早期腸內(nèi)營養(yǎng)選擇目標(biāo)

早期腸內(nèi)營養(yǎng)選擇目標(biāo)第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五什么是早期腸內(nèi)營養(yǎng)？入院后手術(shù)后48小時內(nèi)開始的營養(yǎng)治療第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五回顧分析近期文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)比早期腸外營養(yǎng)更具優(yōu)勢第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五早期腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢早期腸內(nèi)營養(yǎng)為ICU管理最基本的組成部分優(yōu)勢：維持上皮內(nèi)細(xì)胞之間的緊密連接，保持腸道功能完整性刺激腸粘膜的血流，改善臟器血流，減少腸粘膜通透性減少炎癥介質(zhì)釋放，降低SIRS第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五誘導(dǎo)內(nèi)源性營養(yǎng)因子釋放（縮膽囊素、胃泌素、膽汁鹽等）保持絨毛結(jié)構(gòu)完整性，維護(hù)內(nèi)臟相關(guān)淋巴組織，有助于遠(yuǎn)端部位粘膜相關(guān)淋巴組織生成降低感染率，縮短住院時間第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五早期腸內(nèi)營養(yǎng)的困惑對血流動力學(xué)功能受損者，不應(yīng)該進(jìn)行EN,直至充分復(fù)蘇或穩(wěn)定。危重高峰期，有發(fā)生腸道運動障礙、sepsis、低血壓傾向從而出現(xiàn)腸道微循環(huán)障礙，腸道通透性改變，發(fā)生亞臨床缺血損失的風(fēng)險增加。第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五腸道通透性改變，此時增加腸道的不耐受性，可能增加細(xì)菌感染的風(fēng)險MODS感染可使腸粘膜的通透性擴(kuò)大因此，此時EN途徑更可能惡化感染，器官功能第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五對使用小劑量升壓藥物而病情穩(wěn)定者，可經(jīng)胃或小腸謹(jǐn)慎提供EN但出現(xiàn)任何不耐受，應(yīng)鑒別是可能否為腸缺血的早期征象（腹脹、鼻胃管引流量增加，殘余胃容量增加，排便排氣減少，腸鳴音減低，代謝性酸中毒加重）第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五何時開始血流動力學(xué)穩(wěn)定腸道有一定的功能腸道功能正常腸道運動功能存在個體差異（因人，因?。ㄎ父]部動力、胃排空延遲、胃腸蠕動緩慢受血流動力學(xué)）胃腸功能障礙的準(zhǔn)確性很難判斷---是否不能耐受？第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五忘記腸鳴音腸鳴音只代表腸道收縮蠕動，和粘膜穩(wěn)定性，屏蔽功能和吸收功能無關(guān)在ICU中，開始腸內(nèi)營養(yǎng)不需要明確有無收縮功能4-6小時檢測，胃潴留物＜200ml，無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五喂養(yǎng)方式滋養(yǎng)性喂養(yǎng)：前6天約為400kal/d（10-20kal/h），之后逐步達(dá)到目標(biāo)量（500kal/d）充分喂養(yǎng)：前6天（24-48h內(nèi)）目標(biāo)需求量（平均約1300kal/d）第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五Rice等人的研究結(jié)果提示滋養(yǎng)性喂養(yǎng)和充分喂養(yǎng)兩者有同樣的預(yù)后

包括：機(jī)械通氣脫機(jī)時間、住院天數(shù)、60天病死率、院內(nèi)感染發(fā)生率等早期腸內(nèi)營養(yǎng)劑量多少與預(yù)后并無關(guān)系但低劑量營養(yǎng)能減少胃腸潴留等并發(fā)癥。第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五其他耐受性的研究JIE等（2012，蔣朱明）前瞻性非隨機(jī)對照，高營養(yǎng)風(fēng)險外科患者結(jié)果:與不接受充分喂養(yǎng)治療組相比較，術(shù)前接受充分喂養(yǎng)（＞10kal/kg/day7天）可顯著降低院內(nèi)感染率和總并發(fā)癥的發(fā)生率；低營養(yǎng)風(fēng)險組的充足營養(yǎng)與非充足營養(yǎng)之間無差異性第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五Heyland等觀察性研究ICU高營養(yǎng)風(fēng)險患者增加目標(biāo)輸入量的百分比（100%）與降低病死率相關(guān)，提供早期腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)量80%組患者的病死率最低低風(fēng)險組的營養(yǎng)量與死亡率之間沒有相關(guān)性第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五ICU中哪類患者適合早期充足喂養(yǎng)哪一類患者可以從更接近目標(biāo)營養(yǎng)的支持策略中獲益？第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五28天病死率第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五如何快速、有效實施早期充足喂養(yǎng)血流動力學(xué)評估和時機(jī)把握腸道可用性評估腸鳴音、排氣與腸功能？胃潴留問題第27頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五血流動力學(xué)專家建議：在血流動力學(xué)完全復(fù)蘇和穩(wěn)定前禁止啟動EN