預(yù)激綜合征與室性心律失常護(hù)理

概念預(yù)激綜合征（pre-excitationsyndrome）或WPW（Wolf-Parkinson-White）綜合征：竇房結(jié)發(fā)出的沖動(dòng)，經(jīng)正常的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)到達(dá)心室肌之前，先通過房室間異常旁路傳到心室肌，該心室肌預(yù)先激動(dòng)而形成的心電圖改變稱為預(yù)激綜合征。嚴(yán)格地說，上述為心室預(yù)激現(xiàn)象，當(dāng)伴有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速時(shí)，才稱為心室預(yù)激綜合征，簡(jiǎn)稱預(yù)激綜合征或預(yù)激征。第一頁(yè)，共26頁(yè)。預(yù)激綜合征的病因現(xiàn)已公認(rèn)，預(yù)激的病因是正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)以外的先天性房室附加通道（簡(jiǎn)稱旁路）存在。

患者大多無器質(zhì)性心臟病。也可見于某些先天性和后天性心臟病，如三尖瓣下移、梗阻型心肌病等。第二頁(yè)，共26頁(yè)。預(yù)激綜合征與臨床預(yù)激綜合征患者一般無特殊癥狀，多數(shù)患者在心電圖檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)，大多預(yù)后良好。但因可發(fā)生心動(dòng)過速或快速房顫，激動(dòng)形成折返傳入心室，容易落在心室易顫期，觸發(fā)心室顫動(dòng)而猝然死亡，故應(yīng)及早治療第三頁(yè)，共26頁(yè)。

典型圖形及特征傳導(dǎo)統(tǒng)系P-R間期縮短，多在0.12秒以內(nèi)。QRS起始部遲鈍或挫折形成所謂Δ波。QRS綜合波相對(duì)增寬，多在0.1秒以上。ST-T改變，QRS增寬越多，改變?cè)矫黠@。第四頁(yè)，共26頁(yè)。預(yù)激綜合征旁道種類與圖形Kent氏束-房室旁道最常見：（連接心房心室之間）James氏束-結(jié)間旁道（繞過房室結(jié)進(jìn)入希氏束）Mahaim氏束-希室旁道最少見：（希氏束分支進(jìn)入心室）第五頁(yè)，共26頁(yè)。治療要點(diǎn)若病人從無心動(dòng)過速發(fā)作或偶爾發(fā)作但癥狀輕微者，無需治療。如發(fā)作頻繁、癥狀明顯則應(yīng)積極治療，治療方法包括藥物和導(dǎo)管射頻消融術(shù)（根治WPW室上性心動(dòng)過速發(fā)作首選）藥物：腺苷、維拉帕米或普羅帕酮靜脈注射合并房撲房顫、伴有暈厥或低血壓時(shí)，立即電復(fù)律、普魯卡因或普羅帕酮。注意：利多卡因、維拉帕米靜注會(huì)加速預(yù)激綜合征并房顫病人的心室率，甚會(huì)誘發(fā)室顫，要禁用，洋地黃亦不可用。第六頁(yè)，共26頁(yè)。室性心律失常護(hù)理第七頁(yè)，共26頁(yè)。室性期前收縮（室性早搏）過早出現(xiàn)QRS波，寬大畸形，時(shí)間多≥0.12秒T波與QRS波群主波方向相反其前無相關(guān)的P波有完全性代償間歇第八頁(yè)，共26頁(yè)。單源性早搏指來源于同一個(gè)異位起搏點(diǎn)或有固定的折返徑路的早搏，其聯(lián)律間期和形態(tài)相同多源性早搏指在同一導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)兩種或兩種以上形態(tài)及聯(lián)律間期不相同的異位搏動(dòng)頻發(fā)早搏指早搏>5次／分鐘二聯(lián)律三聯(lián)律早搏第九頁(yè)，共26頁(yè)。偶發(fā)單源性室性早搏

occasionalunifocalventricularprematurebeat頻發(fā)單源性室性早搏（呈二聯(lián)律）

第十頁(yè)，共26頁(yè)。多源性頻發(fā)室性早搏

frequentmultifocalventricularprematurebeat連發(fā)室性早搏

repetitiveventricularprematurebeat第十一頁(yè)，共26頁(yè)。

QRS波相似，其差別在于室性早搏的QRS波提前出現(xiàn)，而室性逸搏的QRS波在一個(gè)較長(zhǎng)的間歇后出現(xiàn)。室性早搏室性逸搏室性早搏與室性逸搏的比較第十二頁(yè)，共26頁(yè)。室性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)1.有3個(gè)或﹥3個(gè)的室性的期前收縮連續(xù)出現(xiàn)

2.QRS波群呈室性（寬大變形），>0.12s，多數(shù)>0.14s3.心室率140~200次/分4.心室律基本整齊，RR互差一般在0.04秒以內(nèi)5.伴有繼發(fā)性ST-T改變，T波與主波相反6.可出現(xiàn)房室分離，心室奪獲或室性融合波是確診室速最重要的依據(jù)第十三頁(yè)，共26頁(yè)。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（<30s）

paroxysmalventriculartachycardia,PVT發(fā)作前

發(fā)作時(shí)發(fā)作后第十四頁(yè)，共26頁(yè)。尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速一種嚴(yán)重的室性心律失常心電圖特點(diǎn)1.發(fā)作時(shí)可見一系列寬大變形的QRS波群,每3～10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向2.每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒～數(shù)十秒，或者轉(zhuǎn)為正常竇性心律，或者轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作暈厥或阿斯綜合征第十五頁(yè)，共26頁(yè)。心室撲動(dòng)心電圖特征1.無正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，形似正玄波；2.撲動(dòng)波頻率達(dá)200－250次/min心室撲動(dòng)不能持久，或者很快轉(zhuǎn)復(fù)，或者轉(zhuǎn)為室顫心室撲動(dòng)時(shí)心室有快而微弱無效的收縮對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響均等于心室停搏。第十六頁(yè)，共26頁(yè)。心室顫動(dòng)

心室顫動(dòng)常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴(yán)重的心律失常。心電圖特征1.QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)波形、振幅及頻率均極不規(guī)則低小波；2.頻率達(dá)200－500次/min第十七頁(yè)，共26頁(yè)。一般護(hù)理

1．休息與活動(dòng)偶發(fā)、無器質(zhì)性心臟病的心律失常，不需臥床休息，注意勞逸結(jié)合，有血液動(dòng)力學(xué)改變的輕度心律失常患者適當(dāng)休息，避免勞累。嚴(yán)重心律失常者應(yīng)臥床休息避免左側(cè)臥位，病情不同取不同體位第十八頁(yè)，共26頁(yè)。一般護(hù)理

2．飲食：防止便秘、避免飽餐和刺激性食物3．心理護(hù)理：不良情緒可誘發(fā)和加重心律失常4．藥療護(hù)理5.病情觀察6.對(duì)癥處理第十九頁(yè)，共26頁(yè)。病情觀察

1．心律

當(dāng)心電圖或心電示波監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)以下任何一種心律失常，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，并準(zhǔn)備急救處理。

（1）頻發(fā)室性早搏（每分鐘5次以上）、室性早搏呈二聯(lián)律、三聯(lián)律、多源性室早。

（2）RonT現(xiàn)象：室性早搏落在前一搏動(dòng)的T波之上。

（3）心室顫動(dòng)或不同程度房室傳導(dǎo)阻滯。2．心率

當(dāng)聽心率、測(cè)脈搏lmin以上發(fā)現(xiàn)心音、脈搏消失，心率低于每分鐘40次或心率大于每分鐘160次的情況時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并作出及時(shí)處理。第二十頁(yè)，共26頁(yè)。3．血壓

如患者血壓低于10．6kPa，脈壓差小于2．6kPa，面色蒼白，脈搏細(xì)速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量減少，應(yīng)立即進(jìn)行抗休克處理。4．阿--斯綜合征

患者意識(shí)喪失，昏迷或抽搐，此時(shí)大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失，血壓測(cè)不到，呼吸停止或紫組，瞳孔放大5．心臟驟停突然意識(shí)喪失、昏迷或抽搐，此時(shí)大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失，血壓為0，呼吸停止或紫紺，瞳孔放大。病情觀察

第二十一頁(yè)，共26頁(yè)。無血液動(dòng)力學(xué)障礙首選利多卡因其他可選：普羅帕酮、胺碘酮、溴芐胺安置埋藏式復(fù)律除顫器

復(fù)發(fā)持續(xù)性室速同步直流電復(fù)律若低血壓、休克心絞痛、暈厥室速治療無器質(zhì)性心臟病單源室速：射頻消融第二十二頁(yè)，共26頁(yè)。心臟按壓人工呼吸靜注利多卡因及阿托品、腎上腺素等若波幅高大立即非同步直流電復(fù)律室撲與室顫第二十三頁(yè)，共26頁(yè)。健康指導(dǎo)1．積極治療各種器質(zhì)性心臟病，調(diào)整自主神經(jīng)功能失調(diào)。2．避免情緒波動(dòng)，戒煙、酒，不宜飲濃茶、咖啡。3．堅(jiān)持服藥，不得隨意增減或中斷治療。4．加強(qiáng)鍛煉，預(yù)防感染。5．定期隨訪，監(jiān)測(cè)心電圖，隨時(shí)調(diào)整治療方

案。6．安裝人工心臟起搏器患者應(yīng)隨身攜帶診斷卡和異丙腎上腺素或阿托品藥物。第二十四頁(yè)，共26頁(yè)。心律失常延伸知識(shí)有猝死危險(xiǎn)的心律失常：室速、室撲、室顫、三度A-VB潛在引起猝死危險(xiǎn)的心律失常：室上速、二度Ⅱ型A-VB、危險(xiǎn)的室早等房顫、房撲、室上速、室速：用同