無痛分娩孕后期講座

無痛分娩孕后期講座第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五概述分娩無疑是一次痛苦而甜蜜的經(jīng)歷。分娩導(dǎo)致許多婦女劇烈的痛苦,而這種痛苦往往被人們視為“正常的過程”而忽略第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

一提到分娩，人們馬上聯(lián)想到的就是“痛”字——不論是影視片，或是文學(xué)作品，都將分娩的疼痛描繪成“冷汗淋漓、嘶聲慘叫”。分娩是對女人身心的折磨，難怪有人會說：“沒有生小孩，就等于沒有當(dāng)過真正的女人?！?/p>

概述第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五過去產(chǎn)科鎮(zhèn)痛一直被認(rèn)為是一種干預(yù)手段，擔(dān)心其阻礙“自然分娩”，延長產(chǎn)程，增加手術(shù)產(chǎn)的發(fā)生率概述第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五概述

產(chǎn)痛的重要生物學(xué)效應(yīng)是提示孕婦產(chǎn)程開始。

第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五概述產(chǎn)痛可引起的產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺的增多，導(dǎo)致的心率增快、血壓增高以及胎盤血流量的減少。這對產(chǎn)婦及胎兒是有害的。分娩鎮(zhèn)痛可以有效地抑制疼痛，防止這些副反應(yīng)的發(fā)生。

第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五概述隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,由分娩疼痛給母兒帶來的不良后果越來越被重視。原來對分娩疼痛的職業(yè)性不關(guān)心,認(rèn)為分娩痛理所當(dāng)然,毋需處理的觀點(diǎn)也正在改變。第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五概述如何使產(chǎn)婦清醒無痛苦地分娩，安全地誕生新的生命，或?qū)a(chǎn)痛降低到最低程度，一直是人們研究探索的課題。事實(shí)上,分娩鎮(zhèn)痛一直伴隨著麻醉學(xué)的發(fā)展而進(jìn)步。第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五分娩鎮(zhèn)痛的歷史1846年外科麻醉出現(xiàn)后，乙醚和氯仿相繼用于分娩鎮(zhèn)痛；1847年蘇聯(lián)學(xué)者在做產(chǎn)鉗術(shù)時首次成功應(yīng)用乙醚；第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五分娩鎮(zhèn)痛的歷史蘇格蘭的產(chǎn)科醫(yī)師Simpson

和他的英國同事Snow1847年四月在美國波士頓產(chǎn)科手術(shù)中表演乙醚麻醉;1853年英國專業(yè)麻醉醫(yī)師Snow使用氯仿進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛獲得成功；1880年在圣彼得堡Klikovich成功地將氧化亞氮和氧氣用于分娩;第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五分娩鎮(zhèn)痛的歷史此后,由麻醉醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師共同協(xié)作,先后采用了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、靜脈嗎啡和東莨菪堿(1902年),骶管阻滯(1909年)等藥物和技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛。上世紀(jì)40-50年代開始至今，分娩鎮(zhèn)痛主要采用硬膜外麻醉。第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五孕婦的生理變化循環(huán)系統(tǒng)血容量:于妊娠6-8w開始增加，32-34w達(dá)高峰并維持至分娩；心臟：心排量↑、心率↑；血壓：仰臥位低血壓綜合征。第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五孕婦的生理變化期血流動力學(xué)改變：循環(huán)血量↑、疼痛焦慮緊張→血壓↑、心臟作功↑→循環(huán)負(fù)荷↑→易出現(xiàn)心衰肺水腫。第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五孕婦的生理變化呼吸系統(tǒng)：呼吸道血管擴(kuò)張→通氣不暢，呼吸道易感染；通氣量↑，功能殘氣量↓；分通氣量↑，易致呼堿;呼吸道解剖改變使得困難插管率↑。第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五孕婦的生理變化其他腹內(nèi)壓胃內(nèi)壓↑、胃排空延長；腎臟負(fù)擔(dān)加重；凝血及內(nèi)分泌、代謝改變。第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五分娩痛的發(fā)生率統(tǒng)計上存在較大差異，約35-77%初產(chǎn)婦在分娩時遭受劇烈疼痛。15%輕微疼痛；35%中至重度疼痛；50%劇烈疼痛初產(chǎn)婦較經(jīng)產(chǎn)婦疼痛更加普遍。產(chǎn)程中第一產(chǎn)程最痛。第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五正常產(chǎn)程第一產(chǎn)程：宮頸擴(kuò)張期，從規(guī)律宮縮到宮口開全；8-12小時。第二產(chǎn)程：胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒娩出；2小時。第三產(chǎn)程：胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤娩出;30分鐘。第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五分娩痛的發(fā)生機(jī)制第一產(chǎn)程疼痛來自子宮收縮和宮頸擴(kuò)張。宮縮時宮內(nèi)壓上升子宮的韌帶和腹膜受到牽拉,子宮壁血管暫時受壓閉塞,周圍組織產(chǎn)生暫時性缺血缺氧。第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五分娩痛的發(fā)生機(jī)制疼痛沖動沿交感神經(jīng)通路在T10-L1節(jié)段傳入脊髓。疼痛部位主要在下腹部、腰背及骶部。隨著產(chǎn)程進(jìn)展,疼痛明顯加劇,往往在宮頸擴(kuò)張到7-8cm時最為劇烈。疼痛范圍常彌散不定，周身不適。第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五分娩痛的發(fā)生機(jī)制第二產(chǎn)程疼痛主要是由于子宮持續(xù)收縮，盆底及會陰部組織擴(kuò)張以及胎兒先露部分繼續(xù)下降所致。子宮的疼痛沖動仍經(jīng)T10~L1傳遞，而盆腔內(nèi)器官的壓迫或牽拉痛則經(jīng)骶神經(jīng)節(jié)傳遞，會陰牽扯痛由L1~S4傳遞（典型的軀體痛：疼痛劇烈、部位明確）。第三產(chǎn)程疼痛明顯減輕。第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五分娩痛的發(fā)生機(jī)制分娩疼痛屬于內(nèi)臟牽涉痛,刺激源于子宮本身,卻表現(xiàn)在軀體不同部位,具有各種內(nèi)臟痛的一般特征:1)內(nèi)臟的刺激沖動通過傳入神經(jīng)在脊髓后根與相應(yīng)的軀體部位的傳入神經(jīng)相聯(lián)系,因而在相應(yīng)部位的皮膚過敏帶區(qū)域產(chǎn)生內(nèi)臟牽涉痛。由于內(nèi)臟傳入神經(jīng)感受區(qū)較廣泛,因而體表定位不太明確。第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五分娩痛的發(fā)生機(jī)制

2)內(nèi)臟對機(jī)械性牽拉、痙攣、缺血、炎癥等敏感。因而疼痛的性質(zhì)表現(xiàn)為知覺過敏和鈍痛。第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五分娩痛的發(fā)生機(jī)制3)內(nèi)臟牽涉痛可引起軀體肌肉的反射性收縮。4)疼痛的強(qiáng)弱受精神因素的影響。第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五分娩痛對機(jī)體的影響分娩痛所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)可以引起產(chǎn)婦呼吸循環(huán)極其他生理功能的明顯改變，并對胎兒及新生兒產(chǎn)生負(fù)面影響。過度通氣及一過性通氣不足。第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五分娩痛對機(jī)體的影響循環(huán)負(fù)荷明顯加重。兒茶酚胺使全身氧耗量增加，并對產(chǎn)程造成影響。損害產(chǎn)婦精神健康，可能導(dǎo)致長期情緒紊亂。第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五什么是無痛分娩？

無痛分娩就是在維護(hù)產(chǎn)婦及胎兒安全的原則下，通過正確用藥，不影響子宮規(guī)律性收縮，即可阻斷分娩時的痛覺神經(jīng)傳遞，從而達(dá)到避免或減輕分娩痛苦的目的。目前，“無痛分娩”多采用“硬膜外麻醉”。

第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五需要說明的是，“無痛分娩”并不能達(dá)到真正意義上的“無痛”，它的應(yīng)用是讓難以忍受的子宮收縮陣痛變?yōu)榭扇淌?，或只是感受子宮收縮而不痛。通常麻藥停止注射后，1小時便可完全恢復(fù)。

第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五分娩鎮(zhèn)痛的方法最新資料表明，目前60%以上的分娩鎮(zhèn)痛方法是采用硬膜外或硬膜外聯(lián)合腰麻的鎮(zhèn)痛方法。第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五理想的分娩鎮(zhèn)痛1）對母嬰影響?。?）易于給藥起效快、作用可靠、滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需要；3）避免運(yùn)動阻滯、不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動；4）產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程；5）必要時可滿足手術(shù)需要第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五硬膜外鎮(zhèn)痛法的優(yōu)點(diǎn)與其他方法相比，效果確切；無誤吸危險；可以消除分娩痛反射對機(jī)體的影響；應(yīng)用得當(dāng)可以感覺運(yùn)動分離；應(yīng)用得當(dāng)對產(chǎn)程及母嬰無明顯影響；產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程；必要時可滿足手術(shù)需要。第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五硬膜外鎮(zhèn)痛法的缺點(diǎn)和局限要求具備熟練的操作技術(shù)；難以避免的操作失??；可能引起低血壓；不必要的運(yùn)動阻滯可能延長產(chǎn)程、增加器械助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)；滿意率及鎮(zhèn)痛效果有時欠佳。第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五硬膜外鎮(zhèn)痛法適應(yīng)證

1、

特別怕痛的初產(chǎn)婦；2、宮縮強(qiáng)烈導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)痛者；3、合并妊娠高血壓綜合征、糖尿病、

心臟病、腎臟病或呼吸道疾病等沒有凝血方面問題的產(chǎn)婦。

第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五硬膜外鎮(zhèn)痛法禁忌證穿刺部位感染；血液病或正接受抗凝治療；低血容量、嚴(yán)重貧血、休克；脊柱畸形、過度肥胖等穿刺困難;病理性子宮收縮或先兆子宮破裂；產(chǎn)道異常，頭盆不稱,前置胎盤,臍帶脫垂,持續(xù)性宮縮乏力；產(chǎn)婦拒絕。第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五硬膜外鎮(zhèn)痛法的實(shí)施開始時機(jī)：宮口開大3-4cm，宮縮活躍的早期。方法：椎管內(nèi)—硬膜外穿刺點(diǎn)：L2-3；常用藥物：Lidocaine,Bupivacaine,Robivacaine,Fentanyl,Remifentanyl。第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五硬膜外鎮(zhèn)痛法操作準(zhǔn)備：1、配藥：生理鹽水、2%利多卡因5-10ML

洛合碘消毒棉簽操作臺2、術(shù)前談話簽字單3、輸液通道4、監(jiān)護(hù)儀：BPSPO2ECG5、搶救:麻黃素呼吸囊與呼吸面罩小兒氣管插管設(shè)備第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五硬膜外鎮(zhèn)痛法操作操作：硬膜外穿刺置管第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五鎮(zhèn)痛泵設(shè)置PCEA給藥法:給藥模式:負(fù)荷劑量+持續(xù)背景劑量+PCA。常用藥物:

bupivacaine0.125%-0.075%fentanyl2ug/ml

電子泵：一般負(fù)荷劑量6-10ml,背景劑量6-8ml/h,PCA2-4ml,鎖定時間20-30min。第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五監(jiān)護(hù)----SPO2正常值:100%--95%臨床意義芬太尼導(dǎo)致的呼吸抑制麻醉平面過廣處理：吸氧停泵第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五監(jiān)護(hù)----BP正常值：基礎(chǔ)血壓血壓下降的癥狀：頭暈、惡心、嘔吐、血壓下降

仰臥位低血壓平面過廣全脊麻處理：對因治療麻黃素10mg第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五監(jiān)護(hù)----ECG正常心電圖注意心率變化第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五記錄生命體征疼痛評分（VAS評分）

鎮(zhèn)痛前后、宮口擴(kuò)張程度與疼痛評分鎮(zhèn)痛前后下肢運(yùn)動能力評分Apger評分病人對鎮(zhèn)痛效果的滿意程度第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五記錄鎮(zhèn)痛開始至宮口開全時間(ｍｉｎ)第二產(chǎn)程時間(ｍｉｎ)第三產(chǎn)程時間(ｍｉｎ)催產(chǎn)素使用率(%)和量分娩方式：自然分娩(%)產(chǎn)鉗助產(chǎn)(%)剖宮產(chǎn)(%)產(chǎn)后出血量(ｍｌ)新生兒Ａｐｇａｒ評分：1ｍｉｎ(分)5ｍ(分)新生兒體重(ｇ)第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五改良Ｂｒｏｍａｇｅ計分ＭＢＳ評估下肢運(yùn)動能力:0分、沒有運(yùn)動阻滯;1分、不能抬起髖關(guān)節(jié),能運(yùn)動膝和足關(guān)節(jié);2分、不能運(yùn)動膝關(guān)節(jié),能運(yùn)動足關(guān)節(jié)3分、下肢完全不能運(yùn)動。第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五硬膜外鎮(zhèn)痛法此方法在第一產(chǎn)程可提供良好的止痛，對第二產(chǎn)程欠理想。約50%-60%產(chǎn)婦出現(xiàn)會陰疼痛，可用亞麻醉濃度局麻藥。第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五硬膜外鎮(zhèn)痛法注意事項:阻滯平面不要超過T10;一般在第2產(chǎn)程末可以停止鎮(zhèn)痛;如果會陰側(cè)切時疼痛,可適當(dāng)加以局部浸潤麻醉;第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五硬膜外鎮(zhèn)痛法目前分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)基本可以達(dá)到鎮(zhèn)痛而無運(yùn)動神經(jīng)阻滯，使產(chǎn)婦在產(chǎn)程早期能下床活動，即:可行走硬膜外鎮(zhèn)痛(Walkingepiduralanalgesia)第46頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五硬膜外鎮(zhèn)痛法存在的問題允許臨產(chǎn)婦離床活動存在一定的危險與擔(dān)心，例如產(chǎn)婦因?yàn)橄碌赜锌赡馨l(fā)生低血壓、眩暈、體位平衡感減低或本體感覺喪失而導(dǎo)致摔跌，不僅危險也易招致醫(yī)療糾紛。所以一般不鼓勵產(chǎn)婦行走。第47頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五關(guān)心的問題無痛分娩是否會影響胎兒？無痛分娩是否會影響產(chǎn)程？無痛分娩是否能完全達(dá)到止痛的目的？無痛分娩是否有缺點(diǎn)？無痛分娩是否有危險？實(shí)行無痛分娩的待產(chǎn)婦是否可以進(jìn)食？是否增加器械助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率?第48頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五無痛分娩是否會影響胎兒？施行無痛分娩是以維護(hù)產(chǎn)婦及胎兒的安全為最高原則，故無論在技術(shù)及用藥方面，都需經(jīng)由合格的專業(yè)麻醉醫(yī)師執(zhí)行，以避免過量藥物通過胎盤影響到胎兒，在正確的用藥下，無痛分娩不會影響胎兒。

返回第49頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五無痛分娩是否會影響產(chǎn)程？在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)(一般在初產(chǎn)婦子宮頸口開3-4公分及經(jīng)產(chǎn)婦開2公分以上)做無痛分娩