老高血壓患者的降壓治療演示文稿

老年高血壓患者的降壓治療演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四優(yōu)選老年高血壓患者的降壓治療現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223高血壓患病人數(shù)高血壓患病人數(shù)(百萬(wàn))市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制國(guó)家前社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)國(guó)家印度拉美及加勒比海地區(qū)中東/伊斯蘭國(guó)家中國(guó)亞洲其他地區(qū)及島嶼國(guó)家非洲撒哈拉地區(qū)男性女性98.583.120002025151.7147.5現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四中國(guó)大陸人群高血壓控制率(2002年抽樣調(diào)查資料)ReynoldsK,etal.JHypertens2003;21:1273百分比(%)北部地區(qū)南部地區(qū)農(nóng)村城市(a)(b)50.231.57.946.533.210.752.536.810.044.727.48.0現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四NHANES(美國(guó)全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查)現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四NHANESIII：不同年齡段未治療的高血壓人群高血壓類型分布ISH(單純收縮期高血壓)SDH(混合型高血壓)IDH(單純舒張期高血壓)Numbersattopofbarsrepresenttheoverallpercentagedistributionofuntreatedhypertensionbyage.Franklinetal.Hypertension2001;37:869-874.<4040-4950-5960-6970-7980+Age(y)17%16%16%20%20%11%020406080100(%)現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四老年高血壓現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)況1991年我國(guó)血壓抽樣調(diào)查：55～64歲、65～74歲及75歲以上高血壓患病率分別為29.4％、41.9％和51.2％2002-2003年北京部分城區(qū)60～74歲老年人群高血壓患病率、治療率和控制率分別為60.5％、60.9％和23.4％

現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四臨床特征單純收縮期高血壓并發(fā)癥多而且嚴(yán)重白大衣高血壓和假性高血壓血壓波動(dòng)大

現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四ISH降壓治療的獲益(Syst-Eur)4,695patientswithISHCCBvsplacebo(medianFUof2years)FamPract1996;13:138-43

現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四SHEP4,736patientswithISHdiuretic-basedantihypertensivevs

placebo(meanFUof4.5years)JAmGeriatrSoc1994;42:1143-9

現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四Syst-China-2,394patients,

-meanage66.5years,

-SBP160-219mmHg

-DBP<95mmHgTreatmentregimen:Nitrendipine,pluscaptopril,and/orhydrochlorothiazide,ifnecessarytoreachtargetSBP<150mmHg,orplaceboJHumHypertens1998;16:1823-9

現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四JAMA1998;279:839-846-40-36-53

老年高血壓非藥物干預(yù)臨床試驗(yàn)(TONE)現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四老年高血壓的藥物治療5大類降壓藥物均能通過(guò)降低血壓使老年ISH患者獲益老年ISH患者首選利尿劑和鈣離子拮抗劑（2005中國(guó)高血壓指南、2007年ESH高血壓指南）現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四ISH降壓治療的目標(biāo)值中國(guó)高血壓防治指南建議老年人收縮壓的目標(biāo)是150mmHg以下，因此收縮壓超過(guò)150mmHg的患者應(yīng)該給予降壓治療舒張壓過(guò)低可以導(dǎo)致心血管事件、腦卒中、認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率增加，應(yīng)保持舒張壓在60～65mmHg以上現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四2007年ESC/ESH高血壓防治指南：

強(qiáng)化血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，高危和極高?；颊邞?yīng)實(shí)施更嚴(yán)格的血壓控制GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2007年ESC/ESH目標(biāo)值

現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四治療目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)?；灸繕?biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國(guó)家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。根據(jù)國(guó)情設(shè)定兩個(gè)治療目標(biāo)現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四治療目標(biāo)值高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。細(xì)化降壓目標(biāo)2005年2010年一般高血壓患者<140/90<140/90高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<150現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四老年ISH降壓治療注意事項(xiàng)逐步降低血壓，避免降壓過(guò)快盡量避免體位性低血壓結(jié)合危險(xiǎn)因素及靶器官損害選擇降壓藥物，確定降壓目標(biāo)值關(guān)注藥物不良反應(yīng)現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四降壓治療的目的最大程度地降低長(zhǎng)心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)需要對(duì)升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素進(jìn)治療現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身控制血壓和降低危險(xiǎn)同樣重要——2007年ESC/ESH高血壓防治指南降壓治療的收益主要來(lái)自降壓本身——2005年中國(guó)高血壓防治指南與降壓帶來(lái)的保護(hù)益處相比較，降壓外的治療益處相當(dāng)?shù)男。▋H占5%-10%）現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四治療方法改善生活方式藥物治療現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險(xiǎn)戒煙減重(及維持體重)減少酒精過(guò)量攝入體育鍛煉減少鹽的攝入增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合用藥：2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四常用降壓藥物

－2011較2005年指南調(diào)整的藥物品種降壓藥物種類新增藥物被刪掉的藥物CCB左旋氨氯地平、非洛地平緩釋片、貝尼地平、維拉帕米緩釋片尼索地平ACEI－喹那普利、群多普利、地拉普利ARB－－利尿劑伊普利同，醛固酮拮抗劑主要不良反應(yīng)加入“男性乳房發(fā)育”－受體阻滯劑美托洛爾平片、美托洛爾緩釋片美托洛爾現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢(shì)三藥聯(lián)合推薦：A+C+D優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑明確優(yōu)選聯(lián)合治療方案現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四降壓藥物的選擇無(wú)論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平大多數(shù)患者必須應(yīng)用2種或2種以上的藥物以使血壓達(dá)到目標(biāo)水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案起始治療可采用單藥治療或2種藥物聯(lián)合治療(均為低劑量)，隨后，如有必要，可增加藥物劑量或藥物種類現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療降脂治療：所有確診為心血管疾病或患有2型糖尿病的高血壓患者均應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療降糖治療：對(duì)同時(shí)患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖極為重要抗血小板治療：50歲以上、無(wú)心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的高血壓患者也應(yīng)考慮進(jìn)行低劑量阿司匹林治療現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四代謝綜合征我國(guó)代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至65歲達(dá)高峰，50歲之前男性高于女性，而50歲之后則相反；此外，還存在顯著的地區(qū)差異，北方高于南方(14.6%vs10.9%),城市高于農(nóng)村(9.7%vs4.6%)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國(guó)成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性≥90cm,女性≥85cm;BP≥130/85mmHg，或有高血壓病史;TG≥1.7mmol/L;HDL-c<1.04mmol/L;空腹血糖≥6.1mmol/L,糖負(fù)荷2h血糖≥7.8mmol/L,或有糖尿病史。滿足上述3項(xiàng)者即可作出診斷。我國(guó)代謝綜合征的主要類型以肥胖合并高血壓和血脂異常最為常見(jiàn)，占53.7%,其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占30.5%。定義更新，重視程度提高現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層 血壓(mmHg) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或 DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 1~2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危III ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 并存臨床情況、糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險(xiǎn)因素和病史糖尿病定義為很高危現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·高血壓（1-3級(jí)）·男性55歲；女性65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲）·腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸>10mol/L-心血管危險(xiǎn)因素去掉：缺乏體力活動(dòng)、CRP新增新增變化現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·左心室肥厚：心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms，超聲心動(dòng)圖LVMI：男125,女120g/m2

·頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm,或動(dòng)脈粥樣斑塊·頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）·踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）·估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL)

·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）-靶器官損害（TOD）去掉：X線診斷LVH·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

新增新增新增細(xì)化現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·腦血管病：腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作·心臟疾?。盒募」Ｋ朗贰⑿慕g痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、充血性心力衰竭·腎臟疾病：糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿?。嚎崭寡牵骸?.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血紅蛋白：（HbA1c）>6.5%-伴臨床疾患（原為并存的臨床情況（ACC））糖尿病原為單獨(dú)一列，現(xiàn)并入伴臨床疾患一列·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

新增現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四提高治療的依從性采用家庭自我血壓測(cè)量和行為方案，如提醒系統(tǒng)關(guān)注藥物的副作用，必要時(shí)做好準(zhǔn)備，以便及時(shí)更換藥物劑量或種類就依從性與患者進(jìn)行交流，了解患者存在的問(wèn)題提供可靠的支持系統(tǒng)和合理的價(jià)格現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四高齡老年高血壓現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四血壓與生存率

(Mattilaetal,BMJ1988:296;887)561aged84-102(mean88)5year生存率SystolicPressure

mmHgDiastolicPressure

mmHg現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四高齡高血壓患者能否從降壓治療中獲益？

INDANA薈萃分析（≥80Years,

n=1670）p=.014p=nsp=nsp=.01Lancet1999;353:793-796現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四指南觀點(diǎn)基于證據(jù)的缺乏，WHO/ISH、JNC7和中國(guó)高血壓防治指南中，均未單獨(dú)列出高齡老年高血壓開(kāi)始治療起點(diǎn)以及目標(biāo)血壓值2004年日本JSH：75～84歲輕度高血壓患者目標(biāo)血壓值為＜140/90mmHg，而SBP≥160mmHg的75歲以上老人應(yīng)謹(jǐn)慎治療，先達(dá)到中間目標(biāo)值＜150mmHg，如果耐受再降至140mmHg以下2007年ESC/ESH：大于80歲的患者，降壓治療的益處還沒(méi)有得到確切的證據(jù)，但沒(méi)有理由去中斷耐受性良好的降壓治療現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四HYVET研究：高齡老年高血壓治療的里程碑

研究設(shè)計(jì):多國(guó)參與，多中心，隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照入選標(biāo)準(zhǔn):排除標(biāo)準(zhǔn):

≥80歲,

站立SBP<140mmHg

SBP;160-199mmHg過(guò)去6月內(nèi)有卒中發(fā)生

+DBP;<110mmHg,

癡呆知情同意 生活不能自理

首要終點(diǎn):各種卒中(致死性,非致死性)研究藥物：以吲達(dá)帕胺緩釋片為基礎(chǔ)，必要時(shí)加用培哚普利目標(biāo)血壓：150/80mmHg現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四3845人進(jìn)入隨機(jī)分組;WesternEurope(86人)EasternEurope(2144人),China(1526人),Australasia(19人),Tunisia(70人)

安慰劑組治療組961人未隨機(jī)入組4761人進(jìn)入安慰劑清洗期現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四血壓變化Medianfollow-up1.8years15mmHg6mmHg現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四各種卒中事件(降低30%)現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四全因死亡(降低21%)現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四致死性卒中(降低39%)現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四心衰(降低64%)現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四注意事項(xiàng)該研究涉及人群為該類人群中較為健康的群體，舒張壓為90～109mmHg，與臨床實(shí)踐中以ISH居多的情況有所不同對(duì)于SBP在160mmHg以下人群的治療收益尚需進(jìn)一步研究研究中血壓控制目標(biāo)為150/80mmHg，對(duì)于更低目標(biāo)的收益還需進(jìn)一步研究現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四研究意義年齡本身不是拒絕降壓治療的理由再次證明了“降壓是硬道理”利尿劑治療老年高血壓的一線地位再次得到肯定，吲達(dá)帕胺與培哚普利聯(lián)合應(yīng)用－－優(yōu)化藥物選擇現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查的更新2005年指南2010年指南主要變化基本項(xiàng)目血生化全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白和血細(xì)胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）心電圖血生化；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）心電圖－推薦項(xiàng)目超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol/或110mg/d時(shí)測(cè)量）C反應(yīng)蛋白（高敏感）微量白蛋白尿（糖尿病患者必查項(xiàng)目）尿蛋白定量（若纖維素試紙檢查為陽(yáng)性者檢查此項(xiàng)目）眼底檢查胸片24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈超聲餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol時(shí)測(cè)定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽(yáng)性者）眼底胸片脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）踝臂血壓指數(shù)（ABI）加入：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)同型半胱氨酸脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）踝臂血壓指數(shù)（ABI）去掉：C反應(yīng)蛋白（高敏感）更加重視對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的檢測(cè)現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)定義2005年指南2010年指南高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜間>125/75mmHg24小時(shí)>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜間>120/70mmHg夜間血壓相關(guān)定義－夜間血壓下降百分率：(白天平均值–夜間平均值)/白天平均值,收縮壓與舒張壓不一致時(shí)，以收縮壓為準(zhǔn)。杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%。非杓型血壓：夜間血壓下降百分率<10%。超勺型血