鄭州大學臨床醫(yī)學病理學課堂病理心血管系統(tǒng)2

概述隨著人民生活水平不斷提高，城市和農(nóng)村的疾病譜正在變化，傳染病已減少，人均壽命在延長，心血管疾病特別是高血壓、腦卒中及冠心病的發(fā)病和死亡率明顯升高。我國和一些歐美發(fā)達國家，心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)病率和死亡率居第一位。

第一頁，共132頁。復習血管大動脈包括主動脈、肺動脈、無名動脈、頸總動脈、鎖骨下動脈、髂總動脈等，由于管壁有多層彈性膜和彈性纖維，故又稱彈性動脈中動脈，除了大動脈外，凡解剖學中有名稱的動脈大多為中動脈，平滑肌相當豐富，故又名肌性動脈小動脈，管徑0.3-1mm的動脈稱小動脈，屬于肌性動脈微動脈，0.3mm以下。內(nèi)膜無彈性膜，中膜有1-2層平滑肌構(gòu)成，外膜較薄第二頁，共132頁。動脈硬化（Arteriosclerosis，AS）：泛指動脈壁增厚、變硬并失去彈性的一類疾病動脈粥樣硬化-累及大中動脈，常見危害大細動脈硬化-累及細小動脈，發(fā)生玻璃樣變，動脈壁增厚，管腔狹窄，下游缺血損傷。與高血壓等有關(guān)動脈中層鈣化-少見，好發(fā)于老年人的中等肌性動脈動脈粥樣硬化第三頁，共132頁。動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化（atherosclerosis,AS）是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動脈疾病。主要累及彈力型動脈和彈力肌型動脈病變特征是血中脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜中沉積，引起內(nèi)膜灶性纖維性增厚及其深部成分的壞死、崩解，形成粥樣物，并使動脈壁變硬、管腔狹窄第四頁，共132頁。動脈粥樣硬化的危險因素高脂血癥血脂（外源性及內(nèi)源性）的轉(zhuǎn)運及脂蛋白代謝脂質(zhì)：甘油三酯、磷脂、膽固醇、膽固醇酯、游離脂肪酸等血漿脂蛋白

蛋白質(zhì)：載脂蛋白（Apo），種類繁多。不同的脂蛋白含不同的載脂蛋白。種類：乳糜微粒CM極低密度脂蛋白VLDL低密度脂蛋白LDL高密度脂蛋白HDL動脈粥樣硬化第五頁，共132頁。內(nèi)源性VLDL及LDL代謝HDLLDL受體廣泛分布于肝、動脈壁等全身各種組織細胞膜表面。血漿LDL與LDL受體結(jié)合后聚集成簇，被內(nèi)吞入細胞與溶酶體融合、降解。LDL被修飾或LDL受體減少，則導致清除LDL減少，血漿LDL升高第六頁，共132頁。動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化的危險因素高脂血癥高脂血癥是動脈粥樣硬化的主要危險因素LDL（主要生理作用是輸送膽固醇到周圍組織的運載工具）是引起AS的主要因素血漿低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）水平持續(xù)升高與動脈粥樣硬化的發(fā)病率呈正相關(guān)，而且LDL必須以某種方式修飾后（如氧化修飾）才致病。HDL有抗動脈粥樣硬化作用高密度脂蛋白（HDL）可通過膽固醇逆向轉(zhuǎn)運機制清除動脈壁的膽固醇，將其轉(zhuǎn)運至肝代謝并排出體外。HDL有抗氧化作用，防止LDL氧化，并可通過競爭性抑制阻抑LDL與內(nèi)皮細胞的受體結(jié)合而減少其攝取。第七頁，共132頁。動脈粥樣硬化的危險因素高血壓（冠脈粥樣硬化發(fā)生率比正常高4倍）引起內(nèi)皮損傷和（或）功能障礙高血壓時有脂質(zhì)和胰島素代謝異常吸煙（冠心病主要獨立危險因素）使血液中LDL易于氧化（氧化后致病性增強）血內(nèi)一氧化碳濃度升高，造成血管內(nèi)皮缺氧性損傷激活某種致突變物質(zhì)，引起血管壁SMC增生使血小板聚集功能增強及血液中兒茶酚胺濃度升高使不飽和脂肪酸及HDL水平降低動脈粥樣硬化第八頁，共132頁。動脈粥樣硬化的危險因素年齡中老年好發(fā)：血管內(nèi)膜疏松，管壁結(jié)締組織增生性別女性在絕經(jīng)期前動脈粥樣硬化的發(fā)病率低于同齡組男性，但在絕經(jīng)期后這種性別差異即告消失；女性的血漿HDL水平高于男性，而LDL水平卻較男性為低。動脈粥樣硬化第九頁，共132頁。動脈粥樣硬化的危險因素引起繼發(fā)性高脂血癥的疾病糖尿病糖尿病患者的血液HDL水平較低高血糖可使LDL較易氧化修飾，促進血液單核細胞遷入內(nèi)膜及轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽毎谞钕俟δ軠p退癥引起高膽固醇血癥，血漿LDL明顯升高遺傳，家族聚集傾向，獨立危險因素（家族性高膽固醇血癥-LDL受體基因突變）體力活動，體育活動減少冠心病風險，久坐危險。酒精攝入，適量飲酒可降低冠心病的死亡率；大量飲酒導致高血壓及腦出血動脈粥樣硬化第十頁，共132頁。動脈粥樣硬化發(fā)生機制脂質(zhì)滲入學說損傷-應(yīng)答反應(yīng)學說動脈SMC增殖或突變學說

慢性炎癥學說單核巨噬細胞作用學說動脈粥樣硬化第十一頁，共132頁。動脈粥樣硬化發(fā)生機制（損傷-應(yīng)答反應(yīng)學說）各種機制導致的血脂異常：AS發(fā)病的始動因素內(nèi)皮細胞的通透性升高，脂質(zhì)進入動脈內(nèi)皮下內(nèi)膜下脂蛋白修飾（氧化修飾為主）血液中的單核細胞進入內(nèi)膜攝取修飾的脂蛋白，形成單核細胞源性泡沫細胞；動脈SMC遷入內(nèi)膜，并發(fā)生增生、轉(zhuǎn)化（由收縮型轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣尚停?，通過受體介導吞噬脂質(zhì)，形成SMC源性泡沫細胞。修飾后的脂質(zhì)具有細胞毒作用，泡沫細胞壞死、崩解，使局部出現(xiàn)脂質(zhì)池和脂質(zhì)產(chǎn)物，于局部形成粥樣物質(zhì)，同時誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)。動脈粥樣硬化第十二頁，共132頁。單核細胞遷入內(nèi)膜及泡沫細胞形成模式圖第十三頁，共132頁。泡沫細胞第十四頁，共132頁。基本病理變化——動脈杈、分支開口及血管彎曲的凸面為病變的好發(fā)部位。脂紋是動脈粥樣硬化早期可逆性病變?nèi)庋塾^，動脈內(nèi)膜面，為帽針頭大小斑點及寬約1~2mm、長短不一的黃色條紋，不隆起或稍微隆起于內(nèi)膜表面光鏡下：大量泡沫細胞聚集即形成脂紋，內(nèi)皮隆起、變形動脈粥樣硬化第十五頁，共132頁。脂紋組織結(jié)構(gòu)模式圖大量泡沫細胞聚集主動脈內(nèi)膜表面可見黃白色不規(guī)則隆起的脂紋及纖維斑塊第十六頁，共132頁?；静±碜兓y進一步發(fā)展則演變?yōu)槔w維斑塊纖維斑塊肉眼觀：為散在隆起于內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊。隨著斑塊表層的膠原纖維不斷增加及玻璃樣變，斑塊逐漸變?yōu)榇砂咨?。鏡下觀：表面：纖維帽，由增生的SMC及分泌的大量細胞外基質(zhì)（膠原、彈性纖維、蛋白聚糖）組成。纖維帽之下有不等量泡沫細胞、SMC、炎細胞及細胞外脂質(zhì)。動脈粥樣硬化第十七頁，共132頁。

脂紋的進展泡沫細胞壞死及細胞外脂質(zhì)核心形成，SMC繼續(xù)增生，產(chǎn)生膠原、彈性纖維及蛋白多糖，使病變演變?yōu)槔w維斑塊第十八頁，共132頁。

AS纖維斑塊期：斑塊表面為大量增生的纖維組織，病灶中央的右邊為膽固醇結(jié)晶及無定形物質(zhì)，左邊為泡沫細胞及增生的纖維組織。第十九頁，共132頁?；静±碜兓鄻影邏K：亦稱粥瘤（atheroma）肉眼觀：為明顯隆起于內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊。切面，表層的纖維帽為瓷白色，深部為多量黃色粥糜樣物質(zhì)（由脂質(zhì)和壞死崩解物質(zhì)混合而成）動脈粥樣硬化第二十頁，共132頁。圖注：腹主動脈粥樣硬化內(nèi)膜不平，可見大小不一的黃色隆起斑塊，表面粗糙，并有潰瘍形成（→）。第二十一頁，共132頁。從下往上依次為AS的輕、中、重型病變。第二十二頁，共132頁。動脈粥樣硬化粥樣斑塊：亦稱粥瘤（atheroma）鏡下觀：纖維帽趨于老化，膠原纖維陷于玻璃樣變；SMC被分散埋藏在細胞外基質(zhì)之中深部為大量無定形壞死物質(zhì)，其內(nèi)富含細胞外脂質(zhì)，并見膽固醇結(jié)晶（石蠟切片上為針狀空隙）、鈣化等底部和邊緣可有肉芽組織增生，外周可見少許泡沫細胞和淋巴細胞浸潤病變嚴重者中膜SMC呈不同程度萎縮，中膜變薄。外膜可見新生毛細血管、不同程度的結(jié)締組織增生及淋巴細胞、漿細胞浸潤。第二十三頁，共132頁。

圖注：動脈粥樣硬化粥腫中大量泡沫細胞形成，核小且圓，胞體寬大，呈泡沫狀，為單核組織細胞吞噬脂質(zhì)形成。第二十四頁，共132頁。圖注：動脈粥樣硬化表面為玻璃樣變性的纖維結(jié)締組織帽（S），內(nèi)膜中形成粥腫，其中為大量膽固醇結(jié)晶析出和壞死物質(zhì)。

第二十五頁，共132頁。主動脈AS：斑塊厚度超過了中膜，病灶中央為大量膽固醇結(jié)晶，表面可見斑塊出血。第二十六頁，共132頁。放大的膽固醇結(jié)晶第二十七頁，共132頁。成因后果斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)新生毛細血管破裂動脈管腔阻塞程度加重急性供血中斷斑塊破裂斑塊表面纖維帽破裂形成粥瘤潰瘍膽固醇栓子引起栓塞血栓形成斑塊表面纖維帽破裂，暴露內(nèi)皮下膠原阻塞血管管腔引起梗死脫落形成栓塞鈣化鈣鹽沉積于壞死物中動脈壁變硬、變脆動脈瘤形成中膜萎縮，彈性下降在血管內(nèi)壓力作用下發(fā)生病理性膨出破裂造成致命大出血血管管腔狹窄斑塊阻塞供血區(qū)域血量下降，相應(yīng)器官發(fā)生缺血性病變繼發(fā)性病變動脈粥樣硬化第二十八頁，共132頁。動脈粥樣硬化BA血管腔，B出血（箭頭示）斑塊內(nèi)血管破裂，形成血腫，致管腔進一步狹窄A斑塊內(nèi)出血B第二十九頁，共132頁。AS并發(fā)斑塊潰瘍及附壁栓形成第三十頁，共132頁。頸內(nèi)動脈動脈瘤腹主動脈下段A瘤第三十一頁，共132頁。重要器官的動脈粥樣硬化主動脈粥樣硬化多發(fā)生于主動脈后壁和其分支開口處。腹主動脈病變最嚴重，其次是降主動脈和主動脈弓，再次是升主動脈病變嚴重者，斑塊破裂，形成粥瘤性潰瘍，其表面可有附壁血栓形成。主動脈瘤主要見于腹主動脈。偶見動脈瘤破裂，發(fā)生致命性大出血。有時可發(fā)生夾層動脈瘤。動脈粥樣硬化第三十二頁，共132頁。重要器官的動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化病變以Willis環(huán)和大腦中動脈最顯著，可有不同程度的管腔狹窄、斑塊內(nèi)出血、潰瘍及附壁血栓形成。后果腦萎縮：大腦皮質(zhì)變薄，腦回變窄，腦溝變寬、加深，重量減輕。嚴重者常有智力減退，甚至癡呆。腦軟化：鏡檢下，腦軟化灶早期，組織變疏松，神經(jīng)細胞變性、壞死，數(shù)量減少，周圍有少量炎性細胞浸潤。腦動脈粥樣硬化病變可形成小動脈瘤，當血壓突然升高時可破裂出血。動脈粥樣硬化第三十三頁，共132頁。腦底動脈Willis環(huán)及其分支粥樣硬化第三十四頁，共132頁。圖注：腦軟化病變區(qū)腦組織液化壞死，形成染色較淺，質(zhì)地疏松的篩狀病灶（N）。周圍有膠質(zhì)細胞增生及少數(shù)炎細胞浸潤并可見巨噬細胞的吞噬現(xiàn)象。第三十五頁，共132頁。重要器官的動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化多見于腎動脈開口處或主干近側(cè)端，多為偏心的纖維斑塊。嚴重者可導致腎動脈高度狹窄，甚或因并發(fā)血栓形成而完全阻塞。腎動脈高度狹窄引起腎血管性高血壓血栓形成而完全阻塞引起受累動脈供血區(qū)域的梗死，梗死灶機化后形成較大塊的凹陷瘢痕。多個瘢痕使腎縮小，稱為動脈粥樣硬化性固縮腎。動脈粥樣硬化右腎動脈近端1/3偏心性狹窄（白箭頭）第三十六頁，共132頁。動脈粥樣硬化性固縮腎第三十七頁，共132頁。重要器官的動脈粥樣硬化四肢動脈粥樣硬化下肢動脈粥樣硬化較上肢為常見，且較嚴重。四肢動脈吻合支較豐富，較小的動脈管腔逐漸狹窄以至閉塞時，一般不發(fā)生嚴重后果。當較大動脈管腔明顯狹窄時，可因肢體缺血在行走時出現(xiàn)間歇性跛行。當動脈管腔嚴重狹窄，繼發(fā)血栓形成而側(cè)支循環(huán)又不能代償時，可發(fā)生供血局部的缺血性壞死（梗死），甚至發(fā)展為干性壞疽。動脈粥樣硬化第三十八頁，共132頁。右足趾壞疽第三十九頁，共132頁。冠狀動脈粥樣硬化癥好發(fā)部位：前降支最高，其余依次為右主干、左主干或左旋支、后降支病變特點：粥樣斑塊多在近側(cè)段，且在分支口處較重；在橫切面上斑塊多呈新月形，管腔呈不同程度的狹窄。有時可并發(fā)血栓形成，使管腔完全阻塞分級：Ⅰ級，管腔狹窄在25％以下；Ⅱ級，狹窄在26％~50％；Ⅲ級，狹窄51％~75％；Ⅳ級，管腔狹窄在76％以上冠狀動脈粥樣硬化及冠心病第四十頁，共132頁。上圖：輕度動脈粥樣硬化的冠狀動脈

下圖：重度動脈粥樣硬化的冠狀動脈

第四十一頁，共132頁。圖注：冠狀動脈橫切面，顯示一側(cè)管壁明顯增厚，向腔內(nèi)突出呈月牙狀，管腔明顯狹窄，不規(guī)則。第四十二頁，共132頁。冠心病是指因狹窄性冠狀動脈疾病而引起的心肌缺氧所造成的缺血性心臟病。病因冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈痙攣炎癥性冠狀動脈狹窄冠狀動脈畸形等冠狀動脈粥樣硬化及冠心病第四十三頁，共132頁。CHD與冠狀動脈粥樣硬化的關(guān)系CHD多由冠狀動脈粥樣硬化引起只有當冠狀動脈粥樣硬化引起心肌缺血、缺氧的機能性和（或）器質(zhì)性病變時，才可稱為CHD冠狀動脈粥樣硬化性心臟病Coronaryheartdisease(CHD)冠心病缺血缺氧的原因冠狀動脈供血不足：斑塊所致管腔狹窄，加之繼發(fā)復合性病變和冠狀動脈痙攣心肌耗氧量劇增：血壓驟升、情緒激動、體力勞累、心動過速，導致心肌負荷增加，冠狀動脈相對供血不足第四十四頁，共132頁。CHD的主要臨床表現(xiàn)：心絞痛心肌梗死心肌纖維化冠狀動脈性猝死冠狀動脈粥樣硬化性心臟病第四十五頁，共132頁。冠心病臨床表現(xiàn)心絞痛-心肌急劇的、暫時性缺血、缺氧所造成的一種常見的臨床綜合征。病因：心肌耗氧量和供氧量暫時失去平衡。臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性胸骨后壓榨性或緊縮性疼痛感；可放射至心前區(qū)或左上肢，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑可緩解消失冠狀動脈粥樣硬化及冠心病第四十六頁，共132頁。冠狀動脈粥樣硬化及冠心病冠心病臨床表現(xiàn)心絞痛類型-根據(jù)原因和疼痛程度誘因病理穩(wěn)定型/勞累性心絞痛僅在體力活動使心肌耗氧量增加時冠脈橫切面見斑塊阻塞官腔>75%不穩(wěn)定型/惡化性勞累性心絞痛負荷時、休息時均可發(fā)作多有一支或多支冠脈病變。鏡下：常見彌漫性心肌細胞壞死而引起心肌纖維化自發(fā)型變異型心絞痛無明顯誘因，常在休息或夢醒時發(fā)作患者冠狀動脈明顯狹窄，亦可因發(fā)作性痙攣引起第四十七頁，共132頁。冠心病心肌梗死病因：冠狀動脈供血中斷導致的較大范圍的心肌壞死。臨床表現(xiàn)：劇烈、持久的胸骨后壓疼痛；休息或用硝酸酯制劑不可完全緩解；伴發(fā)熱、白細胞增多、血沉加快、血清CPK活力增高、心電圖變化、心率失常、休克、心衰等。發(fā)病前往往有附加誘因。冠狀動脈粥樣硬化及冠心病第四十八頁，共132頁。冠心病心肌梗死類型心內(nèi)膜下梗死區(qū)域性／透壁性梗死冠狀動脈粥樣硬化及冠心病第四十九頁，共132頁。心內(nèi)膜下梗死壞死主要累及心室壁內(nèi)層1/3的心肌，波及肉柱和乳頭肌。常為多發(fā)性小灶狀壞死，病灶分布常不限于某1支冠狀動脈的供血范圍，而是不規(guī)則地分布于左心室四周。嚴重的病例可融合成累及整個心內(nèi)膜下的環(huán)狀梗死。發(fā)生前提：嚴重、彌漫的冠狀動脈狹窄+誘因。冠狀動脈粥樣硬化及冠心病第五十頁，共132頁。區(qū)域性／透壁性梗死梗死部位與閉塞的冠狀動脈支供血區(qū)一致。梗死灶較大，并累及心壁全層或未累及全層但深達室壁2/3。好發(fā)部位：左前降支供血區(qū)－左心室前壁、心尖部及室間隔前2/3；右冠狀動脈供血區(qū)－左心室后壁、室間隔后1/3及右心室；左旋支供血區(qū)域－左心室側(cè)壁。發(fā)生前提，一支冠狀動脈病變突出,并常附有動脈痙攣或血栓形成冠狀動脈粥樣硬化及冠心病第五十一頁，共132頁。6小時--梗死灶呈蒼白色8-9小時--土黃色；心肌纖維早期凝固性壞死、胞漿紅染或不規(guī)則粗顆粒狀，間質(zhì)水腫少量嗜中性粒細胞浸潤4天--梗死灶外圍出現(xiàn)充血出血帶，少量嗜中性粒細胞浸潤7天-2周--肉芽組織，呈紅色3周后--瘢痕組織心肌梗死冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病理變化--貧血性梗死第五十二頁，共132頁。

30分鐘--心肌細胞內(nèi)糖原減少或消失

6-12小時--肌紅蛋白入血，尿中肌紅蛋白增高

24小時--谷氨酸-草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶（SGOT）谷氨酸-丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）肌酸磷酸激酶（CPK）乳酸脫氫酶（LDH）心肌梗死冠狀動脈粥樣硬化性心臟病生化學改變：第五十三頁，共132頁。左心室壁的縱截面可見一大塊新近的心肌梗死區(qū)，其中心壞死肌肉呈黃褐色，周圍是紅色的充血區(qū)，其余的正常心肌呈紅褐色第五十四頁，共132頁。急性心梗：左心室前壁、室間隔前2/3可見貧血性梗死灶，梗死灶周圍有暗紅色充血出血帶。第五十五頁，共132頁。圖注：急性心肌梗死心肌梗死發(fā)生約6小時，反應(yīng)的中性粒細胞浸潤于壞死細胞之間。

第五十六頁，共132頁。圖注：急性心肌梗死壞死區(qū)心肌細胞胞漿紅染顆粒狀，部分肌漿凝聚（↑），部分溶解，而呈現(xiàn)在一條肌纖維上深淺不一的特點。細胞核破碎消失。第五十七頁，共132頁。圖注：陳舊性心肌梗死大片膠原中摻雜著殘存的少量心肌細胞。膠原束粗大，可見小血管和纖維細胞。

第五十八頁，共132頁。冠心病心肌梗死合并癥心臟破裂：常發(fā)生在梗死后1~2周內(nèi)，以４~７天最多見。冠狀動脈粥樣硬化及冠心病第五十九頁，共132頁。冠心病心肌梗死合并癥乳頭肌斷裂、功能失調(diào)：可引起急性二尖瓣關(guān)閉不全，導致急性左心衰竭。冠狀動脈粥樣硬化及冠心病乳頭肌斷裂第六十頁，共132頁。冠狀動脈粥樣硬化及冠心病心肌梗死合并癥室壁瘤：常發(fā)生在愈合期附壁血栓形成急性心包炎（累及心外膜-纖維素性心包炎）心力衰竭（心肌收縮力喪失）心源性休克等第六十一頁，共132頁。室壁瘤：圖中可見室壁向外膨出，室壁變薄，內(nèi)有附壁血栓形成。第六十二頁，共132頁。左室巨大的附壁血栓第六十三頁，共132頁。冠心病心肌纖維化冠狀動脈性猝死冠狀動脈粥樣硬化及冠心病第六十四頁，共132頁。高血壓標準收縮壓≥18.4kPa（140mmHg）和（或）舒張壓≥12.0kPa（90mmHg）

緩進型／良性高血壓原發(fā)性高血壓

急進型／惡性高血壓高血壓

繼發(fā)性高血壓／癥狀性高血壓原發(fā)性高血壓

第六十五頁，共132頁。高血壓血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓﹤120﹤80正常血壓﹤130﹤85正常高值130~13985~89一級高血壓（輕度）140~15990~99二級高血壓（中度）160~179100~109三級高血壓（重度）≥180≥110第六十六頁，共132頁。概述：一種原因未明的、以體循環(huán)動脈血壓升高為主要表現(xiàn)的獨立性全身性疾病，以全身細動脈硬化為基本病變，常引起心、腦、腎及眼底病變及相應(yīng)臨床表現(xiàn)。病因：多種因素造成遺傳因素：多基因遺傳（雙親無3%，一方有28%，雙方46%）膳食電解質(zhì)社會心理應(yīng)激體力活動等原發(fā)性高血壓第六十七頁，共132頁。原發(fā)性高血壓發(fā)病機制血壓形成：心臟泵血循環(huán)血量動脈管壁順應(yīng)性外周阻力第六十八頁，共132頁。良性高血壓／緩進型高血壓概述：占95%，多見于中、老年人，病程長，進展慢。常死于心、腦病變。病理變化機能紊亂期全身細動脈和小動脈間斷性痙攣，血壓處于波動狀態(tài)。無血管及心、腦、腎、眼底等器質(zhì)性病變，痙攣解除后血壓可恢復。臨床表現(xiàn)不明顯，血壓波動，可伴頭暈、頭痛，休息和治療后可恢復正常，一般不用服降壓藥原發(fā)性高血壓第六十九頁，共132頁。良性高血壓／緩進型高血壓病理變化動脈系統(tǒng)病變期細動脈：細動脈硬化——玻璃樣變。常累及腹腔器官、視網(wǎng)膜及腎上腺包膜的細動脈，最嚴重的是腎臟入球動脈。鏡檢下，細動脈內(nèi)皮與中膜SMC之間有玻璃樣物質(zhì)沉積，其內(nèi)的膠原纖維亦陷于均質(zhì)化。隨著疾病的發(fā)展，細動脈管壁愈來愈增厚、變硬，管腔狹窄，甚至可使管腔閉塞。玻璃樣物質(zhì)來源：血漿蛋白、內(nèi)皮細胞分泌、中膜平滑肌細胞分泌。原發(fā)性高血壓第七十頁，共132頁。圖注：良性高血壓之腎臟由于腎小球入球小動脈玻璃樣變性，腎小球萎縮（A），所屬腎小管萎縮。附近腎小球及腎小管代償肥大。

第七十一頁，共132頁。圖注：良性高血壓之細動脈腎小球入球小動脈玻璃樣變性，管壁增厚，管腔狹窄。第七十二頁，共132頁。良性高血壓／緩進型高血壓病理變化肌型小動脈：主要累及冠狀動脈、腦動脈及腎弓形及小葉間動脈。表現(xiàn)為內(nèi)膜、中膜膠原纖維及彈性纖維增生；SMC增生肥大，管壁增厚、管腔呈某種程度狹窄。彈力肌型及彈力型動脈：可伴有粥樣硬化。臨床表現(xiàn)：血壓明顯升高，失去波動性，需服用降壓藥原發(fā)性高血壓第七十三頁，共132頁。

內(nèi)臟病變期--心臟（高血壓性心臟?。┤庋郏盒呐K重量增加，可達400g左右，左心室壁增厚，達1.5cm-2.0cm。乳頭肌和肉柱增粗，心腔不擴張，相對縮小，稱為向心性肥大

高血壓--良性高血壓高血壓之心臟（向心性肥大）第七十四頁，共132頁。

內(nèi)臟病變期--心臟（高血壓性心臟?。?/p>

鏡下：心肌細胞變粗、變長，伴有較多分支。心肌細胞核肥大，圓形或橢圓形，核深染高血壓--良性高血壓晚期當左心室代償失調(diào)，心肌收縮力降低，逐漸出現(xiàn)心腔擴張，稱為離心性肥大，嚴重時可發(fā)生心力衰竭心肌細胞肥大：心肌細胞變粗，核圓形或橢圓形心肌細胞肥大：心肌細胞變粗，核圓形或橢圓形第七十五頁，共132頁。內(nèi)臟病變期--腎臟（原發(fā)性顆粒性固縮腎）高血壓--良性高血壓肉眼：雙側(cè)腎臟對稱性縮小，質(zhì)地變硬，腎表面凹凸不平，呈細顆粒狀原發(fā)性顆粒性固縮腎第七十六頁，共132頁。內(nèi)臟病變期--腎臟（原發(fā)性顆粒性固縮腎）

腎入球小動脈玻變，肌型小動脈硬化

部分腎小球因缺血發(fā)生纖維化和玻璃樣變，所屬腎小管萎縮、消失

殘存腎小球出現(xiàn)代償性肥大，所屬腎小管代償性擴張

間質(zhì)內(nèi)結(jié)締組織增生及淋巴細胞浸潤高血壓--良性高血壓鏡下：細動脈性腎硬化第七十七頁，共132頁。第七十八頁，共132頁。腦高血壓腦?。褐袠猩窠?jīng)癥狀，如意識模糊、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙及癲癇發(fā)作等。腦軟化：軟化灶（缺血微梗死灶）較小，一般不引起嚴重后果。腦出血：是高血壓最嚴重的并發(fā)癥。多為大出血灶，常發(fā)生于基底節(jié)、內(nèi)囊。視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜中央動脈硬化。眼底檢查可見血管迂曲，反光增強高血壓--良性高血壓內(nèi)臟病變期第七十九頁，共132頁。高血壓病之腦出血：大腦左側(cè)內(nèi)囊出血并破入側(cè)腦室第八十頁，共132頁。惡性高血壓／急進型高血壓概述：多見于中青年，血壓顯著升高（常＞230/130mmHg），病變進展快，常發(fā)生高血壓腦病，或較早出現(xiàn)腎衰竭。可繼發(fā)于良性高血壓，也可起病即為急進型病理變化：主要累及腎臟增生性小動脈硬化內(nèi)膜顯著增厚，SMC增生肥大，膠原纖維增多，管壁呈層狀洋蔥皮樣病變，管腔高度狹窄。壞死性細動脈炎內(nèi)膜和中膜纖維素樣壞死，管壁極度增厚。原發(fā)性高血壓第八十一頁，共132頁。圖注：惡性高血壓之腎臟腎小球纖維素樣壞死，腎小管內(nèi)顆粒管型形成，無腎小球萎縮和纖維化改變。

第八十二頁，共132頁。第八十三頁，共132頁。病原體鏈球菌根據(jù)細胞壁中的多糖抗原不同分為若干組，對人體致病的90%以上是A組（引起化膿性炎）桿菌肽試驗主要用于肺炎鏈球菌與其他鏈球菌的鑒別。原理：A群鏈球菌對桿菌肽幾乎全部敏感，而其他群鏈球菌絕大多數(shù)對其耐藥根據(jù)是否溶血和溶血的性質(zhì)分α-β-γ-溶血性鏈球菌（A組鏈球菌對人致病的多呈β型）鏈球菌溶血素：溶血素有O和S兩種，O為含有-SH的蛋白質(zhì)，具有抗原性，S為小分子多肽，分子量較小，故無抗原性。C抗原--與結(jié)締組織的糖蛋白發(fā)生交叉反應(yīng)，M蛋白--與心臟、關(guān)節(jié)等發(fā)生交叉反應(yīng)第八十四頁，共132頁。變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)也叫超敏反應(yīng)，是指機體對某些抗原初次應(yīng)答后，再次接受相同抗原刺激時，發(fā)生的一種以機體生理功能紊亂或組織細胞損傷為主的特異性免疫應(yīng)答。皮膚過敏，皮膚騷癢、紅腫，就是一種變態(tài)反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生需要具備兩個主要條件：一是容易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的特應(yīng)性體質(zhì)二是與抗原的接觸，有特應(yīng)性體質(zhì)的人與抗原首次接觸時即可被致敏，但不產(chǎn)生臨床反應(yīng)，被致敏的機體再次接觸同一抗原時，就可發(fā)生反應(yīng)，其時間不定，快者可在再次接觸后數(shù)秒鐘內(nèi)發(fā)生，慢者需數(shù)天甚至數(shù)月的時間。第八十五頁，共132頁。概述一種與A組β溶血性鏈球菌感染有關(guān)的的變態(tài)反應(yīng)性疾病。病變主要累及全身結(jié)締組織，又稱結(jié)締組織病／膠原病。以形成風濕小體為病理特征。心臟、關(guān)節(jié)和血管最常被累及，以心臟病變最為嚴重。常反復發(fā)作，急性期稱為風濕熱。急性期過后，可造成輕重不等的心瓣膜器質(zhì)性病變。臨床上除有心臟和關(guān)節(jié)癥狀外，常伴有發(fā)熱、毒血癥、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、舞蹈癥等癥狀和體征；血液檢查，抗鏈球菌溶血素O抗體滴度增高，血沉加快等。本病可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病高峰為6~9歲。區(qū)域差異，冬春季節(jié)高發(fā)。風濕病第八十六頁，共132頁。病因與A組β溶血性鏈球菌感染有關(guān)寒冷季節(jié)多發(fā)，與鏈球菌感染流行季節(jié)相同；抗鏈球菌溶血素O抗體明顯增高，但血及病灶中均未能檢測或分離出鏈球菌；鏈球菌感染后２~４周左右發(fā)病，不同于鏈球菌感染時間；典型病變不在鏈球菌感染的原發(fā)部位，而是在遠離感染的心臟、關(guān)節(jié)、腦及皮膚；風濕病為非化膿性炎，不見于鏈球菌感染的原發(fā)病灶；抗生素有效使用可降低風濕病的發(fā)病率。變態(tài)反應(yīng)性炎癥發(fā)病機制抗原－抗體交叉反應(yīng)風濕病第八十七頁，共132頁。基本病變非特異性炎變質(zhì)膠原纖維黏液樣變性、纖維素樣壞死（結(jié)締組織和小血管壁）滲出漿液、漿液纖維素性滲出；淋巴細胞浸潤增生成纖維細胞增生、單核巨噬細胞增生風濕病第八十八頁，共132頁?；静∽?nèi)庋磕[性炎變質(zhì)滲出期（約1個月）結(jié)締組織粘液樣變性和纖維素樣壞死；病灶中少量漿液和炎癥細胞。增生期（肉芽腫期）：形成特征性的風濕性肉芽腫，即Aschoff小體（Aschoffbody），對本病具有診斷意義。此期經(jīng)過約2~3個月。風濕病第八十九頁，共132頁。Aschoff小體：部位：多發(fā)生于心肌間質(zhì)、心內(nèi)膜下和皮下結(jié)締組織；心外膜、關(guān)節(jié)和血管等處少見。形態(tài)：體積頗小，在心肌間質(zhì)內(nèi)者多位于小血管旁，略帶圓形或梭形組成：中心：纖維素樣壞死灶周圍：有各種細胞成分：Aschoff細胞：胞漿豐富，嗜堿性，核大，呈卵圓形空泡狀。染色質(zhì)集中于核的中央，核的橫切面狀似梟眼；縱切面上，染色質(zhì)狀如毛蟲。Aschoff巨細胞（Aschoffgiantcell）：含有1~4個泡狀的核。少量淋巴細胞和個別中性粒細胞浸潤。風濕病第九十頁，共132頁。圖注：風濕性肉芽腫中心為膠原纖維的纖維素樣壞死，周圍出現(xiàn)體積較大、胞漿豐富、嗜堿性、空泡狀大核的Aschoff細胞。

第九十一頁，共132頁。圖注：風濕性肉芽腫增生細胞中單個核、核染色質(zhì)集中、橫切似裊眼狀者為Aschoff細胞。

第九十二頁，共132頁。第九十三頁，共132頁。基本病變?nèi)庋磕[性炎纖維化期／愈合期：約2~3個月纖維素樣壞死物被溶解吸收，風濕細胞轉(zhuǎn)變成纖維細胞，整個小體纖維化變?yōu)樗笮涡●：?。風濕病常反復發(fā)作，因此，新舊病變常同時并存。風濕病第九十四頁，共132頁。各器官的病變風濕性心臟病風濕性心內(nèi)膜炎風濕性心肌炎風濕性心外膜炎風濕性全心炎風濕病第九十五頁，共132頁。風濕性心臟病風濕性心內(nèi)膜炎部位：常侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常被累及，其次為二尖瓣和主動脈瓣同時受累。風濕病第九十六頁，共132頁。風濕性心臟病風濕性心內(nèi)膜炎病變特點：早期為漿液性心內(nèi)膜炎，瓣膜腫脹、透亮；鏡下瓣膜因漿液性滲出物而變得疏松，伴有巨噬細胞的游入，膠原纖維發(fā)生纖維素樣壞死。疣狀心內(nèi)膜炎：疣贅物主要發(fā)生于二尖瓣的心房面和主動脈瓣心室面，閉鎖緣上有單行排列直徑為1~2mm的疣狀贅生物，呈灰白色半透明，附著牢固不易脫落；鏡下，疣贅物為由血小板和纖維素構(gòu)成,伴小灶狀的纖維素樣壞死，周圍可出現(xiàn)少量Aschoff細胞。后期病灶纖維化，疣贅物機化。風濕病第九十七頁，共132頁。風濕性心臟病風濕性心內(nèi)膜炎風濕病常反復發(fā)作，瓣膜增厚、卷曲、變硬、縮短或相互粘連導致瓣膜病；心壁內(nèi)膜可增厚、粗糙和皺縮，尤以左心房后壁更為顯著稱McCallum斑（McCallum’spatch）。風濕病第九十八頁，共132頁。正常主動脈瓣第九十九頁，共132頁。正常三尖瓣第一百頁，共132頁。

急性風濕性心內(nèi)膜炎：沿著二尖瓣膜緣可見排列成行的疣狀贅生物，平均直徑為幾個毫米。第一百零一頁，共132頁。第一百零二頁，共132頁。風濕性心臟病風濕性心肌炎部位：心肌間質(zhì)結(jié)締組織病變：兒童：彌漫性間質(zhì)性心肌炎成人：灶性間質(zhì)性心肌炎——心肌小動脈近旁的結(jié)締組織發(fā)生纖維素樣壞死，繼而形成Aschoff小體。小體最常見于左心室、室間隔、左心房及左心耳等處。后期，小體發(fā)生纖維化，形成梭形小瘢痕。兒童可發(fā)生急性充血性心衰。累及傳導系統(tǒng)，可出現(xiàn)傳導阻滯風濕病第一百零三頁，共132頁。纖維素和（或）漿液滲出以纖維素為主：絨毛心（干性心外膜炎）；縮窄性心包炎以漿液滲出為主時：心包炎性積液（濕性心外膜炎）風濕性心外膜炎風濕性心臟病風濕性心外膜炎:心外膜表面有大量纖維素滲出，呈絨毛狀風濕性心外膜炎:滲出的纖維素與心外膜緊密相連第一百零四頁，共132頁。風濕性關(guān)節(jié)炎好發(fā)年齡：成年人好發(fā)部位：累及大關(guān)節(jié)，最常見于膝和踝關(guān)節(jié)，其次是肩、腕、肘等關(guān)節(jié)。臨床特點：反復發(fā)作，呈游走性多關(guān)節(jié)炎。出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙。鏡下病變：主要為關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見漿液及纖維蛋白滲出，病變滑膜充血腫脹，鄰近軟組織內(nèi)可見不典型Aschoff小體。結(jié)局：愈復時，滲出物被完全吸收，一般不留后遺癥。風濕病第一百零五頁，共132頁。風濕性關(guān)節(jié)炎類風濕性關(guān)節(jié)炎起病亞急性緩慢累及關(guān)節(jié)膝、肩、腕、肘等大關(guān)節(jié)腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)病理改變滑膜充血腫脹滑膜炎性滲出、滑膜下血管擴張滲出性質(zhì)漿液性滲出、易吸收纖維素性滲出、不易吸收關(guān)節(jié)畸形不留畸形遺留關(guān)節(jié)畸形風濕性與類風濕性關(guān)節(jié)炎區(qū)別第一百零六頁，共132頁。皮膚病變環(huán)形紅斑：滲出性病變部位：軀干和四肢皮膚發(fā)生于風濕熱的急性期，是風濕病活動的表現(xiàn)之一。鏡下，紅斑處真皮淺層血管充血，血管周圍水腫及炎性細胞浸潤。風濕病第一百零七頁，共132頁。環(huán)形紅斑第一百零八頁，共132頁。皮膚病變皮下結(jié)節(jié)：增生性病變部位：多見于肘、腕、膝、踝關(guān)節(jié)附近伸側(cè)面皮下肉眼觀：圓形或橢圓形，質(zhì)地較硬，活動，不痛。鏡下觀：中心為大片纖維素樣壞死物質(zhì)，其周圍可見Ashoff細胞呈柵狀排列和增生的纖維母細胞，伴有炎性細胞浸潤。風濕病第一百零九頁，共132頁。風濕性動脈炎風濕性動脈炎部位：小動脈受累較常見。鏡下觀：急性期血管壁纖維素樣壞死，伴有炎癥細胞浸潤，可有Aschoff小體形成。后期，血管壁因瘢痕形成而呈不規(guī)則增厚，管腔狹窄甚至閉塞。風濕病第一百一十頁，共132頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變多見于5~12歲兒童，女孩多于男孩。主要病變?yōu)轱L濕性動脈炎和皮質(zhì)下腦炎?？捎猩窦毎冃?、膠質(zhì)細胞增生及膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成。椎體外系受累時，引起面肌及肢體的不自主運動，稱為小舞蹈癥。風濕病第一百一十一頁，共132頁。感染性心內(nèi)膜炎第一百一十二頁，共132頁。

感染性心內(nèi)膜炎

是由病原微生物直接侵襲心內(nèi)膜，特別是心瓣膜而引起的炎癥性疾病病原微生物包括各種細菌、真菌、立克次體等，以細菌最為多見，故也稱為細菌性心內(nèi)膜炎

急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎第一百一十三頁，共132頁。急性感染性心內(nèi)膜炎致病菌：毒力較強的化膿菌，如金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌等。感染方式：通常身體某部位感染，如化膿性骨髓炎，癰等，當機體抵抗力降低時，細菌入血引起膿毒血癥、敗血癥，并侵犯心內(nèi)膜。多發(fā)生在本來正常的心內(nèi)膜上，多侵犯二尖瓣和主動脈瓣。感染性心內(nèi)膜炎第一百一十四頁，共132頁。急性感染性心內(nèi)膜炎病變： 急性化膿性心瓣膜?。憾嘤叙噘樜锖蜐冃纬?。疣贅物一般較大，質(zhì)地松軟，灰黃色或淺綠色，易脫落而形成帶有細菌的栓子引起梗死和多發(fā)性栓塞性小膿腫。嚴重者瓣膜破裂或穿孔和（或）腱索斷裂，導致急性心瓣膜關(guān)閉不全而猝然致死。鏡下，瓣膜潰瘍底部組織壞死，有大量中性粒細胞浸潤及肉芽組織形成。血栓主由血小板、纖維素構(gòu)成，混有壞死組織和大量細菌。結(jié)局：起病急，并稱短，病情嚴重，患者多在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)死亡。感染性心內(nèi)膜炎第一百一十五頁，共132頁。感染性心內(nèi)膜炎：在主A口處可見一體積較大，不規(guī)則的紅色贅生物，此多為金黃色葡萄球菌感染。第一百一十六頁，共132頁。圖注：急性感染性心內(nèi)膜炎

瓣膜壞死，大量細菌菌落散在壞死組織中，中性粒細胞浸潤。第一百一十七頁，共132頁。感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎致病菌：草綠色鏈球菌（約占75%）等。感染方式：1、自感染灶入血；2、通過拔牙等醫(yī)源性操作使細菌入血常發(fā)生于已有病變的瓣膜或并發(fā)于先天性心臟病。行修補術(shù)后的瓣膜亦易被感染。最常侵犯二尖瓣和主動脈瓣第一百一十八頁，共132頁。感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎病變?nèi)庋塾^，原有病變的瓣膜上形成疣贅物。瓣膜呈不同程度增厚、變形，常發(fā)生潰瘍，其表面可見大小不一，單個或多個息肉狀或菜花樣疣贅物。疣贅物為污穢灰黃色，干燥而質(zhì)脆，頗易脫落而引起栓塞。病變瓣膜僵硬，常發(fā)生鈣化。第一百一十九頁，共132頁。圖注：亞急性感染性心內(nèi)膜炎主動脈瓣的兩個瓣膜上淺褐色破碎贅生物附著（↑），瓣膜結(jié)構(gòu)破壞。

第一百二十頁，共132頁。感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎病變鏡下觀，疣贅物由血小板、纖維素、細菌菌落、炎癥細胞和少量壞死組織構(gòu)成，細菌菌落常被包裹在血栓內(nèi)部。瓣膜潰瘍底部可見不同程度的肉芽組織增生和淋巴細胞、單核細胞及少量中性粒細胞浸潤。有時還可見到原有的風濕性心內(nèi)膜炎病變。第一百二十一頁，共132頁。

贅生物（鏡下）：纖維素+血小板+炎細胞+細菌團第一百二十二頁，共132頁。

血管：贅生物脫落形成栓子，引起動脈性栓塞和血管炎。最多見于腦，其次為腎、脾等，常為無菌性梗死變態(tài)反應(yīng)：因微