21-宮頸癌-腫瘤內(nèi)科學(xué)

病例病例：患者，女，40歲，不規(guī)則陰道流血三個(gè)月，檢查：宮頸下唇菜花樣腫物，觸之易出血，子宮大小正常，活動(dòng)良，宮旁無(wú)明顯增厚。問(wèn)題：如何處理，可否手術(shù)？子宮頸癌CarcimomaofCervixuteri

子宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，它是全球婦女中僅次于乳腺癌的第二個(gè)最常見(jiàn)的惡性。據(jù)統(tǒng)計(jì)80年代在全世界每年新發(fā)子宮頸癌為461萬(wàn)，死亡為20萬(wàn)以上。我國(guó)每年新病例為13.15萬(wàn)，約占總數(shù)1/3。據(jù)我國(guó)70年代全國(guó)死亡回顧調(diào)查統(tǒng)計(jì)，每年全國(guó)有70萬(wàn)人死于惡性腫瘤，其中子宮頸癌死亡人數(shù)為5.3萬(wàn)。一（1）宮頸癌的發(fā)病情況發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病情況死亡估計(jì)一（1）宮頸癌的發(fā)病情況發(fā)展中國(guó)家CACANCERJCLIN2011;61:69–90發(fā)病情況死亡估計(jì)全球的狀況

470606

發(fā)病233372

死亡發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展中國(guó)家2000年統(tǒng)計(jì)一（1）中國(guó)宮頸癌發(fā)病情況女性第二位腫瘤死亡原因，全球年發(fā)病49.32萬(wàn)，死亡27.35萬(wàn)，85%以上在發(fā)展中國(guó)家，中國(guó)是第一大國(guó)我國(guó)每年新病例為13.15萬(wàn)，約占全球?qū)m頸癌總數(shù)的1/3，每年死亡病例超過(guò)3萬(wàn)HPV感染是主要原因，在宮頸癌發(fā)病率高的國(guó)家，HPV感染率是10-20%，而在發(fā)病率低的國(guó)家，感染率是5-10%；通過(guò)篩查能早期發(fā)現(xiàn)，已有疫苗預(yù)防應(yīng)用CACANCERJCLIN2011;61:69–90宮頸癌發(fā)病與年齡Source:TheElizabethQuaminaCancerRegistryTrinidad&Tobago高危因素

宮頸癌高危因素性別年齡種族信仰吸煙多性伴初次性生活年齡HIV感染HPV感染

早年早婚、早育、多子女及包皮垢致癌有關(guān)。

近年來(lái)性行為、性傳播性疾病及病毒感染密切相關(guān)。高危因素HPV感染是明確的病因

研究證實(shí)，宮頸癌與HPV（HumanPapillomaVirus)感染密切相關(guān)。

在世界范圍內(nèi),近30年來(lái)HPV感染明顯升高(美國(guó)增加8倍),有資料證實(shí)近10年來(lái)宮頸癌發(fā)病率增加5倍，近5年來(lái)我國(guó)也明顯增高。宮頸癌的組織發(fā)展1.宮頸上皮的生理：子宮頸分頸管和宮頸陰道部。頸管部被覆柱狀上皮，頸管陰道部被覆上皮為鱗狀上皮，兩者的交接部位在宮頸外口，稱此交界部為“原始鱗—柱交接部或鱗柱交界(Primitivesquimv-columnarjunction、Physiologicsquimv-columnarjunction)”。此交界并非固定不變，當(dāng)體內(nèi)雌激素水平增高時(shí)柱狀上皮外移至宮頸陰道部，當(dāng)雌激素水平下降肘柱狀上皮又退縮至頸管內(nèi)部。這種隨體內(nèi)雌激素水平變化而移動(dòng)的鱗柱交接部稱為生理性鱗柱交接部。在原始鱗—柱交接部和生理性鱗—柱交接部間所形成的區(qū)域稱移行帶區(qū)（transformationzone），此為宮頸癌好發(fā)部位。宮頸癌的組織發(fā)展在移行帶區(qū)形成過(guò)程中，被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替代，其機(jī)制有二種：1).鱗狀上皮化生Squamousmetaplasia

當(dāng)鱗柱交界位于宮頸陰道部時(shí)，暴露于陰道的柱狀上皮受陰道酸性影響（平時(shí)陰道液PH值為4.5~5.5，偏酸，羊水PH為7.0~7.5，尿PH為5.5~6.5，PH>=7.0變蘭，試紙），移行帶區(qū)柱狀上皮下未分化儲(chǔ)備細(xì)胞開(kāi)始增生，并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，而被復(fù)層鱗狀上皮所替代。它既不同于正常宮頸陰道部的鱗狀上皮，又不同于非典型增生（更不能把它認(rèn)為是癌）。宮頸癌的組織發(fā)展2).鱗狀上皮化Squamousepithelazation

宮頸陰道部鱗狀上皮直接長(zhǎng)入柱狀上皮與基底層之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代。多見(jiàn)宮頸糜爛愈合過(guò)程。宮頸癌的組織發(fā)展2.子宮頸癌的形成過(guò)程：

Developmentofcervicalcarcer

當(dāng)宮頸上皮化生過(guò)程活躍，某些外來(lái)致癌物質(zhì)刺激，或移行帶反復(fù)變動(dòng)，移行帶區(qū)活躍的未成熟細(xì)胞或增生的鱗狀上皮可向非典型方向發(fā)展：不典型增生特點(diǎn)：細(xì)胞分化不良，排列紊亂，核深染，核異型，核分裂相。這種變化稱為鱗狀上皮不典型增生cervicaldysplasia。宮頸癌的組織發(fā)展

宮頸上皮細(xì)胞部分或大部被不同程度異型細(xì)胞所替代，由基底部逐漸向上皮全層發(fā)展的異常分化，根據(jù)其上皮異常方化的程度將宮頸不典型增生為分為三度（III級(jí)）：輕度（I級(jí)）mild(gradeI)病變局限在上皮層下1/3；中度（II級(jí)）moderate(gradeII)病變局限在上皮層下2/3；重度（III級(jí)）severe(gradeIII)病變幾乎累及全部上皮層（上1/3）。宮頸癌的組織發(fā)展當(dāng)誘發(fā)不典型增生的病因繼續(xù)存在時(shí)，這些病變可繼續(xù)發(fā)展為原位癌，最后形成浸潤(rùn)癌。什么叫宮頸原位癌（carcinomainsitu）

CIS：指宮頸上皮細(xì)胞發(fā)生癌變，但基底層未穿透，間質(zhì)無(wú)浸潤(rùn)，也稱為上皮內(nèi)癌（這是1932年由Broders首先提出）。宮頸癌的組織發(fā)展子宮頸上皮內(nèi)瘤變的概念：宮頸癌的癌前病變（CervicalintraepithelialneoplasiaCIN）此名稱包括了所有的癌前病變和原位癌，反映了宮頸癌發(fā)生中連續(xù)發(fā)展的病理過(guò)程，目前已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者較為廣泛采用。宮頸癌的組織發(fā)展分級(jí)根據(jù)病變程度CIN又分為三個(gè)級(jí)別：

CINI級(jí)：milddysplasia輕度不典型增生

CINII級(jí)：moderatedysplasia中度不典型增生

CINIII級(jí)：severedysplasia+CIS重度+原位癌各種級(jí)別都有發(fā)展為浸潤(rùn)癌的趨向，一般說(shuō)來(lái)，級(jí)別越高，發(fā)展為浸潤(rùn)癌的機(jī)會(huì)越多，據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)輕中度有10%~15%，重度75%機(jī)會(huì)發(fā)展為癌（并非固定不變也可逆轉(zhuǎn)）。防治普及防癌知識(shí)，提倡晚婚少育，開(kāi)展性衛(wèi)生教育。積極治療宮頸炎，注意高危因素。CIN診斷及治療。病理Pathology

子宮頸癌以鱗狀上皮細(xì)胞癌為主占90%~95%，腺癌僅占5%~10%，二者在外觀上無(wú)特殊差別，均好發(fā)在鱗柱交接部和移行帶區(qū)。

1.大體Grossappearance

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變及鏡下早期浸潤(rùn)癌及早期浸潤(rùn)癌，肉眼觀察無(wú)特殊異常，似一般宮頸糜爛，浸澗癌時(shí)可有四種不同類型。1).Exophyticgrowth外生型：又稱增生型和菜花型，是最常見(jiàn)的類型，因?yàn)椴≡钕蛲馍L(zhǎng)，狀如菜花，組織脆，最后形成大小不等菜花狀。2).Enduphyticgrowth內(nèi)生型：癌變組織向?qū)m頸深部組織浸潤(rùn)，宮頸肥大而硬，外面較光滑，故又稱浸潤(rùn)型。病理3).Ulcerative潰瘍型：內(nèi)外二型進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，癌組織壞死，脫落形成凹陷性潰瘍，形如火山口。4).頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱藏在宮頸管，它不同內(nèi)生型，臨床不多見(jiàn)。病理

2.鏡下MicroscopicExamination1).鏡下早期浸潤(rùn)癌MicroinvasiveCarcinoma

關(guān)于鏡下早期浸潤(rùn)癌的標(biāo)準(zhǔn)爭(zhēng)論很多，一般認(rèn)為，在原位癌的基礎(chǔ)上，鏡下可見(jiàn)有癌細(xì)胞小團(tuán)狀似淚滴狀，鋸齒狀穿破基底膜，進(jìn)而出現(xiàn)膨脹性間質(zhì)浸潤(rùn)。鏡下早期浸潤(rùn)癌輕微的一種為浸潤(rùn)間質(zhì)不超過(guò)１mm?？蓽y(cè)量的鏡下早期浸潤(rùn)癌為浸潤(rùn)間質(zhì)深度不超過(guò)５mm，寬度不超過(guò)７mm。病理

2).宮頸浸潤(rùn)癌invasivecarcinoma指癌灶浸潤(rùn)間質(zhì)的范圍已超過(guò)可測(cè)量的早期浸潤(rùn)癌，也就是說(shuō)：浸潤(rùn)間質(zhì)深超過(guò)5mm以上，寬超過(guò)７mm以上。呈網(wǎng)狀或團(tuán)塊狀融合浸潤(rùn)間距。病理根據(jù)細(xì)胞分化程度分三級(jí)，不同級(jí)別愈后不同。

I級(jí)，分化較好，愈后較好，５年生存率68.3%。

III級(jí)，未分化的小細(xì)胞癌，愈后差，5年生存率不足20%。以上講了鱗狀上皮浸潤(rùn)癌大體及鏡下，腺癌僅占5%~10%％，有的病例二者并存：鱗腺癌，愈后差。病理轉(zhuǎn)移途徑Routesofthespread三種：1.直接蔓延Directextension 2.淋巴轉(zhuǎn)移Lymphaticmetastasis 3.血行轉(zhuǎn)移Bloodvesselteransport

宮頸癌的擴(kuò)散以直接蔓延和淋巴道轉(zhuǎn)移為主。癌組織可直接侵犯宮頸謗、宮旁和盆壁組織。向上累及宮體，向下累及陰道，向前累及膀胱，向后累及直腸。腫瘤壓迫輸尿管造成泌尿道梗阻，輸尿管和腎盂積水。淋巴道轉(zhuǎn)移首先至閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)，然后髂總、腹主動(dòng)脈旁、深腹股溝或骶前淋巴結(jié)，晚期可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移發(fā)生于晚期癌，轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腸、腦及脾等。因癌組織破壞小血管，經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移所致。轉(zhuǎn)移途徑宮頸癌分期（FIGO分期）依據(jù)是以腫瘤原發(fā)部位浸潤(rùn)及盆內(nèi)宮旁組織的浸潤(rùn)程度決定，以盆腔檢查為絕對(duì)金標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)情況及轉(zhuǎn)移均未納入分期內(nèi)分期一經(jīng)確定就不能改變，即以治療前盆腔檢查為準(zhǔn)，如在手術(shù)后發(fā)現(xiàn)與術(shù)前不一致，也以術(shù)前檢查為準(zhǔn)，不能改變?cè)ǚ制谂枨粰z查要求三合診檢查，二人同時(shí)，至少一人是婦科腫瘤醫(yī)師。必要時(shí)在麻醉下進(jìn)行正確的臨床分期決定正確的治療方法宮頸癌分期（FIGO分期）Ⅰ腫瘤嚴(yán)格局限于宮頸(擴(kuò)展至宮體將被忽略)ⅠA鏡下浸潤(rùn)癌。間質(zhì)浸潤(rùn)≤5mm，水平擴(kuò)散≤7mmⅠA1間質(zhì)浸潤(rùn)≤3mm，水平擴(kuò)散≤7mmⅠA2間質(zhì)浸潤(rùn)>3mm，且≤5mm，水平擴(kuò)展≤7mmⅠB肉眼可見(jiàn)病灶局限于宮頸，或臨床前病灶>Ia期Ⅰb1肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線≤4cmⅠB2肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線>4cmⅡ腫瘤超過(guò)子宮頸，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3ⅡA無(wú)宮旁浸潤(rùn)ⅡA1

肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線≤4cmⅡA2

肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線>4cmⅡB有明顯宮旁浸潤(rùn)Ⅲ腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和(或)累及陰道下1/3和

(或)引起腎盂積水或腎無(wú)功能者ⅢA腫瘤累及陰道下1/3，沒(méi)有擴(kuò)展到骨盆壁ⅢB腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和(或)引起腎盂積水或腎無(wú)功能Ⅳ腫瘤播散超出真骨盆或(活檢證實(shí))侵犯膀胱

或直腸粘膜泡狀水

腫不能分為IV期ⅣA腫瘤播散至鄰近器官（腫瘤侵及膀胱及直腸粘膜）ⅣB腫瘤播散至遠(yuǎn)處器官癥狀1).陰道流血Vaginalbleeding特點(diǎn)：接觸性出血Contactbleeding輕患者：性生活后或婦科檢查后出血，量可多可少，也可有經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量多。早期流血量少，晚期如病灶大表現(xiàn)為多量，一旦侵蝕大血管而引起致命大出血。老年婦女呈絕經(jīng)后不規(guī)則流血。一般外生型出血較早，量多，而內(nèi)生型出血較晚。癥狀2).白帶增多：Abnormalvaginaldischarge

陰道分泌增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有時(shí)膿性。3).晚期癥狀：如癌灶侵及盆腔組織、骨盆壁，壓迫輸尿管和直腸、膀胱，病人可出現(xiàn)尿頻、尿急、肛門(mén)墜脹、大便秘結(jié)、里急厚重及下肢腫瘤。嚴(yán)重者導(dǎo)致輸尿管梗阻腎盂積水尿毒毒癥。4).終末期惡病質(zhì)：消瘦、發(fā)熱、全身衰竭等癥。臨床表現(xiàn)體征Signs：根據(jù)不同類型，病人分期不同，局部體征也不同。如：CIN、鏡下早期浸潤(rùn)癌及極早期浸潤(rùn)癌，局部無(wú)明顯病灶或僅見(jiàn)一般宮頸炎表現(xiàn)，但如為外向型，可見(jiàn)宮頸局部向外生長(zhǎng)的贅生物呈息肉狀、乳頭狀、繼而為菜花狀，質(zhì)脆、觸及易出血。如合并感染表面附之膿胎。內(nèi)生型宮頸膨大成桶狀，如形成潰瘍整個(gè)宮頸有時(shí)成空洞，表面附之壞死組織，惡臭，內(nèi)診、三合診時(shí)宮旁浸潤(rùn)結(jié)節(jié)可達(dá)盆壁，如晚期可形成冰凍骨盆。診斷Diagnosis

如果患者有接觸出血，分泌物多，應(yīng)排除宮頸癌。需要作詳細(xì)查體及有關(guān)輔助檢查：

1.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)胞學(xué)檢查始于1847年，首先用陰道涂片研究女性周期，相繼于1864年從尿、胸腹水、痰涂片查到癌細(xì)胞，但當(dāng)時(shí)染色技術(shù)不良，難以顯示細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)，診斷困難，故未應(yīng)用于臨床。于1890年巴氏致力于動(dòng)物與人類陰道細(xì)胞研究。于1928年巴氏報(bào)道了應(yīng)用陰道細(xì)胞涂片診斷宮頸癌，直到1944年巴氏才確定診斷價(jià)值，從此細(xì)胞學(xué)診斷才重新被重視，相繼迅速發(fā)展。診斷

我國(guó)揚(yáng)大望教授1951年首先改進(jìn)婦科細(xì)胞學(xué)，至今逐漸達(dá)到普及和提高。由于有利的解剖學(xué)基礎(chǔ)，宮頸易于暴露便于觀察，觸診及取材，通過(guò)刮取移行帶區(qū)，癌細(xì)胞易于脫落，鏡下易于鑒別。故細(xì)胞學(xué)檢查是最普遍應(yīng)用于篩檢宮頸癌的輔助方法之一，是普查采用的主要方法。結(jié)果分V級(jí)

GradeI：NormalcellsGradeII：UsuallyindictinginflammatoryGradeIII：Amoreseriousdegreeofcellularabnormal，usuallyindicatingneedfor biopsyGradeIV：Distinctlyabnormalcells，

possiblymalignantanddefinitelyrequoiringbiopsyGradeV：Malignantcells2.碘試驗(yàn)：Schillertest

此試驗(yàn)始于1938年，方法將碘液涂在宮頸及陰道壁上觀察其染色情況。正常宮頸和陰道鱗狀上皮含豐富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。若不著色為陽(yáng)性，說(shuō)明此處上皮不含糖元或缺乏，多見(jiàn)于宮頸炎、腫瘤、囊腫、斑痕，它對(duì)癌無(wú)特異性，主要是明確病變的危險(xiǎn)區(qū)，便于確定取材部位，以期提高診斷率。診斷診斷3.陰道鏡檢查：Colposcopy1925年開(kāi)始被應(yīng)用，在細(xì)胞學(xué)涂片檢查三級(jí)以上，在碘試驗(yàn)陽(yáng)性區(qū)，應(yīng)用陰道鏡觀察，觀察宮頸表面有無(wú)異型上皮或早期癌變，選擇病變區(qū)取材。診斷4.宮頸活檢：CervicalBiopsy這是確診宮頸癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方法，可在碘試驗(yàn)或陰道鏡檢查之下，選擇鱗柱交接部按３、６、9、12點(diǎn)處?。袋c(diǎn)活檢。不能太淺，要取組織既有上皮又要有間質(zhì)。（涂片III級(jí)以上）診斷5.宮頸錐切術(shù)：ConizationoftheCervix

當(dāng)宮頸刮片多次陽(yáng)性，活檢陰性，或活檢為原位癌但不能除外浸潤(rùn)癌時(shí)可做宮頸錐切術(shù)，仔細(xì)涂片檢查，目前臨床采用不多，因輔助檢查方法多。6.氮激光腫瘤固有熒光診斷法：應(yīng)用MJ—腫瘤固有熒光診斷儀，宮頸表面顏色改變。如出現(xiàn)藍(lán)白色則提示無(wú)惡性病變。如為紫色或紫紅色為陽(yáng)性，提示有病變。鑒別診斷

DifferentialDiagnosis1.子宮頸糜爛2.子宮頸濕疣3.子宮內(nèi)膜癌4.老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積液5.功能失調(diào)性子宮出血治療Treat