抗菌藥物專項(xiàng)整治與合理用藥培訓(xùn)

抗菌藥物專項(xiàng)整治與合理用藥培訓(xùn)第1頁/共56頁2

提要2012年抗菌藥物應(yīng)用管理與專項(xiàng)整治主要內(nèi)容抗菌藥物預(yù)防用藥第2頁/共56頁3（一）.簡(jiǎn)介幾個(gè)概念

1.抗生素與抗菌藥物抗生素特指來源于微生物代謝產(chǎn)物及其化學(xué)半合成衍生物，在低濃度下能選擇性抑制或殺滅其他生物，并可供臨床應(yīng)用的一大類藥物，如：青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物是指對(duì)機(jī)體內(nèi)致病的細(xì)菌有殺滅或抑制作用的藥物，包括抗生素和人工合成的化學(xué)抗菌藥物，如：喹諾酮類、磺胺類、呋喃類、硝基咪唑類等，不合外用消毒劑第3頁/共56頁42.抗微生物藥物與抗感染藥物抗微生物藥物

是用于治療病原微生物感染性疾病的藥物，能抑制或殺滅病原微生物，包括：抗菌藥物、和抗病毒藥抗感染藥物

包括用以治療各種病原體：細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、分枝桿菌、真菌、病毒、原蟲、蠕蟲所致感染性疾病的各類各種藥物，包括：抗菌藥、抗結(jié)核藥、抗真菌藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥等第4頁/共56頁5

3.專項(xiàng)整治抗菌藥物的范圍《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定：抗菌藥物是指：治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體等，以及真菌病原微生物所致感染性疾病的藥物不包括：抗病毒藥、抗寄生蟲病藥、抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥；不包括具有抗菌作用中藥制劑以及抗感染外用藥遴選品規(guī)時(shí)包括抗感染外用藥，抗感染藥物的外用應(yīng)嚴(yán)格控制通過整治，抗菌藥物臨床使用水平，達(dá)到國(guó)際或超過國(guó)際平均水平第5頁/共56頁6

（二).抗菌藥物使用現(xiàn)狀

1.抗菌藥是防病治病最重要一類藥物之一自1928年發(fā)現(xiàn)青霉素以來，抗感染藥物至今國(guó)內(nèi)外已大量使用，臨床各科都離不開它，挽救了很多人生命，但它具有兩重性由于各種原因，細(xì)菌耐藥性發(fā)展快而嚴(yán)重，感染性疾病又面臨嚴(yán)重威脅有的細(xì)菌含有多種抗菌藥物基因，抗菌藥物在臨床和飼料、養(yǎng)殖業(yè)是否合理使用已成為公共衛(wèi)生問題正確遴選、合理使用抗菌藥物是我們醫(yī)師、藥師的職責(zé)第6頁/共56頁7

2.批準(zhǔn)生產(chǎn)抗菌藥品種、品規(guī)過多批準(zhǔn)生產(chǎn)品種過多：約1000個(gè)品種批準(zhǔn)抗菌藥物批準(zhǔn)文號(hào)＞35000個(gè)品規(guī)市場(chǎng)流通的抗菌藥物產(chǎn)品＞5000個(gè)品規(guī)很多品種、品規(guī)有眾多企業(yè)重復(fù)生產(chǎn)，如甲硝唑有279個(gè)商品名，1821個(gè)批準(zhǔn)文號(hào)最多的一個(gè)抗菌藥批準(zhǔn)約1070家企業(yè)生產(chǎn)供臨床應(yīng)用品種＞200個(gè)臨床實(shí)際使用的抗菌藥物品種約：約150個(gè)其中頭孢菌素類41個(gè)品種，占27％經(jīng)2011年整治后、現(xiàn)應(yīng)用品種約：90個(gè)第7頁/共56頁8

3.2007年度中國(guó)與西方國(guó)家藥品銷售比較抗菌藥物占全部藥物份額中國(guó)：超過總量的1/4（25.38％）抗菌藥中抗生素占3/4以上，頭孢菌素占近一半國(guó)外：以降脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占約2％

銷售額前10位藥物中國(guó)：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素）且排名第一、二、四、五位國(guó)外：抗菌藥物＜1個(gè)第8頁/共56頁9

4.有的藥批準(zhǔn)、生產(chǎn)、使用缺乏科學(xué)依據(jù)，如：氟喹諾酮類：國(guó)外只有約6種；我國(guó)約18種加替沙星：對(duì)血糖等嚴(yán)重毒性，原研企業(yè)與國(guó)外早已停產(chǎn)，而我國(guó)卻當(dāng)作“新藥”批準(zhǔn)約100家企業(yè)生產(chǎn)，抗菌藥中用藥量排名第20位、氟喹諾酮用藥量排第二位洛美沙星、氟羅沙星：有光敏毒性嚴(yán)重、國(guó)外也已退出或很少用，我國(guó)洛美沙星約50家企業(yè)生產(chǎn)、用量排名37位；氟羅沙星約30家生產(chǎn)、用量排名53位頭孢類也有，如國(guó)外已經(jīng)少用或廢棄的，而我國(guó)仍然在使用的：頭孢尼西頭孢雷特第9頁/共56頁10

5.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度高使用率：我國(guó)門診為21.8％；2011年整治后↓＜20％我國(guó)住院患者為：68.9％；整治后↓＜60％發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院住院患者的報(bào)道為：25%-40%國(guó)際平均值約為：30％（WHO調(diào)查結(jié)果）我國(guó)抗菌藥物聯(lián)合使用率：37%-50%第10頁/共56頁116.清潔手術(shù)切口預(yù)防用藥不合理Ⅰ類切口不適宜應(yīng)用，如：使用率高：06年為96.9％；07年為97.4％；08年為97.3％；09年為96.7％2011年整治后：已降至50％～60％首次用藥時(shí)間不適宜：0.5～2h內(nèi)用藥只占約1/3;術(shù)前2h或術(shù)后不適宜用藥占約2/3用藥時(shí)間長(zhǎng)：7.1天聯(lián)合用藥過多：占45.2％（均值）用藥檔次高，藥價(jià)貴，前三位藥為：頭孢唑林（有的甚至用五水的，價(jià)格高＞13倍）；左氧氟沙星；頭孢哌酮十舒巴坦第11頁/共56頁12

（三）

全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用

專項(xiàng)整治活動(dòng)方案第12頁/共56頁131.目的加強(qiáng)抗菌藥臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)，規(guī)范臨床應(yīng)用行為，提高用藥水平，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全2.組織管理與職責(zé)衛(wèi)生部制定整治方案與組織實(shí)施，及督導(dǎo)檢查各省級(jí)衛(wèi)生行政部門制定本轄區(qū)專項(xiàng)整治方案、組織實(shí)施、督促實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)各項(xiàng)整治措施，實(shí)現(xiàn)抗菌藥合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立抗菌藥臨床應(yīng)用管理制度和監(jiān)督管理制度在PATC下設(shè)立“抗菌藥物管理組”第13頁/共56頁14

3.使用管理辦法與專項(xiàng)整治重點(diǎn)內(nèi)容（1）明確抗菌藥應(yīng)用管理責(zé)任制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥臨床應(yīng)用第一責(zé)任人實(shí)行各級(jí)責(zé)任制，層層簽訂責(zé)任狀，明確控制指標(biāo)作為院長(zhǎng)、科主任綜合考核以及晉升、評(píng)先進(jìn)、評(píng)優(yōu)秀指標(biāo)納入醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)和臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)指標(biāo)體系第14頁/共56頁15（2）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度醫(yī)師要經(jīng)抗菌藥培訓(xùn)和考核，合格后才授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥處方權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確抗菌藥物分級(jí)管理目錄，按分級(jí)目錄限定醫(yī)師處方權(quán)限，應(yīng)嚴(yán)格加強(qiáng)管理，門診不得應(yīng)用特殊級(jí)抗菌藥建立分級(jí)管理品種遴選制度抗菌藥分為三級(jí)管理，即：“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》即38號(hào)文，制定特殊使用級(jí)抗菌藥應(yīng)用管理流程第15頁/共56頁16抗菌藥物分級(jí)管理原則非限制使用（一線用藥）：長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全性、有效性確切；對(duì)細(xì)菌耐藥性低；藥價(jià)較低限制使用（二線用藥）：與非限制使用抗菌藥比，安全性較差、不良反應(yīng)較多、較重；療效不如非限制使用類抗菌藥確切；相對(duì)較易耐藥特殊使用（三線用藥）：需倍加保護(hù)品種；不良反應(yīng)明顯、嚴(yán)重品種；新上市品種；不優(yōu)于現(xiàn)用品種；安全性或療效資料尚較少；價(jià)格昂貴第16頁/共56頁17專項(xiàng)整治方案規(guī)定：限制品種，綜合醫(yī)院原則上（按通用名）：三級(jí)醫(yī)院不超過50種，二級(jí)35種?？漆t(yī)院原則上：兒科醫(yī)院50種；口腔醫(yī)院35種；腫瘤醫(yī)院35種；精神病醫(yī)院10種；婦產(chǎn)醫(yī)院40種若臨床治療確實(shí)需要，可申請(qǐng)?jiān)黾悠贩N，但應(yīng)經(jīng)核發(fā)執(zhí)業(yè)許可證衛(wèi)生行政部門同意，向省級(jí)衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)第17頁/共56頁18整治方案：限制品規(guī)數(shù)（按通用名）實(shí)行一品兩規(guī)：同一通用名稱，注射劑型和口服劑型各不超過2個(gè)品規(guī)，作用類似抗菌藥不得重復(fù)采購頭霉素類抗生素不超過2個(gè)品規(guī)三、四代頭孢（復(fù)方制劑）：口服不超過5個(gè)品規(guī)，注射不超過8個(gè)品規(guī)碳青霉烯類：注射不超過3個(gè)品規(guī)氟喹諾酮類：口服和注射各不超過4個(gè)品規(guī)深部抗真菌：不超過5個(gè)品種若臨床治療確實(shí)需要，可申請(qǐng)?jiān)黾悠芬?guī)，但應(yīng)經(jīng)核發(fā)執(zhí)業(yè)許可證衛(wèi)生行政部門同意，向省級(jí)衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)第18頁/共56頁19（3）專項(xiàng)整治方案控制指標(biāo)規(guī)定：抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度綜合醫(yī)院控制指標(biāo)（使用率與使用強(qiáng)度）：住院患者不超過60％門診按處方比例不超過20％急診按處方比例不超過40％控制使用強(qiáng)度：累積DDD值力爭(zhēng)控制在40個(gè)以下口腔醫(yī)院控制指標(biāo)（使用率與使用強(qiáng)度）：住院患者不超過70％門診按處方比例不超過20％第19頁/共56頁20急診按處方比例不超過50％控制使用強(qiáng)度：累積DDD值力爭(zhēng)控制在40個(gè)以下腫瘤醫(yī)院控制指標(biāo)（使用率與使用強(qiáng)度）：住院患者不超過40％門診按處方比例不超過10％急診按處方比例不超過10％控制使用強(qiáng)度：累積DDD值力爭(zhēng)控制在30個(gè)以下兒童醫(yī)院控制指標(biāo)（使用率與使用強(qiáng)度）：住院患者不超過60％門診按處方比例不超過25％第20頁/共56頁21急診按處方比例不超過50％控制使用強(qiáng)度：累積DDD值力爭(zhēng)控制在20個(gè)以下精神病醫(yī)院控制指標(biāo)（使用率與使用強(qiáng)度）：住院患者不超過5％門診按處方比例不超過5％急診按處方比例不超過10％控制使用強(qiáng)度：累積DDD值力爭(zhēng)控制在5個(gè)以下婦產(chǎn)醫(yī)院控制指標(biāo)（使用率與使用強(qiáng)度）：住院患者不超過60％第21頁/共56頁22門診按處方比例不超過20％急診按處方比例不超過20％控制使用強(qiáng)度：累積DDD值力爭(zhēng)控制在40個(gè)以下要控制使用率和使用強(qiáng)度累積DDD值力爭(zhēng)控制在40個(gè)以下關(guān)鍵是預(yù)防用藥要規(guī)范預(yù)防用藥：用法用量要合理，選藥要適宜潔凈切口預(yù)防用藥原則：首先應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)室建設(shè)與管理，尤其是無菌概念第22頁/共56頁23預(yù)防用藥目的要明確，選用要合理：如預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金葡菌選藥；術(shù)后部位或全身感染，應(yīng)依據(jù)具體手術(shù)而定，結(jié)腸、直腸術(shù)應(yīng)首選大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效抗菌藥給藥時(shí)間：外科手術(shù)應(yīng)控制在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)使用率抗菌藥物選擇和使用療程合理，潔凈切口手術(shù)預(yù)防用藥不超過30％，其中：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、顱骨腫物切除、甲狀腺疾病、乳腺疾病、經(jīng)血管途徑介入診斷術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫等原則上不用Ⅰ類切口給予預(yù)防使用抗菌素時(shí)間不超過24小時(shí)對(duì)Ⅰ類手術(shù)切口高危因素者應(yīng)有管理規(guī)定和預(yù)防用藥規(guī)范或指南第23頁/共56頁24（4）抗菌藥物品種評(píng)價(jià)與遴選分級(jí)管理屬行政管理層面；品種遴選屬技術(shù)管理遴選品種依據(jù)：主要從《國(guó)家基本藥品目錄（基層版）》；《中國(guó)國(guó)家處方集》；《國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷目錄》中遴選充分評(píng)價(jià)每個(gè)抗菌藥物的藥動(dòng)、藥效特點(diǎn)充分評(píng)價(jià)抗菌藥物臨床安全性、ADR充分評(píng)價(jià)抗菌藥物臨床療效、經(jīng)濟(jì)性充分評(píng)價(jià)抗菌藥物耐藥趨勢(shì)是臨床治療必需的抗菌藥物品種遴選應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則第24頁/共56頁25（5）加強(qiáng)應(yīng)用管理，嚴(yán)格按有關(guān)法規(guī)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行落實(shí)落實(shí)法律、規(guī)章和技術(shù)規(guī)范法律：《藥品管理法》規(guī)章與法規(guī)性文件：《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管規(guī)定》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》技術(shù)規(guī)范：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及38號(hào)文、《中國(guó)國(guó)家處方集》第25頁/共56頁26（6）加強(qiáng)抗菌藥物采購管理醫(yī)院制定的“藥品處方集”“基本藥品供應(yīng)目錄”應(yīng)報(bào)相關(guān)衛(wèi)生行政部門備案超過“供應(yīng)目錄”外品種、品規(guī)

：要說明理由，報(bào)備案的相關(guān)衛(wèi)生行政部門審核后，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)抗菌藥物由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室或部門不得從事采購、調(diào)劑活動(dòng)臨床上不得使用非藥學(xué)部門采購供應(yīng)的藥品醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)促銷活動(dòng)監(jiān)管第26頁/共56頁27因特殊治療需求，可啟動(dòng)臨床采購程序：由需要臨床科提出→經(jīng)PATC抗菌藥物組討論同意→由藥學(xué)部門一次購入使用但啟動(dòng)臨床采購程序，每個(gè)品種不得超過5例次／年→否則應(yīng)調(diào)整目錄，但品種、品規(guī)總數(shù)不得增加抗菌藥物品種或品規(guī)的調(diào)整周期原則上不少于一年清退或更換的品種、品規(guī)原則上一年內(nèi)不得重新進(jìn)入供應(yīng)目錄臨時(shí)采購情況，每半年向衛(wèi)生行政部門備案第27頁/共56頁28（7）應(yīng)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)估與監(jiān)測(cè)開展臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，應(yīng)積極應(yīng)用信息系統(tǒng)采集各項(xiàng)用藥信息評(píng)估臨床應(yīng)用適宜性實(shí)施專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，分析臨床使用趨勢(shì)向衛(wèi)生部臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告本院應(yīng)用相關(guān)信息對(duì)出現(xiàn)的異?，F(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查與干預(yù)使用量異常增長(zhǎng)、要注意用藥量排名前10位不規(guī)范采用“藥品未注冊(cè)用法”：頻繁超適應(yīng)證、超給藥途徑、超劑量用藥，而造成嚴(yán)重不良反應(yīng)要監(jiān)管企業(yè)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)銷售第28頁/共56頁29（8）加強(qiáng)微生物標(biāo)本檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)住院患者抗菌藥使用前微生物標(biāo)本送檢率＞50％，特殊使用級(jí)抗菌藥標(biāo)本送檢率＞80％。要控制標(biāo)本質(zhì)量定期發(fā)布細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)信息，建立預(yù)警機(jī)制按規(guī)定向衛(wèi)生部細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告耐藥菌分布和耐藥情況等信息（9）嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥處方權(quán)限和藥師調(diào)劑資格管理對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、和藥師要進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)與考核考核合格后，授予相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)或者調(diào)劑資格第29頁/共56頁30（10）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度按《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)定（試行）》執(zhí)行落實(shí)若手工對(duì)25％醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑、每位醫(yī)師50張份進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)（有難度），重點(diǎn)抽：感染、呼內(nèi)、外科、ICU；按專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)處理，但應(yīng)每月應(yīng)抽查5～10名醫(yī)師、30張?zhí)幏交?0份出院病歷；充分運(yùn)用電腦每月處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果對(duì)合理使用前10名的醫(yī)師，向全院公示表彰對(duì)不合理使用前10名的醫(yī)師，在全院通報(bào)批評(píng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和個(gè)人績(jī)效考核重要依據(jù)第30頁/共56頁31處方點(diǎn)評(píng)主要應(yīng)由藥師承擔(dān)對(duì)醫(yī)師超常處方處罰規(guī)定超常處方3次以上，且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)超常處方，且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)第31頁/共56頁32藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥處方或用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的；或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)的，取消調(diào)劑資格取消處方權(quán)和取消調(diào)劑資格后，在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)調(diào)劑藥師應(yīng)開展用藥交待、指導(dǎo)安全用藥，失職者應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任藥師在調(diào)劑和采購供應(yīng)工作中有很強(qiáng)技術(shù)問題，以往沒有強(qiáng)調(diào)，藥師專業(yè)技術(shù)作用未發(fā)揮企業(yè)承包藥庫、采購供應(yīng)、或門診調(diào)劑是不符合相關(guān)藥事管理法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定的第32頁/共56頁33超常處方的含義與范圍超常處方主要是指：無正當(dāng)理由、超出一般常規(guī)性用藥的異常用藥現(xiàn)象包括：無適應(yīng)證；無正當(dāng)理由開高價(jià)藥或開大處方；無權(quán)威科學(xué)證據(jù)嚴(yán)重超說明書用藥；開人情方；開方與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤等未審核處方或雖發(fā)現(xiàn)超常處方，但未進(jìn)行干預(yù)，造成患者傷害；對(duì)某些特殊用藥或特殊群體未進(jìn)行用藥交待造成患者用藥錯(cuò)誤、而使患者受傷害的第33頁/共56頁34（11）要建立省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)各省級(jí)都應(yīng)建立臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，應(yīng)在2012年6月底運(yùn)行，12月交報(bào)告把本省兩網(wǎng)相關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，向相對(duì)應(yīng)的全國(guó)兩網(wǎng)報(bào)吿，并互通相關(guān)信息與成功的監(jiān)測(cè)經(jīng)驗(yàn)定期公布本省、自治區(qū)、直轄市抗菌藥物臨床應(yīng)用情況和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況督促和指導(dǎo)合理應(yīng)用抗菌藥物第34頁/共56頁35（12）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床科和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥使用情況進(jìn)行匯總，向衛(wèi)生行政部門報(bào)告，非限制級(jí)1年報(bào)一次，限制和特殊使用級(jí)半年報(bào)一次衛(wèi)生部和省級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)監(jiān)測(cè)情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序?qū)τ谖催_(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求、并存在嚴(yán)重問題的，召集醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一責(zé)任人誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果在一定范圍內(nèi)予以通報(bào)第35頁/共56頁36（13）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況對(duì)不合理應(yīng)用的醫(yī)師、藥師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)視其情況、依法規(guī)予以：警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、調(diào)劑資格、降級(jí)使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任對(duì)不合理用藥的科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷其主任行政職務(wù)對(duì)不合理用藥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)視其情況給予警告、限期整改、通報(bào)批評(píng)處理；問題嚴(yán)重的，追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人責(zé)任第36頁/共56頁37外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥37第37頁/共56頁3838外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防哪些感染？★什么情況下需要預(yù)防用抗生素？★怎樣選擇預(yù)防用抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？★是否需要聯(lián)合用藥？第38頁/共56頁39圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥目的

預(yù)防手術(shù)后切口感染

1

預(yù)防清潔-污染或污染手術(shù)手術(shù)部位感染

2

術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染339第39頁/共56頁40外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(一)I類手術(shù)（清潔切口）◆手術(shù)野為人體無菌部位,未進(jìn)入炎癥區(qū);未進(jìn)入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)（骨科手術(shù)）◆并非所有清潔手術(shù)都需要預(yù)防用藥◆大多數(shù)無需預(yù)防使用抗菌藥(依靠無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作)40第40頁/共56頁411.手術(shù)范圍大2.出血多3.手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)4.手術(shù)涉及重要臟器5.有異物植入6.高齡（年齡?70）7.糖尿病8.惡性腫瘤9.免疫缺陷者10.營(yíng)養(yǎng)不良者I類手術(shù)（清潔切口）：需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件41第41頁/共56頁42II類手術(shù)（清潔-污染切口）胃腸道手術(shù)口咽部手術(shù)陰道手術(shù)膽道手術(shù)開放性骨折手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(二)42全部需要預(yù)防使用抗菌藥物第42頁/共56頁43III類手術(shù)（污染切口）新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術(shù)中胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷手術(shù)中膽道體液大量溢出手術(shù)中尿路體液大量溢出外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(三)43全部需要預(yù)防使用抗菌藥物第43頁/共56頁44★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口-------------1%

清潔-污染切口--------7%

污染切口-------------20%

嚴(yán)重污染-感染切口----40%★切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)第44頁/共56頁45（一）手術(shù)預(yù)防用藥---藥物選擇

1.青霉素類過敏反應(yīng)多且嚴(yán)重，不主張預(yù)防用藥2.頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-平衡型）對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防但不推薦3、4代頭胞用于預(yù)防用藥理由:

◆對(duì)葡萄球菌不及1代頭胞

◆缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對(duì)外科感染細(xì)菌）

◆廣泛使用產(chǎn)生耐藥性

◆價(jià)格昂貴3.氨基苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥4.一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)5.大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥6.糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素7.碳青烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥45第45頁/共56頁46第46頁/共56頁47常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素47第47頁/共56頁48手術(shù)名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲