脊髓解剖及損傷定位

脊髓損傷及其定位煙臺市煙臺山醫(yī)院康復科現在是1頁\一共有31頁\編輯于星期四脊髓解剖結構及生理功能病損表現及定位診斷現在是2頁\一共有31頁\編輯于星期四脊髓呈微扁圓柱體，位于椎管內，為腦干向下延伸部分。脊髓由含有神經細胞的灰質和含上下行傳導束的白質組成。脊髓發(fā)出31對脊神經分布到四肢和軀干；同時也是神經系統(tǒng)的初級反射中樞。正常的脊髓活動是在大腦的控制下完成的?，F在是3頁\一共有31頁\編輯于星期四（一）外部結構：脊髓是中樞神經系統(tǒng)組成部分之一，全長42~45cm，上端于枕骨大孔處與延髓相接，下端至第一腰椎下緣，占據椎管的2/3。脊髓自上而下發(fā)出31對脊神經，與此相對應也分為31個節(jié)段，及8個頸節(jié)（C1-C8）,12個胸節(jié)（T1-T12），五個腰節(jié)（L1-L5），五個骶節(jié)（S1-S5）和一個尾結（Co）。每個節(jié)段有兩對神經根-前根和后根，在發(fā)育過程中，脊髓的生長較脊柱生長慢，因此到成人時，脊髓比脊柱短，其下端位置比相應脊椎高。現在是4頁\一共有31頁\編輯于星期四現在是5頁\一共有31頁\編輯于星期四脊髓與相應椎骨的對應關系是：

上部頸節(jié)（C1-C4）大致與同序數椎骨的椎體相對應；

下部頸節(jié)（C5-C8）和上部胸節(jié)（T1-T4）與同序數椎骨的上一椎體相對應；中部胸節(jié)（T5-T8）約與同序數椎骨上方第二節(jié)椎體相對應；

下部胸節(jié)（T9-T12）約與同序數椎骨上方第三節(jié)椎體相對應。全部腰節(jié)（L1-L5）約平對第10~12胸椎椎體的范圍內。

骶節(jié)和尾節(jié)（S1-S5、Co）約平對第12胸椎和第1腰椎椎體的范圍內。

脊髓全長粗細不等，有兩個膨大，頸膨大（C5-T2），發(fā)出支配上肢的神經根。腰膨大（L1-S2）發(fā)出支配下肢的神經根。

現在是6頁\一共有31頁\編輯于星期四現在是7頁\一共有31頁\編輯于星期四二、脊髓內部結構脊髓由白質和灰質組成。灰質呈灰紅色，主要由神經細胞核團和部分膠質細胞組成，橫切面上成蝴蝶形或“H”形居于脊髓中央，其中心有中央管；白質主要由上下行傳導束及大量的膠質細胞組成，包繞在灰質的外周。1、脊髓的灰質可分為前部的前角和后部的后角及C8-L2和S2~4的側角。此外還包括中央管前后的灰質前聯(lián)合和灰質后聯(lián)合，他們合稱中央灰質?；屹|內含有各種不同大小、形態(tài)和功能的神經細胞，是脊髓發(fā)出和接受沖動的關鍵結構。前角主要參與軀干和四肢的運動支配；后角參與感覺信息的中轉。現在是8頁\一共有31頁\編輯于星期四2、脊髓的白質分為前索、側索、后索三部。白質主要由上行（感覺）、下行（運動）傳導束及大量的膠質細胞組成，上行纖維束將不同的感覺信息上傳到腦，下行纖維束從腦的不同部位將神經沖動下傳到脊髓。

（1）上行纖維束：又稱感覺傳導束，將軀干和四肢的痛溫覺、精細觸覺和深感覺傳至大腦皮質感覺中樞進行加工和整合。主要有：1薄束和楔束；2脊髓小腦束；3脊髓丘腦束；現在是9頁\一共有31頁\編輯于星期四

（2）下行纖維束：又稱運動傳導束，將大腦皮質運動區(qū)、紅核、前庭核、腦干網狀結構及上丘的沖動傳至脊髓前角或側角，進而支配軀干肌和四肢肌，參與椎體束和錐體外系的形成，與肌肉的隨意運動、姿勢和平衡有關。主要有：1皮質脊髓束：支配軀干和肢體的運動；2紅核脊髓束：支配屈肌的運動神經元，協(xié)調肢體運動；3前庭脊髓束：主要興奮軀干和四肢的伸肌，以調節(jié)身體平衡；現在是10頁\一共有31頁\編輯于星期四4網狀脊髓束；軀干和肢體近端肌肉運動的控制；5頂蓋脊髓束：頭頸反射及視聽反射的結構基礎；6內側縱束：眼震和頭眼反射的結構基礎?，F在是11頁\一共有31頁\編輯于星期四（三）脊髓反射許多肌肉、腺體和內臟反射的初級中樞均在脊髓，脊髓對骨骼肌、腺體和內臟的傳入的刺激進行分析，通過聯(lián)合神經元完成節(jié)段間與高級中樞的聯(lián)系，支配骨骼肌、腺體的反射性活動。主要的脊髓反射有兩種：1牽張反射骨骼肌被牽引時，引起肌肉收縮和肌張力增高。當突然牽伸骨骼肌時引起被牽伸的骨骼肌快速收縮，如膝反射和各種腱反射。骨骼肌持續(xù)被牽伸，出現肌張力增高，以維持身體的姿勢即姿勢反射。這兩種反射弧徑路大致相同。這種反射不僅有賴于完整的脊髓反射弧，還要受皮質脊髓束的抑制。如果皮質脊髓束的抑制作用被阻斷，就會出現肌張力增高、腱反射亢進和病理反射，這是椎體束損害的主要征象。2屈曲反射當肢體受到傷害性刺激時，屈肌快速收縮，以逃避這種刺激，為一種防御反射。當屈肌活動時，牽張反射便被抑制，伸肌的肌張力降低?，F在是12頁\一共有31頁\編輯于星期四（四）脊髓的功能

脊髓的功能主要表現在兩方面：其一為上、下行傳導通路的中繼站，其二為反射中樞。脊髓中大量的神經細胞是各種感覺及運動的中轉站，上、下行傳導束在各種感覺及運動沖動的傳導中起重要作用。此外，脊髓的獨特功能即脊髓反射，分為軀體反射和內臟反射，前者指骨骼肌的反射活動，如牽張反射、屈曲反射和淺反射等，后者指一些軀體內臟反射、內臟內臟反射和內臟軀體反射，如豎毛反射、膀胱排尿反射和直腸排便反射等?，F在是13頁\一共有31頁\編輯于星期四病損表現及定位診斷脊髓損害的臨床表現主要為運動障礙、感覺障礙、反射異常及自主神經功能障礙，前兩者對脊髓病變水平的定位很有幫助。（一）不完全性脊髓損害1前角損害呈節(jié)段性下運動神經元性癱瘓，表現為病變前角支配的肌肉萎縮，腱反射消失，無感覺障礙和病理反射，常伴有肌束震顫，肌電圖上出現巨大綜合電位。常見進行性脊肌萎縮，脊髓灰質炎等。2后角損害病灶側相應皮節(jié)出現同側痛溫覺消失、觸覺保留的分離性感覺障礙，常見于脊髓空洞癥、早期髓內膠質瘤等疾病。3中央管附近的損害由于來自后角的痛溫覺纖維在白質前連合處交叉，該處病變產生雙側對稱的分離性感覺障礙，痛溫覺減弱或消失，觸覺保留，常見于脊髓空洞癥，脊髓中央管積水或出血等疾病。4側角損害C8~L2側角是脊髓交感神經中樞，受損出現血管舒縮功能障礙、泌汗障礙和營養(yǎng)障礙等，C8~T1病變時產生Horner征（眼裂縮小、眼球輕微內陷、瞳孔縮小或伴同側面目少汗或無汗）。S2~4側角為副交感中樞損害時產生膀胱直腸功能障礙和性功能障礙?，F在是14頁\一共有31頁\編輯于星期四5前索損害脊髓丘腦前束受損造成對側病變水平以下觸覺障礙，刺激性病變出現病灶對側水平以下難以形容的彌散性疼痛，常伴感覺過敏。6后索損害薄束、楔束損害時出現震動覺、位置覺障礙，感覺性共濟失調，由于精細觸覺障礙而不能辨別在皮膚書寫的字和幾何圖形。后索刺激性病變在相應的支配區(qū)可出現電擊樣劇痛。7側索損害脊髓側索損害導致對側肢體病變水平以下上運動神經元性癱瘓和痛溫覺障礙。8脊髓束性損害以選擇性侵犯脊髓內個別傳導束為特點，薄束、楔束損害可見深感覺障礙，錐體束損害可見中樞性癱瘓，脊髓小腦束損害可見小腦性共濟失調。9脊髓半側損害引起脊髓半切綜合癥，主要特點是病變節(jié)段以下同側上運動神經元性癱瘓、深感覺障礙、精細觸覺障礙及血管舒縮功能障礙，對側痛溫覺障礙。由于后角細胞發(fā)出的纖維先在同側上升2~3個節(jié)段后再經白質前聯(lián)合交叉至對側組成脊髓丘腦束，故對側傳導束性感覺障礙平面較脊髓損害節(jié)段水平低?，F在是15頁\一共有31頁\編輯于星期四脊髓損傷ASIA評分表現在是16頁\一共有31頁\編輯于星期四脊髓損傷的神經系統(tǒng)查體1、感覺檢查：淺感覺、深感覺2、運動檢查：主動運動（肌力）、被動運動（肌張力）3、神經反射檢查：淺反射、深反射、病理反射4、肛門指診：以區(qū)分全癱和不全癱現在是17頁\一共有31頁\編輯于星期四1、感覺檢查：檢查28對皮節(jié)的輕觸覺和針刺覺以確定感覺平面C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關節(jié)的頂部C5肘前窩外側C6拇指近節(jié)背側皮膚C7中指近節(jié)背側皮膚C8小指近節(jié)背側皮膚T1肘前窩內側T2腋窩頂部T3第3肋間3T4第4肋間(乳線)T5第5肋間(在T4-T6的中點)T6第6肋間(劍突水平)T7第7肋間(在T6-T8的中點)T8第8肋間(在T6-T10的中點)T9第9肋間(在T8-T10的中點)T10第10肋間(臍)T11第11肋間(在T10-T12的中點)T12腹股溝韌帶中點L11T12與L2之間的1/2處L2大腿前中部L3股骨內髁L4內踝L5第3跖趾關節(jié)足背側S1足跟外側S2腘窩中點S3坐骨結節(jié)S4-5肛門周圍(作為1個平面)現在是18頁\一共有31頁\編輯于星期四每個關鍵點要檢查2種感覺：輕觸覺和針刺覺（銳/鈍區(qū)分）。

每個關鍵點的輕觸覺和針刺覺分別以面頰部的正常感覺作為參照，按3個等級評分。

0=感覺缺失

1=感覺改變（受損或部分感知，包括感覺過敏）

2=正常或完整（與面頰部感覺類似）

NT=無法檢查

現在是19頁\一共有31頁\編輯于星期四現在是20頁\一共有31頁\編輯于星期四身體兩側輕觸覺和針刺覺(銳/鈍區(qū)分)總分各為56分,身體一側感覺總分為112分?，F在是21頁\一共有31頁\編輯于星期四2、運動檢查：選10對關鍵肌作為肌節(jié)，檢查其肌力，確定運動平面。對于臨床無法測定的肌節(jié)，假定運動平面與感覺平面相同。C5屈肘肌(肱二頭肌、肱肌)C6伸腕肌(橈側伸腕長和短肌)C7伸肘肌(肱三頭肌)C8中指屈肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)L2屈髖肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四頭肌)L4踝背屈肌(脛前肌)L5長伸趾肌(拇長伸肌)S1踝跖屈肌(腓腸肌和比目魚肌)現在是22頁\一共有31頁\編輯于星期四現在是23頁\一共有31頁\編輯于星期四現在是24頁\一共有31頁\編輯于星期四肌力分級標準0=完全癱瘓

1=可觸及或可見肌收縮

2=主動活動，去重力狀態(tài)下全關節(jié)范圍（ROM）的活動

3=主動活動，對抗重力和肌肉特定體位的中等阻力情況下全關節(jié)范圍的活動

4=在中度抗阻下進行全關節(jié)范圍的主動活動

5=（正常）主動活動，對抗重力和肌肉特殊體位的最大阻力情況下全關節(jié)范圍的活動現在是25頁\一共有31頁\編輯于星期四運動損傷平面最低的正常運動平面身體兩側可以不同肌力為3級的關鍵肌確定為運動平面該平面以上的關鍵肌肌力必須4-5級例如：C5（屈肘）4級；C6（伸腕）3級；C7（伸肘）1級；C8（中指屈）4級那么運動平面：C6現在是26頁\一共有31頁\編輯于星期四3、神經反射檢查：腱反射不對稱是N損害的重要定位體征淺反射——腹壁反射、提睪反射、跖反射、肛門反射深反射——肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、球海綿體反射、膝腱反射、跟腱反射病理反射——Hoffmann征、Babinski征、Oppenhei征、

Gordon征、Chaddock征、Gonda征、髕陣攣、踝陣攣、總體反射4、肛門指診：檢查肛門外括約肌的感覺及肌力以區(qū)分全癱和不全癱現在是27頁\一共有31頁\編輯于星期四現在是28頁\一共有31頁\編輯于星期四神經損傷平面（