新生兒靜脈營養(yǎng)

新生兒靜脈營養(yǎng)1第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五靜脈營養(yǎng)也叫胃腸道外營養(yǎng)，對長期不能經(jīng)口喂養(yǎng)的患病新生兒和早產(chǎn)兒是提供營養(yǎng)的重要方法，當(dāng)嬰兒患嚴(yán)重先天性胃腸道畸型形成慢性腹瀉時(shí)應(yīng)用靜脈營養(yǎng)，其死亡率可由40-80%，降至0-10%，對低出生體重兒經(jīng)口喂養(yǎng)并同時(shí)應(yīng)用靜脈營養(yǎng)可以較快恢復(fù)初生體重，而且體重增長曲線與宮內(nèi)生長曲線相似。第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五一、適應(yīng)癥：1、先天性消化道畸形外科手術(shù)治療前后；2、短腸綜合征；3、NEC內(nèi)科保守治療患者；4、嚴(yán)重RDS，頻發(fā)呼吸暫停需用呼吸機(jī)而不能鼻飼者；5、頑固性腹瀉；6、無法從胃腸道喂養(yǎng)的極低出生體重兒及早產(chǎn)兒；7、嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五二、禁忌癥：1、患嚴(yán)重?cái)⊙Y、NEC等癥新生兒在應(yīng)用抗生素使病情穩(wěn)定之前不用；2、代謝性酸中毒必須在糾正后才能用；3、循環(huán)衰竭、肝腎功能不全、BUN在36mg/dl以上禁用；4、嚴(yán)重缺氧，血膽紅素在170-200μmol/L(10-12mg/dl)以上者，不用中性脂肪。5、高脂血癥，血小板減少，不用中性脂肪。第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五三、方法：㈠根據(jù)輸液途徑1、中心靜脈：針管從頭皮或頸部穿刺靜脈，經(jīng)頸內(nèi)外或鎖骨下靜脈送手上腔靜脈。操作復(fù)雜，并發(fā)癥多，用于高濃度葡萄糖輸入，可用于長期靜脈營養(yǎng)。2、周圍靜脈：操作簡單易行，并發(fā)癥少，如操作熟練，也要維持較長時(shí)間靜脈營養(yǎng)，適于低滲負(fù)荷的營養(yǎng)液。第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五㈡根據(jù)營養(yǎng)量可分為1、全靜脈營養(yǎng)（TPN）：所有營養(yǎng)物質(zhì)均從靜脈輸入。適用于嚴(yán)重胃腸道畸形、NEC、頑固腹瀉等，這些病兒可能作了廣泛腸切除或胃腸道需長期休息。另一種情況即VLBW兒，胃腸功能不成熟，特別是有RDS者，不能耐受腸道內(nèi)喂養(yǎng)，開始需全胃腸道外喂養(yǎng)。2、部分靜脈營養(yǎng)（PPN）：部分經(jīng)口喂養(yǎng)，不足部分從靜脈給入。生后能口服者量口服喂養(yǎng)，因可刺激胃腸激素釋放，促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸功能的成熟。第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五1、液體的需要量：依胎齡、日齡、體重而異。胎齡越小，體液占體重百分比越高，需水量越多。體重1000g早產(chǎn)兒總體液占體重的85%，足月兒占75%。新生兒正常情況下消耗的體液包括不顯性失水和從尿液及糞便中排泄的液體。不顯性失水受新生兒成熟程度、呼吸次數(shù)、環(huán)境濕度、啼哭和活動度（增加30%）、光療或在輻射保溫臺（增加80%-100%）等因素影響。四、靜脈營養(yǎng)液的成份第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五新生兒和早產(chǎn)兒基礎(chǔ)代謝時(shí)水維持量（ml/kg.d)

出生時(shí)體重＜1500g1500-2500g＞2500g不顯性失水25~5015~3520~30尿40~8050~10025~60糞0~55~105~10總量60~14070~15050~100光療增加202020第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五不同體重新生兒液體需要量（ml/kg.d

）

體重1000~1499g1500~2499g≥2500g日齡1天60~8050~6040~502天80~10060~8050~703-7天100~12080~10070~902-4周120~180100~150100~150第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五2、熱卡：熱卡需要主要分為維持基礎(chǔ)需要及生長兩部分。環(huán)境溫度對早產(chǎn)兒能量消耗影響較大，稍低于中性溫度即可增加78kcal/kg.d。靜脈營養(yǎng)短期應(yīng)用50-60kcal/kg.d即可，如需1周以上靜脈營養(yǎng)應(yīng)提供生長發(fā)育所需熱卡，如需每天增長15g/kg，則需100-120kcal/kg.d。早產(chǎn)兒TPN每日90kcal/kg第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五相當(dāng)于經(jīng)口喂養(yǎng)的120kcal/kg，無特殊動力作用和大便丟失熱卡。單獨(dú)增加熱卡至120kcal/kg.d以上并不能成比例的增加體重，但在能量、蛋白質(zhì)、維生素等均增加時(shí)，體重可成比例增加。早產(chǎn)兒接受50kcal/kg.d非蛋白熱卡（NPC）及2.5g/kg.d白蛋白即可保持正氮平衡。如NPC>70kcal/kg.d，白蛋白2.7~3.5g/kg.d，早產(chǎn)兒生長可達(dá)宮內(nèi)生長速度。葡萄糖及脂肪為胃腸道外營養(yǎng)熱能的第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五來源。非蛋白熱量來源中，脂肪的比例為35%較為合適。早產(chǎn)兒所需熱卡見下表：早產(chǎn)兒熱卡需要項(xiàng)目

kcal/kg.d基礎(chǔ)代謝

47活動

4寒冷刺激

10糞便丟失（攝入的10%）

15生長

50總計(jì)

126第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五3、氨基酸的需要：供應(yīng)氨基酸的主要目的是達(dá)到正氮平衡。早產(chǎn)兒由于缺乏幾種蛋白質(zhì)水解酶故除成人的8種必需氨基酸外，組氨酸、胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸也為早產(chǎn)兒所必需。但如血中酪氨酸濃度過高也可造成神經(jīng)系統(tǒng)損害。牛磺酸是由胱氨酸合成，在視網(wǎng)膜、腦、心臟透壓及膽酸結(jié)合等功能。還與神經(jīng)傳導(dǎo)和視網(wǎng)膜功能有關(guān)，缺乏時(shí)可致視網(wǎng)膜變性。母乳中?；堑?3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五酸含量豐富。早產(chǎn)兒奶粉及小兒科氨基酸營養(yǎng)液中均含有?；撬帷Ｗ詈眠x用含18-19種氨基酸的小兒氨基酸溶液。含足量胱氨酸、酪氨酸及?；撬?。而成人氨基酸液甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早產(chǎn)兒用后易產(chǎn)生高苯氨酸、高蛋氨酸血癥及高氨血癥，對早產(chǎn)兒不利。第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五氨基酸的應(yīng)用：生后第三天開始，從0.5-1g/kg.d始,以0.5-1g/kg.d速度遞增,最大量至2.5-31g/kg.d,加葡萄糖配成終濃度＜2%氨基酸液輸入，1%氨基酸溶液的滲透壓為100mosm/L,每克氨基酸提供4kal熱量。蛋白量高于3g/kg.d可致氮質(zhì)血癥、高氨基酸血癥、增加膽汁淤積性黃疸的發(fā)生率和降低智商。第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五4、糖的需要量：葡萄糖是最理想的碳水化合物，主要提供熱能，節(jié)省氮的消耗，新生兒和早產(chǎn)兒周圍靜脈營養(yǎng)常用5-12%葡萄糖液，＞13%刺激血管可發(fā)生靜脈炎，中心靜脈可用25%葡萄糖。足月兒輸糖速度7-8mg/kg.min→12-14mg/kg.min。早產(chǎn)兒從6mg/kg.min→12mg/kg.min，維持血糖速度＜7mmol/L(125mg/dl)。血糖＞150mg/dl時(shí)可導(dǎo)致糖尿，滲透性利尿，第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五及血滲透壓過高。＜1000早產(chǎn)兒頭三天用5%葡萄糖，漸增至10%。早產(chǎn)兒生后隨日齡增長，對糖的耐受性逐步增加。在靜脈營養(yǎng)中，應(yīng)注意三大營養(yǎng)物質(zhì)的比例，熱卡/氮比率應(yīng)為150kcal/1g，即提供1g氮應(yīng)同時(shí)提供150-250非蛋白質(zhì)熱卡。氮（g）=氨基酸（g）/6.25；大部分新生兒第二周液體入量可達(dá)150ml/kg.d，葡萄糖18g/kg.d，濃度＜12.5%。第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五在大多數(shù)情況NIUC中，新生兒第一天僅補(bǔ)葡萄糖，第二天才補(bǔ)氨基酸，這對大多數(shù)新生兒無不利之處，但對于特小的早產(chǎn)兒，如孕周＜27周，體重低于1000克者，可引起高血糖、高血鉀等代謝紊亂，即使輸糖速率低于經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)速率（5-7mg/kg.L)仍可引起高血糖、高血鉀。表明小的早產(chǎn)兒如不供應(yīng)小量氨基酸則可發(fā)生糖不耐受及鉀代謝失衡產(chǎn)生的CO2排出增加會加重肺負(fù)擔(dān)。第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五5、脂肪需要：脂肪乳劑是一種熱量高而滲透壓不高使用方便的脂肪溶液。腸道外營養(yǎng)中應(yīng)用脂肪乳劑即可滿足熱卡需要又可降低所需葡萄糖的濃度，且提供必需脂肪酸，可防止體重不增和生長遲緩，治療脂肪酸缺乏癥。一般在需胃腸道外營養(yǎng)一周以上時(shí)才加用脂肪乳。目前常用的脂肪乳劑有多種，其中所含第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五乳酸均為長鏈不飽合脂肪酸。由華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的Intralipid(英脫利匹特），有兩種濃度，10%和20%，用甘油配制成等滲液。所含甘油三脂分別為10g及20g/dl，磷脂及甘油量相同。10%和20%脂肪乳劑1ml可供熱卡1.1kcal，20%脂肪乳劑1ml可供熱卡2kcal。這兩種制劑的區(qū)別是：①早產(chǎn)兒對20%Intralipid清除率高于10%的Intralipid；第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五②兩種制劑均含相同類型和數(shù)量的磷脂，而其甘油三脂含量不同，故其磷脂/甘油三脂比例不同，10%Intralipid含磷脂相對高；③10%Intralipid中磷脂數(shù)量及物理性質(zhì)超過早產(chǎn)兒循環(huán)中多余卵磷脂的清除能力，故早產(chǎn)兒宜選用20%的Intralipid。劑量為開始時(shí)用0.5-1g/kg，直至3g/kg.d，可單獨(dú)靜滴，也可與糖及氨基酸溶液一起24小時(shí)平均連續(xù)輸入。第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五關(guān)于新型脂肪乳劑的進(jìn)展，現(xiàn)在正在研制一種熱卡足夠，清除較快而不在體積內(nèi)積累和對免疫功能無不良影響的脂肪乳劑。1972年即有人提出含中鏈甘油三脂（MCT）的脂肪乳制，傳統(tǒng)使用的脂肪乳劑含長鏈甘油三脂（LTC），由于二者各有所長和所短，故近年來臨床感興趣的是MCT/LCT等量混合的脂肪乳劑。第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五LCT含12個(gè)以上的碳原子，含LCT的脂肪酸進(jìn)入體內(nèi)后，首先要在線粒體外活化為脂及酰輔酶A，必須經(jīng)肉毒堿（Carnitine)的運(yùn)轉(zhuǎn)，才能通過線粒體膜，然后被氧化，故其氧化速率和血漿清除較慢，在24小時(shí)輸注期間監(jiān)測呼出CO2，發(fā)現(xiàn)TCL有45%轉(zhuǎn)化為CO2，并發(fā)現(xiàn)在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有LCT的滯留，從而影響其吞噬功能（微生物，異物，炎癥介片段，脂粒）和抗感染能力。第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五MCT含6~12個(gè)碳原子，含MCT脂肪酸活化為脂肪酰輔酶A后，不需肉毒堿的幫助，直接進(jìn)入線粒體，氧化快，清除徹底，24小時(shí)輸注期間監(jiān)測MCT有90%轉(zhuǎn)化為CO2維持機(jī)體的正氮平衡，故跌磅少，對肝功能亦未見損害，在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)無MCT的滯留，對其吞噬功能無影響，并研究出對NK細(xì)胞（NattzralKillercell,NK)tLAK細(xì)胞（Iymphokine-Activated-Killercell,LAK)的第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五活性和IL-2的含量有良好的影響，抗感染能力有較好促進(jìn)，此外，另一重要的作用是含MCT脂肪酸的碳鏈短，因競爭白蛋上膽紅素位點(diǎn)的親和力與碳鏈長度成正比，故MCT與該位點(diǎn)的親和力較低，為之可以在黃疸的新生兒使用。但含MCT脂肪乳劑有其缺點(diǎn)，即不含必需脂肪酸，故必需與含LCT的脂肪劑等混合應(yīng)用，以互補(bǔ)不足。第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五又含MCT脂肪乳在劑量偏大或滴注速度偏快時(shí)，可出現(xiàn)低血壓，嘔吐，甚至意識喪失、EEG異常等，化驗(yàn)可有血酮體和乳酸升高，估計(jì)此類物質(zhì)乃中樞毒性之原因。臨床上MCT/LCT等量脂肪劑應(yīng)用時(shí)的安全措施是先從1g/kg/d開始，逐步增加到2g/kg/d，滴速從每小時(shí)每公斤0.5ml開始，逐步增加到每小時(shí)每公斤2ml。第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五三大營養(yǎng)物質(zhì)的分配應(yīng)為：TPN中碳水化合物占總熱量的40-45%，脂肪占40-50%，蛋白質(zhì)占15%。蛋白質(zhì)濃度在營養(yǎng)液中應(yīng)該＜2%如果＞3%，則難以耐受，很容易引起血栓性靜脈炎。營養(yǎng)液中需加入少量肝素可增加脂肪水解，降低血栓形成及減少局部致病菌感染，肝素用量為1mg肝素/5g脂質(zhì)。第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五由于Ca和P按推薦量配制會出現(xiàn)沉淀，故PN中所給量不夠推薦量，因生后RBC破壞可提供鐵1mg/kg.d，故鐵不能按胎兒增長速度給予。長期應(yīng)用靜脈營養(yǎng)會出現(xiàn)缺鋅、缺銅等。6、無機(jī)鹽及微量元素：7、維生素：目前還沒有含所有維生素的制劑。維生素在TPN中用量新生兒與兒童相近，常用的為水樂維他（水溶性維生素）和維他利匹特（脂溶性維生素）各為1ml/kg.d。第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五TPN液的組成成份需要量

氨基酸2.5g20-40g(中心)

葡萄糖15-20g(末稍)0.5-1g(中心)

脂肪乳0.5-3.0g(末稍)Na3-4mEqK2-3mEqCL2-4mEqMg0.24mEq

磷0.7-3mEq

鈣1-4mEq

鋅100mg(末稍)300mg(中心)

銅20μg多種維生素1ml

水120-150ml

總?cè)萘?60-200ml第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五推薦試用量及營養(yǎng)液提供量見表元素推薦量PN提供量元素推薦量PN提供量

mmol/kg.dmmol/kg.dμmol(μg)/kg.dμg/kg.d

Na3.83.25Fe12.6(7.4)K1.22.1Zn7.5(488)223.8CL3.41.87Cu1.5(95)95.5Mg0.280.23Mn140nmol(7.7)8P2.81.5Cr105nmol(5.5)0.9CL2.12.75乙酸0.35第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五TPN維生素推薦量(每ml含)脂溶性早產(chǎn)兒嬰兒兒童維生素傳統(tǒng)量新配方量劑量水溶性早產(chǎn)兒嬰兒兒童維生素傳統(tǒng)量新配方量劑量A(μg)280500700E(μg)2.82.87K(μg)8080200D(μg)4410(TU)160160400C(mg)322580B1(mg)0.480.351.2B2(mg)0.560.151.4B6(mg)0.400.181.0煙酸(mg)6.86.817.0泛酸(mg)225H(μm)8612.0葉酸(μm)5656140B120.40.31.0第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五五、靜脈營養(yǎng)液的配制目前有兩種配制方工，一為脂肪乳劑與其他營養(yǎng)液成分分開，利用三通連接于營養(yǎng)液入血管前；另一為將各種所需營養(yǎng)液混合制成全營養(yǎng)混合液。全營養(yǎng)混合液配制方式為：在超凈工作臺嚴(yán)格無菌操作，將磷制劑加入氨基酸液中，電解質(zhì)、微量元素、肝素等加入葡萄糖液中，各類維生素加入脂肪乳劑中。上述三組混合液中，先將氨基酸液與葡萄液混合，最后將脂肪乳劑參入，操作中邊混邊搖，使溶泡充分混合?；旌弦?4小時(shí)內(nèi)輸入無不良反應(yīng)。第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五六、監(jiān)護(hù)：⑴測身高、體重、頭圍、皮下脂肪厚度、上臂圍來估計(jì)生長發(fā)育。⑵血糖、酸堿平衡、電解質(zhì)、BUN在開始階段，葡萄糖、氨基酸及中性脂肪未達(dá)足量以前每天測一次，達(dá)全量代謝穩(wěn)定后每周查1-2次，鈣、鎂、磷、膽紅素、肝功、白蛋白、甘油三脂每周查一次。第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五七、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥以中心靜脈營養(yǎng)為甚，分三類。⑴操作技術(shù)所致：主要損傷和栓塞，如氣胸、血胸、外滲。用肝素可使栓塞發(fā)生率下降。外周靜脈營養(yǎng)可有液體滲出造成下鈣沉著，局部壞死和潰瘍等。⑵感染：最重要的是細(xì)菌或霉菌繼發(fā)感染，主要是用中心靜脈導(dǎo)管的病人。合并感染率15%左右。用肝素1μ/ml還可減少導(dǎo)管引起的感染。第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五⑶代謝紊亂①高血糖及高滲狀：高血糖多見于輸入高滲葡萄糖或高度分解狀態(tài)如存在敗血癥時(shí)。②低血糖：停止輸液后反應(yīng)性低血糖，與胰島素增高有關(guān)。③電解質(zhì)紊亂：繼發(fā)于輸液不足或過度，BNU增高：可能由于入量不足高滲脫水或由于尿素合成增加。④高氨基酸血癥：用小兒氨基酸不會發(fā)生，用成人氨基酸所致，用精氨酸糾正。⑤高碳酸血癥：高濃度葡萄糖可使CO2產(chǎn)生↑，增加CO2潴留。有嚴(yán)重肺部疾患患兒應(yīng)減少葡萄糖濃度。第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五⑥膽汁淤積性黃疸和肝功異常：有10-40%用靜脈營養(yǎng)病兒發(fā)生膽汁淤積性黃疸，可能與缺乏某種氨基酸、長期饑鋨、膽汁分泌和膽鹽形成障礙有關(guān)，其它如早產(chǎn)、過量氨基酸輸入也是致病因素。肝功異常與大量葡萄糖引起糖原和脂肪過度沉積、氨基酸代謝紊亂和脂肪酸缺乏引起肝毒性反應(yīng)有關(guān)，如肝功持續(xù)異常應(yīng)減少氨基酸用量或停用。⑦脂肪乳劑的副作用：第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五脂肪乳劑滴入人體后，并非一帆風(fēng)順，要嚴(yán)密注意其代謝及清除的情況，有時(shí)可形成高脂血癥（血甘油三脂水平不超過