臨床路徑之合并路徑

臨床路徑之合并路徑臨床路徑之合并路徑1序言臨床路徑在深入到醫(yī)院的臨床實(shí)際業(yè)務(wù)中，遇到一些無法回避的問題，針對特定人群，如老年病人，孕婦等，在一次住院后通常會采用首先進(jìn)行路徑內(nèi)進(jìn)行治療，但在治療過程中又因?yàn)椴∪说耐怀銮闆r，由于當(dāng)前程序支持的路徑方案都不能完成突發(fā)情況的解決，而不得不中途退出，這就與醫(yī)院盡一切辦法提高病人臨床路徑指的指導(dǎo)思想有沖突。同時針對臨床路徑病人一次入院存在多種病發(fā)癥時，系統(tǒng)中沒有常見的病發(fā)癥相匹配的并發(fā)癥路徑這也給臨床路徑的推廣帶來了不小的影響。針對前一段時間研發(fā)人員深入用戶一線進(jìn)行調(diào)研，針對類似問題與醫(yī)院的專家進(jìn)行深入交流，用戶提出了這樣的一種模式，即支持病人在一個科室的一次住院，同時進(jìn)行多種疾病的治療，將這些治療方案標(biāo)準(zhǔn)化，以便支持將來的“DRGs付費(fèi)”模式。2名詞解釋DRGs付費(fèi)：將是臨床路徑應(yīng)用從初期的“單病種付費(fèi)”向多種付費(fèi)用方式轉(zhuǎn)變的一種發(fā)展趨勢，并發(fā)癥-合并癥是“DRGs付費(fèi)”中費(fèi)用分組的重要依據(jù)。xx年5月，在上海召開的臨床路徑工作會議上，北京市衛(wèi)生局介紹了試點(diǎn)DRGs付費(fèi)試點(diǎn)改革工作的情況，這項(xiàng)政策將會逐漸推廣應(yīng)用。3現(xiàn)狀分析目前，我們的臨床路徑產(chǎn)品中，當(dāng)病人出現(xiàn)并發(fā)癥/合并癥時，如果添加路徑外項(xiàng)目，則會增加路徑的變異率，為了降低變異率，程序做了如下處理：1）將這些可能的并發(fā)癥/合并癥的治療方案都第1頁共8頁定義到路徑表中，內(nèi)容可能會很多，這增加了路徑表的復(fù)雜性；2）對于糖尿病.高血壓.心臟病等這些常見多發(fā)病癥的治療方案，需要加入到每張路徑表中，這種重復(fù)工作，增加了初始工作量和維護(hù)成本。3）在生成路徑項(xiàng)目時會出現(xiàn)大量的可選路徑項(xiàng)目由醫(yī)生選擇，這種方式易用性差，而且降低了醫(yī)生的工作效率。上述分法都無法避免以下兩個方面的問題1）無法針對標(biāo)準(zhǔn)路徑.并發(fā)癥/合并癥進(jìn)行分類統(tǒng)計分析，包括費(fèi)用.標(biāo)準(zhǔn)住院日等。2）如果將來醫(yī)保按“DRGs診療相關(guān)組”付費(fèi)，無法進(jìn)行針對性標(biāo)準(zhǔn)路徑.并發(fā)癥/合并癥進(jìn)行單獨(dú)的費(fèi)用監(jiān)控和管理。4改進(jìn)措施為了實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，從源頭上增加程序靈活性，以適應(yīng)不同用戶的需求。最終程序提出了一個合并路徑的一個概念，通過制訂合并路徑及使用合并路徑的方式來滿足并發(fā)癥的路徑內(nèi)處理。下面就詳細(xì)介紹關(guān)于合并路徑涉及到的程序功能變化。臨床路徑設(shè)置在臨床路徑中的設(shè)置分為三方面：一是路徑表；二路徑設(shè)計；三其他設(shè)置.1.1路徑表的設(shè)置在新增.修改路徑表時，如圖1所示臨床路徑信息的右上解增加了兩個屬于（首要路徑.合并路徑選項(xiàng)），對應(yīng)的數(shù)據(jù)值保存在臨床路徑目錄中的性質(zhì)字段中，首要為0,合并路徑值為1。如果選擇合并路徑的屬性時，下方的參數(shù)中，“確診天數(shù)n天入院時間超過確診天數(shù)后不允許導(dǎo)入臨床路徑”的參數(shù)狀態(tài)，質(zhì)為不可用狀態(tài)。同時合并路徑不允許設(shè)置第2頁共8頁跳轉(zhuǎn)接收病種。如果把設(shè)置好的路徑用XML方式導(dǎo)出時，臨床路徑目錄中的性質(zhì)字段中記錄是首要路徑還是合并路徑.1.2路徑設(shè)計如果選擇首要路徑的設(shè)置方法與原有路徑設(shè)置方式?jīng)]有變化，所以本次介紹的主要是增加了合并路徑的設(shè)計。合并路徑設(shè)置主要包括以下幾個方面。1）合并路徑可以進(jìn)行設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)時間，但不作嚴(yán)格控制2)合并路徑可以設(shè)置分子路徑及分支階段3)路徑表設(shè)置中可以調(diào)用菜單中的導(dǎo)入評估功能為合并路徑設(shè)置導(dǎo)入時的一些評估條件指標(biāo)評定規(guī)則。4)合并路徑設(shè)計中的階段評估菜單按鈕不可用，點(diǎn)擊后彈出提示5)合并路徑設(shè)計時，調(diào)用從XML文件導(dǎo)入，如果是首要路徑的XML文件,導(dǎo)入時不導(dǎo)入評估4.1.3其他方面原有路徑功能中對合并路徑不能單獨(dú)使用，所以禁用“添加患者版路徑表”功能；禁用“出徑登記表設(shè)計”功能。同時針對首要路徑在圖標(biāo)顯示方式也有明顯區(qū)別。如圖2。4.2臨床路徑應(yīng)用合并路徑在臨床路徑應(yīng)用中，程序作了很大的修改，基本對原有臨床路徑的應(yīng)用功能作了變動及延伸。4.2.1導(dǎo)入路徑臨床路徑的導(dǎo)入，主要取決于病案首頁中的病人診斷，而在病案首頁中我們可以為病人設(shè)置多個病人診斷，即主要診斷與附屬診斷。針對主要診斷的對應(yīng)路徑仍然是首要路徑，而附屬診斷則為合并路徑使用的，所以針對路徑的導(dǎo)入方式第3頁共8頁就分兩種情況，一種是首要路徑與合并路徑一并導(dǎo)入；二是先導(dǎo)入首要路徑再導(dǎo)入合并路徑的方式。4.2,1,1一并導(dǎo)入當(dāng)病人首頁診斷中的附屬診斷只有一個附合合并路徑的導(dǎo)入條件，同是主診斷與有與Z配套的首要路徑時，如圖3執(zhí)行導(dǎo)入功能時程序會彈出導(dǎo)入評估窗口，如圖4如果導(dǎo)入時間不是病人的入科時間，則在導(dǎo)入評估中提供了一個路徑起點(diǎn)的一個參數(shù)選項(xiàng)，該功能是在10.30.30中的另一個需求中同步修改的，功能的改進(jìn)隨升級說明放在重大改進(jìn)說明中，本次就不在這里詳細(xì)說明。點(diǎn)擊確定后，程序會檢查病人的從屬診斷中是否有唯一匹配的合并路徑，如果存在就彈出提示窗口，如圖5在窗口中會顯示符合從條件合并路徑名稱，并提示操作員后續(xù)操作。選擇是以后程序又會彈出合并路徑的導(dǎo)入評估，需要說明的是，合并路徑的導(dǎo)入評估就是在設(shè)置路徑表時制訂的評估理由。如圖64.2.1.2選擇導(dǎo)入當(dāng)從屬診斷中符合多個合并路徑條件的情況，在導(dǎo)入首要路徑時程序確定后程序會彈出合并路徑導(dǎo)入的選擇窗口。圖7通過選擇合并證對應(yīng)的診斷，一個診斷可能有多個符合條件的合并路徑，如果有就會在下方的適用病人路徑例表中顯示出來。操作員只需要選擇對應(yīng)診斷及診斷對應(yīng)的適用路徑，點(diǎn)確定后就能導(dǎo)入合并路徑，一次導(dǎo)入只能導(dǎo)入一個合并路徑。如果需要導(dǎo)入多個合并路徑時，就需要操作員再次操作右鍵菜單中的導(dǎo)入合并路徑功能，通過再次調(diào)用導(dǎo)入合并路徑的方式來打開圖7中的合并路徑導(dǎo)入的選擇窗口。再次調(diào)出合并路徑選擇窗第4頁共8頁口中不再顯示導(dǎo)入的合并路徑。合并路徑導(dǎo)入完成后會在路徑表中顯示如圖8,合并路徑導(dǎo)入的上限是5個超過5個合并路徑在導(dǎo)入時程序會彈出提示禁止信息。4.2.1.3合并路徑的導(dǎo)入如果首要路徑在前一階段未完成評估，這時在導(dǎo)入合并路徑時程序就會彈出提示窗口，如圖9在完成了上一階段的評估且下一個時間階段的首要路徑未生成之前才能導(dǎo)入合并路徑4.2.1.4菜單及其他菜單變化增加了合并路徑的功能后，對原有功能菜單進(jìn)行了重組，將新增加的“導(dǎo)入合并路徑，取消合并路徑，查看合并路徑導(dǎo)入評估”，單獨(dú)分一組別，把原編輯下的“查看導(dǎo)入評估，查看出徑登記表，查看項(xiàng)目定義”，報告移到查看下。其他導(dǎo)入和取消合并路徑時，更新“病人臨床路徑.合并路徑個數(shù)”o針對已經(jīng)入的臨床路徑對應(yīng)的病人首頁中的診斷，當(dāng)診斷對應(yīng)有導(dǎo)入路徑時不允許修改，刪除，如果需要進(jìn)行調(diào)整請先對取消診斷對應(yīng)的路徑表。取消導(dǎo)入首要路徑時，一并取消合并路徑的導(dǎo)入。2.2生成項(xiàng)目臨床路徑的導(dǎo)入只是完成了病人使用路徑的第一步。路徑導(dǎo)入后接下來就是路徑生成，在路徑生成時會遇到首要路徑與合并路徑的路徑項(xiàng)目，以及中途進(jìn)入路徑時病人原有第5頁共8頁醫(yī)囑在病人進(jìn)入路徑后的相應(yīng)處理。本次程序在生成路徑項(xiàng)目時有以下兩個方改動2.2.1窗口變化生成路徑的窗口發(fā)生了變化，增加了顯示合并路徑及合并路徑對應(yīng)項(xiàng)目的顯示如101.在生成路徑界面下方，，增加一個表格用于顯示合并路徑的項(xiàng)目，合并路徑的項(xiàng)目顯示在同一個表格中，不用區(qū)分顯示是哪個合并路徑的沒有合并路徑時不顯示表格按鈕缺省按主路徑的缺省階段列出路徑項(xiàng)目，下方的“合并路徑階段選擇”，彈出一個窗體，如圖11,用于選擇每個合并路徑的分支路徑和階段。彈出的階段選擇界面，以最多顯示5個分支路徑來設(shè)計窗體高度，縱向排列每個分支路徑的分支路及可選階段。補(bǔ)充生成時，在補(bǔ)充生成的窗口中也分為上下兩欄用于顯示主要路徑與合并路徑對應(yīng)項(xiàng)目如圖124.2.2.2路徑醫(yī)囑變化由于每一個路徑中都有路徑項(xiàng)目對的醫(yī)囑內(nèi)容，有的合并路徑的醫(yī)囑內(nèi)容本身可能與首要路徑醫(yī)囑相同或路徑項(xiàng)目名稱相同，這就會路徑生成的數(shù)據(jù)處理帶來了麻煩，但這又是無法避免的，因此在生成路徑時程序按照以下規(guī)則進(jìn)行約束。生成：如果首要路徑與合并路徑中設(shè)置的路徑項(xiàng)目對應(yīng)醫(yī)囑完全一樣，則在路徑生成對應(yīng)醫(yī)囑時只產(chǎn)生一條記錄，“病人路徑執(zhí)行”和“病人路徑醫(yī)囑”仍然分別產(chǎn)生記錄，只是指向同一條醫(yī)囑或病歷記錄。如果路徑項(xiàng)目只包含一部分醫(yī)囑內(nèi)容相同，則生成時仍然按項(xiàng)目設(shè)第6頁共8頁置條件生成。補(bǔ)充生成時：與首次生成的要求一樣，就是路徑名稱可以不同，但路徑對應(yīng)的醫(yī)囑內(nèi)容必須完全相同，如果全部對應(yīng)的醫(yī)囑內(nèi)容不同，則生成路徑項(xiàng)目對應(yīng)的醫(yī)囑內(nèi)容，這樣就會造成部分項(xiàng)目重復(fù)。所以在合并路徑設(shè)置時盡可能不使用相同的醫(yī)囑，同時病歷文件的設(shè)置中合并路徑中的一些特殊醫(yī)囑如出院.轉(zhuǎn)科等就不要設(shè)置。 病歷始終不生成重復(fù)的，一個病歷文件不會相同，只生成一個。取消生成：不支持一次性取消某個合并路徑生成的所有項(xiàng)目，只能全部取消本次生成和單個項(xiàng)目取消生成。添加路徑外項(xiàng)目:路徑外項(xiàng)目直接與首要路徑關(guān)聯(lián)，合并路徑中不能添加路徑外項(xiàng)目。重新生成醫(yī)囑：檢查項(xiàng)目對應(yīng)的醫(yī)囑對應(yīng)關(guān)系，按對應(yīng)項(xiàng)目檢查醫(yī)囑是否需要更新。增加醫(yī)囑：新開醫(yī)囑時會檢查判斷是否為路徑外項(xiàng)目，如果當(dāng)前病人路徑表的合并路徑數(shù)＞0,則同時要檢查合并路徑的階段中是否定義了這些項(xiàng)目，以此來決定是否為路徑外項(xiàng)目。 合并路徑的生成：第一次生成合并路徑，只能生成第一天的，不管前一個階段是否是提前。注意：路徑生成變化是本次改進(jìn)的重點(diǎn)，難點(diǎn)所以請大家使用時特別注意閱讀上述規(guī)則4.3評估路徑的評估也是本次程序改進(jìn)的重點(diǎn)，在原有評估窗口中增加了一個結(jié)束合并路徑的功能按鈕，如果路徑中不存在合并路徑時結(jié)束合并路徑的選項(xiàng)按鈕在介面中不顯示。本次針對評估的介紹主要是有合并路徑的前提下開展。在加入了合并路徑后，在原有評估中就會涉及到正常，下一階段提前，延后，變異第7頁共8頁等評估結(jié)果對合并路徑使用時的影響?因此針對評估做出了2點(diǎn)限制。合并路徑無需單獨(dú)評估（路徑表設(shè)計時已禁用評估指標(biāo)及條件