換瓣后大量心包積液護(hù)理

換瓣后大量心包積液護(hù)理第1頁(yè)/共23頁(yè)腹主動(dòng)脈瘤的護(hù)理心胸.皮膚科馮建博5月第2頁(yè)/共23頁(yè)第3頁(yè)/共23頁(yè)心包的解剖與生理心包是包心臟外面的一層薄膜，心包和心臟壁的中間有漿液，能潤(rùn)滑心肌，使心臟活動(dòng)時(shí)不跟胸腔摩擦而受傷?？煞譃闈{膜心包和纖維心包。（1）漿膜心包可分為臟層和壁層。臟層覆于心肌的外面，又稱(chēng)為心外膜，壁層在臟層的外圍。臟層與壁層在出入心的大血管根部相移行，兩層之間的腔隙稱(chēng)為心包腔，內(nèi)含有少量漿液，起潤(rùn)滑作用，可減少心在搏動(dòng)時(shí)的摩擦。（2）纖維心包又稱(chēng)心包纖維層，是一纖維結(jié)締組織囊，貼于漿膜心包壁層的外面，向上與出入心的大血管外膜相移行，向下與隔的中心腱緊密相連。纖維心包伸縮性小，較堅(jiān)韌。第4頁(yè)/共23頁(yè)心包的解剖與生理心包對(duì)心具有保護(hù)作用，正常時(shí)能防止心的過(guò)度擴(kuò)大，以保持血容量的恒定，由于纖維心包伸縮性甚小，若心包腔大量積液，則可限制心的舒張，影響靜脈血回心。第5頁(yè)/共23頁(yè)1.掌握腹主動(dòng)脈瘤病人的護(hù)理要點(diǎn)從而提高我們的護(hù)理水平。2.學(xué)習(xí)腹主動(dòng)脈瘤的相關(guān)知識(shí)。3.針對(duì)這個(gè)病人我們?cè)谧o(hù)理工作當(dāng)中有哪些需要改進(jìn)的地方？第6頁(yè)/共23頁(yè)

床號(hào)：35床姓名：周坤男性86歲診斷：腹主動(dòng)脈瘤，因腹部疼痛兩月余，加重2天于2015-7-26入我科，患者及家屬共訴患者于2個(gè)月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)下腹部疼痛，當(dāng)時(shí)疼痛尚可忍受，具體治療不詳，癥狀無(wú)改善，近兩天腹部疼痛加重，呈銳性疼痛，程度難受，小便難解，遂來(lái)我院。B超提示：腹主動(dòng)脈瘤（118*76mm）、前列腺增生雙腎結(jié)石。查體：T：36。5，心率80次/分，血壓170/100mmhg。入院時(shí)患者急性痛苦面容，腹彭隆，可見(jiàn)有搏動(dòng)感，腹部有壓痛，雙側(cè)腹股溝可聞及槍擊音，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱，下肢活動(dòng)正常。經(jīng)抗炎、止血、止痛、利尿等對(duì)癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)，但家屬考慮患者年齡大，瘤會(huì)破裂出血隨時(shí)導(dǎo)致死亡，于2015年7月27晚十一點(diǎn)簽署放棄治療同意書(shū)后平車(chē)送出院。第7頁(yè)/共23頁(yè)2015-3-12因“活動(dòng)后心悸、氣促3年”入我科，3-28日在插管全麻體外循環(huán)麻醉下行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，術(shù)后心悸、氣促癥狀緩解于4-25出院。第8頁(yè)/共23頁(yè)1.B超示：二尖瓣及主動(dòng)脈瓣人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后、心包積液（大量）、左心房增大、三尖瓣返流（輕度）2.胸部CT示：1.二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后改變2.包裹性心包積液？包裹性心包旁積液？3.兩肺下葉炎癥（左側(cè)明顯）4.左側(cè)少量胸腔積液，左心房增大。第9頁(yè)/共23頁(yè)3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：HB：90g/L,RBC3.2*109/L,DBIL13.9umol/L凝血四項(xiàng)：PT22.8sINR1.92第10頁(yè)/共23頁(yè)1.生命體征為T(mén)：38.3?C、P110次/min、R20次/min、BP113/61mmHg、心率120次/分，律不齊，心音遙遠(yuǎn)，2.聽(tīng)診心音遙遠(yuǎn)，心前區(qū)可悶及響亮人工瓣膜開(kāi)瓣音3、脈搏與心率不齊.第11頁(yè)/共23頁(yè)心包積液的相關(guān)知識(shí)1.病因？2.癥狀？3.心包積液的劃分?3.心包積液有何并發(fā)癥？4.換瓣術(shù)后心包穿刺點(diǎn)應(yīng)如何選擇？第12頁(yè)/共23頁(yè)病因:心包積液的常見(jiàn)病因分為感染性和非感染性?xún)纱箢?lèi)。

(1)感染性者包括結(jié)核、病毒(柯薩奇、流感等病毒)、細(xì)菌(金葡菌、肺炎球菌、革蘭陰性桿菌、霉菌等)、原蟲(chóng)(阿米巴)等;

(2)非感染者包括腫瘤(尤其肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、縱隔腫瘤等)、風(fēng)濕病(類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等)、心臟損傷或大血管破裂、內(nèi)分泌代謝性疾病(如甲減、尿毒癥、痛風(fēng)等)、放射損傷、心肌梗死后積液等。第13頁(yè)/共23頁(yè)癥狀:典型癥狀:呼吸急促（75%）心前區(qū)隱痛（73%）胸痛（73%）氣短（70%）本病病人以女性多見(jiàn)，發(fā)病年齡以更年期為多，病人常能參加日常工作而無(wú)自覺(jué)不適，出現(xiàn)癥狀時(shí)多表現(xiàn)為氣短，胸痛，有些病人在病程早期出現(xiàn)心包堵塞的癥狀，又隨著病程的進(jìn)展逐漸減輕乃至消失，本病有不少是在例行體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，易被誤診為心臟擴(kuò)大，由于幾乎不存在急性心包炎的病史，因而往往無(wú)法確定本病發(fā)生的時(shí)間，本病具有良好的血流動(dòng)力學(xué)耐受性，由于心包積液是逐漸增加，心包容量對(duì)積液的增長(zhǎng)已有一定的適應(yīng)，這使得大量心包積液的聚積只引起輕度的心包內(nèi)壓增加，表現(xiàn)為非限制性第14頁(yè)/共23頁(yè)癥狀:心包積液，因此心包堵塞很少或幾乎不發(fā)生，只有當(dāng)心包積液突然急劇增長(zhǎng)時(shí)，心包的適應(yīng)性擴(kuò)張低下積液的增加，表現(xiàn)為限制性的心包積液，才有可能出現(xiàn)心包堵塞，曾有過(guò)心包積液自行消失的報(bào)告，但由于這可能與病因治療有關(guān)，因而對(duì)慢性特發(fā)性心包積液時(shí)是否會(huì)有積液自行消失仍不能確定。第15頁(yè)/共23頁(yè)心包積液的劃分?正常的心包有20-50ml的液體起到潤(rùn)活的作用。心包積液量的估側(cè)：微量：心包腔無(wú)回聲區(qū)寬約0.2-0.3cm,約30-50ml.少量：左室后壁心包腔內(nèi)無(wú)回聲區(qū)0.5cm左右，而右室前壁心包腔內(nèi)液性暗區(qū)，約50-200ml.中量：左室后壁心包腔內(nèi)1.0-2.0cm,右室前壁0.5-1cm，約200-500ml.大量：左室后壁心包腔內(nèi)>2.0cm,右室前壁>1.0cm,超過(guò)500ml.第16頁(yè)/共23頁(yè)心包積液有何并發(fā)癥？1.感染性心內(nèi)膜炎：并發(fā)本病的前提是由于心包積液內(nèi)含有膿性細(xì)胞當(dāng)發(fā)生感染型心內(nèi)膜炎時(shí)由于瓣膜受累滲出的纖維蛋白和白細(xì)胞以及細(xì)菌可以形成贅生物附著于受累的瓣膜上在超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)這種贅生物所形成的反射回聲是超聲心動(dòng)圖的特征性表現(xiàn)在二維超聲上還可以清楚的看見(jiàn)贅生物的大小形態(tài)附著位置活動(dòng)情況故贅生物的檢出對(duì)超聲診斷感染性心內(nèi)膜炎幫助極大.2.腦出血：心包積液并發(fā)腦出血較少報(bào)導(dǎo)其發(fā)生可能與大量心包積液后回心血流受阻顱內(nèi)血管內(nèi)壓力增高致血管破裂有關(guān).3.心包堵塞:病程早期出現(xiàn)心包堵塞的癥狀，又隨著病程的進(jìn)展逐漸減輕乃至消失。易被誤診為心臟擴(kuò)大。第17頁(yè)/共23頁(yè)心包積液有何并發(fā)癥？4.休克快速積聚的積液或積血引起急性心臟壓塞，急速的低血容量引起病人的休克。第18頁(yè)/共23頁(yè)換瓣術(shù)后心包穿刺點(diǎn)應(yīng)如何選擇？

穿刺部位有兩種。（1）胸骨旁心包穿刺術(shù),心濁音界內(nèi)1cm處.(此病人選擇這種方法是有利于肺復(fù)張后,穿刺管不被受壓,正常的引流.)（2）胸骨劍突與左肋緣交界處.第19頁(yè)/共23頁(yè)第20頁(yè)/共23頁(yè)知識(shí)缺乏，與文化程度有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力，與心輸出量減少有關(guān)低效性呼吸形態(tài)改變，與術(shù)后疼痛有關(guān)并發(fā)癥：感染性心內(nèi)膜炎、腦出血第21頁(yè)/共23頁(yè)1心理護(hù)理為患者安排一個(gè)安靜且不受干擾的環(huán)境息．用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)句耐心地向愚者講解該疾病的相關(guān)知識(shí)及進(jìn)行手術(shù)的必要性等．減輕焦慮和恐懼心理．指導(dǎo)放松技巧；加強(qiáng)溝通交流．耐心傾聽(tīng)．理解和積極向患者及家屬解釋相關(guān)的情況。取得他們的配合。2觀察病情持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行心電、呼吸、血壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，觀察生命體征．