2021妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的活動(dòng)期管理(全文)

2021妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的活動(dòng)期管理(全文)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus,SLE)是好發(fā)于育齡期女性的多系統(tǒng)自身免疫性疾病。妊娠可導(dǎo)致SLE由靜止期變?yōu)榛顒?dòng)宮內(nèi)發(fā)育遲緩等并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴(yán)重影響妊娠結(jié)局。本文將重點(diǎn)討論妊娠合并SLE活動(dòng)期的現(xiàn)早處理，減少母胎的不良系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus，SLE)是一種病因多種自身抗體，主要可以與器官特異性自身免疫性疾女處于免疫系統(tǒng)的敏感時(shí)期，一旦發(fā)生妊協(xié)作進(jìn)行診斷和治療，避免母E一、妊娠影響SLE病情發(fā)展的發(fā)病機(jī)制妊娠期間SLE發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)較高，其復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有妊娠前6個(gè)月內(nèi)曾存在SLE的活動(dòng)、妊娠前多次急性加重、妊娠期間中斷治療和出現(xiàn)合并癥。至少有3項(xiàng)前瞻性研究顯示，與非妊娠SLE患者相比，妊娠合并SLE患者的疾病復(fù)發(fā)率更高(58％~65％)。在妊娠與非妊娠者然流產(chǎn)率為14%，胎兒死亡率為12%。因此，必須盡早識(shí)別并治療SLE的活動(dòng)，以降低胎兒不良結(jié)局(胎兒丟失、早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限)的風(fēng)險(xiǎn)。TSLE、性激身抗體、免疫復(fù)合物及T細(xì)胞和自然殺傷(naturalkiller，NK)細(xì)胞功能失調(diào)有關(guān)，導(dǎo)致內(nèi)皮血栓，并進(jìn)一步激活多系統(tǒng)炎癥SLE患者血清中出現(xiàn)大量的自身抗體，說(shuō)明了自身反應(yīng)性B細(xì)胞的活化，而B(niǎo)細(xì)胞活化有賴于T細(xì)胞的抑制作用，當(dāng)T細(xì)胞抑制功能出現(xiàn)失調(diào)時(shí)可出現(xiàn)B細(xì)胞的增殖、活化?；顒?dòng)期的SLE患者體內(nèi)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(CD4+、CD25+T細(xì)胞)的數(shù)量較對(duì)照組和非活動(dòng)性性SLE患者B細(xì)胞的抑制能力減弱；抗雙鏈DNA抗體是SLE患者體內(nèi)出現(xiàn)的特征性抗體之一，活動(dòng)期的SLE患者體內(nèi)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞減少，其減少程度與疾病的活動(dòng)性和患者體內(nèi)抗雙鏈DNA抗體的水平呈負(fù)相關(guān)；當(dāng)妊娠合并SLE時(shí)，妊娠可影響免疫系統(tǒng)的改變，主要原因是性激素對(duì)T淋巴細(xì)二、妊娠合并SLE的診斷多數(shù)呈隱匿起病，開(kāi)始僅累及1~2個(gè)系統(tǒng)，表現(xiàn)輕度的關(guān)節(jié)炎、皮癜等，部分患者長(zhǎng)期穩(wěn)定在亞臨床型突然變?yōu)橹匦屠钳?，更多的則由些患者起病時(shí)就累及多個(gè)系統(tǒng)，甚象。在妊娠期間，性激素的變化使得SLE病情加重，作用，促進(jìn)胎盤(pán)生長(zhǎng)化可以影響自身免疫性疾病的(一)SLE的主要臨床表現(xiàn)(1)輕型SLE的癥狀輕微，主要表現(xiàn)為光過(guò)敏、皮疹、關(guān)節(jié)炎或輕度漿膜炎，無(wú)明顯內(nèi)臟損害；(2)重型SLE表現(xiàn)為重要器官受累且包填塞、惡性高血壓肺臟可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、肺炎、肺間質(zhì)纖維化等,累及消化系可出現(xiàn)溶血性形成等，累及腎臟可致腎小腎炎等，累及神經(jīng)系統(tǒng)可致急性意重型SLE還可出現(xiàn)狼瘡危象，如急性進(jìn)行性狼瘡腎炎，嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，嚴(yán)重的三系減少(溶貧、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥)，嚴(yán)重心臟損害，嚴(yán)重狼瘡性肺炎，嚴(yán)重狼瘡性肝炎以及嚴(yán)重容包括抽搐(8分)、精神異常(8分)、腦器質(zhì)性癥狀(8分)、視覺(jué)異常(8分)、腦血管意外(8分)、血管炎(8分)、關(guān)節(jié)炎(4分)、肌炎(4分)、管型尿(4分)、血尿(4分)、膿尿(4分)、新出現(xiàn)皮疹(2分)、脫發(fā)(2分)、發(fā)熱(1分)、血小板減少(1(二)SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)SLE斷、評(píng)根據(jù)以下臨床和血清學(xué)特征考慮SLE的診斷：(1)疑為狼瘡的患者，應(yīng)行血液檢查(包括血清學(xué)標(biāo)志物檢查)；(2)95％的SLE患者中存在抗核抗體(antinuclearantibody,ANA)，如果檢測(cè)結(jié)果為陰性則患者出現(xiàn)SLE的臨床概率較低，但在5％的正常成年人群中可檢測(cè)出ANA陽(yáng)性，并且在沒(méi)有自身免疫性風(fēng)濕病臨床特征的情況下單獨(dú)診斷價(jià)值較低；(3)抗dsDNA抗體、低補(bǔ)體水平或抗Sm抗體的存在高度提示SLE的可能?？筊a/La和抗RNP抗體是SLE特異性較低抗體綜合征(APLS)應(yīng)在所有狼瘡患者處于基線水平時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，尤其是那些有不良孕產(chǎn)史或動(dòng)脈/靜脈血栓形成事件的患者。類標(biāo)準(zhǔn)為頰部紅斑、盤(pán)狀紅斑、光過(guò)敏、口腔潰瘍、累及2個(gè)或以上外周關(guān)節(jié)的非侵蝕性炎、漿膜炎、腎臟病變、神經(jīng)病變、血液學(xué)異常、抗雙鏈DNA中，符合4項(xiàng)或者4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，即可診斷為SLE，特異度和敏感度分別達(dá)95％和85％，免疫學(xué)三、妊娠合并SLE活動(dòng)期的識(shí)別與管理(一)對(duì)妊娠期SLE活動(dòng)的早期識(shí)別由于妊娠期的生理變化可能與活動(dòng)性疾病的特征有重疊(表1)，因性。妊娠期疾病的活動(dòng)性和突。在妊娠期間使用常用的不列顛群島狼瘡評(píng)估組量表(BILAG)、歐洲共識(shí)狼瘡活動(dòng)測(cè)量(ISLAM)和系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)(SLEDAI)評(píng)判SLE活動(dòng)正常范圍。需要注意的是，一些輕度血小板減間很常見(jiàn)。妊娠期生理性的補(bǔ)體的補(bǔ)體水平下降的趨勢(shì)對(duì)積液和腰痛可能會(huì)影響疾病活動(dòng)的既往制定的妊娠期特異性疾病活既往建立的狼瘡活動(dòng)量表，例如狼瘡活動(dòng)指數(shù)(LAI)、SLE疾病活動(dòng)指數(shù)(SLEDAI)和系統(tǒng)性狼瘡活動(dòng)測(cè)量(SLAM)，最初應(yīng)用于不包SLESLE妊娠疾病活動(dòng)指南(SLEPDAI)、妊娠期LAI(LAI-P)和修改后的SLAM(m-SLAM)。最近，又引入了另外兩項(xiàng)妊娠適應(yīng)評(píng)分，改良?xì)W洲共識(shí)狼瘡活動(dòng)測(cè)量(m-ECLAM)和不列顛島嶼狼瘡評(píng)估2004組(BILAG2004-P)。(二)SLE患者的病情監(jiān)測(cè)果在妊娠或在出現(xiàn)新的嚴(yán)重表現(xiàn)或血管事件前aPLs為陰性，則應(yīng)在出現(xiàn)這些事件后對(duì)其進(jìn)行，應(yīng)根據(jù)藥物監(jiān)測(cè)指南，通過(guò)的患者應(yīng)至少每1~3個(gè)月測(cè)血壓、尿液分析、肝腎功能、抗dsDNA抗體、補(bǔ)體水平、C-反應(yīng)蛋白(c-reactiveprotein,CRP)、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，并在目前,SLE標(biāo)志性的抗體為抗ds-DNA抗體,陽(yáng)性率可達(dá)60%~90%,與患者疾病的活動(dòng)性之間存在密患者的腎臟系統(tǒng)表示出受損狀態(tài)，可作為監(jiān)控治療的依據(jù)?？筍S-A和抗SS-B抗體與新生兒狼瘡(包括先天性心臟傳導(dǎo)阻滯)有關(guān)，應(yīng)在妊娠前檢查，可以提升對(duì)SLE病情的了解程度。(三)妊娠合并SLE活動(dòng)的管理SLE患者，在孕前至少6個(gè)月內(nèi)將疾病控制到靜止?fàn)?個(gè)月內(nèi)接受過(guò)致畸藥物治療的SLE患者，不建議妊在妊娠合并SLE活動(dòng)期患者的治療過(guò)程中，使用的藥物需有效且對(duì)胎兒生長(zhǎng)安全。雖然妊娠合并SLE患者選擇的藥物非常有限，但是可選應(yīng)使用最低劑量。高劑量的類固醇有關(guān)，但短期