腎小球疾病病人的護(hù)理四十章

腎小球疾病概述相似的臨床表現(xiàn):血尿、蛋白尿、高血壓等病變主要累及雙腎腎小球病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同現(xiàn)在是1頁\一共有50頁\編輯于星期三腎小球疾病分類原發(fā)性腎小球病1繼發(fā)性腎小球疾病2遺傳性腎小球病3現(xiàn)在是2頁\一共有50頁\編輯于星期三發(fā)病機(jī)制一、免疫反應(yīng)：1、體液免疫：⑴循環(huán)免疫復(fù)合物沉積

⑵原位免疫復(fù)合物形成2、細(xì)胞免疫二、炎癥反應(yīng)：1、炎癥細(xì)胞：⑴單核細(xì)胞、粒細(xì)胞及血小板⑵腎小球固有細(xì)胞2、炎癥介質(zhì)三、非免疫非炎癥損傷：高血壓、高血脂、蛋白尿、其他因素?，F(xiàn)在是3頁\一共有50頁\編輯于星期三其他因素１.勞累２.感染３.尿路梗阻４.腎毒性藥物５.水、電解質(zhì)紊亂６.激素８.妊娠９.吸煙現(xiàn)在是4頁\一共有50頁\編輯于星期三原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型急性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎隱匿性腎小球腎炎腎病綜合征現(xiàn)在是5頁\一共有50頁\編輯于星期三病理分型輕微病變性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變

膜性腎病系膜增生性腎小球腎炎彌漫性腎小球腎炎增生性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎新月體腎小球腎炎硬化性腎小球腎炎未分類的腎小球腎炎現(xiàn)在是6頁\一共有50頁\編輯于星期三臨床診斷與病理類型的對(duì)照臨床診斷病理類型急性腎小球腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎新月體腎小球腎炎原發(fā)性腎病綜合征輕微病變性腎病系膜增生性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎ＩｇＡ腎病慢性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎硬化性腎病隱匿型腎小球疾病輕微病變性腎病系膜增生性腎炎局灶性病變ＩｇＡ腎病現(xiàn)在是7頁\一共有50頁\編輯于星期三急性腎小球腎炎

AcuteGlomerulonephritis

(AGN)

現(xiàn)在是8頁\一共有50頁\編輯于星期三概述含義:以急性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)的一組疾病。。

臨床特點(diǎn)：起病急，大多病程短，血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、少尿、一過性氮質(zhì)血癥。常見急性鏈球菌感染后發(fā)病情況：5～14歲多見，男女2:1。預(yù)后：大多1～4周改善、自愈，僅約1%急性腎衰而亡，少數(shù)慢性腎衰?，F(xiàn)在是9頁\一共有50頁\編輯于星期三病因與發(fā)病機(jī)制常見致病菌：β-溶血性鏈球菌

“致腎炎菌株”途徑：上呼吸道、皮膚機(jī)制：致病抗原--鏈球菌胞壁上的Ｍ蛋白、鏈球菌的胞漿、鏈球菌分泌蛋白的某些成分ＣＩＣ或ＩＣ的沉積和種植免疫復(fù)合物致補(bǔ)體激活、中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，致腎臟病變

現(xiàn)在是10頁\一共有50頁\編輯于星期三

鏈球菌致腎炎菌株的感染免疫復(fù)合物形成（IgG+抗體沉積)

腎臟基底膜彌漫、滲出、增生性病變腎實(shí)質(zhì)缺血毛細(xì)血管袢濾過面積↓腎小球?yàn)V過膜受損腎小管吸鈉增加水鈉排出↓

循環(huán)負(fù)荷加重腎素一血管緊張素一醛固酮↑

血、間質(zhì)容量擴(kuò)大靜脈壓升高

少尿、水腫

血尿蛋白尿

高血壓現(xiàn)在是11頁\一共有50頁\編輯于星期三光鏡⑴彌漫型腎小球內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生伴中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤⑵腎小管病變不明顯；⑶腎間質(zhì)可有水腫及炎性細(xì)胞浸潤。電鏡：腎小球上皮細(xì)胞下有駝峰狀大塊電子致密物沉積．病理變化現(xiàn)在是12頁\一共有50頁\編輯于星期三起病急，輕重不一1.尿異常2.水腫3.高血壓4.腎功損害鏈球菌感染后潛伏期：1-3周1.心力衰竭2.高血壓腦病3.急性腎衰竭前驅(qū)期急性腎炎綜合癥并發(fā)癥臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是13頁\一共有50頁\編輯于星期三急性腎炎綜合癥表現(xiàn)1.尿異常尿量減少起病初時(shí)，尿量400-700ｍｌ／ｄ少數(shù)可發(fā)展為無尿少尿可致一過性氮質(zhì)血癥大約２周后尿量逐漸增加，腎功恢復(fù)血尿常為首發(fā)癥狀幾乎全部病人肉眼血尿出現(xiàn)率４０％數(shù)天至１－２周血尿消失現(xiàn)在是14頁\一共有50頁\編輯于星期三蛋白尿

幾乎全部病人定性（＋）尿蛋白一般不重，０.５－３.５ｇ／ｄ＜２０％出現(xiàn)大量蛋白尿非選擇性蛋白尿2.水腫常為首發(fā)７０－９０％晨起眼瞼水腫或伴下肢輕度水腫大部分２－４周自行利尿消腫持續(xù)存在－－－預(yù)后不佳急性腎炎綜合癥表現(xiàn)現(xiàn)在是15頁\一共有50頁\編輯于星期三3.高血壓出現(xiàn)率８０％，多見老年人中等度高血壓與水腫程度平行，隨利尿而恢復(fù)4.腎功能損傷

一過性氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重病人ＡＲＦ

腎臟濾過功能受損，而腎血流量正常，腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)下降

腎小管功能及尿濃縮功能多正常

利尿治療后，腎功可恢復(fù)

急性腎炎綜合癥表現(xiàn)現(xiàn)在是16頁\一共有50頁\編輯于星期三全身表現(xiàn)非特異性表現(xiàn)：疲乏、厭食、惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、視力模糊、腰痛惡心嘔吐－－－氮質(zhì)血癥視力模糊－－－高血壓、腦水腫、腦缺血腰部鈍痛－－－腎腫大牽涉感覺神經(jīng)末梢現(xiàn)在是17頁\一共有50頁\編輯于星期三實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)改變血尿：紅細(xì)胞形態(tài)蛋白尿：+~++管型尿：紅細(xì)胞管型、顆粒管型可見ＷＢＣ及其管型尿常規(guī)一般恢復(fù)較慢，常遷延數(shù)月，少數(shù)可遷延１－２年現(xiàn)在是18頁\一共有50頁\編輯于星期三實(shí)驗(yàn)室檢查2.血液檢查血沉明顯增快輕度貧血及低蛋白血癥（血液稀釋）3.免疫學(xué)檢查總補(bǔ)體活性及Ｃ３下降（８周內(nèi)恢復(fù)）部分ＡＳＯ升高（近期鏈球菌感染）部分ＣＩＣ（＋），冷球蛋白（＋）4.腎功能測定現(xiàn)在是19頁\一共有50頁\編輯于星期三診斷一、前驅(qū)感染+腎炎綜合征二、ASO、CIC（+）對(duì)診斷有幫助三、尿RBC管型及C3動(dòng)態(tài)變化對(duì)診斷較特異四、除外其它疾病。五、必要時(shí)作腎活檢明確診斷：若GFR進(jìn)行性下降或病情2個(gè)月未見好轉(zhuǎn)或急性腎炎綜合癥伴腎病綜合癥，及時(shí)作腎活檢，明確診斷?，F(xiàn)在是20頁\一共有50頁\編輯于星期三鑒別診斷以急性腎炎綜合征起病的腎小球病其他細(xì)菌、病毒感染后的腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球疾病系膜增生性腎小球腎炎急進(jìn)行腎小球腎炎狼瘡腎炎過敏性紫癜性腎炎現(xiàn)在是21頁\一共有50頁\編輯于星期三治療原則：休息及對(duì)癥治療為主（自限性疾?。┓e極預(yù)防并發(fā)癥保護(hù)腎功能具體措施：休息控制飲食對(duì)癥治療感染灶治療透析治療現(xiàn)在是22頁\一共有50頁\編輯于星期三1.休息急性期臥床休息2-3周，保證充足的睡眠。待肉眼血尿消失，浮腫明顯消退、血壓恢復(fù)正常后即可逐漸增加活動(dòng)如活動(dòng)過程中病情惡化，則繼續(xù)臥床休息1-2年之內(nèi)，避免重體力勞動(dòng)現(xiàn)在是23頁\一共有50頁\編輯于星期三2.飲食鈉：水:蛋白質(zhì):熱量:維生素:3.對(duì)癥治療：水腫、高血壓現(xiàn)在是24頁\一共有50頁\編輯于星期三4.去除感染灶鏈球菌感染：青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類扁桃體摘除術(shù)適應(yīng)征：（1)急性腎炎遷延二個(gè)月至半年以上

（2）病情常反復(fù)

（3）扁桃體癥狀明顯者手術(shù)時(shí)機(jī)：

（1）腎炎病情穩(wěn)定、無臨床癥狀及體征（2）

尿蛋白＜（+）

（3）尿沉渣白細(xì)胞＜10個(gè)/HP（4）扁桃體無急性炎癥注意：術(shù)前術(shù)后用青霉素2周5.血液透析現(xiàn)在是25頁\一共有50頁\編輯于星期三常用護(hù)理診斷、措施、依據(jù)護(hù)理診斷1.體液過多2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

3.焦慮

4.活動(dòng)無耐力

5.潛在并發(fā)癥：

6.知識(shí)缺乏：護(hù)理措施1.休息2.飲食3.用藥護(hù)理4.病情觀察5.皮膚護(hù)理6.保健指導(dǎo)現(xiàn)在是26頁\一共有50頁\編輯于星期三預(yù)后絕大多數(shù)患者1-4周之內(nèi)出現(xiàn)利尿、消腫、降壓血尿及微量尿蛋白可遷延半年到一年僅有1%患者因急性腎衰治療不當(dāng)而死亡遠(yuǎn)期預(yù)后多數(shù)良好，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性腎炎痊愈：臨床癥狀消失，連續(xù)3次尿常規(guī)檢查正常有效：臨床癥狀基本消失，尿常規(guī)檢查尿沉渣紅細(xì)胞減少至(++)以下；無效:臨床癥狀好轉(zhuǎn)或無明顯改善,尿常規(guī)檢查無明顯改善。在療程3周時(shí)作出評(píng)價(jià)?，F(xiàn)在是27頁\一共有50頁\編輯于星期三慢性腎小球腎炎

ChronicGlomerulonephritis(CGN)

現(xiàn)在是28頁\一共有50頁\編輯于星期三據(jù)美國和歐洲的流行病學(xué)調(diào)查資料，普通人群中慢性腎臟發(fā)病率為6~12%。在我國尚無全國性調(diào)查資料，但最近北京的調(diào)查資料顯示成人慢性腎臟發(fā)病率約為13%。臨床中，慢性腎小球腎炎是最常見的慢性腎臟疾病?，F(xiàn)在許多國家權(quán)威學(xué)者認(rèn)為慢性腎臟疾病已成為當(dāng)今世界的一個(gè)必須高度重視的衛(wèi)生問題！！現(xiàn)在是29頁\一共有50頁\編輯于星期三虛胖的面頰浮腫的雙腿黯然的神色現(xiàn)在是30頁\一共有50頁\編輯于星期三概述一組以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。臨床特點(diǎn)：病程長，多伴有不同程度腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病?，F(xiàn)在是31頁\一共有50頁\編輯于星期三病因與發(fā)病機(jī)制慢性腎炎由各種原發(fā)性腎小球疾病遷延不愈發(fā)展而成，少數(shù)有急性腎炎演變而來。病理類型：系膜增殖性腎炎、膜性腎病、膜增殖性腎炎、局灶性腎小球硬化及硬化性腎小球腎炎現(xiàn)在是32頁\一共有50頁\編輯于星期三進(jìn)行性腎單位破壞的機(jī)制

原發(fā)病的免疫介導(dǎo)性炎癥導(dǎo)致持續(xù)性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)受損健存腎單位代償性腎小球毛細(xì)血管高灌注、高壓力和高濾過。長期大量蛋白尿脂質(zhì)代謝異?，F(xiàn)在是33頁\一共有50頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)以中青年男性多見。多數(shù)起病隱匿，可有一個(gè)相當(dāng)長的無癥狀尿異常期多種多樣、可輕可重、時(shí)輕時(shí)重、差異較大早期（1）尿異常：多為輕度蛋白尿、鏡下血尿（２）浮腫－－時(shí)輕時(shí)重、一般不嚴(yán)重（３）中度高血壓:部分病人以高血壓為首發(fā)癥狀（4）乏力、疲倦、腰部酸痛、納差（５）腎功能多呈輕、中度受損：夜尿增多現(xiàn)在是34頁\一共有50頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)后期：腎功能逐漸或較迅速惡化－－尿毒癥（１）突出表現(xiàn)：高血壓持續(xù)性中度以上高血壓（２）可伴大量蛋白尿，終末期尿蛋白可明顯減少（廣泛腎小球硬化）（３）相對(duì)平穩(wěn)過程中因感染誘發(fā)類似急性腎炎的臨床表現(xiàn)，腎功能進(jìn)行性惡化（４）經(jīng)治療后緩解或自動(dòng)緩解現(xiàn)在是35頁\一共有50頁\編輯于星期三疾病進(jìn)程主要取決于病理類型感染、勞累、妊娠、應(yīng)用腎毒性藥物及高蛋白、高脂飲食可促使腎功能急劇惡化現(xiàn)在是36頁\一共有50頁\編輯于星期三輔助檢查1、尿液檢查：尿蛋白定量常在1~3g/d，定性為+~++，偶見紅細(xì)胞增多和管型。2、血常規(guī)檢查：早期變化不明顯，晚期紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白明顯下降。3、腎功能檢查：晚期血肌酐和血尿素氮增高。4、B超：晚期腎臟縮小，腎皮質(zhì)變薄等。5、腎活檢有助于確診，判斷臨床類型及預(yù)后。現(xiàn)在是37頁\一共有50頁\編輯于星期三診斷與鑒別診斷

凡是有上述水腫、高血壓、蛋白尿、血尿等腎炎綜合征癥狀的患者、病史一年以上均應(yīng)考慮慢性腎炎的診斷。排除繼發(fā)性腎炎、遺傳性腎炎、和慢性腎盂腎炎后診斷才能成立。治療現(xiàn)在是38頁\一共有50頁\編輯于星期三治療治療原則防止和延緩腎功能進(jìn)行性惡化：去除已知病因；保護(hù)腎功能；避免誘發(fā)因素等改善和緩解臨床癥狀、防止嚴(yán)重并發(fā)癥不以消除尿蛋白、尿紅細(xì)胞為主要目標(biāo)現(xiàn)在是39頁\一共有50頁\編輯于星期三治療要點(diǎn)

1.休息：飲食：優(yōu)質(zhì)低蛋白、低脂、低磷、低鹽、高熱量飲食。2.降壓治療：積極控制高血壓是防止病情惡化的重要措施。理想的血壓控制水平視蛋白尿程度而定（尿蛋白大于1g/d，125/75mmHg以下），（尿蛋白小于1g/d，130/80mmHg以下），措施包括低鹽飲食和降壓藥物，首選藥為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素11受體阻滯劑（ARB)。不僅降壓作用，還降低腎小球內(nèi)高壓，緩解腎小球高灌注、高濾過，減少尿蛋白，保護(hù)腎功能，延緩腎衰竭。ACEI（如卡托普利、貝那普利一片tid)，ARB（氯沙坦75mg，qd）?，F(xiàn)在是40頁\一共有50頁\編輯于星期三治療要點(diǎn)3.血小板解聚藥：雙嘧達(dá)莫阿司匹林4.防止腎損害的各種原因：防治感染；禁用腎毒性藥物；治療高脂血癥；等。5、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑：一般不主張應(yīng)用，以明顯的蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)時(shí)可考慮應(yīng)用。現(xiàn)在是41頁\一共有50頁\編輯于星期三護(hù)理護(hù)理診斷1.體液過多與腎小球率過率下降導(dǎo)致鈉水潴留有關(guān)。2.有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：低于機(jī)體需要量與低蛋白飲食，長期蛋白尿?qū)е碌鞍讈G失過多有關(guān)。3.焦慮與疾病發(fā)作反復(fù)、預(yù)后不良有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭。護(hù)理措施1.休息與活動(dòng)2.飲食護(hù)理：鈉鹽、液體、蛋白質(zhì)、足夠熱量、維生素。禁煙酒。3.用藥護(hù)理：定時(shí)、定量、避免腎損害藥物4.皮膚護(hù)理：5.心理護(hù)理：焦慮、恐懼6.健康指導(dǎo)：避免加重腎損害的因素現(xiàn)在是42頁\一共有50頁\編輯于星期三預(yù)后所有均進(jìn)入ＣＲＦ，進(jìn)展速度差異很大主要取決于病理類型：微小病變型腎病和單純的系膜增殖性腎炎預(yù)后較好膜性腎病進(jìn)展較慢膜增殖性腎炎數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)腎功能不全局灶性節(jié)段性腎小球硬化預(yù)后亦差。恰當(dāng)治療、護(hù)理保護(hù)腎臟措施現(xiàn)在是43頁\一共有50頁\編輯于星期三病例分析李×x，女，31歲。主訴周身浮腫2周現(xiàn)病史近兩周無誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫．尿量減少，每日700m1左右，乏力，食欲下降。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+)，隱血試驗(yàn)陽性，給青霉素治療無效來診。發(fā)病以來飲食、睡眠尚可．大便正常。既往史、家族史無特殊。體格檢查體溫36．2℃，脈搏72次／分，呼吸16次／分，血壓20／13．3kPa(150／100mmHg)。顏面浮腫，無明顯貧血貌。下肢輕度水腫。輔助檢查尿常規(guī)：蛋白(++)，紅細(xì)胞5—8個(gè)/HP．畸形紅細(xì)胞占80％以上。尿蛋白定量2.3g/24h。血常規(guī)：Hb120g／L，PLT168×109／L。血IgA1.06g/L,IgM0．97g／L，補(bǔ)體C30.46/L，BUN9.1mmol／1，血Cr197μmoI/L。B超：左腎10．6cm×5．6cm×3．4cm，右腎l0．5cm×5．4cm×3．1cm，雙腎彌漫性損害?，F(xiàn)在是44頁\一共有50頁\編輯于星期三問題

問題1如何考慮患者的初步診斷？

問題2如何進(jìn)一步明確診斷?問題3此時(shí)如何考慮患者的臨床診斷?

問題4已知患者的體重力56kg，如何計(jì)算其Cc

r?

問題5試述該患者的治療原則。問題6請(qǐng)為該病人進(jìn)行保健指導(dǎo)。

現(xiàn)在是45頁\一共有50頁\編輯于星期三初步診斷

(I)急性腎小球腎炎(AGN)，依據(jù)：①發(fā)病僅一周，既往無少尿、浮腫、夜尿增多、高血壓等病史；②有腎炎綜合征的臨床表現(xiàn)；③血補(bǔ)體C3下降，無貧血；④雙腎