小兒發(fā)熱機制與治療

小兒發(fā)熱機制與治療兒童的正常體溫及體溫的測量發(fā)熱的定義和分類發(fā)熱的流行情況和常見病因發(fā)熱的風險評估發(fā)熱的處理發(fā)熱的病理生理機制發(fā)熱的病理機制

發(fā)熱對機體的影響目錄2021/1/122正常體溫范圍受年齡和測量部位影響正常體溫的波動范圍隨年齡和測量部位的不同而不同Table1:CoretemperaturesinchildrenThistablewaspublishedinGrowthanddevelopmentofchildren,8thedition,Lowery,GH,CopyrightElsevier(1986)3837363534℃37.834.437.035.537.435.637.636.037.336.137.936.8RectalAxillaEarOralForeheadCore(AdaptedfromCrawfordetal2005)Figures1:NormaltemperaturerangesformeasurementsitesCaringforchildrenwithfever〔ThistablewaspublishedinGrowthanddevelopmentofchildren,8thedition,Lowery,GH,CopyrightElsevier(1986)2021/1/123體溫測量的方法兒童體溫測量可通過不同部位、應用不同溫度計進展測量：體溫測量部位:口腔、直腸、腋下、額部和耳道。體溫測量儀器:電子體溫計具有測體溫準確和快速的優(yōu)點,在興隆國家逐漸取代玻璃水銀體溫計用于兒童測量體溫王藝.中國循證兒科雜志,,4(1):60-642021/1/124體溫測量的建議直腸測溫雖然適用于嬰幼兒，結果準確，但出于平安性和耐受性的考慮，新生兒測體溫還是應采用腋下電子體溫計；而1個月至5歲兒童可采用腋下電子體溫計或紅外線測溫儀化學標點(相變)測溫(額貼)方法不可靠,不主張采用口腔、直腸采用電子測溫計測體溫最為經(jīng)濟有效王藝.中國循證兒科雜志,,4(1):60-642021/1/125不同部位測得體溫與核心溫度的差距BMJ.2000;320(7243):1174-8JAthlTrain.;46(5):566-73Lancet.2002;360(9333):603-9王藝.中國循證兒科雜志,,4(1):60-64*發(fā)熱定義：直腸溫度≥38℃2021/1/126發(fā)熱的流行情況和常見病因發(fā)熱的風險評估發(fā)熱的處理發(fā)熱的病理生理機制發(fā)熱的病理機制

發(fā)熱對機體的影響發(fā)熱的定義和分類兒童的正常體溫及體溫的測量目錄2021/1/127發(fā)熱的定義在研究文獻中，有幾種不同的發(fā)熱定義，中國兒童急性發(fā)熱指南采用的發(fā)熱定義是指：體溫升高超出1天中正常體溫波動的上限目前大多采用直腸溫度≥38℃定義為發(fā)熱中國兒科循證雜志,;4(1):60-642021/1/128發(fā)熱的分度以口腔溫度為標準，可將發(fā)熱分為：陳文彬.診斷學〔第8版〕.北京:人民衛(wèi)生出版社.:8-9發(fā)熱低熱（37.5~38℃）超高熱（>41℃）中熱（38.1~39℃）高熱（39.1~41℃）2021/1/129發(fā)熱的類型不明原因發(fā)熱的定義是：在經(jīng)過初步的臨床檢查和病史回憶后未能確認感染原因的發(fā)熱，根據(jù)發(fā)熱持續(xù)時間又分為急性發(fā)熱〔發(fā)熱持續(xù)時間≤7天〕長期發(fā)熱〔發(fā)熱持續(xù)時間>7~10天〕PaediatrDrugs.2001;3(4):247-622021/1/1210目錄發(fā)熱的病理生理機制發(fā)熱的病理機制

發(fā)熱對機體的影響發(fā)熱的流行情況和常見病因發(fā)熱的風險評估發(fā)熱的處理兒童的正常體溫及體溫的測量發(fā)熱的定義和分類2021/1/1211發(fā)熱的發(fā)病機制感染T,B細胞單核細胞/巨噬細胞內(nèi)皮細胞等內(nèi)熱源細胞因子IL-1，TNF,IL-6，IFNS花生四烯酸，PG下丘腦體溫調(diào)定點產(chǎn)熱增加散熱減少發(fā)熱引用自王曉川的〔非〕感染性發(fā)熱課件內(nèi)容2021/1/1212發(fā)熱的臨床過程、特點與病理生理的關系金惠銘,王建枝主編.病理生理學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，:92-93.體溫上升期高熱期體溫下降期體溫調(diào)定降回到正常水平體溫逐漸上升到上移的溫度調(diào)定點水平體溫上升達到或略高于上移的提問調(diào)定點水平體溫中樞發(fā)出沖動體溫中樞停止發(fā)出“冷反應”沖動體溫中樞發(fā)出沖動交感N皮膚血管收縮淺層血流↓皮膚蒼白皮溫↓散熱↓產(chǎn)熱>散熱體溫↑刺激皮膚冷覺感受器畏寒運動N傳至運動終版骨骼肌收縮寒戰(zhàn)及豎毛肌收縮，皮膚出現(xiàn)“雞皮”產(chǎn)熱↑寒戰(zhàn)消失皮膚血管舒張心跳↑呼吸↑出汗?jié)u多皮膚發(fā)紅并有灼熱感皮溫↑R↑體表水蒸發(fā)↑皮膚口唇干燥產(chǎn)熱散熱引起散熱反應出汗多皮膚潮濕散熱>產(chǎn)熱體溫下降2021/1/1213發(fā)熱對機體的影響WorldHealthOrganization.Themanagementoffeverinyoungchildrenwithacuterespiratoryinfectionindevelopingcountries.Geneva.1993金惠銘,王建枝.病理生理學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，:92-93.可能有害2改變神經(jīng)系統(tǒng)功能影響消化功能增加心肺負荷可能有益1增強免疫反應增加不適癥狀增加基礎代謝率2021/1/1214發(fā)熱的免疫促進作用WorldHealthOrganization.Themanagementoffeverinyoungchildrenwithacuterespiratoryinfectionindevelopingcountries.Geneva.1993導致發(fā)熱的內(nèi)生致熱源發(fā)熱過程本身增強免疫細胞和免疫因子的趨化性促進嗜中性粒細胞釋放乳鐵蛋白促進B-淋巴細胞的增殖和抗體生成促進輔助性T淋巴細胞增殖增強T-淋巴細胞殺傷力2021/1/1215體溫升高對病原體的抑制作用WorldHealthOrganization.Themanagementoffeverinyoungchildrenwithacuterespiratoryinfectionindevelopingcountries.Geneva.1993體溫升高減少體內(nèi)病毒負載抑制肺炎鏈球菌等病原體的增殖減少病毒排出量縮短病毒排出時間2021/1/1216發(fā)熱對機體的負面影響發(fā)熱使機體新陳代謝加快，耗氧量加大，水分喪失增加，可致脫水、心率加快、心臟負荷加重、呼吸急促。金惠銘,王建枝.病理生理學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，:92-93.驚厥消瘦食欲減退心力衰竭2021/1/1217體溫升高，代謝加快體溫每升高1℃基礎代謝率提高13%糖、脂肪和蛋白質(zhì)分解代謝加強↑水份、電解質(zhì)丟失↑消瘦、體重降低金惠銘,王建枝.病理生理學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，:92-93.0%5%10%15%20%25%30%37℃38℃39℃溫度℃基礎代謝率提高百分比%2021/1/1218體溫升高，神經(jīng)系統(tǒng)功能改變金惠銘,王建枝.病理生理學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，:92-93WorldHealthOrganization.Themanagementoffeverinyoungchildrenwithacuterespiratoryinfectionindevelopingcountries.Geneva.1993發(fā)熱神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高患者出現(xiàn)煩躁、譫妄、幻覺1小兒高熱易引起驚厥，這可能與小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟有關1體溫超過42℃將導致患兒神經(jīng)系統(tǒng)受損22021/1/1219體溫升高，心血管系統(tǒng)功能改變體溫每升高1℃熱血刺激竇房結心率增加18次/分增加心臟負擔，易誘發(fā)心力衰竭代謝增強金惠銘,王建枝.病理生理學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，:92-93.10011012013037℃38℃39℃溫度℃心率（次/分）1402021/1/1220體溫升高，呼吸系統(tǒng)功能改變體溫升高熱血刺激呼吸中樞呼吸中樞對CO2的敏感性增高呼吸加快加強代謝增強CO2生成增多增加呼吸系統(tǒng)負擔金惠銘,王建枝.病理生理學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，:92-93.2021/1/1221體溫升高，消化系統(tǒng)功能改變金惠銘,王建枝.病理生理學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，:92-93.發(fā)熱消化液分泌減少消化酶活性降低食欲減退，腹脹、便秘等2021/1/1222體溫升高，酶活性下降酶是在生物體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的催化劑。酶在正常體溫條件下活性最強。體溫過低或過高，酶都無法正常工作。酶的活性隨著體溫的升高而升高，在37℃時到達峰值，之后變隨著體溫的升高而急劇下降。2021/1/1223小結發(fā)熱是機體對內(nèi)環(huán)境的變化所產(chǎn)生的一種反響發(fā)熱可能有一定的好處，如增強免疫細胞的活性，促進抗體形成等免疫促進功能，并抑制病原體的繁殖發(fā)熱也可能存在一定的危害：如增加根底代謝率、改變神經(jīng)系統(tǒng)功能、增加心肺負擔、影響消化功能2021/1/1224發(fā)熱的流行情況和常見病因發(fā)熱的風險評估發(fā)熱的處理兒童的正常體溫及體溫的測量發(fā)熱的定義和分類發(fā)熱的病理生理機制發(fā)熱的病理機制

發(fā)熱對機體的影響目錄2021/1/1225發(fā)熱是兒科患者常見就診原因急性發(fā)熱是年齡小于5歲小兒最常見的急診就診與住院原因1萬朝敏．小兒急性發(fā)熱的常見病因分析．中華兒科雜志，16(1)：1-3．發(fā)生率月齡2021/1/1226兒科發(fā)熱病因構成我國三級醫(yī)院兒科門診中，呼吸道感染是導致患兒發(fā)熱的首位病因。1.徐保平,申昆玲,江載芳,姚德秀.中華兒科雜志2000;38(9):549-5522021/1/1227不同年齡組發(fā)熱患兒病因構成呼吸道感染占全部發(fā)熱原因的83.97%，它是兒童發(fā)熱的主要原因〔P＜0.01〕；其中，幼兒組、嬰兒組及學齡前組患兒以下呼吸道感染為主，學齡組患兒以上呼吸道感染為主。構成比（%）1.曲國香,王漢彬,崔小芹等.兒童發(fā)熱性疾病的診治體會.世界最新醫(yī)學信息文摘〔連續(xù)型電子期刊〕,,(25):133-1342021/1/1228呼吸道疾病春冬季節(jié)易流行MP各季節(jié)檢出率都很高，年春季更為明顯FluB在年的夏季和、年的春冬季節(jié)有過小流行RSV在年的冬季和年的春季檢出率較高11.吳澤剛,等.兒童急性呼吸道感染病毒和非典型病原體的檢測.國際檢驗醫(yī)學雜志,;35(18):2432-24342010年6月2010年7月2010年8月2010年9月2010年10月2010年11月2010年12月2011年7月2011年8月2011年9月2011年10月2011年11月2011年12月2011年1月2011年6月2011年2月2011年3月2011年4月2011年5月2012年7月2012年8月2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2012年1月2012年6月2012年2月2012年3月2012年4月2012年5月2013年1月2013年2月2013年3月2013年4月2013年5月2021/1/1229小結急性發(fā)熱是兒科患者最常見的就診原因而感染性疾病是引起發(fā)熱最常見的致病因素在感染性疾病中，呼吸道感染又是兒科發(fā)熱的最主要原因。呼吸道感染的發(fā)病具有明顯的季節(jié)特征2021/1/1230發(fā)熱的風險評估發(fā)熱的處理兒童的正常體溫及體溫的測量發(fā)熱的定義和分類發(fā)熱的病理生理機制發(fā)熱的病理機制

發(fā)熱對機體的影響發(fā)熱的流行情況和常見病因目錄2021/1/1231兒科發(fā)熱的風險評估縱使大部分出現(xiàn)發(fā)熱病癥的兒童最終被診斷為細微的、自愈性的疾病，仍然有部分兒童是嚴重疾病引起的發(fā)熱臨床醫(yī)生需要通過早期評估識別出危險患兒，以便及時開場治療，降低疾病危害，并減少過度的醫(yī)療行為2021/1/1232不明原因發(fā)熱患兒嚴重感染發(fā)生情況1.DtschArzteblInt.Nov8;110(45):764-732021/1/1233兒科常用發(fā)熱風險評估工具Pediatrics.1982Nov;70(5):802-9IndianJPediatr.Jun;76(6):599-604EvidRepTechnolAssess(FullRep).Mar;(205):1-292021/1/1234耶魯觀察評分耶魯觀察評分(YaleobservationscaleYOS)是耶魯大學醫(yī)學院兒科專家在1980s年代制訂的。由于嬰幼兒患者不擅長語言表達，兒科醫(yī)生在接診嬰幼兒患者時，會首先對小患者的一般情況進展仔細的觀察，然后才進展病史采取、體格檢查。耶魯觀察評分正是針對這樣的工作特點，設計了一個病癥觀察量表，對可以預測嚴重疾病的關鍵病癥表現(xiàn)進展評估和記錄，方便醫(yī)生迅速區(qū)分“正常〞、“中危〞和“高危〞的患兒。1.Pediatrics.1982Nov;70(5):802-92021/1/1235耶魯觀察評分

(YaleobservationscaleYOS)1-2Pediatrics.1982Nov;70(5):802-92021/1/1236YOS用于發(fā)熱兒童的風險評估YOS畢竟僅僅是對患兒臨床表現(xiàn)的觀察評分，單靠YOS，無法準確預測發(fā)熱兒童患嚴重疾病的可能性但假設結合病史和體格檢查，則能使危重患兒的檢出率增加，YOS的敏感度由86%增至89~93%，陰性預測值由85~97%增至96~98%當YOS評分為10分、~15分和>15分時，嚴重疾病發(fā)生率分別為2.7%、26%和92.3%王藝.中國循證兒科雜志,,3(6):449-457王藝.中國循證兒科雜志,,4(2):135-1412021/1/1237NICE交通燈系統(tǒng)NICE針對兒童發(fā)熱性疾病的臨床指南在2007年推出了“交通燈系統(tǒng)〞，協(xié)助兒科醫(yī)生對發(fā)熱患兒的臨床表現(xiàn)進展預警分級NICE的交通燈系統(tǒng)借鑒了YOS的部分內(nèi)容，并在大量證據(jù)的支持下，參加了更多對病癥和體征的評價條目，形成了更為完備的風險分層體系年，NICE兒童發(fā)熱疾病臨床指南更新，在5年證據(jù)累積的根底上重新修訂了交通燈系統(tǒng)2021/1/1238版NICE交通燈系統(tǒng)綠色—低危黃色—警報紅色—高危膚色（皮膚，嘴唇或舌頭）正常蒼白（看護者主訴）蒼白/花白/灰白/發(fā)紺社交反應正常、神情自然或微笑、清醒或刺激后立刻清醒、正?？蘼暬虿豢逕o正常社交反應、不笑、長時間刺激方能清醒、活動減少無社交反應、病容、不能保持清醒、虛弱、尖聲持續(xù)哭叫呼吸鼻翼翕動氣促：6~12個月，RR＞50次/分；＞12個月，RR＞40次/分氧飽和度≤95%聞及濕羅音呻吟氣促：RR＞60次/分中度或重度吸氣性凹陷循環(huán)或脫水皮膚和眼睛正常，黏膜濕潤心動過速：＜1歲，心率＞160次/分1~2歲，心率＞150次/分2~5歲，心率＞140次/分CRT≥3秒、黏膜干燥、喂養(yǎng)困難、尿量減少、新生包塊＞2cm皮膚彈性減弱其它沒有任何黃色或紅色的臨床表現(xiàn)3~6月，體溫≥39℃發(fā)熱≥5天，寒戰(zhàn)，肢體或關節(jié)腫脹，肢體無法負重/無法使用＜3個月，體溫≥38℃皮疹壓之不退、囟門飽滿、頸強直、癲癇持續(xù)、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征、局灶性癲癇、膽汁樣嘔吐2021/1/1239NICE指南對小于3個月嬰兒的評估建議對于所有小于3個月的發(fā)熱嬰兒均應：測量并記錄體溫、心率和呼吸頻率進展一下實驗檢查：全血檢查、血培養(yǎng)、GRP、尿液檢查有呼吸道病癥需拍胸片有腹瀉病癥需做糞便菌培養(yǎng)對以下發(fā)熱患兒行腰椎穿刺〔有禁忌癥除外〕小于1個月的嬰兒所有出現(xiàn)病容的1-3個月嬰兒1-3個月嬰兒：WBC<5×109/L或>15×109/L及時行腰椎穿刺，最好是在給予抗生素之前2021/1/1240NICE指南對＞3個月嬰幼兒的評估建議2021/1/1241交通燈系統(tǒng)用于發(fā)熱兒童的風險評估1.PediatrEmergCare.Jun;30(6):373-80一項施行于2000~2005年的病例對照研究，使用NICE的交通燈系統(tǒng)對發(fā)熱患兒進展風險分層。研究共納入857名患兒，其中50名患兒患有敗血癥或腦膜炎，另外807名患兒作為對照組。研究結果顯示：任何黃色和紅色病癥的靈敏度很好，但特異度很差，陽性似然比接近1。僅用紅色病癥來判斷發(fā)熱兒童是否患有嚴重疾病，靈敏度和特異度都較好。2021/1/1242交通燈系統(tǒng)可能漏診尿路感染患兒一項納入15781名5歲以下發(fā)熱兒童的回憶性分析顯示：交通燈系統(tǒng)對三種嚴重感染的識別具有中等的敏感性和較差的特異性。在1140名最終確診為嚴重感染的兒童中，有157名(13.8%)被分類為“低危〞群體。在這157名患兒中，有108名(68.8%)最終被診斷為尿路感染。研究者認為：假如在交通燈系統(tǒng)中參加尿液檢查的工程可增加對嚴重疾病識別的敏感性。1.BMJ.Feb13;346:f8662021/1/1243小嬰兒專用的Rochester評估法對于＜3個月的小嬰兒，其所表現(xiàn)出的病癥往往是不典型的。在臨床上，醫(yī)生很難將細微的、自限性的疾病和嚴重疾病區(qū)分開來經(jīng)典的處理流程是承受一次針對敗血癥的全面評估，包括腰椎穿刺，并住院至少48小時，在靜脈輸注抗生素的情況下等待細菌培養(yǎng)結果這種方法最大限度地減少感染性并發(fā)癥的風險，但會導致不必要的住院治療和潛在的醫(yī)源性傷害Rochester評估法結合了臨床表現(xiàn)、既往病史、體格檢查以及實驗室檢查結果，專門用于0~60天嬰兒的風險分層1.EvidRepTechnolAssess(FullRep).Mar;(205):1-2972021/1/1244Rochester評估法1.EvidRepTechnolAssess(FullRep).Mar;(205):1-2972021/1/1245Rochester評估法用于發(fā)熱嬰兒的風險評估在一項納入250名發(fā)熱新生兒的研究中1：16.4%的發(fā)熱新生兒患有嚴重細菌感染經(jīng)過Rochester評估法分層，在低危患兒中，僅有0.8%最終診斷為細菌感染；而在高?；純褐?，有33.6%診斷為細菌感染Rochester對嚴重細菌感染的陰性預測值到達了99.2%PediatrInfectDisJ.1997Jan;16(1):59-63JPediatr.1992Nov;121(5Pt1):671-62021/1/1246發(fā)熱病癥與疾病嚴重程度的相關性發(fā)熱程度發(fā)熱程度作為單因素不考慮為嚴重疾病的危險因素但當<3個月的嬰兒體溫≥38℃或3~6個月嬰兒體溫≥39℃時，即可作為嚴重細菌感染的危險因素之一發(fā)熱持續(xù)時間由于文獻報道結果的不一致，目前認為發(fā)熱持續(xù)時間不作為預示嚴重疾病的危險因素1.王藝.中國循證兒科雜志,,4(2):135-1412021/1/1247患兒對退熱劑的反響與疾病嚴重程度的相關性對退熱劑的反響是指應用退熱劑后的退熱情況和臨床病癥的改善情況1有5項前瞻性研究觀察了發(fā)熱患兒使用退熱劑體溫下降程度與嚴重疾病和自限性疾病的關系這些研究說明，使用退熱劑1~2h后體溫的變化并不能幫助判斷疾病的嚴重程度，而使用退熱劑1~2h后用YOS重新評估發(fā)現(xiàn)，嚴重疾病組YOS明顯低于非嚴重疾病組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P=0.004)。這說明在退熱劑使用之后，患兒病癥得到了明顯的緩解王藝.中國循證兒科雜志,,4(2):135-1412021/1/1248小結原因不明發(fā)熱患兒的評估：2021/1/1249發(fā)熱的處理兒童的正常體溫及體溫的測量發(fā)熱的定義和分類發(fā)熱的病理生理機制發(fā)熱的病理機制

發(fā)熱對機體的影響發(fā)熱的流行情況和常見病因發(fā)熱的風險評估目錄2021/1/1250退熱的目的萬朝敏.中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(解讀版):發(fā)熱的處理[J].中國循證兒科雜志,,4(3):306-309ClinTher.Aug;31(8):1826-43SAfrMedJ.Sep3;103(12):948-54.退熱的目的不應僅僅是降低患兒體溫1-4，最主要的目的應是緩解患兒因發(fā)熱引起的不適。2021/1/1251指南對物理降溫的推薦意見萬朝敏.中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(解讀版)