抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用褚倩

抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用褚倩第1頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五安全(safety)：承受最小的風(fēng)險(xiǎn)，獲取最大的治療效果有效(efficacy)：藥物治療產(chǎn)生預(yù)期治療效果適當(dāng)(suitability)：包括用藥的各環(huán)節(jié)，如給藥劑量、途徑等經(jīng)濟(jì)(cost)：盡可能少的藥費(fèi)支出換取盡可能大的治療收益評(píng)價(jià)合理用藥四要素第2頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五安全(safety)有效(efficacy)

適當(dāng)(suitability)經(jīng)濟(jì)(cost)？如何評(píng)價(jià)腫瘤合理用藥第3頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一、抗腫瘤藥物概述二、循證醫(yī)學(xué)與腫瘤合理用藥三、鎮(zhèn)痛藥的合理使用內(nèi)容第4頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腫瘤的藥物治療發(fā)展藥物治療在綜合治療中的作用常用抗腫瘤藥物一、抗腫瘤藥物概述第5頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五古代中國(guó)：《周禮》上記載腫瘍和瘍醫(yī)強(qiáng)調(diào)內(nèi)因?yàn)椤靶爸鶞悾錃獗靥摗?/p>

埃及：草紙時(shí)代（公元前3000～1500年）應(yīng)用砷化物制成的油膏治療腫瘤潰瘍腫瘤的藥物治療發(fā)展第6頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五近代（20世紀(jì)）40年代——氮芥、己烯雌酚70年代——MMC等50年代——MTX、5-Fu等80年代——Taxol、EPI等60年代——ADM、PPD等90年代——GCSF、EPO等現(xiàn)代（21世紀(jì)）分子靶向治療——單克隆抗體/酪氨酸激酶抑制劑藥物靶向傳輸系統(tǒng)——微乳、脂質(zhì)體等

腫瘤的藥物治療發(fā)展第7頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五無(wú)限生長(zhǎng)新生血管形成侵襲和轉(zhuǎn)移無(wú)限增殖凋亡逃逸對(duì)生長(zhǎng)抑制信號(hào)不敏感腫瘤細(xì)胞腫瘤治療是一種綜合性治療藥物治療在綜合治療中的作用第8頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五姑息治療根治性治療手術(shù)放療藥物治療腫瘤綜合治療切除腫瘤或姑息，減瘤荷殺滅迅速生長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞化療：殺滅迅速生長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞激素：調(diào)節(jié)受體或抑制合成靶向：特異性抑制腫瘤或血管生長(zhǎng)信號(hào)藥物治療在綜合治療中的作用第9頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五細(xì)胞毒類（亦稱為化療藥）激素類

（糖皮質(zhì)激素亦可作為細(xì)胞毒類）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑分子靶向藥物

常用抗腫瘤藥物第10頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1烷化劑抗代謝藥抗生素類植物類其他2干擾核酸合成干擾蛋白質(zhì)合成直接與DNA結(jié)合3

細(xì)胞周期特異性藥物細(xì)胞周期非特異性藥物對(duì)正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞均有殺滅作用，而一定劑量的化療藥物只能殺滅一定比例的癌細(xì)胞。細(xì)胞毒類第11頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1烷化劑抗代謝藥抗生素類植物類其他對(duì)正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞均有殺滅作用，而一定劑量的化療藥物只能殺滅一定比例的癌細(xì)胞。司莫司汀、環(huán)磷酰胺、白消安甲氨蝶呤、巰嘌呤、阿糖胞苷、羥基脲、氟尿嘧啶絲裂霉素、依托泊苷、多柔比星、柔紅霉素長(zhǎng)春新堿、紫杉醇、高三尖杉酯堿順鉑、奧沙利鉑、卡鉑、亞砷酸、替加氟、門冬酰胺酶、亞葉酸鈣、維A酸細(xì)胞毒類第12頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五S期DNA合成期G2有絲分裂前期M前期中期后期終期有絲分裂G1DNA合成前期G0靜止期

S期特異性抗代謝類

M期特異性植物類

非特異性：烷化劑、抗生素類、順鉑、達(dá)卡巴嗪細(xì)胞周期和細(xì)胞毒類藥物作用的關(guān)系第13頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一般不良反應(yīng)血液系統(tǒng)毒性消化系統(tǒng)毒性普遍存在，對(duì)增殖活躍的細(xì)胞產(chǎn)生較強(qiáng)的抑制作用特殊不良反應(yīng)腎臟：順鉑膀胱毒性：異環(huán)磷酰胺心臟毒性：蒽環(huán)類藥物神經(jīng)毒性：長(zhǎng)春堿類肺毒性：博來(lái)霉素過(guò)敏反應(yīng)：紫杉醇細(xì)胞毒類藥物的不良反應(yīng)第14頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五補(bǔ)充作用雌激素、孕激素、雄激素早期應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌、前列腺癌等，現(xiàn)逐漸被取代，目前可用于改善惡病質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)作用抗雌激素類、抗孕激素類、抗雄激素類乳腺癌、前列腺癌、子宮內(nèi)膜癌治療一線藥物可明顯提高患者生存時(shí)間和生存率抑制作用促性腺激素釋放激素類藥物對(duì)前列腺癌治療提供一種藥物切除模式與抗激素類合用療效更優(yōu)調(diào)節(jié)激素作用于細(xì)胞核或細(xì)胞漿激素受體的活性，并誘導(dǎo)mRNA合成/蛋白質(zhì)合成/細(xì)胞功能改變。激素類第15頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五非特異性作用機(jī)體免疫能力，可有利影響患者對(duì)腫瘤的生物學(xué)反應(yīng)生物來(lái)源細(xì)菌來(lái)源制劑卡介苗等真菌產(chǎn)物香菇多糖等免疫系統(tǒng)產(chǎn)物胸腺素、干擾素自然化合物或衍生物合成化合物含硫化合物左旋咪唑核苷酸化合物異丙肌苷其他TextText間接調(diào)節(jié)抗腫瘤效應(yīng)直接分化誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑第16頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五對(duì)特異性靶點(diǎn)，進(jìn)行精確攻擊，可減少對(duì)正常組織的損害。靶向治療的主要類型單克隆抗體作用于細(xì)胞外生長(zhǎng)因子(配體)或生長(zhǎng)因子受體

主要在細(xì)胞外起作用

通過(guò)靜脈給藥的大蛋白質(zhì)：無(wú)法配制口服劑型

如貝伐單抗、西妥昔單抗、利妥昔單抗等酪氨酸激酶抑制劑可擬合進(jìn)入ATP結(jié)合位點(diǎn)、抑制RTK磷酸化作用的分子細(xì)胞內(nèi)起作用口服給藥使用單個(gè)小分子TKI可靶向作用于多個(gè)RTK如吉非替尼、伊馬替尼、索拉非尼等分子靶向藥物第17頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一、抗腫瘤藥物概述二、循證醫(yī)學(xué)與腫瘤合理用藥三、鎮(zhèn)痛藥的合理使用內(nèi)容第18頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五循證醫(yī)學(xué)可避免以下誤區(qū)

惡性腫瘤化療有害無(wú)益，只會(huì)加速死亡以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或個(gè)別報(bào)道決定化療方案借鑒、移植、套用其他腫瘤化療經(jīng)驗(yàn)化療藥物組合、用量、用法隨意貿(mào)然使用新藥、新方法推廣規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化治療最大限度保護(hù)患者利益二、循證醫(yī)學(xué)與腫瘤合理用藥第19頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五明確病理性診斷和分期明確治療方針和目標(biāo)根據(jù)藥物治療作用選擇充分利用聯(lián)合化療的優(yōu)勢(shì)了解患者對(duì)化療的耐受性應(yīng)達(dá)到有效的劑量強(qiáng)度選擇合適的給藥途徑注意給藥方法和用藥間隔實(shí)施個(gè)體化用藥重視治療藥物的毒副反應(yīng)理解和應(yīng)用？是否選擇藥物治療如何進(jìn)行藥物治療腫瘤合理用藥的一般原則與策略第20頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五決定有無(wú)必要化療化療藥物的選擇預(yù)測(cè)治療結(jié)果制定綜合治療方案沒(méi)有組織病理學(xué)診斷，就沒(méi)有腫瘤的診斷和治療明確病理性診斷和分期第21頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五根治治療姑息治療輔助治療研究治療治療方針：盡早開始規(guī)范強(qiáng)烈足療程治療目標(biāo)：治愈治療方針：毒副作用小痛苦少不需根治治療目標(biāo)：緩解癥狀延長(zhǎng)生存期治療方針：手術(shù)或放療后輔助化療盡早開始治療目標(biāo)：提高生存率改善預(yù)后治療方針：針對(duì)治療不理想者不宜選擇有治愈希望者治療目標(biāo)：探索新方案明確治療方針和目標(biāo)第22頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五根治性化療：化療是其決定性治療術(shù)后或放療后：輔助化療，提高手術(shù)和放療治愈率術(shù)前或放療前：減少腫瘤體積，有利手術(shù)切除（新輔助化療）增加放療敏感性及早控制遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶

……生物與基因治療：配合化療，可提高化療敏感性根據(jù)藥物治療在綜合治療中的作用加以選擇第23頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五針對(duì)同一腫瘤，均有較好療效1避免毒性、作用機(jī)制、耐藥機(jī)制重疊2采用藥物的最佳劑量和用法3遵循細(xì)胞周期間隔給藥時(shí)間4充分利用聯(lián)合化療的優(yōu)勢(shì)第24頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五既往化療史既往病史評(píng)價(jià)患者全身狀況Karnofsk評(píng)分：

40分以下

難以耐受化療ECOG評(píng)分：4級(jí)的患者

不宜進(jìn)行化療未用過(guò)化療：選用一線標(biāo)準(zhǔn)方案已用過(guò)化療：根據(jù)復(fù)發(fā)情況選擇其他重大疾病肝腎功能損傷決定：是否化療是否減量是否避免某種藥物全面了解患者對(duì)化療的耐受性第25頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

患者男60歲因“右肺小細(xì)胞癌術(shù)后兩月余”入院患者兩月前行“右中上肺葉切除術(shù)+肺門淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)腫塊約4×4cm2大小，肺門淋巴結(jié)腫大。病檢示：右中上肺小細(xì)胞癌，淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。術(shù)后復(fù)查CT示：縱隔淋巴結(jié)腫大；MRI示：雙枕葉側(cè)腦室后角旁異常信號(hào)，轉(zhuǎn)移癌可能性大。后行EP方案化療兩周期，第二周期出現(xiàn)Ⅱ0嘔吐反應(yīng)。診斷：右肺小細(xì)胞癌廣泛期術(shù)后PT2N2M1（腦）。體檢：KPS評(píng)分80，無(wú)特殊異常既往：Ⅱ型糖尿病7年余，口服二甲雙胍控制可腫瘤合理用藥的一般原則與策略第26頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病理類型小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌發(fā)生率20%～25%75%～80%惡性程度較高，轉(zhuǎn)移快相對(duì)較低治療方法全身化療為主輔以放療或手術(shù)早期手術(shù)輔助化療或放療化療療效對(duì)化療敏感部分病理類型對(duì)化療敏感首選方案EP、IP等GP、TP等腫瘤合理用藥的一般原則與策略第27頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病理診斷和分期是否符合化療要求化療是否可達(dá)到治療目標(biāo)藥物治療目的是否可經(jīng)由化療達(dá)到聯(lián)合化療是否合理患者是否可耐受化療該患者可否進(jìn)行化療？第28頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

患者男60歲因“右肺小細(xì)胞癌術(shù)后兩月余”入院患者兩月前行“右中上肺葉切除術(shù)+肺門淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)腫塊約4×4cm2大小，肺門淋巴結(jié)腫大。病檢示：右中上肺小細(xì)胞癌，淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。術(shù)后復(fù)查CT示：縱隔淋巴結(jié)腫大；MRI示：雙枕葉側(cè)腦室后角旁異常信號(hào)，轉(zhuǎn)移癌可能性大。后行EP方案化療兩周期，第二周期出現(xiàn)Ⅱ0嘔吐反應(yīng)。診斷：右肺小細(xì)胞癌廣泛期術(shù)后PT2N2M1（腦）。體檢：KPS評(píng)分80，無(wú)特殊異常既往：Ⅱ型糖尿病7年余，口服二甲雙胍控制可

腫瘤合理用藥的一般原則與策略第29頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五治療方案：

VP-16（依托泊苷）100mg/m2D1-3ivdripDDP（順鉑）75mg/m2分三天D1-3ivdrip治療過(guò)程：期間出現(xiàn)Ⅱ0嘔吐反應(yīng)，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)化療期間，血糖較高，予胰島素對(duì)癥治療

腫瘤合理用藥的一般原則與策略第30頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五明確病理性診斷和分期明確治療方針和目標(biāo)根據(jù)藥物治療作用選擇充分利用聯(lián)合化療的優(yōu)勢(shì)了解患者對(duì)化療的耐受性應(yīng)達(dá)到有效的劑量強(qiáng)度選擇合適的給藥途徑注意給藥方法和用藥間隔實(shí)施個(gè)體化用藥重視治療藥物的毒副反應(yīng)是否選擇藥物治療如何進(jìn)行藥物治療

腫瘤合理用藥的一般原則與策略第31頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五對(duì)敏感腫瘤：淋巴瘤、乳腺癌、小細(xì)胞肺癌等最大耐受劑量強(qiáng)度（DI）達(dá)到線性劑量——療效曲線應(yīng)達(dá)到有效的劑量強(qiáng)度第32頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五給藥途徑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)靜脈和口服方便、經(jīng)濟(jì)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、普遍有效腫瘤局部濃度小，全身副作用大腔內(nèi)化療對(duì)癌性積液、種植性轉(zhuǎn)移療效好對(duì)腫瘤無(wú)法根治，吸收反應(yīng)鞘內(nèi)化療透過(guò)血腦屏障具有操作風(fēng)險(xiǎn)介入治療對(duì)體積大、藥物濃度分布低腫塊有效全身反應(yīng)選擇合適的給藥途徑第33頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五判斷時(shí)間依賴性和劑量依賴性

靜脈或動(dòng)脈內(nèi)推注：環(huán)磷酰胺/甲氨蝶呤緩慢滴注、肌注、口服：吉西他濱/阿霉素對(duì)腫瘤的殺滅以對(duì)數(shù)遞減，需周期性給藥

根據(jù)細(xì)胞生長(zhǎng)周期化療藥物的周期特異性聯(lián)合化療的順序和間隔

給藥順序：AT方案/給藥間隔；GP方案藥物相互作用注意給藥方法和給藥間隔第34頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腫瘤的分子病理學(xué)類型

腫瘤細(xì)胞對(duì)藥物敏感性既往治療的情況是否存在耐藥營(yíng)養(yǎng)狀況活動(dòng)能力重要器官的綜合能力………實(shí)施個(gè)體化用藥第35頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五PatientsWiththeSameDiagnosisandClinicalFeatures(StageIVNSCLC)65-yr-oldmale

smoker,

squamousKRASMtIn2013:MostoncologistswouldagreethatthesepatientshaveverydifferentmalignanciesMostoncologistswouldagreethatthesepatientsshouldreceivedifferenttherapyInterpatientHeterogeneityin

theMolecularCharacteristicsofNSCLC第36頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五PatientsWiththeSameDiagnosisandClinicalFeatures(StageIVNSCLC)39-yr-old

female

never-smoker,

adenocaEGFRMtIn2013:MostoncologistswouldagreethatthesepatientshaveverydifferentmalignanciesMostoncologistswouldagreethatthesepatientsshouldreceivedifferenttherapy65-yr-oldmale

smoker,

squamousKRASMtInterpatientHeterogeneityin

theMolecularCharacteristicsofNSCLC第37頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五ALKfusion54-yr-oldmalenever-smoker,adenocaPatientsWiththeSameDiagnosisandClinicalFeatures(StageIVNSCLC)In2013:MostoncologistswouldagreethatthesepatientshaveverydifferentmalignanciesMostoncologistswouldagreethatthesepatientsshouldreceivedifferenttherapy39-yr-old

female

never-smoker,

adenocaEGFRMt65-yr-oldmale

smoker,

squamousKRASMtInterpatientHeterogeneityin

theMolecularCharacteristicsofNSCLC第38頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五全面權(quán)衡毒性反應(yīng)與治療效果之間的利弊關(guān)系考慮不良反應(yīng)發(fā)生的一般狀況普遍性毒性和特殊毒性的針對(duì)性處理考察影響毒性反應(yīng)發(fā)生發(fā)展的有關(guān)因素預(yù)知毒性反應(yīng)可能導(dǎo)致的后果重視治療藥物的毒副反應(yīng)第39頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一、抗腫瘤藥物概述二、循證醫(yī)學(xué)與腫瘤合理用藥三、鎮(zhèn)痛藥的合理使用內(nèi)容第40頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五WHO三階梯止痛原則三、鎮(zhèn)痛藥的合理使用第41頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物

弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物

強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物

疼痛輕度中度重度疼痛消失“三階梯”止痛方案第42頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五WHO癌癥止痛專家Foley博士訪談：WHO"三階梯”止痛發(fā)表20周年的成就.疼痛治療管理：1-3資源貧乏的國(guó)家

多數(shù)病人就診時(shí)癌癥已處于晚期晚期癌癥患者

已不能從預(yù)防和治愈性治療手段中獲益疼痛是其最常見(jiàn)的伴隨癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量“三階梯”止痛原則的制定背景第43頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五WHO癌癥止痛專家Foley博士訪談：WHO"三階梯”止痛發(fā)表20周年的成就.疼痛治療管理：1-31.

醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一癌痛的影響因素復(fù)雜缺乏統(tǒng)一的、合理用藥的指導(dǎo)原則對(duì)嗎啡成癮性的擔(dān)心2.

政府對(duì)嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物的政策限制“三階梯”止痛原則的制定背景第44頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1986年WHO發(fā)布“癌癥止痛”第一版11990年進(jìn)入我國(guó)21990年12月廣州全國(guó)性專題會(huì)議和學(xué)習(xí)班1991年衛(wèi)生部關(guān)于我國(guó)開展“癌癥病人三階梯止痛治療”工作的通知1.WHO癌癥止痛專家Foley博士訪談：WHO"三階梯”止痛發(fā)表20周年的成就.疼痛治療管理：1-32.劉端祺,告別癌痛－“三階梯”止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展.中國(guó)醫(yī)療前沿.2006，4：81-83WHO“三階梯”止痛原則的發(fā)展第45頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛

Painisthe5thvitalsign

2002年第十屆世界疼痛大會(huì)“三階梯”止痛原則的內(nèi)容第46頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五充分相信患者的主訴！只有患者能夠解說(shuō)疼痛的特征可以為癥狀的重要性排序可以澄清癥狀如何妨礙個(gè)人的重要功能“三階梯”止痛原則的內(nèi)容第47頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五口服按時(shí)按階梯個(gè)體化細(xì)節(jié)化三階梯止痛的基本原則第48頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五口服給藥口服是人類攝入物質(zhì)的最佳途徑最大程度避免藥物毒性和藥物依賴調(diào)整劑量方便患者依從性好不易成癮及產(chǎn)生耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.三階梯止痛的基本原則第49頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五按時(shí)給藥

按需給藥按時(shí)給藥過(guò)量

鎮(zhèn)痛

疼痛疼痛發(fā)作，需要服止痛藥時(shí)間時(shí)間三階梯止痛的基本原則第50頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五超前鎮(zhèn)痛第51頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五誤區(qū)：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低，避免出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏、異常疼痛等難治性疼痛長(zhǎng)期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛第52頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五按階梯給藥

非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物

弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物

強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物

疼痛輕度中度重度三階梯止痛的基本原則第53頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第一階梯：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚第二階梯：可待因、曲馬多例如：奇曼丁(鹽酸曲馬多緩釋片)“三階梯”止痛方案第54頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第三階梯：?jiǎn)岱龋瘁屍⒕忈屍┓姨釀┝康味ǎ篢IME原則“三階梯”止痛方案第55頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五24-36小時(shí)劑量滴定一次

如有必要，每次劑量增加25-50%；不需增加給藥次數(shù)爆發(fā)性疼痛發(fā)作時(shí)，使用即釋嗎啡的劑量為美施康

定12小時(shí)劑量的1/4-1/3每日使用即釋藥物控制爆發(fā)性疼痛超過(guò)3次時(shí),需要增加

美施康定的每次劑量TitrateIncreaseManageElevateTIME原則第56頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五個(gè)體化給藥

個(gè)體敏感度差異很大阿片類藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)量凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量三階梯止痛的基本原則第57頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五注意具體細(xì)節(jié)密切觀察療效與不良反應(yīng)目的：患者能獲得最佳療效發(fā)生的副作用卻最小三階梯止痛的基本原則第58頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五常用的疼痛評(píng)估方法數(shù)字分級(jí)法（NRS）目測(cè)模擬法（VAS）主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）臉譜法（7歲以下兒童或有認(rèn)知障礙的成年人）三階梯止痛的基本原則第59頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五數(shù)字分級(jí)法(NRS)

0為無(wú)痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無(wú)痛最痛012345678910評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法三階梯止痛的基本原則第60頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估0246810Wong-Baker面部表情量表無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法三階梯止痛的基本原則第61頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-1(3-3標(biāo)準(zhǔn))數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3分24小時(shí)爆發(fā)痛次數(shù)<3次，需要解救藥物次數(shù)<3次嗎啡劑量滴定時(shí)間在5天以內(nèi)，最好2-3天三階梯止痛的基本原則第62頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-2睡眠不受疼痛影響白天安靜時(shí)無(wú)疼痛站立活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛三階梯止痛的基本原則第63頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五最佳藥物劑量最低不良反應(yīng)最好的鎮(zhèn)痛作用三階梯止痛的基本原則第64頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五“三階梯”止痛治療效果循證醫(yī)學(xué)：大多數(shù)疼痛可以通過(guò)“三階梯”達(dá)到止痛的目的1一組最大病例數(shù)(1229例)的報(bào)告顯示2：嚴(yán)格用三階梯治療，71%患者成功止痛。1.WHO癌癥止痛專家Foley博士訪談：WHO“三階梯”止痛發(fā)表20周年的成就.疼痛治療管理：1-32.Ventafriddaetal1987“三階梯”止痛原則20年的成就第65頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五從認(rèn)識(shí)到實(shí)踐都發(fā)生了翻天覆地的變化止痛藥的消耗量(嗎啡為代表)

從不足2噸增加到20多噸受益患者逾數(shù)千萬(wàn)影響戒毒的局面并未出現(xiàn)李曉梅,WHO三階梯止痛指南20年.中國(guó)醫(yī)療前沿.2006，4：87“三階梯”止痛推廣20年的國(guó)際成就第66頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五“掃盲”基本結(jié)束

整個(gè)醫(yī)療界對(duì)此原則已有所了解持續(xù)半個(gè)世紀(jì)的“度冷丁”情結(jié)被動(dòng)搖嗎啡年消耗量

80年代初目前

幾公斤

200余公斤累計(jì)上千萬(wàn)名患者獲益劉端祺,告別癌痛－“三階梯”止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展.中國(guó)醫(yī)療前沿.2006，4：81-83中國(guó)推廣“三階梯”止痛20年的成就第67頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五藥物治療方面：?jiǎn)岱热匀粸橹兄林囟忍弁粗委煹慕饦?biāo)準(zhǔn)強(qiáng)阿片類藥物用于中度癌痛取得同樣好的效果小劑量強(qiáng)阿片類比大劑量二階梯藥物更安全、有效可兼用于二、三階梯的新止痛藥的出現(xiàn)需要確定哪些類型病人對(duì)何種藥物和劑型更加敏感微創(chuàng)治療可能適合于中重度病人,應(yīng)根據(jù)病人需要選用主要的新認(rèn)識(shí)要點(diǎn)第68頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)

嗎

啡

-有效-容易得到-價(jià)格便宜-可多途徑給藥-副反應(yīng)可預(yù)測(cè)-安全

-可能存在政策顧慮-患者及家屬思想顧慮-可能難于處理便秘羥考酮

-比嗎啡更有效-可多途徑給藥-比嗎啡更廣譜的鎮(zhèn)痛作用，尤其適用于神經(jīng)病理性疼痛

-費(fèi)用＋＋-可能難于處理便秘

芬太尼

-有效-若無(wú)法口服給藥或口服藥物出現(xiàn)嚴(yán)重便秘時(shí)方便換用

-費(fèi)用＋＋＋-劑量調(diào)整不夠方便？

第69頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期五部分難治性癌痛的止痛效果不理想遵循“三階梯止痛”原則制定個(gè)體化治療方法：個(gè)體化分析診斷癌癥疼痛并個(gè)體化綜合止痛治療確定哪些類型病人對(duì)何種藥物和劑型更加敏感目前存在問(wèn)題第70頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星