《全面控制血糖》

全面控制血糖

盡早啟動(dòng)胰島素治療

病例介紹編輯ppt血糖控制目標(biāo)ADA一般患者HbA1C<7%,在沒(méi)有明顯低血糖的個(gè)體，盡可能使A1C<6%EASD&IDF推薦目標(biāo)A1C<6.5%2006EASD&ADA共識(shí)將A1C≥7%作為2型糖尿病啟動(dòng)治療或調(diào)整方案的判斷標(biāo)準(zhǔn)ADA.DiabetesCare.2004;27Suppl1:S15-34.IDF.GlobalguidelineforType2diabetes.2005.EuropeanDiabetesPolicyGroup.DiabetMed.1999;16:716-30.DiabetesCare2006,29(8):1963-72編輯pptIDF“治療達(dá)標(biāo)，全球?qū)＜夜沧R(shí)”

強(qiáng)化控制血糖達(dá)標(biāo)建議將理想的血糖控制目標(biāo)為HbA1c<6.5%（無(wú)法監(jiān)測(cè)HbA1c時(shí)，可用空腹血糖<6.0mmol/L和餐后血糖<8.0mmol/L替代）治療3個(gè)月后如病人達(dá)不到HbA1C<6.5%的目標(biāo)，則應(yīng)考慮聯(lián)合治療積極治療病人，以期在6個(gè)月內(nèi)達(dá)到將HbA1c控制到<6.5%的目標(biāo)如新診斷的病人HbA1c>9%，則應(yīng)立即給予聯(lián)合治療或注射胰島素編輯ppt

2型糖尿病控制目標(biāo)（中國(guó)）理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0編輯ppt最大限度地保護(hù)和恢復(fù)β細(xì)胞功能最大限度地減少低血糖危險(xiǎn)最大比率的糖尿病患者血糖全面、長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)2型糖尿病藥物治療策略編輯ppt糖尿病藥物治療理念綜合干預(yù)，全面達(dá)標(biāo)盡早、盡速、全面、全方位、穩(wěn)定、全療程、長(zhǎng)期安全血糖達(dá)標(biāo)保護(hù)β細(xì)胞，延緩β細(xì)胞衰竭速度防治并發(fā)癥采用符合生理性胰島素分泌模式的治療手段編輯ppt7698HbA1c(%)10OAD單藥治療飲食OAD聯(lián)合治療OAD+基礎(chǔ)胰島素保守的血糖治療方案:

傳統(tǒng)的逐步的治療措施OAD單藥治療加量糖尿病病程

OAD+

每天多次胰島素治療目標(biāo)

HbA1c編輯pptOAD+基礎(chǔ)胰島素OAD+每天多次胰島素飲食OAD單藥治療OAD聯(lián)合治療積極的血糖控制:早期聯(lián)合治療OADs加量糖尿病病程7698HbA1c(%)10編輯ppt是加用磺脲類(lèi)藥物診

斷生活方式干預(yù)+二甲雙胍HbA1c≥7.0％否是加用基礎(chǔ)胰島素加用磺脲類(lèi)藥物加用格列酮類(lèi)藥物HbA1c≥7.0％HbA1c≥7.0％HbA1c≥7.0％否是否是否強(qiáng)化胰島素治療加用格列酮類(lèi)藥物加用基礎(chǔ)胰島素HbA1c≥7.0％HbA1c≥7.0％否是否是加用基礎(chǔ)或強(qiáng)化胰島素治療強(qiáng)化胰島素治療+二甲雙胍+/-格列酮類(lèi)藥物2006ADA/EASD專家共識(shí)編輯ppt100200300正常A1C

5%血漿葡萄糖(mg/dL)0800120018000800TimeofDay僅糾正基礎(chǔ)血糖:A1C7%治療前:A1C9%基礎(chǔ)+PPG:A1C6%DatafromMonnierLetal.DiabetesCare.2003;26:881-885.全面控制血糖——糾正基礎(chǔ)和餐后高血糖編輯ppt根據(jù)不同的病理生理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療聯(lián)合治療合理選擇應(yīng)用胰島素增敏劑胰島素促泌劑二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑胰島素及其類(lèi)似物2型糖尿病的藥物治療編輯ppt口服降血糖藥的治療作用高血糖雙胍類(lèi)(噻唑烷二酮)噻唑烷二酮(雙胍類(lèi))a-糖苷酶抑制劑磺脲類(lèi)格列奈類(lèi)葡萄糖吸收外周葡萄糖攝取胰島素分泌肝糖原輸出編輯ppt

胰島素的發(fā)展史192019301940195019601970198020001923動(dòng)物胰島素

1973單組分胰島素

1987人胰島素1996胰島素類(lèi)似物1938NPHinsulin

1953長(zhǎng)效胰島素編輯ppt正常胰島素生物活性碳水化合物肝糖產(chǎn)生↓、糖利用↑、糖原合成↑脂質(zhì)脂解作用↓、FFA↓、甘油三脂↓、HDL-C↑、TG↓蛋白質(zhì)載脂蛋白分解↑、糖異生↓、氨基酸↓、蛋白質(zhì)合成↑嘌呤尿酸清除率↑、尿酸生成↓胰島素的代謝作用編輯ppt胰島素的非代謝作用正常胰島素生物活性血管舒張NO釋放↑、eNOS表達(dá)↑血小板抑制血小板NO釋放↑、cAMP↑抗炎作用NFκB↓、IκB↑、MCP↓、ICAM－1↓、CRP↓抗栓作用TF↓抗動(dòng)脈粥樣硬化ApoE/IRS-2/IRS-1↓纖溶活性增強(qiáng)PAI-1↓抗氧化ROS生成↓保護(hù)心臟抗心肌細(xì)胞凋亡編輯ppt2型糖尿病胰島素治療的積極作用補(bǔ)充或矯正內(nèi)源性胰島素的不足減少或避免口服降糖藥物的不良反應(yīng)或缺點(diǎn)改善內(nèi)源性胰島素分泌改善胰島素敏感性抑制夜間過(guò)多的肝臟葡萄糖輸出降低進(jìn)餐后的血糖降低葡萄糖對(duì)β-細(xì)胞的毒性作用延緩糖尿病的進(jìn)程，防治糖尿病并發(fā)癥編輯ppt2型糖尿病胰島素治療適應(yīng)證飲食、運(yùn)動(dòng)和OHA治療控制不佳（包括OHA原發(fā)失效和繼發(fā)失效）急性并發(fā)癥（如DKA、高滲性昏迷等）應(yīng)激（如嚴(yán)重感染、手術(shù)、外傷等）妊娠期（妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠）存在嚴(yán)重心、腦、腎、神經(jīng)慢性并發(fā)癥有嚴(yán)重肝腎功能異常、慢性消耗疾病等明顯消瘦難以分型者全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病編輯ppt

人胰島素的局限性吸收緩慢較長(zhǎng)的作用時(shí)間

注射時(shí)間依從性差餐后血糖控制不佳增加低血糖的危險(xiǎn)編輯ppt人普通胰島素的缺陷達(dá)峰時(shí)間慢：與血糖達(dá)峰不同步餐后2小時(shí)高血糖作用時(shí)間長(zhǎng)：下餐前低血糖加餐：加餐使體重增加依從性差：注射和進(jìn)餐時(shí)間不方便，生活受影響編輯ppt皮下組織Mol/l擴(kuò)散毛細(xì)血管膜10–310–410–510–8AdaptedfromBrangeJetal.DiabetesCare1990;13:923六聚體雙體單體胰島素皮下注射后的解聚編輯ppt胰島素類(lèi)似物和人胰島素比較

餐后血糖明顯下降低血糖事件減少使用更靈活、更方便所需劑量減少

編輯ppt速效胰島素類(lèi)似物的優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)起效快，達(dá)峰快，更符合生理需求克服了胰島素的缺點(diǎn)（低血糖、加餐、注射和進(jìn)食固定等）可能使用劑量更合理編輯ppt

優(yōu)泌樂(lè)——超短效胰島素類(lèi)似物通用名:重組賴脯胰島素注射液結(jié)構(gòu)：人胰島素B鏈第28位脯氨酸與第29位賴氨酸調(diào)換位置編輯ppt優(yōu)泌樂(lè)25與優(yōu)泌林70/30比較預(yù)混賴脯胰島素25預(yù)混人胰島素70/30起效時(shí)間15分鐘30分鐘達(dá)峰時(shí)間1.5~3小時(shí)2-12小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間16-24小時(shí)14-24小時(shí)編輯ppt胰島素初始劑量的確定與分配0.3～0.6單位/公斤體重，一般每日20～24u開(kāi)始兩餐前劑量分配比例早餐前：晚餐前≈3：2或1：1三餐前劑量分配比例早餐前：晚餐前：午餐前≈4：2：3睡前NPH起始劑量6～8

u，占全日總量20%以內(nèi)，一般不超過(guò)20

u初始劑量宜小，根據(jù)具體病情估計(jì)，個(gè)體化編輯ppt胰島素治療方案

早餐前午餐前晚餐前睡前

L

L

NNNN30R(50R)30R(50R)30R(50R)30R(50R)30R(50R)R30R(50R)RRRRR30R(50R)RRRN

RRRLR+LRR編輯ppt胰島素治療方案調(diào)整主要依據(jù)血糖監(jiān)測(cè)：一般為空腹及三餐后2小時(shí)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)其他時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)頻率：1/日～2/周～1/周～1/2周～1/月調(diào)整頻率：酌情2/周～1/周～1/2周～1/月調(diào)整幅度：每次調(diào)整2～8u

，全日調(diào)整<20u減量幅度<增量幅度除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時(shí)調(diào)整三餐前劑量全日胰島素劑量一次注射或預(yù)混胰島素每次注射不宜超過(guò)40u一般每3～4天根據(jù)尿糖及血糖情況調(diào)整胰島素劑量一次，直至滿意控制為止編輯ppt胰島素治療方案調(diào)整糖尿病控制較差者需強(qiáng)化胰島素治療，可通過(guò)每日多次注射或用胰島素泵注射胰島素或胰島素類(lèi)似物以達(dá)到嚴(yán)格控制的效果有時(shí)清晨空腹血糖仍然較高，其可能原因夜間胰島素作用不足Somogyi效應(yīng)，即在黎明前曾有低血糖，但癥狀輕微或短暫而未被發(fā)現(xiàn)，繼而發(fā)生低血糖后反應(yīng)性高血糖黎明現(xiàn)象，即夜間血糖控制良好，無(wú)低血糖發(fā)生，僅于黎明時(shí)短時(shí)間出現(xiàn)高血糖，為皮質(zhì)醇等胰島素對(duì)抗激素分泌增多所致編輯ppt胰島素治療的不良反應(yīng)低血糖癥狀性低血糖——常規(guī)治療者1次/周，強(qiáng)化治療者2次/周?chē)?yán)重低血糖——10%常規(guī)治療、25%強(qiáng)化治療者至少1次/年，為成人低血糖最常見(jiàn)原因皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)不良胰島素過(guò)敏屈光不正胰島素浮腫體重增加編輯ppt胰島素或胰島素類(lèi)似物與OHA聯(lián)合用藥除急性并發(fā)癥、妊娠、嚴(yán)重外傷、大手術(shù)等特殊情況外，提倡與OHA聯(lián)合用藥可與任何一種或多種OHA聯(lián)用葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類(lèi)增敏劑磺脲類(lèi)胰島素雙胍類(lèi)非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑編輯ppt病例1

女，48歲，多飲、多尿、乏力6周。平日喜飲用含糖飲料，因口渴每天喜飲用量達(dá)2~3L。體重減輕。體重59kg，身高158cm，BMI：23.6kg/m2。查空腹血糖增高，HbA1c9.2%，尿糖4+，尿酮體陰性，診斷為2型糖尿病0’30’60’120’180’Glu16.222.827.830.421.5Ins6.816.218.520.716.4C-P0.60.81.21.91.6OGTT和胰島素、C肽釋放試驗(yàn)編輯ppt病例特點(diǎn)中年，新診斷糖尿病血糖明顯增高，HbA1c9.2%胰島素水平低（胰島素分泌障礙）尿糖4+，尿酮體陰性（2型糖尿?。w重減輕

根據(jù)國(guó)際共識(shí)和中國(guó)2型糖尿病防治指南，選擇胰島素治療編輯ppt治療方案飲食調(diào)整（禁飲含糖飲料）優(yōu)泌樂(lè)25：起始劑量：0.6×59=36u/d

早餐前20u，晚餐前14u瑞格列奈：午餐前1mg每三天監(jiān)測(cè)血糖，每周調(diào)整一次劑量編輯ppt

治療后血糖變化

優(yōu)泌樂(lè)25瑞格列奈FBG早餐后午餐后晚餐后1周后20，141.0午10.09.68.99.82周后20，161.0午6.68.25.56.93周后18，140.5午4.57.86.45.64周后14，100.5午4.76.86.75.45周后10，60.5午5.57.87.66.36周后停用0.5tid6.17.26.57.58周后停用0.25tid6.25.44.85.612周后停用停用5.86.36.67.212周后HbA1c6.2％編輯ppt治療后后變化

治療后多飲、多尿、乏力癥狀消失，12周體重59kg逐漸增加至63kg，BMI：25.2kg/m20’30’60’120’180’Glu5.29.88.87.46.5Ins8.856.248.540.716.4C-P1.64.84.23.92.6治療后12周OGTT和胰島素、C肽釋放試驗(yàn)編輯ppt治療體會(huì)IDF：HbA1c>9%，則應(yīng)立即給予聯(lián)合治療或注射胰島素中國(guó)新診斷患者血糖顯著增高，新診斷患者并與1型糖尿病鑒別困難者，應(yīng)將胰島素作為一線治療新診斷患者血糖顯著增高，胰島素水平低，應(yīng)考慮高血糖導(dǎo)致的胰島素分泌障礙胰島素治療糾正高血糖毒性，胰島素分泌恢復(fù)正常編輯ppt病例2男，52歲，2型糖尿病史5年，一直用口服降糖治療。近1年來(lái)血糖控制差，體重明顯減輕，體重由74kg降至62kg，身高178cm，BMI：19.6kg/m2。查空腹血糖13.3，HbA1c8.2%目前治療優(yōu)降糖5mgtid，阿卡波糖50mgtid，

二甲雙胍0.5gtid編輯pptFBG早餐后午餐后晚餐后12.914.612.813.9指血血糖（mmol/L）監(jiān)測(cè)0’30’60’120’180’Glu13.317.419.621.