肩關(guān)節(jié)半脫位肩手綜合征的康復治療演示文稿

肩關(guān)節(jié)半脫位肩手綜合征的康復治療演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有35頁\編輯于星期四一.肩關(guān)節(jié)半脫位肩關(guān)節(jié)半脫位（glenohumeralsubluxation,GHS）又稱不整齊肩（malalignedshoulder）,在偏癱患者中很常見。表現(xiàn)為肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰于肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。GHS可能于偏癱患者的肩痛有關(guān)，可合并臂叢神經(jīng)損傷，是上肢預后差的標志。GHS的發(fā)生率的報道差異很大（0-80%），多在30%-50%之間[肩鎖關(guān)節(jié)肩峰肩關(guān)節(jié)間隙肱骨大結(jié)節(jié)肱骨頭鎖骨喙突肩胛骨關(guān)節(jié)盂肱骨小結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)間溝肱骨外科頸肱骨干現(xiàn)在是2頁\一共有35頁\編輯于星期四

1.發(fā)病機制卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的病因:（1）以岡上肌及三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的機能低下，以三角肌，尤其是以岡上肌為主的肩關(guān)節(jié)周圍其穩(wěn)定作用的肌肉癱瘓、肌張力低下被認為是肩關(guān)節(jié)半脫位的最重要的原因。（2）肩關(guān)節(jié)囊及韌帶的松弛、長期牽拉所致的延長?，F(xiàn)在是3頁\一共有35頁\編輯于星期四（3）肩胛骨周圍肌肉的癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)現(xiàn)在是4頁\一共有35頁\編輯于星期四

2.臨床表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位并非偏癱后馬上出現(xiàn)，多于病后頭幾周開始坐位等活動后才發(fā)現(xiàn)。早期患者可無任何不適感，部分患者當患側(cè)上肢在體側(cè)垂放時間較長時可出現(xiàn)牽拉不適感或疼痛，當上肢被支撐或抬起時，上述癥狀可減輕或消失。隨著時間的延長可出現(xiàn)較劇烈的肩痛，合并肩關(guān)節(jié)受限者較無半脫位者多?，F(xiàn)在是5頁\一共有35頁\編輯于星期四

3.查體肩部三角肌塌陷、關(guān)節(jié)囊松弛、肱骨頭向下前移位，呈輕度方肩畸形。關(guān)節(jié)孟處空虛，肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷，可容納1--2橫指。隨著肌張力的增高與運動功能提高，上述體征可逐漸減輕甚或消失。多數(shù)患者僅在托起上肢或精神緊張、活動、用力時出現(xiàn)一時性的減輕、消失，在坐位放松上肢無支持下垂時仍呈明顯的半脫位表現(xiàn)?，F(xiàn)在是6頁\一共有35頁\編輯于星期四肩胛骨沿胸壁下移，向下旋轉(zhuǎn)，可見關(guān)節(jié)盂向下傾斜。隨著肌張力增高，可見肩胛骨后縮，內(nèi)緣隆起，位于距脊柱更近的位置，尤其是下角內(nèi)收，低于對側(cè)下角。握住肩胛骨下端，充分的向外上方牽拉，可使半脫位改善。早期被動活動肩胛骨及肩關(guān)節(jié)是可感到無明顯阻力。出現(xiàn)痙攣后，被動運動可感到阻力增加，部分患者出現(xiàn)肩痛和肩關(guān)節(jié)受限，因失去了肌肉的保護，在處理時可因過度牽拉損傷臂叢神經(jīng)而出現(xiàn)相應的表現(xiàn)。部分患者可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎現(xiàn)在是7頁\一共有35頁\編輯于星期四肩關(guān)節(jié)半脫位尚無公認的診斷標準與方法，使用的臨床方法級放射學方法對康復預后的指導意義不大，多只能反映肱骨頭下移的程度。觸診法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側(cè)，檢查者用示指觸診患側(cè)肩峰突起和肱骨頭之間的距離，以其間可容納的橫指數(shù)表示脫位的程度。

4.診斷現(xiàn)在是8頁\一共有35頁\編輯于星期四

5.預防軟癱期維持肩關(guān)節(jié)于正常位置的唯一組織是關(guān)節(jié)囊級韌帶，在上肢重力的持續(xù)牽拉下，尤其是外力的牽拉下易拉長、松弛，甚至破壞，而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位，一旦出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位多難以恢復，故早期加以保護、進行預防是必要的。多主張實用安置在輪椅上的支撐臺或采取良好的放置姿勢。對各種吊帶的使用爭議較大，不僅吊帶的有效性值得懷疑，其還可能有許多不利影響。現(xiàn)在是9頁\一共有35頁\編輯于星期四6.康復治療1.良肢位擺放：仰臥位時，患側(cè)肩胛骨下墊枕，使其處于前伸位，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)和手指伸展；患側(cè)臥位時，患側(cè)肩前伸，前屈，伸肘，前臂旋后；健側(cè)臥位時，患側(cè)肩和上肢充分前伸，肘關(guān)節(jié)伸展。坐位時，在患肢前方放置一平桌，將患肢托起，避免自然下垂。現(xiàn)在是10頁\一共有35頁\編輯于星期四3.肩胛帶負重訓練：1）患者面向治療臺，雙手支撐于治療臺上。為緩解上肢痙攣，治療者協(xié)助完成患肢肘關(guān)節(jié)伸展位，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，讓患者身體重心前移，用上肢支撐體重，然后完成重心左右交替轉(zhuǎn)移，骨盆前傾、后傾，練習肩關(guān)節(jié)各方向的控制。2）患者背向治療臺，雙側(cè)上肢伸展、外旋，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，支撐在治療臺上，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸展，使臀部離開治療臺，上肢充分負重。骨盆完成前、后傾運動，調(diào)整肩關(guān)節(jié)的負重。3）患者取膝手臥位，治療師協(xié)助患肢肘關(guān)節(jié)伸展，根據(jù)患者上肢負重水平，用移動身體重心的方法調(diào)整負荷。治療師可在肩胛骨處施加外力，或垂直向下，或前后、左右輕輕擺動，使上肢遠端固定，活動近端，緩解上肢痙攣?，F(xiàn)在是11頁\一共有35頁\編輯于星期四肩胛帶負重訓練患者面向治療床，雙手支撐于治療床上?，F(xiàn)在是12頁\一共有35頁\編輯于星期四為緩解上肢痙攣，治療師協(xié)助完成患肢肘關(guān)節(jié)伸展位，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展。現(xiàn)在是13頁\一共有35頁\編輯于星期四用上肢支撐體重，讓患者身體重心前移，然后完成重心左右交替轉(zhuǎn)移，練習肩關(guān)節(jié)各方向的控制?，F(xiàn)在是14頁\一共有35頁\編輯于星期四患者背向治療臺，雙側(cè)上肢伸展/外旋/腕關(guān)節(jié)背伸/手指伸展/支撐在治療床上，髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)伸展。現(xiàn)在是15頁\一共有35頁\編輯于星期四上肢充分負重，使臀部離開治療床。骨盆完成前后傾運動，調(diào)整肩關(guān)節(jié)的負重。現(xiàn)在是16頁\一共有35頁\編輯于星期四治療師一只手支持患臂伸向前，另一只手輕輕向上拍打肱骨頭。肘關(guān)節(jié)的牽拉反射使三角肌和岡上肌的張力活動增加?，F(xiàn)在是17頁\一共有35頁\編輯于星期四關(guān)節(jié)擠壓：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上方，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，治療師一手放在肘關(guān)節(jié)處，另一只手握患側(cè)手，手掌相觸，沿上肢縱軸，向肩關(guān)節(jié)處施加壓力，患者予以對抗，讓患者體會在此過程中的感覺，逐漸學會抵抗壓力?，F(xiàn)在是18頁\一共有35頁\編輯于星期四降低神經(jīng)張力患側(cè)負重患者座位，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，健手協(xié)助患側(cè)肘關(guān)節(jié)使其伸展。腕關(guān)節(jié)伸展，患手放在臀部水平外側(cè)，讓軀體向患側(cè)傾斜?，F(xiàn)在是19頁\一共有35頁\編輯于星期四二.肩/手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良現(xiàn)在是20頁\一共有35頁\編輯于星期四反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征是一種肢體疾病,以受累肢體疼痛,腫脹,活動受限,血管收縮性不穩(wěn)定和皮膚改變以及斑狀骨密度減低為特征.最早有灼性神經(jīng)痛.以后類似報道被稱反射性神經(jīng)血管營養(yǎng)不良,肩—手綜合征和痛性營養(yǎng)不良等.可發(fā)生于任何年齡,以年齡較大成人多發(fā).常繼發(fā)于外傷,手術(shù),心肌梗死或中風等疾病,或接受某些藥物(如巴比妥類,異煙肼)治療等.病情輕者可能痊愈,重者可出現(xiàn)明顯骨質(zhì)破壞,甚至致殘?，F(xiàn)在是21頁\一共有35頁\編輯于星期四什么是肩/手綜合征？

肩/手綜合征：是腦卒中后突發(fā)出現(xiàn)的肩疼痛手疼痛腫脹的繼發(fā)性并發(fā)癥。

其發(fā)生率約占腦卒中的12%、60歲以上老人居多。疼痛將影響患者進行全面康復，不予治療，將導致永久性手及手指的畸形。

一旦出現(xiàn)肩/手綜合征，經(jīng)康復治療愈后效果慢而且差?，F(xiàn)在是22頁\一共有35頁\編輯于星期四肩-手綜合征發(fā)病機制本病發(fā)病機制尚不明確，目前較為公認的機制是腦血管病急性發(fā)作影響到運動中樞前方的血管運動中樞，血管運動神經(jīng)麻痹，引發(fā)患肢的交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣反應，末梢血流增加織營養(yǎng)障礙，產(chǎn)生局部組。從而出現(xiàn)水腫、疼痛，疼痛刺激又進一步經(jīng)末梢感覺神經(jīng)傳至脊髓，引發(fā)脊髓中間神經(jīng)的異常興奮性刺激，造成血管運動性異常的惡性循環(huán)?，F(xiàn)在是23頁\一共有35頁\編輯于星期四原因肩/手綜合征的原因1.腕關(guān)節(jié)異常屈曲腦卒中后，上肢異常協(xié)同運動，曲腕曲指是典型的癥狀?；颊唛L時間臥床或坐在輪椅上，未注意到患側(cè)手臂長時間放在體側(cè)，腕被迫處于屈曲位，許多患者早期出現(xiàn)對患側(cè)肢的忽略癥，不能注意到手何時處于不利位置。腕被迫屈曲影響手靜脈回流。手上的大部分靜脈/淋巴回流都在手背面。肩/手綜合征的早期，手的水腫也以手背為主.現(xiàn)在是24頁\一共有35頁\編輯于星期四2.意外損傷患手可能被卷入輪椅的輪子，這些損傷都會導致手的水腫?，F(xiàn)在是25頁\一共有35頁\編輯于星期四3.對手關(guān)節(jié)的過度牽拉治療師可能在無意之中使患者的肩/肘/手做過度活動造成關(guān)節(jié)及周圍結(jié)構(gòu)的損傷.引起無菌性炎癥，出現(xiàn)水腫和疼痛。（治療師應注意避免活動過猛及超過正常范圍，）4.輸液時的液體滲漏。現(xiàn)在是26頁\一共有35頁\編輯于星期四肩/手綜合征的臨床表現(xiàn)Ⅰ期肩痛.活動受限.同側(cè)手腕.手指腫痛發(fā)紅.皮溫升高等血管運動型反應。手指多呈伸直位，屈曲受限，被動屈曲可以起疼痛。Ⅱ期肩/手腫脹和自發(fā)疼痛消失，皮膚和手的肌肉有顯著的萎縮。Ⅲ期受不皮膚肌肉萎縮顯著，手指完全萎縮。X線上有廣泛骨腐蝕，無可能恢復。現(xiàn)在是27頁\一共有35頁\編輯于星期四本病的治療有三個環(huán)節(jié)分別是：控制病程進展。積極進行功能鍛煉。避免和減小畸形發(fā)生。現(xiàn)在是28頁\一共有35頁\編輯于星期四肩/手綜合征的治療出現(xiàn)水腫、疼痛和運動受限時，就立即予以治療，效果最佳.止痛（緩解患者痛苦，有利于進一步治療）口服止痛藥物常用的有：皮質(zhì)類固醇激素二甲硫氧化物降鈣素非甾體類抗炎藥三環(huán)抗抑郁藥等現(xiàn)在是29頁\一共有35頁\編輯于星期四糖皮質(zhì)激素通過抑制前列腺素合成具有抗炎特性和具有膜穩(wěn)定作用，以及抑制炎性細胞肽的合成和阻滯磷酸脂酶Ａ2活性的作用。局麻藥物注射可中斷產(chǎn)生疼痛的持續(xù)性神經(jīng)活動，松弛肌肉痙攣，消除伴隨的反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良癥狀。神經(jīng)妥樂平具有鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫功能及修復損傷等作用，其鎮(zhèn)痛作用是通過激活體內(nèi)鎮(zhèn)痛機構(gòu)-疼痛下行系統(tǒng)而實現(xiàn)的。現(xiàn)在是30頁\一共有35頁\編輯于星期四治療的主要目標就是盡快減輕水腫，然后是疼痛和僵硬，必須把手的狀況作為急癥處理.良肢位的擺放：要求任何體位時都應避免腕關(guān)節(jié)的屈曲，保證腕關(guān)節(jié)盡可能處于背伸位?，F(xiàn)在是31頁\一共有35頁\編輯于星期四肩/手綜合征的康復物理治療運動療法

盡早的開始主動被動活動，必須十分輕柔且無疼痛，當疼痛和水腫減輕后再增加活動量。小心進行肩關(guān)節(jié)被動運動可防止出現(xiàn)肩痛；手和手指的被動運動也應非常輕柔，以不至于引起疼痛；腕掌部問題常伴隨前臂旋后功能的喪失，治療師在治療中盡可能地在無痛范圍內(nèi)做前臂旋后運動。所有這些運動都可在患者仰臥位、上舉上肢以利于靜脈回流的情況下進行。由于治療師擔心產(chǎn)生手攣縮，往往在治療手腫脹時太積極進行被動活動。在這種情況下，該治療寧少勿多。水腫消退，疼痛減輕后，關(guān)節(jié)活動度很快恢復。肌肉收縮為減輕水腫提供了很好的泵作用。在疼痛和水腫消除之前，不要做伸肘負重的練習，這些活動可能促成本綜合征的發(fā)生，并可引起疼痛，使這種情況持續(xù)下去?，F(xiàn)在是32頁\一共有35頁\編輯于星期四②冰療用冰療時，治療師將患者的手浸入冰和水混合的桶里，碎冰和水的比例為２：１，這樣手較容易浸入，冰的不斷融化使水溫保持冰冷。將患者的手浸泡三次，兩次浸泡