劑，且可抑制白血病細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)其分化、成熟，對M3的誘導(dǎo)緩解率可達(dá)90%。

AT-RA的作用機制：編輯pptAT-RA的副作用：

發(fā)熱、皮膚黏膜干燥、皮疹、黏膜潰瘍、高甘油三脂血癥、高膽紅素血癥、轉(zhuǎn)氨酶升高及骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛。也可致較嚴(yán)重的合并癥：*RA綜合癥-發(fā)熱、呼吸困難、體重增加、下肢水腫、胸腔積液，胸片提