胃十二指腸潰瘍的外科治療54

主要學習內容胃十二指腸的解剖生理概要十二指腸潰瘍手術適應癥胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性大出血、幽門梗阻的臨床表現、診斷和治療原則胃大部切除術的術式選擇和術后并發(fā)癥現在是1頁\一共有63頁\編輯于星期三胃十二指腸的解剖生理概要胃的位置和形態(tài)現在是2頁\一共有63頁\編輯于星期三胃的解剖現在是3頁\一共有63頁\編輯于星期三胃十二指腸的血液供應與脾、胰的關系。（胃向頭側牽拉）解剖—胃十二指腸的動脈現在是4頁\一共有63頁\編輯于星期三現在是5頁\一共有63頁\編輯于星期三現在是6頁\一共有63頁\編輯于星期三現在是7頁\一共有63頁\編輯于星期三現在是8頁\一共有63頁\編輯于星期三現在是9頁\一共有63頁\編輯于星期三解剖—神經分布胃的神經分布現在是10頁\一共有63頁\編輯于星期三胃的神經胃的運動神經:交感神經抑制胃的分泌和運動功能，副交感神經后者是促進胃分泌和運動功能交感神經與副交感神經纖維共同組成神經網，以協調胃的分泌和運動功能。胃的交感神經來自腹腔神經叢。副交感神經來自左、右迷走神經，最后的終未支，進入胃竇，形似“鴉爪”，可作為高選擇性胃迷走神經切斷術的標志現在是11頁\一共有63頁\編輯于星期三現在是12頁\一共有63頁\編輯于星期三現在是13頁\一共有63頁\編輯于星期三全長約25cm，是小腸最粗、最短和最固定的腸段，分為四部分：上部(球部)：甚短，4--5cm,為十二指腸潰瘍好發(fā)部位。球部后方有膽總管、胃十二指腸動脈和門靜脈經過降部：固定于后腹壁，長約10cm，膽總管和胰管的總開口即位于后內側中部的十二指腸乳頭十二指腸的解剖和生理現在是14頁\一共有63頁\編輯于星期三水平部：亦稱十二指腸下部或橫部，約3.5—9.0cm升部：1.4—4.6cm與空腸相接，形成十二指腸空腸曲，由十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）固定，此韌帶用來確定空腸的起始部十二指腸的解剖和生理現在是15頁\一共有63頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍的外科治療

胃十二指腸潰瘍(gastroduodenalulcer)胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為胃十二指腸潰瘍,也稱為消化性潰瘍現在是16頁\一共有63頁\編輯于星期三概述——病理發(fā)生部位：胃潰瘍多發(fā)生在胃小彎，以胃角最多見；十二指腸潰瘍好發(fā)于球部，發(fā)生在球部以下的潰瘍稱為球后潰瘍；球部前后壁或是大小彎側同時見到的潰瘍稱對吻潰瘍現在是17頁\一共有63頁\編輯于星期三概述——病理形態(tài)：圓形或橢圓形，粘膜缺損深達粘膜肌層；潰瘍深而壁硬，呈漏斗狀或打洞樣，邊緣增厚或是充血水腫，基底光滑，表面可覆蓋有纖維或膿性呈灰白或恢黃色苔膜現在是18頁\一共有63頁\編輯于星期三概述——發(fā)病機制幽門螺桿菌（HP）的致病作用胃酸分泌過多潰瘍只發(fā)生在與胃酸相接觸的粘膜，抑制胃酸分泌胃粘膜屏障損害

非甾體抗炎藥等可破壞胃粘膜屏障其它致病因素如遺傳、吸煙、心理、咖啡因胃粘膜屏障粘液-碳酸氫鹽胃粘膜上皮細胞豐富的胃粘膜血流現在是19頁\一共有63頁\編輯于星期三概述——臨床特點

十二指腸潰瘍多見于青壯年，高峰在20-40歲周期性發(fā)作，秋冬、冬春季節(jié)好發(fā)表現為上腹部或劍突下的疼痛，有明顯的節(jié)律性，疼痛與進食密切相關，多于進食后3—4小時發(fā)作饑餓痛和夜間痛是十二指腸潰瘍的特征性癥狀，疼痛為燒灼痛或鈍痛查體右上腹可有壓痛癥狀持續(xù)數周后緩解，間歇1—2月再發(fā)很少癌變現在是20頁\一共有63頁\編輯于星期三概述——臨床特點胃潰瘍十二指腸潰瘍發(fā)病年齡高峰在40～60歲比胃潰瘍早15～20年惡變可很少發(fā)病率近20年無明顯變化明顯下降內科療效較差較好現在是21頁\一共有63頁\編輯于星期三I型為低胃酸，占50~60%，潰瘍位于胃小彎角切跡附近根據胃潰瘍的部位和酸分泌量分為四型：概述——胃潰瘍臨床分型現在是22頁\一共有63頁\編輯于星期三II型為高胃酸，約占20%，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍概述——胃潰瘍臨床分型現在是23頁\一共有63頁\編輯于星期三III型亦為高胃酸，約占20%，位于幽門管或幽門前概述——胃潰瘍臨床分型現在是24頁\一共有63頁\編輯于星期三IV型為低胃酸，約占5%，位于胃上1/3或賁門周圍，多見于老年人，易發(fā)生出血和穿孔概述——胃潰瘍臨床分型現在是25頁\一共有63頁\編輯于星期三胃潰瘍分型（根據部位和胃酸分泌量）所占比例胃酸高低潰瘍部位Ⅰ型50%--60%低胃酸小彎角切跡附近Ⅱ型20%高胃酸胃潰瘍合并十二指腸潰瘍Ⅲ型20%高胃酸潰瘍位于幽門管或幽門前Ⅳ型5%低胃酸胃上部1/3，胃小彎高位接近幽門處現在是26頁\一共有63頁\編輯于星期三概述——手術指征外科手術僅適用于發(fā)生并發(fā)癥的病人手術方式發(fā)生改變（如胃十二指腸潰瘍穿孔，多采用穿孔縫合術，較少采用胃大部分切除術胃潰瘍有癌變可能，外科處理相對積極現在是27頁\一共有63頁\編輯于星期三急性胃十二指腸潰瘍穿孔病因和病理十二指腸潰瘍潰瘍穿孔多發(fā)生在球部前壁胃潰瘍穿孔多見于胃小彎穿孔后胃十二液及食物進入腹腔→化學性腹膜炎→細菌性腹膜炎→中毒性休克胃十二指腸后壁穿孔可以形成穿透性潰瘍現在是28頁\一共有63頁\編輯于星期三急性胃十二指腸潰瘍穿孔臨床表現多有潰瘍病史，部分病人有服用非甾體抗炎藥及皮質激素病史誘因：過度疲勞、精神緊張等典型癥狀：突發(fā)上腹刀割樣劇痛，腹痛迅速波及全腹。可伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐等，嚴重時血壓下降?，F在是29頁\一共有63頁\編輯于星期三急性胃十二指腸潰瘍穿孔臨床表現體檢：表情痛苦，屈曲體位，不敢移動。腹式呼吸減弱或消失，全腹壓痛，但以穿孔處明顯。板狀腹、反跳痛明顯。腸鳴音減弱或消失。肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音。實驗室檢查：白細胞計數升高腹部立位片：膈下可見新月狀游離氣體影現在是30頁\一共有63頁\編輯于星期三雙側膈下游離氣體現在是31頁\一共有63頁\編輯于星期三急性胃十二指腸潰瘍穿孔診斷及鑒別診斷診斷：既往有潰瘍病史，突發(fā)上腹刀割樣劇痛，板狀腹、X線檢查見膈下游離氣體影，可確診。鑒別診斷：急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎現在是32頁\一共有63頁\編輯于星期三以下情況常導致診斷困難既往無典型潰瘍病史老年或小兒患者癥狀敘述不清，體征不典型空腹發(fā)病且穿孔小，漏出物少后壁潰瘍的小穿孔，漏出物進入小網膜囊；身體很虛弱肥胖者起病后使用了止痛劑X線檢查無隔下游離氣體

急性胃十二指腸潰瘍穿孔現在是33頁\一共有63頁\編輯于星期三診斷困難時需與以下疾病鑒別急性膽囊炎：為右上腹絞痛或持續(xù)痛陣發(fā)性加劇，向右肩放射，伴畏寒發(fā)熱。右上腹局部壓痛和反跳痛，可觸及腫大的囊，Murphy征陽性，B超提示膽囊炎或膽囊結石急性胰腺炎：發(fā)作不如潰瘍穿孔急驟，腹痛多位于上腹部偏左并向腰背部放射。腹痛由輕轉重，腹膜刺激征較輕。血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶明顯升高，無隔下游離氣體。B超，CT可提示胰腺腫大或胰腺周圍積液急性闌尾炎：轉移性右下腹痛時需鑒別急性胃十二指腸潰瘍穿孔現在是34頁\一共有63頁\編輯于星期三急性胃十二指腸潰瘍穿孔外科治療穿孔縫合術為主要術式，術后正規(guī)抗?jié)兯幬镏委?。徹底的手術：胃大部分切除術迷走神經切斷術已很少應用穿孔時間短，腹腔污染較輕者可選擇腹腔鏡方式；穿孔時間長，估計腹腔污染嚴重者采用開腹手術胃潰瘍可楔形切除潰瘍，再貫穿縫合；十二指腸潰瘍可導致流出道狹窄，不宜采用此術式現在是35頁\一共有63頁\編輯于星期三急性胃十二指腸潰瘍穿孔非手術治療適用于一般情況好、癥狀和體征輕的空腹小穿孔；穿孔超過24小時，腹膜炎已局限者；或是經水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實穿孔已經封閉的病人。對非手術治療痊愈病人，需行胃鏡排除胃癌不適用于伴有出血、幽門梗阻、疑有癌變等情況的穿孔病人現在是36頁\一共有63頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍大出血：因胃、十二指腸潰瘍引起嘔血或大量柏油樣黑便，導致紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容均急劇下降，脈率加快，血壓下降，甚至出現休克癥狀。胃十二指腸潰瘍出血是上消化道出血中最常見的原因現在是37頁\一共有63頁\編輯于星期三病因病理潰瘍基底的血管壁被侵蝕而破裂出血，大多數為動脈出血引起大出血的十二指腸潰瘍通常位于球部后壁，十二指腸前壁的潰瘍常無大出血胃潰瘍大出血多發(fā)生在小彎胃十二指腸潰瘍大出血現在是38頁\一共有63頁\編輯于星期三臨床表現嘔血或黑便，迅猛的出血則為大量嘔血與紫黑血便。嘔血前常有惡心，便血前后可有心悸、眼前發(fā)黑、乏力、發(fā)生暈厥多有典型潰瘍病史，近期可有服用阿司匹林或NSAID藥物等如出血速度緩慢則血壓、脈搏改變不明顯；短期內失血超過800ml可出現休克癥狀。通常所指的大出血是失血速度較快的出血，每分鐘出血在lml以上胃十二指腸潰瘍大出血現在是39頁\一共有63頁\編輯于星期三診斷與鑒別診斷有潰瘍病史者，發(fā)生嘔血與黑便，診斷多無困難無潰瘍病史時，應與應激性潰瘍出血、胃癌出血、食管靜脈曲張出血和膽道出血等鑒別急診胃鏡檢查既可用于胃十二指腸潰瘍出血的鑒別診斷，又可用電凝、激光、注射藥物等多種局部止血措施。出血24小時內胃鏡檢查陽性率達70％-80％，超過48小時則陽性率下降選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影胃十二指腸潰瘍大出血現在是40頁\一共有63頁\編輯于星期三治療補充血容量：快速輸注平衡液、同時進行輸血配型試驗。嚴密觀察生命體征，監(jiān)測CVP。出血量較大時可輸注血漿代用品，濃縮紅細胞，必要時也可輸全血，應保持血細胞比容不低于30％，輸入液體中晶體與膠體之比為3：1放置胃管：觀察出血情況。200ml生理鹽水加8mg去甲腎上腺素經胃管注入，并夾管30分鐘止血。胃十二指腸潰瘍大出血現在是41頁\一共有63頁\編輯于星期三治療藥物治療：凝血酶、抑制胃酸、生長抑素胃鏡治療：電凝、噴灑止血粉、上血管夾等止血措施胃十二指腸潰瘍大出血現在是42頁\一共有63頁\編輯于星期三治療手術治療及指征：非手術治療無效者出血速度快，短期內出現休克者高齡病人伴動脈硬化癥，出血自行停止可能性小地處偏遠，無血庫及血源者經非手術治療出血停止，但短期內可能再次出血者（如纖維胃鏡檢查發(fā)現搏動性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血危險性很大）胃十二指腸潰瘍大出血現在是43頁\一共有63頁\編輯于星期三治療手術方式：出血部位的貫穿縫扎術：十二指腸球部后壁潰瘍出血，潰瘍切開前壁，貫穿縫扎潰瘍止血。適用于高齡體弱難以耐受長時間手術者胃大部切除術：若行潰瘍曠置的胃大部切除術，需貫穿縫扎潰瘍及處理周圍血管胃十二指腸潰瘍大出血現在是44頁\一共有63頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍

瘢痕性幽門梗阻

胃、十二指腸潰瘍病人因幽門管、幽門潰瘍或十二指腸潰瘍反復發(fā)作形成瘢痕狹窄，可造成幽門梗阻（pyloricobstruction）。通常合并幽門痙攣和水腫現在是45頁\一共有63頁\編輯于星期三瘢痕性幽門梗阻

病因和病理幽門梗阻：痙攣性、炎癥水腫性和瘢痕性。前兩種梗阻是暫時性的，后者是永久性的，需手術介入幽門梗阻初期：胃蠕動增加，胃壁肌肉增厚幽門梗阻后期：胃壁張力減弱，胃擴張，胃酸分泌增加，胃壁水腫，胃黏膜炎癥、糜爛、形成潰瘍水電解質及酸堿失衡、營養(yǎng)障礙現在是46頁\一共有63頁\編輯于星期三臨床表現主要是腹痛及反復嘔吐腹痛及嘔吐的特點：初期上腹膨脹不適，陣發(fā)性上腹痛，伴曖氣、惡心。隨癥狀加重，出現腹痛和嘔吐，嘔吐物為宿食，嘔吐量大，有腐敗酸臭味，不含膽汁。體檢見上腹隆起，胃蠕動波，上腹部可聞水振蕩聲。梗阻嚴重者，有營養(yǎng)不良、消瘦、貧血及失水表現瘢痕性幽門梗阻

現在是47頁\一共有63頁\編輯于星期三診斷根據長期潰瘍病史和典型的癥狀和臨床表現，即可診斷幽門梗阻。放置胃管可吸出大量胃液，含宿食和酸腐味X線鋇餐檢查：胃內鋇劑4小時內排空屬排空正常，如6小時尚有l(wèi)／4鋇劑存留者，提示有胃潴留，如24小時后仍有鋇劑存留者，提示有瘢痕性幽門梗阻存在纖維胃鏡檢查可確定梗阻，并明確梗阻原因瘢痕性幽門梗阻

現在是48頁\一共有63頁\編輯于星期三鑒別診斷幽門痙攣和水腫：有潰瘍疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐物不含宿食，經胃腸減壓和正規(guī)的消化性潰瘍藥物治療，疼痛和梗阻癥狀可改善胃癌所致幽門梗阻：病程短，胃擴張較輕，X線鋇餐及纖維胃鏡加活檢可鑒別十二指腸球部以下的梗阻性病變：十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥所致的梗阻、胰頭腫瘤，內鏡、水性造影劑胃腸造影、CT、MRI可以鑒別；瘢痕性幽門梗阻

現在是49頁\一共有63頁\編輯于星期三治療放置胃管，胃腸減壓高滲鹽水洗胃，以減輕胃壁水腫補充液體、電解質、維持酸堿平衡和營養(yǎng)瘢痕性幽門梗阻是手術的絕對適應證：首選胃大部切除術(術前糾正脫水、貧血，改善營養(yǎng)、胃壁水腫）瘢痕性幽門梗阻

現在是50頁\一共有63頁\編輯于星期三手術方式與注意事項穿孔縫合術手術適應證：胃或十二指腸潰瘍潰瘍急性穿孔潰瘍穿孔縫合術注意事項：懷疑惡變者需取穿孔處組織做病理檢查貫穿縫合胃壁全層時不要縫到對面胃壁穿孔處胃壁水腫明顯，打結時松緊適度，以免縫線切割組織。必要時可先覆蓋大網膜，再結扎縫線可防止組織切割?，F在是51頁\一共有63頁\編輯于星期三手術方式與注意事項胃大部切除術主要術式是遠端胃大部切除術手術適應證：胃十二指腸潰瘍非手術治療無效或者并發(fā)穿孔、出血、幽門梗阻、癌變者包括胃切除及胃腸重建兩大部分現在是52頁\一共有63頁\編輯于星期三胃大部切除術胃切除的范圍

應切除遠端2/3~3/4胃組織并包括幽門、近胃側部分十二指腸球部。理論依據：切除胃竇粘膜，消除胃泌素引起的胃酸分泌；切除大部胃體、主壁細胞、神經分泌減少；切除好發(fā)部位；切除潰瘍本身手術方式與注意事項現在是53頁\一共有63頁\編輯于星期三胃大部切除術重建胃腸連續(xù)性畢（Billroth)Ⅰ式胃大部切除術畢（Billroth)Ⅱ式胃大部切除術胃大部切除術后胃空腸Roux-en-Y吻合手術方式與注意事項現在是54頁\一共有63頁\編輯于星期三畢（Billroth)Ⅰ式胃大部切除術畢Ⅰ式是胃與十二指腸吻合，較符合生理情況，但要注意吻合