4-莫妮娜-新生兒黃疸的觀察、治療與護(hù)理

新生兒黃疸的觀察、治療與護(hù)理

產(chǎn)三科莫妮娜一、概述

新生兒黃疸又稱新生兒高膽紅素血癥，是指膽紅素在新生兒體內(nèi)代謝異常引起血液中膽紅素水平升高而導(dǎo)致新生兒皮膚黏膜、鞏膜黃染的疾病。有生理性和病理性之分新生兒時(shí)期常見的臨床現(xiàn)象（普遍性、復(fù)雜性）重者可發(fā)生膽紅素腦?。ㄎ：π裕?/p>

大腦血紅素加氧酶間接膽紅素（游離）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞衰老紅細(xì)胞旁路途徑血紅蛋白+白蛋白間接膽紅素+

y、z蛋白葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶結(jié)合膽紅素肝細(xì)胞細(xì)菌尿膽原膽紅素代謝

腸肝循環(huán)

膽紅素生成較多：（肝細(xì)胞膽紅素負(fù)荷增加）：新生兒膽紅素產(chǎn)生6-8mg/kg.d，而成人只3-4mg/kg.d1．紅細(xì)胞破壞過多

2．紅細(xì)胞壽命短

3.膽紅素旁路來源較多①

血紅素蛋白（過氧化氫酶、細(xì)胞色素P450等）②

膽紅素前體←無效造血

4.產(chǎn)生膽紅素的酶—血紅素加氧酶含量高（1-7天）二、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素運(yùn)輸不足：血漿白蛋白量不足，或連接能力差肝功能不成熟：

1.攝取↓：Y.Z蛋白↓（5-15天達(dá)成人水平）

2.處理↓：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶↓（1周左右始↑，2周達(dá)成人水平）

3.排泄↓：易行成膽汁郁積腸肝循環(huán)特殊：

1．正常菌群↓，腸道內(nèi)膽紅素--∥→膽素原（尿膽原，糞膽原）

2.β-葡萄糖醛酸苷酶↑：腸肝循環(huán)↑二、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)1.饑餓：葡萄糖不足→葡萄糖醛酸↓膽紅素結(jié)合↓→開奶早2.缺氧：膽紅素結(jié)合是需氧過程(每一步)→防止窒息3.便秘：胎便較其它大便膽紅素高5-10倍,故腸肝循環(huán)↑4.失水：血液濃縮，膽紅素濃度↑5.酸中毒：膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)能力與pH成正比

pH7.4：兩者結(jié)合比2:1(mol);pH7.0：膽紅素與白蛋白完全分離6.體內(nèi)出血：紅細(xì)胞破壞↑加重新生兒黃疸的因素三、病因（一）、膽紅素生成增多同族免疫性溶血：ABO、Rh血型不合等。紅細(xì)胞酶缺陷：如G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷等。紅細(xì)胞增多癥：如母-胎、胎-胎之間輸血等。感染：細(xì)菌、病毒感染可引起溶血。藥物：如磺胺、水楊酸鹽等。三、病因（一）、膽紅素生成增多紅細(xì)胞形態(tài)異常：如遺傳性球形細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥血紅蛋白?。喝绂恋刂泻Ｘ氀w內(nèi)出血：如頭顱血腫、皮下血腫、肺出血

肝腸循環(huán)增多：如先天性腸道閉鎖，巨結(jié)腸、饑餓、喂養(yǎng)延遲都可使胎糞排泄延遲，增加膽紅素的吸收維生素E缺乏和低鋅血癥（二）、肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素能力低下感染窒息、缺氧、酸中毒低體溫、低血糖、低蛋白血癥藥物：如磺胺、水楊酸鹽等其他：甲狀腺功能低下等

（三）、膽紅素排泄異常：肝細(xì)胞排泄障礙或膽管受阻

新生兒肝炎綜合征：多由病毒引起，乙肝病毒、巨細(xì)胞病毒先天性代謝缺陷?。喝绨肴樘茄Y先天性膽道閉鎖先天性遺傳性疾?。喝缒X肝腎綜合征四、分類（一）感染性

1、新生兒肝炎

2、新生兒敗血癥（二）非感染性

1、新生兒溶血病：ABO、Rh溶血。

2、新生兒膽道閉鎖

3、其他：母乳性黃疸、G-6-PD缺陷癥、藥物等。五、臨床特點(diǎn)（一）生理性和病理性的區(qū)別

生理性黃疸病理性黃疸黃疸出現(xiàn)時(shí)間生后2~3天生后24小時(shí)內(nèi)>102μmol/L(6mg/dl)每日血清膽紅素升高<85μmol/L(5mg/dl/d)>85μmol/L(5mg/dl/d)血清膽紅素程度足月兒早產(chǎn)兒<220.5μmol/L<256.5μmol/L>220.5μmol/L>256.5μmol/L持續(xù)時(shí)間足月兒≤2周早產(chǎn)兒≤3～4周足月兒>2周早產(chǎn)兒>4周結(jié)合膽紅素<26μmol/L(1.5mg/dl)>26μmol/L（1.5mg/dl）退而復(fù)現(xiàn)無有（二）臨床表現(xiàn)1.新生兒黃疸程度不一，一般于生后2-3天出現(xiàn)，4-5天達(dá)高峰；一般情況良好，足月兒在2周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒可以延到3-4周。病理性黃疸多數(shù)出現(xiàn)早，進(jìn)展快或退而復(fù)始，很快波及全身。2.嚴(yán)重者可出現(xiàn)貧血、心力衰竭、全身水腫、肝脾腫大，若血清膽紅素＞20mg/dl可引起膽紅素腦病，造成神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。3.部分患兒可出現(xiàn)腹脹、肝大、觸診較硬，食欲差，大便顏色變白，全身皮膚黃染且進(jìn)行性加重，常提示肝、膽疾病。膽紅素腦?。ê它S疸Kernicterus）:

發(fā)生核黃疸的有關(guān)因素：與間膽紅素水平及游離狀態(tài)、

血腦屏障等有關(guān)。表現(xiàn):

TB閾值：342umol/L

一般生后1-7天發(fā)生，早產(chǎn)兒更易---低膽紅素核黃疸。

a.警告期:

少吃嗜睡、肌張力↓吸吮擁抱反射↓(12~24h)b.痙攣期:

角弓反張、驚厥、發(fā)熱等(12~24h),可致死亡

c.恢復(fù)期:

癥狀逐漸消失(約2周)d.后遺癥期:智力↓，核黃疸四聯(lián)征—手足徐動(dòng)、聽力↓、眼球活動(dòng)↓、牙釉質(zhì)六、治療進(jìn)展

病因治療、退黃、對(duì)癥處理（２０００年前）

早期干預(yù)、病因治療、對(duì)癥處理、神經(jīng)行為隨訪和干預(yù)（目前）選擇干預(yù)方案時(shí)的注意事項(xiàng)(１)２４小時(shí)以內(nèi)出現(xiàn)黃疸者，應(yīng)積極尋找病因，并給予積極的光療．(２)出生７天內(nèi)（尤其是出生后３天內(nèi)）接近但尚未達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)嚴(yán)密檢測膽紅素水平，以便得到及時(shí)治療．(３)“考慮光療”是指該日齡的血清膽紅素水平，可以根據(jù)臨床病史、病程和體檢作出判斷，選擇光療或嚴(yán)密監(jiān)測膽紅素水平。(４)“光療失敗”是指光療４小時(shí)后，血清膽紅素仍上升，可視作光療失敗，準(zhǔn)備換血。(５)早產(chǎn)兒膽紅素增長速度快，肝臟和血腦屏障發(fā)育不成熟，容易發(fā)生膽紅素腦病，應(yīng)給予更早期的預(yù)防性光療。七、護(hù)理1.密切觀察病情①每班詳細(xì)觀察黃疸進(jìn)展情況。②觀察大小便排出次數(shù)、量及性質(zhì)，若胎便排出少或延遲，應(yīng)警惕黃疸加重。必要時(shí)協(xié)助排便。③保證液體入量，堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。④防止感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，尤其是手的消毒（床旁備消毒洗手液）；保持患兒皮膚粘膜的清潔。⑤觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有反應(yīng)差、嗜睡、厭食、尖叫、雙眼凝視、肌張力改變甚至角弓反張、抽搐等膽紅素腦病早期表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。七、護(hù)理2.針對(duì)病因的護(hù)理，預(yù)防核黃疸的發(fā)生。①嚴(yán)密觀察病情變化，有反應(yīng)差、嗜睡、厭食、尖叫、雙眼凝視、肌張力改變甚至角弓反張、抽搐等應(yīng)引起重視。②根據(jù)病情，遵醫(yī)囑給藥。③杜絕一切加重黃疸的因素存在，避免發(fā)生低氧、低溫、低血糖、酸中毒。④遵醫(yī)囑進(jìn)行藍(lán)光療法。⑤如需進(jìn)行換血，及時(shí)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

七、護(hù)理3.光療護(hù)理實(shí)