新生兒危重癥的早期識(shí)別

新生兒危重癥的早期識(shí)別第1頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期五識(shí)別是關(guān)鍵及時(shí)有效地救治危重新生兒是降低新生兒死亡的關(guān)鍵，而早期識(shí)別新生兒可能存在或發(fā)展的危重征象，是及時(shí)救治的前提。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的建立和發(fā)展，危重新生兒救治成功率有了很大提高。但由于我們對(duì)危重癥的識(shí)別不夠及時(shí)，從而延誤了最佳的救治時(shí)間。第2頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新生兒死亡的前六位死因新生兒窒息及并發(fā)癥，33.5%呼吸系統(tǒng)疾病，21.8%感染，14.2%嚴(yán)重先天畸形，11.3%產(chǎn)傷（顱內(nèi)出血），6.3%硬腫癥，5.8%第3頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新生兒死亡的時(shí)間中國(guó)18城市19所醫(yī)院60960例活產(chǎn)嬰兒在新生兒期死亡566例死于當(dāng)天占32.6%第一周內(nèi)死亡占83.3%第二周內(nèi)死亡占94.5%死亡高峰集中在新生兒早期第4頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新生兒窒息1膚色、肌張力、反射、心率、呼吸需要準(zhǔn)備輻射搶救臺(tái)、吸氧吸痰、監(jiān)護(hù)等設(shè)備，要觀察患兒膚色是否發(fā)紺或蒼白，神志是否清楚，是否有呼吸急促，需要幾秒內(nèi)進(jìn)行判斷是否需要吸氧。2窒息的患兒有時(shí)入院時(shí)病情相對(duì)平穩(wěn)，但后期一定要觀察前囟、肌張力、膚色、瞳孔及尿量。以防病情出現(xiàn)進(jìn)展惡化。第5頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期五窒息可能出現(xiàn)后的危重征象如果患兒出現(xiàn)尖叫、哭鬧不安、易激惹站崗眼或昏迷，要觀察囟門是否緊，或膨出，膚色是否變蒼白，如果有可能提示顱內(nèi)出血，如果出現(xiàn)四肢劃動(dòng)、凝視、抽搐往往提示缺氧缺血性腦病或顱內(nèi)出血。第6頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期五如果監(jiān)護(hù)儀出現(xiàn)血氧報(bào)警，首先看患兒有無(wú)肢體抽動(dòng)或凝視，呼吸有無(wú)停止，同時(shí)要看監(jiān)護(hù)上心率有無(wú)變化。血氧下降心率沒有變化多提示抽搐引起發(fā)紺，若心率也下降，提示呼吸暫停，如果沒看到心率變化，可查看瞳孔，如果是抽搐瞳孔會(huì)變大。窒息可能出現(xiàn)后的危重征象第7頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期五缺氧缺血性腦病患兒神志的識(shí)別意識(shí)狀態(tài)：正常新生兒易被喚醒，且能保持較長(zhǎng)時(shí)間的清醒。通過意識(shí)情況了解HIE程度意識(shí)障礙包括嗜睡、意識(shí)遲鈍、昏睡、昏迷，患兒對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，伴呼吸不規(guī)則，肌張力低下，判斷為意識(shí)障礙。第8頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期五缺氧缺血性腦病患兒神志的識(shí)別嗜睡：容易喚醒，但尚能保持短暫的清醒意識(shí)遲鈍：可以喚醒，但醒來(lái)遲且不能保持清醒狀態(tài)。淺昏迷：嗜睡，僅疼痛刺激可引起縮腿反應(yīng)。昏迷：疼痛刺激也不能引起任何反應(yīng)。第9頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新生兒呼吸窘迫綜合征常見的高危因素包括早產(chǎn)、雙胎、母親糖尿病、選擇性剖宮產(chǎn)、男嬰、有RDS的兄弟姐妹。表現(xiàn)為生后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行性呼吸困難，呻吟，胸片雙肺透過度減低。支氣管充氣征。嚴(yán)重的可見白肺。立即給予CPAP或機(jī)械通氣，補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)。第10頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期五可能進(jìn)展為RDS的早期表現(xiàn)哭鬧或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呻吟。呼吸暫停血氧飽和度呈下降趨勢(shì)或吸入氧的濃度呈上升趨勢(shì)。皮膚顏色由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)蒼白、發(fā)紺、循環(huán)不良。第11頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期五治療中發(fā)生青紫的原因RDS患兒行呼吸機(jī)治療時(shí)突發(fā)紫紺，常見的原因包括：堵管、脫管、呼吸機(jī)故障、氣胸和肺出血。痰堵時(shí)患兒呼吸困難，聽診可聞及大量痰鳴音，需馬上清理氣道。患兒出現(xiàn)哭聲提示脫管。同時(shí)要注意呼吸及管路是否脫落，管道里的水是否逆流，呼吸機(jī)報(bào)警的提示。第12頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期五發(fā)生青紫識(shí)別氣胸：觀察胸廓是否對(duì)稱，有無(wú)一側(cè)胸廓飽滿，伴血氧下降，呼吸音是否不對(duì)稱，拍胸片可診斷。肺出血：一般患兒比較煩躁，全身蒼白發(fā)紺，肺部羅音增多，吸痰時(shí)氣管內(nèi)可吸出鮮血。第13頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胎糞吸入綜合征胎糞吸入綜合征就是吸入胎糞引起呼吸異常，氣促、發(fā)紺、可呈進(jìn)行性加重，查體胸廓飽滿、雙肺可聞及痰鳴，胸片可見小氣腫。金標(biāo)準(zhǔn)是氣管內(nèi)吸出胎糞樣物。胎糞吸入綜合征容易合并氣胸，要檢查胸廓有無(wú)膨隆，是否對(duì)稱。第14頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期五持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN）胎糞吸入的患兒最易合并PPHN，有的患兒初期青紫并不嚴(yán)重，治療1-2天，突然出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥，要檢測(cè)上下肢的血氧差異大于10%，可初步診斷，心臟彩超測(cè)肺動(dòng)脈壓力，進(jìn)一步明確診斷。吸氧后血氧不能改善，要注意鑒別右向左分流的先心病。如大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位不能吸氧，以免動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉。第15頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新生兒休克包括窒息、感染、低血容量及心源性休克表現(xiàn)：面色蒼白發(fā)灰,唇周、指趾青紫,皮膚花紋,四肢涼意識(shí)模糊,甚至昏迷、驚厥心率、脈搏增快毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≥3秒尿量<1ml/(kg·h);血壓下降，足月兒血壓小于50mmHg,早產(chǎn)兒小于40mmHg。第16頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期五咯血和嘔血的識(shí)別患兒出現(xiàn)消化道出血時(shí)，首先要判斷患兒是嘔血還是咯血，嘔血是消化道來(lái)源，咯血是肺出血，嘔血有嘔的動(dòng)作，咯血往伴有發(fā)紺，直接判斷可用喉鏡或下胃管證實(shí)。其次判斷如果為嘔血，需要觀察全身其他部位是否出血，比如顱內(nèi)、皮下出血點(diǎn)?？赡艿脑蛴行律鷥撼鲅Y、應(yīng)急性潰瘍、NEC、嚴(yán)重感染致DIC、血液系統(tǒng)疾病及先天性消化道畸形。第17頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期五感染發(fā)熱或體溫不升發(fā)熱超過38C，或體溫低于35.5C常表示有嚴(yán)重感染，硬腫癥等可能。腹脹、反復(fù)嘔吐、不排便、血尿或皮膚明顯發(fā)黃或加重等情況。出現(xiàn)皮膚淤斑或采血部位出血點(diǎn)。第18頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期五早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的識(shí)別院內(nèi)感染是所有新生兒重癥監(jiān)護(hù)室面臨的主要問題，對(duì)住院新生兒已構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。院內(nèi)感染是指住院48小時(shí)后發(fā)生的感染性疾病，可在住院病人中播散甚至流行。缺乏典型的臨床癥狀和體征。忽視易致延誤，過于謹(jǐn)慎可能會(huì)盲目濫用抗生素。第19頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期五早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的識(shí)別住院患兒突然出現(xiàn)以下表現(xiàn)要警惕院感：拒奶或出現(xiàn)奶量不能完成是感染較早的表現(xiàn)。以前不需要吸氧的患兒突然血氧不穩(wěn)定或需要吸氧。新生兒活力突然下降。出現(xiàn)呼吸暫停。第20頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期五早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的識(shí)別發(fā)現(xiàn)以上癥狀及時(shí)檢測(cè)白細(xì)胞、血小板數(shù)量，血小板減少出現(xiàn)早意義大；WBC減少(<5×109/L)或WBC增多(≤3d者>25×109/L,>3>20×109/L)白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少多見于革蘭陰性桿菌感染，病情往往嚴(yán)重。CRP：≥8mg/L，有條件可測(cè)前降鈣素、IL-6。PLT：≤100×109/L白細(xì)胞分類：桿狀核細(xì)胞/中性粒細(xì)≥0.16微量血沉：≥15mm/1h第21頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期五早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的識(shí)別C-反應(yīng)蛋白（CRP)：一般在感染后6~8小時(shí)即升高，2～3天達(dá)峰值。前降鈣素(降鈣素原Procalcitonin)：在有全身表現(xiàn)的細(xì)菌感染時(shí)明顯升高(正常時(shí)＜0．1ng／ml)，其增高程度與感染嚴(yán)重度有關(guān)，認(rèn)為是細(xì)菌感染引起全身炎癥反應(yīng)的敏感而特異性較高的標(biāo)志物。第22頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期五感染第23頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期五院內(nèi)感染的識(shí)別及處理患兒如果出現(xiàn)拒乳，體溫不穩(wěn)定，膚色轉(zhuǎn)暗，黃疸加重、體重不增，反應(yīng)差，血糖不穩(wěn)定，這時(shí)需要注意是否出現(xiàn)院內(nèi)感染。懷疑感染，在得到明確結(jié)果之前，及時(shí)選用廣譜抗生素，明確感染后根據(jù)病原調(diào)整抗生素。一旦除外感染應(yīng)立刻停用抗生素。研究表明，洗手率從48%上升至60%，院內(nèi)感染由16.9%下降至9.9%。第24頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期五壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC)是新生兒時(shí)期常見的嚴(yán)