山東大學(xué)診斷學(xué)教案04實驗診斷

第四篇：實驗診斷

概論

實驗診斷(laboratorydiagnosis)主要是運(yùn)用物理學(xué)、化學(xué)和生物學(xué)等

實驗技術(shù)和方法，通過感官、試劑反映、儀器分析和動物實驗等手段，對病人的

血液、體液、分泌液、排泄物以及組織細(xì)胞等標(biāo)本進(jìn)行檢驗，已獲得反映機(jī)體功

能狀態(tài)、病理變化和病因等客觀資料

(一)臨床檢驗的進(jìn)展和現(xiàn)狀隨著近幾十年來醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科和邊緣學(xué)科如

分子生物學(xué)、細(xì)胞學(xué)、遺傳學(xué)、免疫學(xué)、生物化學(xué)、核醫(yī)學(xué)等，以及計算機(jī)、生

物醫(yī)學(xué)工程等的基礎(chǔ)理論和技術(shù)的飛速發(fā)展，與臨床檢驗之間的聯(lián)系更為廣泛密

切，相互交叉滲透日益深入，實驗手段和內(nèi)容不斷豐富，己使臨床檢驗逐漸從臨

床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中分離出來，形成了一門現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中新興的獨立的學(xué)科。配備微型電

腦的各種自動化檢測儀，逐步在全國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及應(yīng)用，使臨床醫(yī)學(xué)檢驗的

面貌日新月異，發(fā)生了根本的變化。己從手工操作發(fā)展到快速的高度自動化分析;

從化學(xué)定性的篩選試驗發(fā)展到高精密度的定量試驗;從應(yīng)用常量標(biāo)本一次檢測一

個項目發(fā)展到應(yīng)用微量或超微量標(biāo)本一次檢驗多個項目;從必須采血標(biāo)本檢測發(fā)

展到有些項目經(jīng)皮膚就可檢測的無創(chuàng)傷性檢測方法等。大型實驗室還設(shè)置電子計

算機(jī)終端，以完成檢驗資料的處理、貯存和檢索。在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有關(guān)專

業(yè)學(xué)科還建立起相匝的臨床實驗室，開展高難新尖實驗項目的研究和推廣，從而

使檢驗內(nèi)容更臻先進(jìn)完善，診斷水平不斷提高，使臨床醫(yī)學(xué)檢驗成為發(fā)展最為迅

速、應(yīng)用高新精尖技術(shù)最為集中的學(xué)科之一。這些變化推動臨床檢驗在疾病的診

斷和防治中發(fā)揮著日益重要的作用。

（二）實驗診斷學(xué)與檢驗醫(yī)學(xué)實驗診斷學(xué)與檢驗醫(yī)學(xué)雖然同屬臨床醫(yī)學(xué)檢

驗的范圍但兩者的研究和教學(xué)的目的各有所側(cè)重。實驗診斷學(xué)是以檢驗的臨床應(yīng)

用為目的，而檢驗醫(yī)學(xué)則是以檢驗方法的研究和改進(jìn)為目的。實驗診斷學(xué)是臨床

醫(yī)學(xué)各專業(yè)診斷學(xué)教學(xué)的主要內(nèi)容，為基礎(chǔ)課與臨床課之間的橋梁課程，是解釋

疾病規(guī)律以及診斷和防治疾病最基本的理論和方法。教學(xué)重點是使學(xué)生掌握臨床

思維，運(yùn)用實驗結(jié)果，綜合為臨床所用通過檢驗結(jié)果所反映的機(jī)體功能狀態(tài)、病

理變化或病因等客觀資料，進(jìn)行全面系統(tǒng)的綜合分析，來判斷健康狀況以及指導(dǎo)

臨床診斷、病情監(jiān)測、療效觀察和預(yù)后評估等。檢驗醫(yī)學(xué)則是著重在檢驗的儀器、

試劑、方法的研究和改進(jìn)，為臨床提供正確的檢驗結(jié)果以及檢驗項目的開發(fā)、檢

驗技術(shù)的思維和選擇，以及檢驗的質(zhì)量控制等為主要內(nèi)容。

血液一般檢驗

紅細(xì)胞計數(shù)（redbloodcellcount）

（-）原理用等滲稀釋液將全血稀釋至一定倍數(shù)，充入血細(xì)胞計數(shù)池，在

光學(xué)顯微鏡下計數(shù)一定體積內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)，經(jīng)換算求出每升血液中的紅細(xì)胞數(shù)量。

（二）方法顯微鏡計數(shù)法。

（三）參考值成年男性4.0~5.5xl012/L

成年女性3.5~5xlO12/L

初生兒6~7xlO12/L

(四)臨床意義

1.紅細(xì)胞減少指單位容積血液內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白含量低于參考值

的下限。

(1)生理性減少

①嬰幼兒由于生長發(fā)育迅速和血容量的增加常導(dǎo)致造血原料的相對不足，如

未能注意補(bǔ)充可致貧血。

②妊娠，特別是中、后期妊娠，為適應(yīng)胎盤血循環(huán)的需要，血漿容量明顯增

加而導(dǎo)致血液稀釋及造血原料相對不足均可導(dǎo)致貧血。

③某些老年人造血功能減退而出現(xiàn)貧血。

(2)病理性減少見于各種原因?qū)ぶ碌呢氀?，如造血原料缺乏、骨髓造血?/p>

能障礙、紅細(xì)胞破壞或丟失過多等。

2.紅細(xì)胞增多指單位容積血液內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白含量高于參考值的

上限。

(1)相對性增多見于血漿中水份丟失過多血液濃縮而使其有形成分相對增

多。如大面積燒傷、連續(xù)多次的嘔吐、腹瀉、多汗、多尿以及消化道惡性腫瘤晚

期長期不能進(jìn)食等。

(2)絕對性增多指由于某些原因引起血液中紅細(xì)胞絕對值增加。

①生理性增多多與機(jī)體缺氧、血中促紅細(xì)胞生成素水平升高，骨髓加速釋

放紅細(xì)胞等有關(guān).見于高原生活、胎兒和新生兒、劇烈的體力勞動等。

②病理性增多見于嚴(yán)重的先天及后天性心、肺疾患和血管畸形，如先天性法

魯四聯(lián)癥、嚴(yán)重的肺氣腫、肺源性心臟病。肺動一靜脈疹等。

真性紅細(xì)胞增多癥為干細(xì)胞疾病，其特點為血容量持續(xù)不斷地增加，紅細(xì)胞

數(shù)可達(dá)（7~10）X1012/L,血紅蛋白可高達(dá)170~250g/L之間。

血紅蛋白測定

（一）原理血紅蛋白被高鐵氧化鉀氧化成高鐵血紅蛋白，后者與氟結(jié)合形

成穩(wěn)定的棕色氟化高鐵血紅蛋白（HiCN）,HiCN在規(guī)定的波長和液層厚度的條

件下具有一定的消光系數(shù)，據(jù)此可求出血紅蛋白濃度。

（二）方法氟化高鐵血紅蛋白法

（三）參考值成年男性120~165g/L

成年女性110~150g/L

初生兒170~200g/L

（四）臨床意義同紅細(xì)胞計數(shù)。但在各種貧血時紅細(xì)胞與血紅蛋白的減低

不一定呈平行關(guān)系。

染色血涂片成熟紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查

各種貧血時，隨著貧血程度的加重成熟紅細(xì)胞?？沙霈F(xiàn)大小、形態(tài)、染色等

形態(tài)學(xué)方面的改變，這些變化對于推斷貧血的原因有一定參考價值。

（一）紅細(xì)胞大小和血紅蛋白含量方面

1.紅細(xì)胞大小方面

正常紅細(xì)胞(normocyte)平均直徑7.5mm

小紅細(xì)胞(microcyte)直徑＜6mm

大紅細(xì)胞(macrocyte)直徑＞10mm

巨紅細(xì)胞(megalocyte)和超巨紅細(xì)胞(extramegalocyte)前者直徑＞15pm,

后者＞20mm。

紅細(xì)胞大小不等(anisocytosis)指紅細(xì)胞之間直徑相差懸殊(相差一倍以

上)的情況，常見于各種增生性貧血及巨幼細(xì)胞性貧血。

2.血紅蛋白含量方面

正常色素性(normochromic)紅細(xì)胞經(jīng)瑞一姬氏染色后呈淡琥珀色，中心

1/3處著色較淡為生理性中心淡染區(qū)。

低色素性(hypochromic)紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量減低，生理性中心淡染區(qū)

擴(kuò)大甚至成為環(huán)形紅細(xì)胞。

高色素性(hyperchromic)紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量增多或正常，但由于細(xì)胞

厚度增大其生理性中心淡染區(qū)常消失。

嗜多色性(polychromatic)為尚未完全成熟的紅細(xì)胞，由于胞質(zhì)中殘存核

糖體和核糖核酸等嗜堿性物質(zhì)故染色后紅細(xì)胞全部或其一部分呈灰藍(lán)色.正常人

血片中不見，于各種增生性貧血時常易見到。

3.臨床意義

貧血的形態(tài)學(xué)分類表

貧血類型常見疾病

正常細(xì)胞正常色素性急性失血、再生障礙性貧血、骨髓病性貧血等

小細(xì)胞低色素性缺鐵性貧血、海洋性貧血等

大細(xì)胞正/高色素性營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血

單純小細(xì)胞性慢性病性貧血如尿毒癥、慢性炎癥等

（二）紅細(xì)胞形態(tài)異常

1.球形紅細(xì)胞（即spherpcyte）紅細(xì)胞直徑縮?。ǔ＃?mm）厚度增大、生

理性中心淡染區(qū)消失，為一膨臟的球形。球形紅細(xì)胞增多見于遺傳性球形細(xì)胞增

多癥（多＞25%）、自身免疫性溶血性貧血時也可見到。

2.橢圓形紅細(xì)胞（elliptocyte）紅細(xì)胞長徑增大、橫徑縮小呈橢圓形或長

柱形.正常人血片中可見少數(shù),橢圓形紅細(xì)胞增多見于遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥

（常＞25%）、巨幼細(xì)胞性貧血及惡性貧血時也可見到。

3.口形紅細(xì)胞（stomatocyte）紅細(xì)胞周圍深染，中心淡染區(qū)呈一狹長裂隙，

宛如微張的魚口。正常人血片中口形紅細(xì)胞＜4%,其增高見于遺傳性口形細(xì)胞

增多癥，于彌散性血管內(nèi)凝血及酒精中毒等也可見到。

4.靶形紅細(xì)胞（targetcell）紅細(xì)胞中心及邊緣處有血紅蛋白著色，二者之

間為一乏色素蒼白區(qū)，形同射擊的靶心。靶形紅細(xì)胞增多主要見于海洋性貧血、

某些血紅蛋白?。ㄈ鏗bC、HbE、HbD等）、脾切除術(shù)后等。

5.鐮形紅細(xì)胞（sicklecell）紅細(xì)胞形如鐮刀、柳葉狀等。主要見于鐮狀細(xì)胞

性貧血（HbS?。?。

6.紅細(xì)胞緡錢狀形成(elythrocyterouleauformation)在并不厚的血涂片上

成熟紅細(xì)胞之間平行疊連呈串狀排列。主要見于高球蛋白血癥(如多發(fā)性骨髓瘤、

華氏巨球蛋白血癥)、高纖維蛋百原血癥等。

7.紅細(xì)胞形態(tài)不整(poikilocytosis)指成熟紅細(xì)胞形態(tài)發(fā)生各種明顯變異而

言，如三角形、淚滴形、帽盔形、新月形、梨形、棍棒型等?；渭t細(xì)胞增多主

要見于較嚴(yán)重的巨幼細(xì)胞性貧血及DIC時。

(三)紅細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)

1.嗜堿性點彩(basophilicstippling)指瑞氏染色條件下紅細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)存在

的嗜堿性黑藍(lán)色顆粒，實為殘存的核糖核酸等嗜堿性物質(zhì)。常見于重金屬中毒及

較嚴(yán)重的增生性貧血等。

2.染色質(zhì)小體(Howell-Jollybodies)系位于成熟或幼紅細(xì)胞胞質(zhì)中的紫紅

色圓形小體，直徑多為1~2mm,可一個或數(shù)個，其本質(zhì)為細(xì)胞核的殘余物.常見

于巨幼細(xì)胞性貧血、溶血性貧血及脾切除后。

3.卡博氏環(huán)(Cabot'sring)為一紫紅色細(xì)圈狀結(jié)構(gòu)多位于嗜多色性紅細(xì)胞及

點彩紅細(xì)胞的胞質(zhì)中，可能為幼紅細(xì)胞核膜的殘余物也可能為胞質(zhì)脂蛋白變性所

致。常見于溶血性貧血、較嚴(yán)重的巨幼細(xì)胞性貧血等。

4.有核紅細(xì)胞(nucleatederythrocyte)由于髓血屏障的存在，正常成人外

周血不見有核紅細(xì)胞。在溶血牲貧血(包括急、慢性溶血性貧血、巨幼細(xì)胞性貧

血)及造血系統(tǒng)惡性疾患(如各種類型的白血病及骨髓轉(zhuǎn)移癌等)等常于外周血

中見到數(shù)量不等的幼紅細(xì)胞。

白細(xì)胞計數(shù)和白細(xì)胞分類

(Whitebloodcellcountanddifferentialcount)

（-）原理將全血用稀酸溶液稀釋一定倍數(shù)并破壞紅細(xì)胞后充入血細(xì)胞計

數(shù)池內(nèi)，顯微鏡下計數(shù)一定體積內(nèi)的白細(xì)胞數(shù)，經(jīng)換算求出每升血液內(nèi)的白細(xì)胞

數(shù)。

（二）方法顯微鏡計數(shù)法

（三）參考值

白細(xì)胞計數(shù)

成人4~10xl09/L

新生兒15~20xl09/L

白細(xì)胞分類

中性桿狀核粒細(xì)胞1%~5%

中性分葉核粒細(xì)胞50%~70%

嗜酸性粒細(xì)胞0.5%~5%

嗜堿性粒細(xì)胞0%~1%

淋巴細(xì)胞20%~40%

單核細(xì)胞3%~8%

（四）臨床意義

1.中性粒細(xì)胞增多、減少的臨床意義由于中性粒細(xì)胞在白細(xì)胞中所占百分

率最高（50%~70%）,因此它的數(shù)值增減是影響白細(xì)胞總數(shù)的關(guān)鍵。

（1）中性粒細(xì)胞增多

①生理性增多見于胎兒、新生兒，妊娠5個月以上白細(xì)胞增多可達(dá)15X109/L,

分娩時疼痛和產(chǎn)傷可使其進(jìn)一步增高，如無合并10癥于產(chǎn)后2周左右恢復(fù)正常；

劇烈運(yùn)動、嚴(yán)寒、暴熱等刺激也可見白細(xì)胞增多。

以上一過性白細(xì)胞增多在去除影響因素后不久則可恢復(fù)正常，系邊緣池內(nèi)的

白細(xì)胞過多地進(jìn)入循環(huán)池所致，而持續(xù)時間較長的白細(xì)胞增多則與貯備池加快釋

放等有關(guān)。

②病理性增多

A.反應(yīng)性增多

最常見于急性化膿菌感染，如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等。其白細(xì)胞總

數(shù)的增高視感染范圍、嚴(yán)重程度及機(jī)體反應(yīng)性如何而有所不同.輕度感染時白細(xì)

胞總數(shù)可正常，分類時可見中性粒細(xì)胞百分率增高;中度感染時白細(xì)胞

多＞10x109個/L并可伴輕度核象左移；重度感染時白細(xì)胞明顯增高常＞20x109

個/L并出現(xiàn)明顯的核象左移。感染過于嚴(yán)重如感染中毒性休克或機(jī)體反應(yīng)性較差

時白細(xì)胞可不增高反而減低但伴有嚴(yán)重的核象左移。

嚴(yán)重的組織損傷如嚴(yán)重的燒傷、機(jī)械性損傷、較大手術(shù)后、心肌梗塞等均可

見白細(xì)胞增高，并可借此來區(qū)別心梗與心絞痛。

大量血細(xì)胞破壞內(nèi)臟（如肝、脾）破裂或?qū)m外孕破裂所致大出血，此時白細(xì)

胞可迅速增高，達(dá)20X109/L,且可出現(xiàn)于血紅蛋白降低之前。

急性中毒見于急性化學(xué)藥物中毒如安眠藥、有機(jī)磷等中毒；代謝性中毒如

糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等也常見白細(xì)胞（中性粒細(xì)胞）增多。

以上反應(yīng)性白細(xì)胞增多常與邊緣池內(nèi)細(xì)胞過多釋放入血且機(jī)體動用貯備池、

成熟池乃至分裂池內(nèi)的白細(xì)胞有關(guān)。

B.腫瘤性或持續(xù)性白細(xì)胞增多常見于急、慢性粒細(xì)胞性白血病，急性者白

細(xì)胞一般＜100xl09/L,分類時以原、幼粒細(xì)胞為主，而慢性型者白細(xì)胞

常＞100xl09/L,分類時以中幼、晚幼以下各階段粒細(xì)胞為主，并伴有較多的嗜

酸、嗜堿粒細(xì)胞，此時須與中性粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)相鑒別。

（2）中性粒細(xì)胞減少

①某些感染見于某些革蘭氏陰性桿菌（如傷寒、副傷寒沙門氏菌）感染及

病毒感染時如無并發(fā)癥均可見白細(xì)胞減少。

②某些血液病如再生障礙性貧血及非白血性白血病，此時白細(xì)胞可

＜lxlO9/L,分類時呈淋巴細(xì)胞相對增多，非白血性白血病只有經(jīng)骨髓檢查才能

確診。

③慢性理化損傷度長期接觸電離幅射（如X射線等，或應(yīng)用、接觸某些化

學(xué)藥物、有毒物質(zhì)（如氯霉素及含有機(jī)磷的農(nóng)藥等）。

④自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等因自身免疫性抗核抗體導(dǎo)致白細(xì)胞

減低。

⑤脾功能亢進(jìn)腫大的脾臟中單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬破壞過多的白細(xì)胞及

分泌過多的脾素滅活了促進(jìn)粒細(xì)胞生成的某些因素。

2.嗜酸粒細(xì)胞增多、減少的臨床意義

（1）嗜酸粒細(xì)胞增多見于

①反應(yīng)性增多

A.過敏性疾患如支氣管哮喘、血管神經(jīng)性水腫、風(fēng)疹、食物過敏、血清病

等均可見血中嗜酸粒細(xì)胞增多，可＞10%。

B.寄生蟲病特別是腸道寄生蟲如鉤蟲、蛔蟲感染等。

C.某些皮膚病濕疹、天皰瘡、銀屑病、剝脫性皮炎等可見血中嗜酸粒細(xì)胞

輕或中度增多。

D.某些傳染病一般急性傳染病血中嗜酸粒細(xì)胞均減少唯猩紅熱時嗜酸粒

細(xì)胞增多，可能系乙型溶血性鏈球菌能產(chǎn)生活化補(bǔ)體的酶繼而引起嗜酸粒細(xì)胞增

多。

②腫瘤性或持續(xù)性增多

A.某些惡性腫瘤尤其是淋巴系統(tǒng)的惡性疾患如何杰金病及某些上皮系腫

瘤，肺癌時也可見嗜酸粒細(xì)胞增多。

B.某些血液病慢性粒細(xì)胞性白血病，嗜酸粒細(xì)胞可＞10%,并可見其幼稚

型;罕見的嗜酸粒細(xì)胞性白血病，其白血病性嗜酸粒細(xì)胞可達(dá)90%,出現(xiàn)較多的

幼稚型，并可見形態(tài)學(xué)改變。

(2)嗜酸粒細(xì)胞減少由于嗜酸粒細(xì)胞在白細(xì)胞中所占百分率較低故其減少

多無臨床意義。在長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素時由于它抑制組胺合成可間接導(dǎo)致嗜

酸粒細(xì)胞減少。

3.嗜堿粒細(xì)胞增多、減少的臨床意義

(1)嗜堿粒細(xì)胞增多見于

①慢性粒細(xì)胞性白血病時常伴嗜堿粒細(xì)胞增多，可達(dá)10%或更多。

②罕見的嗜堿性粒細(xì)胞性白血病嗜堿粒細(xì)胞異常增多，可達(dá)20%以上，

多為幼稚型。

③骨髓纖維化和某些轉(zhuǎn)移癌時也可見嗜堿粒細(xì)胞增多。

(2)嗜堿粒細(xì)胞減少由于嗜堿粒細(xì)胞所占百分率甚低故其減少多無臨床意

義.于速發(fā)型過敏性反應(yīng)如尋麻疹、過敏性休克、促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激

素應(yīng)用過量以及應(yīng)激反應(yīng)等可見嗜堿粒細(xì)胞減少。

4.淋巴細(xì)胞增多、減少的臨床意義

(1)淋巴細(xì)胞增多

①生理性增多出生后一周的嬰兒淋巴細(xì)胞可達(dá)50%以上，可持續(xù)到6~7

歲，其后逐漱接近成人的數(shù)值。

②病理性增多

A.相對增多再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥等因中性粒細(xì)胞明顯減少以致

淋巴細(xì)胞百分率相對增高。

B.絕對性增多某些病毒或細(xì)菌所致的傳染病如風(fēng)疹、流行性腮腺炎、傳染

性單核細(xì)胞增多癥、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、百日咳等常見淋巴細(xì)胞增多；某些

慢性感染如結(jié)核病恢復(fù)期亦可見淋巴細(xì)胞增多；急、慢性淋巴細(xì)胞性白血病時前

者以原幼淋巴細(xì)胞為主，后者則以白血病性成熟淋巴細(xì)胞為主，并均可導(dǎo)致白細(xì)

胞總數(shù)增高.白血病性淋巴肉瘤時多以原、幼淋巴細(xì)胞為主。

(2)淋巴細(xì)胞減少主要見于長期接觸放射線和應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素之后，

在急性化膿性感染時由于中性粒細(xì)胞明顯增高導(dǎo)致淋巴細(xì)胞相對減少。

5.單核細(xì)胞增多、減少的臨床意義

(1)單核細(xì)胞增多

④生理性增多出生后二周的嬰兒血中單核細(xì)胞增多可達(dá)15%,兒童亦可

較成入稍高。

②病理性增多。

A.某些感染如亞急性感染性心內(nèi)膜炎、瘧疾、黑熱病、急性感染的恢復(fù)期

均可見單核細(xì)胞增多.活動性結(jié)核如嚴(yán)重的浸潤性肺結(jié)核、粟粒性結(jié)核等單核細(xì)

咆百分率可明顯增高，可達(dá)30%以上而使白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)20X109/L

B.某些血液病粒細(xì)胞缺乏癥的恢復(fù)期可見一過性單核細(xì)胞增多;惡性組織

細(xì)胞病、惡性淋巴瘤及骨髓增生異常綜合征（MDS）等單核細(xì)胞也可增多；急性

單核細(xì)胞性白血病時白細(xì)胞總數(shù)增高且出現(xiàn)大量原始、幼稚單核細(xì)胞，成熟單核

細(xì)胞亦可增多。

⑵單核細(xì)胞減少的意義不大。

中性粒細(xì)胞的核象變化

（一）核象左移外周血中桿狀核粒細(xì)胞增多并出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒甚至早

幼粒細(xì)胞時稱為核象左移.核象左移最賞見于急性化膿性感染，急性中毒、急性

溶血時也可見到。核象左移根據(jù)其程度可分為：

輕度核象左移僅見桿狀核粒細(xì)胞增，＞6%。

中度核象左移桿狀核粒細(xì)胞＞10%半少數(shù)晚幼粒、中幼粒細(xì)胞。

重度核象左移（類白血病反應(yīng)）桿狀核動力粒細(xì)泡＞25%,出現(xiàn)更幼稚的

粒細(xì)胞如早幼粒甚至原粒細(xì)胞常伴有明顯的中毒顆粒、空泡變性、核變性等質(zhì)的

改變。

(二)核象右移正常人血中的中性粒細(xì)胞以分三葉者為主，若5葉者＞3%

時稱為核象右移。核象右移常伴有白細(xì)胞總數(shù)的減少，主要見于營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞

性貧血及惡性貧血時，乃因缺乏造血物質(zhì)、DNA合成減少或骨髓造血功能減退

所致.在應(yīng)用阿糖胞昔、6-疏基喋吟等抗代謝藥物及炎癥的恢期時也可見到核象

右移現(xiàn)象。

白細(xì)胞常見的病理形態(tài)

(一)中性粒細(xì)胞的病理形態(tài)

L大小不均(anisocytosis)指中性細(xì)胞體積大小懸殊的情況而言。常

見于一些病程較長的化膿性炎癥。其發(fā)生機(jī)理可能是在內(nèi)毒素等作用下骨髓內(nèi)中

性粒細(xì)胞的前細(xì)胞發(fā)生頓挫性不規(guī)則分裂的后果。

2.中毒顆粒(toxicguanulation)中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)的粗大而分布

不均勻的黑藍(lán)色顆粒。它是成特殊顆粒過程中受到阻礙或發(fā)生顆粒變性所致。常

見于嚴(yán)重化膿性感染及大面積燒傷等。

3.空泡變性(vaculoation)中性粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)一個或數(shù)個空泡?？?/p>

泡是細(xì)胞受損后胞質(zhì)發(fā)生脂肪性的結(jié)果。最常見于嚴(yán)重感染特別是敗血癥時。

Jordan異常時無任何感染情況而其中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中卻持續(xù)存在多個空泡，此

為家常族性異常。

4.核變性(degenerationofnucleus)核變性包括核固縮、核溶解、核

破碎等.核固縮指細(xì)胞核固縮為均勻而深紫色的塊狀；核溶解時則可見細(xì)胞核膨

脹，著色淺淡，伴核破碎時則核的輪廓不清.臨床意義同空泡變性等。

(二)淋巴細(xì)胞的病理形態(tài)

L異型淋巴細(xì)咆(abnormollymphocyte)導(dǎo)型淋巴細(xì)胞為一種形態(tài)變

異的淋巴細(xì)胞，多屬T淋巴細(xì)胞，其形態(tài)的變異是在病毒或過敏原等因素刺激下

增生亢進(jìn)甚至發(fā)生母細(xì)胞化的結(jié)果。正常人血片中偶可見到.Downey根據(jù)異型淋

巴細(xì)胞的形態(tài)將其分為以下三型：

I型(空泡型)最為常見，其胞體稍大于淋巴細(xì)胞，圓形。核圓形或橢圓

形、腎形或不規(guī)則形，染色質(zhì)不規(guī)則聚集呈粗糙的塊狀，副染色質(zhì)明顯.胞質(zhì)深

藍(lán)色有空泡，一般無顆粒。

n型(不規(guī)則型)胞體較工型者明顯增大，外形不規(guī)則。胞核圓形或稍不

規(guī)則，染色質(zhì)不規(guī)則聚集不如I型明顯。胞質(zhì)淡藍(lán)有透明感，邊緣處藍(lán)色稍深些，

可有少數(shù)嗜天青顆粒，一般無室泡或僅有少數(shù)空泡。

m型(不成熟型或幼稚型)胞體較大，核大呈圓形或橢圓形，染色質(zhì)較細(xì)

致，可有1~2個核仁.胞質(zhì)量較少呈深藍(lán)色，多無顆粒，可有小空泡。

異型淋巴細(xì)胞增多主要見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、風(fēng)疹等病

毒性疾病。一般的病毒感染異型淋巴細(xì)胞可＞2%,但一般＜5%,而傳染性單核

細(xì)胞增多癥的診斷則異型淋巴細(xì)胞常＞10%,有輔助診斷的意義。

2.具有衛(wèi)星核(sattlletnucleus)的淋巴細(xì)胞

即在淋巴細(xì)胞的主核旁邊另有一個游離的小核。其形成系當(dāng)染色體受損后，

在細(xì)胞有絲分裂末期，喪失著絲點的染色單體或其片斷被兩個子代細(xì)胞所排除而

形成衛(wèi)星核.此種細(xì)胞常見于接受較大劑量的電離輻射之后或其他理化因子、抗

癌藥物等對細(xì)胞造成損傷時。常作為致畸、致突變的客觀指標(biāo)之一。

紅細(xì)胞比積(Hematocrit)測定

（一）原理將定量的經(jīng)雙草酸鹽抗凝全血灌注于Wintrobe分血管中，以

一定的速度和時間離心沉淀后，讀取紅細(xì)胞層在全血中所占體積的百分比。

（二）方法溫氏法

（三）參考值男性42%~49%

女性37%~43%

（四）臨床意義

1.紅細(xì)胞比積增高見于

（1）各種原因?qū)е碌难簼饪s如大面積燒傷，連續(xù)多次的嘔吐、腹瀉、多

汗、多尿等。

（2）真性紅細(xì)胞增多癥。

（3）新生兒。

2.紅細(xì)胞比積減低見于各種貧血。

紅細(xì)胞平均數(shù)值測定

（一）原理根據(jù)紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞比積，通過公式可分

別計算出下列紅細(xì)胞平均數(shù)值，多參數(shù)血液自動分析儀可直接獲得此類參數(shù)。

（二）計算方法及參考值

1.平均紅細(xì)胞體積（Meancorpuscularvolume,MCV）指每個紅細(xì)胞的平均

體積，以飛升（fl）為單位。

每升血液中的紅細(xì)胞體積（L）X1015

MCV==fl

每升血液中的紅細(xì)胞數(shù)量

參考值82~92fl

2.平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（meancorpuscidarhemoglobin,MCH）指每

個紅細(xì)胞內(nèi)所含有的血紅蛋白的平均量，以皮克（pg）為單位。

每升血液中血紅蛋白濃度（g）X1012

MCH==pg

每升血液中紅細(xì)胞數(shù)量

參考值2731Pg

3.平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（meancorpuscularhemoglobinconcentration,

MCHC）指平均每升紅細(xì)胞中所含血紅蛋白濃度，以克/升（g/L）表示。

每升血液中血紅蛋白濃度（g/L）

MCHC==g/L

每升血液中紅細(xì)胞比積（L/L）

參考值320~360g/L

（三）臨床意義根據(jù)MCV、MCH、MCHC測定可對貧血進(jìn)行形態(tài)學(xué)分類,

并對其鑒別診斷也有一定意義。

貧血的形態(tài)學(xué)分類鑒別表

MCVMCHMCHC

貧血形態(tài)與分

病因

(82~92fl(27~31p(320~360g

類

)g)/L)*

缺乏葉酸、維生素B12如

營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血、妊

大細(xì)胞性貧血>92>31320~360

娠期巨幼細(xì)胞性貧血、惡性

貧血等

急性失血性貧血、急性溶血

正常細(xì)胞性貧

82~9227~31320~360性貧血、再生障礙性貧血、

血

白血病等

單純小細(xì)胞性見于慢性感染、中毒等如慢

<82<27320~360

貧血性炎癥、尿毒癥等

小細(xì)胞低色素慢性失血性貧血、缺鐵性貧

<82<27<320

性貧血血等

*括號內(nèi)為有關(guān)參考值

網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)

（一）原理網(wǎng)織紅細(xì)胞是晚幼紅細(xì)胞脫核后但尚未完全成熟的紅細(xì)胞，胞質(zhì)

中尚有核糖體、核糖核酸等嗜堿性物質(zhì)殘存，經(jīng)煌焦油藍(lán)或新亞甲藍(lán)活體染包后,

胞質(zhì)中可見藍(lán)或藍(lán)綠色枝點狀甚至網(wǎng)織狀結(jié)構(gòu)。

（二）方法活體染色法.近年來還可通過某些血液自動分析儀及流式細(xì)胞術(shù)

檢測法進(jìn)行網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)。

（三）參考值（活體染色法）

成人0.5%~L5%

新生兒2%~6%

網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值（24~84）X109/L

（四）臨床意義

1.網(wǎng)織紅細(xì)胞增高

（1）提示骨髓造血功能旺盛見于各種增生性貧血如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)

胞性（缺乏葉酸、維生素B12）貧血、失血性貧血,尤以溶血性貧血時增加最為

顯著，常＞10%。

（2）缺鐵性貧血及巨幼細(xì)胞性貧血在給予鐵劑、維生素B12、葉酸治療之

后,可見網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增加。

2.網(wǎng)織紅細(xì)胞減低提示骨髓造血功能低下，見于再生障礙性貧血。

紅細(xì)胞沉降率測定

紅細(xì)胞的沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)是指紅細(xì)胞在一

定條件下沉降的速度。血流中的紅細(xì)胞由于胞膜表面唾液酸所具有的負(fù)電荷而使

其相互排斥，彼此分散懸浮而下沉緩慢。影響血沉增快的主要因素在血漿、而血

沉增快的關(guān)鍵是紅細(xì)胞之間排斥力減小而導(dǎo)致的緡錢狀形成。已知血漿纖維蛋白

原是促進(jìn)緡錢狀形成的最強(qiáng)有力的因素，而白蛋白則相反，紅細(xì)胞大小、形態(tài)等

也可影響血沉。

(-)原理將抗凝全血于特制的血沉管中室溫直立于血沉架上I小時，讀

取紅細(xì)胞下沉后暴露出的血漿段高度。

(二)方法Westergren法

(三)參考值成年男性0~15mm/h

成年女性0~20mm/h

(四)臨床意義

L生理性增快

(1)婦女月經(jīng)期由于子宮內(nèi)膜的破損及出血血沉多有略有增快。

(2)妊娠三個月以上可由于其生理性貧血及血漿纖維蛋白原的增加而使血

沉增快。

(3)老年人特別是60歲以上的高齡者多因纖維蛋白原的增高而血沉增快，

可達(dá)30mm/ho

2.病理性增快

(1)備種炎癥

①急性細(xì)菌性炎癥由于血中急性期反應(yīng)物質(zhì)迅速增多，于感染2~3天即可

出現(xiàn)血沉增快。

②慢性炎癥如結(jié)核病、結(jié)締組織炎癥風(fēng)濕熱等于活動期每見血沉增快，病情

好轉(zhuǎn)時血沉減慢，非活動期血沉可正常。

(2)組織損傷和壞死較大手術(shù)創(chuàng)傷可致血沉增快如無合并癥多于2~3周

內(nèi)恢復(fù)正常，心肌梗塞時于發(fā)病后一周可見血沉增快，并持續(xù)2~3周，而心絞

痛時血沉多正常，因此可借血沉對二者加以鑒別。

(3)惡性腫瘤血沉可作為惡性腫瘤的普查篩選試驗。通常增長迅速的惡性

腫瘤血沉每增快,而良性者血沉多正常。惡性腫瘤手術(shù)切除或治療較徹底時血沉

可趨于正常，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時又見增快。

(4)各種原因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y均可見血沉增快，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、

多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、黑熱病、肝硬化、慢性

腎炎等。

(5)稀血癥(貧血)血紅蛋白低于90g/L時血沉可因紅細(xì)胞數(shù)量稀少下沉

摩擦阻力減小而致增快.因此，明顯貧血的病人測血沉?xí)r應(yīng)進(jìn)行貧血因素的校正，

報告其校正后結(jié)果。

(6)高膽固醇血癥患者血沉每見增快。

3.血沉減慢見于紅細(xì)胞數(shù)量明顯增多及纖維蛋白原含量嚴(yán)重減低時，如相

對性及真性紅細(xì)胞增多癥及DIC的晚期。

(五)注意事項及方法學(xué)評價

l.Westergren法最適溫度為18~25,并須于采血后二小時內(nèi)測定完畢。夏

季天熱時血沉每增快，須進(jìn)行溫度校正后報告。

2.抗凝劑與血液比例為1：4

3.血沉管必須垂直放置，管內(nèi)徑應(yīng)符含要求。

血液細(xì)胞分析儀的工作原理

自動化血液細(xì)胞分析儀由于操作簡便、快速、結(jié)果準(zhǔn)確及精密度高，少量血

液就可完成多項參數(shù)的分析，大大促進(jìn)了血液學(xué)檢驗技術(shù)的發(fā)展并為臨床醫(yī)學(xué)提

供了更多的診斷信息，現(xiàn)正逐漸取代傳統(tǒng)的顯微鏡計數(shù)法而被廣泛應(yīng)用.因此，

了解血液細(xì)胞分析儀的基本原理和分析參數(shù)的臨床意義已屬當(dāng)務(wù)之急。

目前，自動化血液細(xì)胞分析儀按其工作原理主要可分為電阻型、激光型和運(yùn)

用多項高新技術(shù)的綜合運(yùn)用型（應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)，細(xì)胞化學(xué)染色，特殊細(xì)跑質(zhì)去

除法等）。

（一）電阻型血液細(xì)胞分析儀工作原理

血液按一定比例稀釋后經(jīng)負(fù)壓吸引通過儀器的一個微孔小管，由于血細(xì)胞與

稀釋液相比是相對不良導(dǎo)體，當(dāng)每個血細(xì)跑通過微孔時均擠代等體積的稀釋液在

電路上形成一短暫的電阻而導(dǎo)致電壓的變化，產(chǎn)生相應(yīng)的脈沖信號并經(jīng)放大、甄

別后被累加記錄。脈沖數(shù)被轉(zhuǎn)換為細(xì)胞數(shù)量;脈沖的高低與細(xì)胞體積大小成正比,

經(jīng)計算機(jī)處理得出各種血細(xì)胞的數(shù)量、血細(xì)胞體積大小的平均數(shù)、變異系數(shù)、占

全血體積的百分比和體積大小分布直方圖等。一般儀器分為紅細(xì)胞/血小板和白

細(xì)胞/血紅蛋白兩個通道，白細(xì)胞/血紅蛋白通道需加入溶血劑使紅細(xì)胞破壞后測

定血紅蛋白、白細(xì)胞數(shù)量和粗略分類（按溶血后白細(xì)胞體積大小分出兩類或三類

白細(xì)胞）。

由于電阻型血液細(xì)胞分析儀操作簡便、快速、分析參數(shù)較多、價格便宜，目

前已在國內(nèi)普遍使用。

（二）激光型血液細(xì)胞分析儀

血液按一定比例稀釋后形成一個極細(xì)的液流穿過激光束，每個血細(xì)胞被激光

照射后產(chǎn)生光散射并被光電倍增管接收。細(xì)胞的前向角散射與細(xì)胞的體積大小有

關(guān)、側(cè)向角（或高角）散射與細(xì)胞的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、顆粒性質(zhì)等有關(guān)，細(xì)胞數(shù)量則與

細(xì)胞通過激光束時光散射的脈沖次數(shù)相同。各種檢測信號被放大、甄別后經(jīng)計算

機(jī)處理可得到各種血細(xì)胞的數(shù)量和體積大小的平均數(shù)、變異系數(shù)、占全血體積的

百分比及體積大小分布直方圖等.血紅蛋白測定同電阻型儀器.白細(xì)胞可分為三類

細(xì)胞。

激光型比電阻型儀器穩(wěn)定，不易受外電場的干擾，但激光管壽命有限。

（三）綜合型血液細(xì)胞分析儀

此類儀器是多種先進(jìn)的細(xì)胞分析技術(shù)的高度綜合應(yīng)用，對血細(xì)胞的分析參數(shù)

更多，結(jié)果也更準(zhǔn)確。如CoulterVCS血細(xì)胞分析儀就采用了體積分析、高頻傳

導(dǎo)和激光散射等多項技術(shù)，TechniconH*3血細(xì)胞分析儀則采用了激光流式細(xì)胞

分析、細(xì)胞化學(xué)染色、細(xì)胞分光光度術(shù)等多項技術(shù)。TechniconH*3的分析參數(shù)

可達(dá)四十余項，對紅細(xì)胞除可作一般分析外尚可對單個細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量、濃

度、細(xì)胞大小不等、高低色素性變化做出定量描述，而且可測定網(wǎng)織紅細(xì)胞的數(shù)

量、形態(tài)、體積、血紅蛋白含量及濃度等.對白細(xì)胞可分出三類5種并提示幼稚

細(xì)胞數(shù)量，還可對核象左移、核象右移、過氧化物酶染色強(qiáng)度作定量描述，而且

還能分析淋巴細(xì)胞亞群等。

此類綜合型儀器的性能代表了當(dāng)今血液細(xì)胞分析儀的最新發(fā)展趨勢，但價格

昂貫，在臨床常規(guī)血液學(xué)檢查方面尚難普及。

血液細(xì)胞分析儀(以電阻型為例)

各項分析參數(shù)的臨床意義

(一)紅細(xì)胞分析參數(shù)的臨床意義

1.定義及參考值范圍

(1)紅細(xì)胞數(shù)量(redbloodcells,RBC)

(2)血紅蛋白濃度(hemoglobin,HGB,Hb)

(3)紅細(xì)胞比積(hematocrit,HCT)

(4)平均紅細(xì)胞體積(meancorpuscularvolume,MCV)

(5)平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(meancorpuscularhemoglobin,MCH)

(6)平均紅細(xì)跑血紅蛋白濃度(meancorpuscularhemoglobin

concentration.MCHC)

以上各參數(shù)的定義參看紅細(xì)胞一般檢查。

(7)紅細(xì)胞體積分布寬度(RBCvolumedistributionwidth,RDW)是定量

反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，以所測紅細(xì)跑體積大小的變異系數(shù)表示。

2.臨床意義

(1)RBC、HGB、HCT、MCV、MCH、MCHC各項的I陸床意義見紅細(xì)胞一

般檢查。

(2)RDW

①用于缺鐵性貧血的診斷和療效觀察，缺鐵性貧血時RDW值增大，當(dāng)給以

鐵劑治療有效時RDW值一過性進(jìn)一步增大，隨后逐漸降到正常。

②對小細(xì)胞低色索性貧血的鑒別診斷.缺鐵性貧血時RDW值增大而輕型海

洋性貧血時RDW值正常。

③用于對貧血的分類(BassmanMCV/RDW分類法)，根據(jù)MCV、RDW值

變化共分為六種類型貧血。

A.小細(xì)胞均一性貧血：WCV減小，RDW正常，如輕型海洋性貧血。

B.小細(xì)胞不均一性貧血：WCV減小，RDW增大，如缺鐵性貧血。

C.正細(xì)胞均一性貧血：WCV、RDW均正常，如慢性病所致貧血。

D.正細(xì)胞不均一性貧血：WCV正常，RDW增大，如早期缺鐵性、營養(yǎng)性貧

血。

巳大細(xì)胞均一性貧血：MCV增大，RDW正常，如再生障礙性貧血。

F.大細(xì)胞不均一性貧血WCV、RDW均增大，如巨幼細(xì)胞性貧血。

(二)白細(xì)胞分析參數(shù)的臨床意義

1.定義及參考值范圍

(1)白細(xì)胞數(shù)量(whitebloodcells,WBC)

(2)白細(xì)胞分類計數(shù).根據(jù)溶血劑處理后皺縮白細(xì)胞體積的大小分為三類細(xì)

胞，coulterJT3型血液細(xì)胞分析儀將35?90fl大小的定義為淋巴細(xì)胞

(lymphocytes,Lym),91?160fl大小的定義為中間細(xì)胞(middlecells,Mid.),

161?450fl大小的定義為粒細(xì)胞(granulocytes,Gran.),不同儀器對細(xì)胞大小

的定義有差別。根據(jù)三類細(xì)胞的百分率和白細(xì)胞數(shù)量，儀器自動計算出三類細(xì)胞

的絕對值。白細(xì)胞數(shù)量與分類的參考值參見白細(xì)胞一般檢查。

2.臨床意義

(1)對白細(xì)胞三分類的評價，三分類對白細(xì)胞異常有一定的篩選作用。當(dāng)

血小板有聚集或巨大血小板、有核紅細(xì)胞或未溶血的紅細(xì)胞存在時可干擾林巴細(xì)

胞的分類。當(dāng)異型淋巴細(xì)胞、原始及幼稚血細(xì)胞、嗜酸或嗜堿粒細(xì)胞異常增多時，

中間細(xì)胞數(shù)可明顯增高。白細(xì)胞體積分布直方圖明顯異常(見圖1-1-1,1-1-2,

1-1-3)o遇上述情況時應(yīng)做血涂片染色后油浸顯微鏡下白細(xì)胞分類。由于血液

細(xì)胞在多種疾病時均可出現(xiàn)不同的形態(tài)學(xué)改變，故自動化血液細(xì)胞分析儀無論是

電阻型、激光型，還是多種高新技術(shù)的綜合應(yīng)用型目前均不能代替血除片顯微鏡

下的血細(xì)胞形態(tài)觀察。

(2)白細(xì)胞計數(shù)與分類的臨床意義見白細(xì)胞的一般檢查。

(三)血小板參數(shù)的臨床意義

1.定義及參考值范圍

(1)血小板數(shù)量(platelet,PLT)

(2)平均血小板障積(meanplateletvolume，MPV)指血小板體積的平

均值。參考值(couterJT3型血細(xì)胞分析儀)為6.8?13.5fl。

(3)血小板比積(plateletcrit,PCT)是血小板占全血體積的百分比，它

由PLT與MPV相乘而得，故與PLT和MPV值呈正相關(guān)，參考值(coulterJT3

型血細(xì)胞分析儀)為男性0.108%?0.272%,女性0.114%?0.282%。

(4)血小板體積分布寬度(plateletvolumedistributionwidth,PDW)是

定量反映血小板體積異質(zhì)性的參數(shù)。以所測血小板體積大小的變異系數(shù)表示。參

考值(Coulter,考3型血細(xì)胞分析儀)為15.5%?18.1%。

2.臨床意義

(1)血小板計數(shù)見前血小板一般檢查。

(2)MPV：研究表明MPV的大小與PLT的多少呈非線性負(fù)相關(guān)，故在分析

MPV的臨床意義時應(yīng)結(jié)合PLT的變化來考慮。

①鑒別血小板減少癥的病因：當(dāng)骨髓損傷導(dǎo)致血小板減少時，MPV下降；

當(dāng)血小板在外周血中破壞增多導(dǎo)致血小板減少時，MPV增大；當(dāng)血小板分布異

常導(dǎo)致血小板減少時，MPV正常。

②MPV增高可作為骨髓功能恢復(fù)的較早期指標(biāo)。當(dāng)骨髓功能衰竭時，MPV

與PLT同時持續(xù)下降，骨髓抑制越嚴(yán)重，MPV越小，當(dāng)骨髓功能恢復(fù)時，MPV

值的增大先于PLT數(shù)值的增高。

③血栓前狀態(tài)或血栓性疾病時MPV常增高。

(3)PCT的臨床應(yīng)用報道尚少。在血小板增多癥、慢性粒細(xì)胞性白血病早

期PCT常增大。

(4)PDW的增大可能與骨髓巨核細(xì)胞的倍體數(shù)增大等有關(guān)，其臨床應(yīng)用尚

較少。

（四）血液細(xì)胞體積大小分布直方圖的應(yīng)用

血液細(xì)胞分析儀除可提供各項血細(xì)胞分析參數(shù)外，尚可顯示紅細(xì)跑、白細(xì)胞

及血小板體積大小分布的直方圖，將各項參數(shù)與直方圖結(jié)合分析，有助于對各項

分析結(jié)果的解釋和一些疾病的診斷及療效觀察等。

1.紅細(xì)胞體積大小分布直方圖：可與MCV、RDW配合分析。紅細(xì)胞體積異

質(zhì)性增大時還可觀察是連續(xù)型異質(zhì)性還是非連續(xù)型異質(zhì)性（見圖1-1-4,1-1-5）,

對出現(xiàn)紅細(xì)胞亞群圖型的異常標(biāo)本應(yīng)進(jìn)一步分析。對缺鐵性貧血或巨幼細(xì)胞性貧

血患者治療有效時，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高常導(dǎo)致非連續(xù)型異質(zhì)性圖形，隨后轉(zhuǎn)變?yōu)檫B

續(xù)型并逐漸恢復(fù)至正常圖形。

2.白細(xì)胞體積大小分布直方圖：正常人白細(xì)胞體積分布有兩個峰，當(dāng)某一峰

面積增大時應(yīng)行血涂片顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查，以免漏診一些患者。如果兩個峰合并

為一個峰時，常因某一類白細(xì)胞數(shù)量過高或原始、幼稚白細(xì)胞增多所致。

3.血小板體積大小分布直方圖：血小板體積分布直方圖呈偏態(tài)分布，一般在

2?20fl之間，當(dāng)血小板體積增大或紅細(xì)胞體積減小時，血小板和紅細(xì)胞直方圖

可見交叉，影響到血小板分析參數(shù)的準(zhǔn)確性。當(dāng)嚴(yán)重小細(xì)胞性貧血、紅細(xì)胞碎片

較多時，可改用顯微鏡計數(shù)法計數(shù)血小板或取富含血小板血漿在儀器上分析后再

換算為全血的結(jié)果。有浮動界標(biāo)的儀器可自動去除小紅細(xì)胞的影響。

部分血細(xì)胞體積分布直方圖（Coulters-PlusIV血細(xì)胞分析儀）見附圖（圖

1-1-1,1-1-2、1-1-3、1-1-4、1-1-5）o

圖1-1-1正常血細(xì)胞直方圖

Lym-淋巴細(xì)胞Mid-中間細(xì)胞

Gram-粒細(xì)膽F]-飛升，RELNO-相對細(xì)胞數(shù)

圖1-1-2急性白血病血細(xì)胞董方圖

（急性非淋巴細(xì)胞牲白血?。?/p>

圖1-1-3慢性白血病血細(xì)胞直方圖

（慢性粒細(xì)胞性白血?。?/p>

圖1-1-4缺鐵性貧血血細(xì)胞直方圈

（紅細(xì)胸連續(xù)型異質(zhì)性增大）

圖1-1-5缺鐵性貧血血細(xì)胞直方圈

（紅細(xì)胸連續(xù)型異質(zhì)性增大）

溶血性貧血的實驗檢查

HA的診斷一般可分為四個步驟：確定有無貧血，明確溶血的存在，判定溶血

部位，查明溶血原因。

（―）確定有無貧血

若紅細(xì)胞數(shù)量、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞比積低于參考值的下限則為貧血。

（二）明確溶血的存在

1.紅細(xì)胞破壞增加

血液中網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著增多,血漿游離血紅蛋白含量增高,肝珠蛋白含量減低,血

清間接膽紅素增高,尿膽原含量增高。

2.骨髓紅系細(xì)胞高度代償性增生

骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍,粒紅比值明顯減低或倒置,紅系以中、晚幼紅細(xì)胞增

生為主，原紅和早幼紅細(xì)胞亦增多，可見染色質(zhì)小體（Howell-jolly小體）、Cabot

環(huán)及核分裂幼紅細(xì)胞增多。血涂片中紅細(xì)胞形態(tài)升常，出現(xiàn)嗜多色性紅細(xì)胞和幼

紅細(xì)胞等。

（三）判定溶血部位

是血管內(nèi)還是血管外溶血可根據(jù)部分實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行判斷。參看下表。

血管內(nèi)溶血與血管外溶血的鑒別

檢查項目血管內(nèi)溶血血管外溶血

紅細(xì)胞形態(tài)異常

血漿游離血紅蛋白

高鐵血紅素白蛋白

尿Rous試驗

血紅蛋白尿

紅細(xì)胞滲透脆性試驗

（四）查明溶血的原因

HA的原因較復(fù)雜，一般可先做常用的篩選試驗,如紅細(xì)胞形態(tài)觀察、紅細(xì)胞滲

透脆性試驗、抗人球蛋白試驗、蔗糖水溶血試驗、血紅蛋白電泳等。根據(jù)篩選試

驗結(jié)果再選擇適當(dāng)?shù)拇_診試驗,絕大部分患者的HA原因可以查明。

（-）網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)

在溶血性貧血時網(wǎng)織紅細(xì)胞常明顯增高，可為5%?25%,重者可達(dá)75%以上。

（二）血漿游離血紅蛋白測定

L原理：游離血紅蛋白中血紅素部分有類似過氧化物酶的作用，能使鄰甲苯

胺氧化顯色，與已知血紅蛋白濃度的標(biāo)準(zhǔn)液比較而求得其含量。

2.標(biāo)本采集：用肝素或EDTA抗凝血均可。

3.參考值：＜40mg/Lo

4.臨床意義

（1）增高見于血管內(nèi)溶血、如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）、陣發(fā)性寒冷

性血紅蛋白尿癥、冷凝集素綜合征、溫抗體型自身免疫性溶血性貧血、行軍性血

紅蛋白尿癥、微血管病性溶血性貧血等。

（2）血管外溶血時一般正常，如遺傳性球形細(xì)胞增多癥等。

（三）血清肝珠蛋白測定

1.原理：肝珠蛋白（haptoglobin,Hp）是肝臟合成的一種a2巨球蛋白，能

與血紅蛋白（Hb）結(jié)合成一穩(wěn)定的Hb-Hp復(fù)合物，后者在pH4的酸性條件下，具

有過氧化物酶活性，可催化H202分解，使愈創(chuàng)木酚氧化顯色，其顏色的深淺與

Hp含量成正比.血清中Hp的含量是以Hb的結(jié)合量來表示的，即以mgHb/L表示。

2.參考值：200-1900mgHb/Lo

3.臨床意義

各種HA,無論在血管內(nèi)還是血管外溶血，血清中Hp含量均明顯減低，嚴(yán)重者甚

至測不出。但肝細(xì)胞損傷性病變、傳染性單核細(xì)胞增多癥，先天性無即血癥等

Hp亦見降低。感染、創(chuàng)傷、腫瘤、紅斑狼瘡、類固酵治療、肝外阻塞性黃疸時

可增高。故在此種情況下，如即不減低，并不能排除溶血。

（四）高鐵血紅素白蛋白測定

1.原理：當(dāng)溶血較重使Hp耗盡時，可出現(xiàn)高鐵血紅素白蛋白，電泳時出現(xiàn)在

Hb-Hp區(qū)帶之前。

2.標(biāo)本采集：靜脈血凝固后分離血清。

3.參考值：正常人為陰性。

4.臨床意義：陽性表示嚴(yán)重血管內(nèi)溶血，此時Hp已消耗殆盡。

（五）尿含鐵血黃素檢驗（Rous試驗）

1.原理:尿中含鐵血黃素在酸性條件下與亞鐵氟化鉀形成亞鐵氟化鐵而呈藍(lán)

色。

2.標(biāo)本采集：將尿液離心后取沉渣染色。

3.參考值：正常人為陰性。

臨床意義。

血管內(nèi)溶血，特別是慢性血管內(nèi)溶血時易出現(xiàn)陽性，并可持續(xù)數(shù)周。陰性并

不能除外血管內(nèi)溶血。因溶血初期，腎小管上皮細(xì)胞尚未充分將吸收的Hb轉(zhuǎn)變

為含鐵血黃素，未形成足夠大的顆粒（直徑＞lmni才能在光鏡下檢出），含有含

鐵血黃素的上皮細(xì)胞的未完成其衰老脫落的過程等均可呈陰性反應(yīng)，必要時反復(fù)

檢查或取晨尿、午睡后的尿液進(jìn)行檢查。

骨髓細(xì)胞學(xué)檢查

骨髓細(xì)胞學(xué)檢查（cytologicalexaminationofbonemarrow）是通過觀察

骨髓涂片中細(xì)胞的數(shù)量，形態(tài)及各類細(xì)胞間比例關(guān)系的變化，對骨髓造血功能作

出評價，是診斷造血系統(tǒng)疾病最常用的基本方法。

一、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床應(yīng)用

1.診斷造血系統(tǒng)疾病骨髓細(xì)胞學(xué)檢查對白血病、再生障礙性貧血、巨幼

細(xì)胞貧血、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細(xì)胞病等具有明確診斷價值，對缺鐵性貧血、

溶血性貧血、血小板減少性紫瘢、粒細(xì)胞缺乏癥等有輔助診斷價值。

2.診斷其他非造血系統(tǒng)疾病骨髓細(xì)胞學(xué)檢查對某些原蟲感染，如瘧疾、

黑熱??；某些類脂質(zhì)沉積代謝性疾病，如高雪(Gaucher)病、尼曼匹克

(Niemann-Pick)?。荒承┰l(fā)或轉(zhuǎn)移性癌腫瘤，因在骨髓涂片中能查到相應(yīng)的

病原體或特殊細(xì)胞而得以明確診斷。

骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的標(biāo)本由骨髓穿刺術(shù)取得，血友病及有明顯出血傾向者需做

骨髓穿刺時應(yīng)慎重。

二、血細(xì)胞的生成、發(fā)育規(guī)律和形態(tài)學(xué)特征

(-)血細(xì)胞的生成

血細(xì)胞的生成過程可分為三個連續(xù)的階段：

1.造血干細(xì)胞階段造血干細(xì)胞(hematopoieticstemcell)由胚胎期中

胚層血島細(xì)胞直接分化而來，具有高度的自我更新及多向分化能力。造血干細(xì)胞

在造血微環(huán)境及諸多種造血因子的調(diào)控下分化為能產(chǎn)生各系列血細(xì)胞的造血祖

細(xì)胞。目前認(rèn)為所有血細(xì)胞均起源于造血干細(xì)胞。

2.造血祖細(xì)胞階段造血祖細(xì)胞(hematopoieticprogenitorcell)由造

血干細(xì)胞分化而來，具有向各系列血細(xì)胞分化的能力。

3.原始及幼稚細(xì)胞階段由祖細(xì)胞分化成原始細(xì)胞后，歷經(jīng)幼稚階段，進(jìn)

一步成熟為具有特定功能的各系血細(xì)胞。

上述干/祖細(xì)胞從形態(tài)上均無法辯認(rèn)，原始細(xì)胞及其后的各階段細(xì)胞從形態(tài)

上可加以辯認(rèn)。

血細(xì)胞的分化及增殖見圖4-2-。

圖4-2-血細(xì)胞的分化及增殖示意圖

(二)血細(xì)胞發(fā)育過程中形態(tài)學(xué)變化的一般規(guī)律

血細(xì)胞由原始階段經(jīng)幼稚階段到成熟細(xì)胞的發(fā)育過程是連續(xù)的，其形態(tài)學(xué)變

化有一定的規(guī)律性，具體表現(xiàn)如下：

1.胞體胞體由大變小，細(xì)胞愈成熟胞體愈小，巨核細(xì)胞例外。

2.胞核（1）胞核由大變小，成熟紅細(xì)胞則脫去細(xì)胞核；（2）核形由規(guī)則

的園形逐漸變?yōu)椴灰?guī)則，中性粒細(xì)胞的核呈分葉狀；（3）核染色質(zhì)由細(xì)致疏松

逐漸變?yōu)榇植谥旅?；?）核仁由清晰可見到消失。

3.胞質(zhì)（1）胞質(zhì)的室由少到多，淋巴細(xì)胞例外；（2）胞質(zhì)的顏色由深變

淺，成熟紅細(xì)胞呈淡桔紅色；（3）胞質(zhì)中顆粒從無到有。原始細(xì)胞多無顆粒，

從幼稚階段開始出現(xiàn)非特異性顆粒，粒細(xì)胞自中幼階段開始出現(xiàn)中性，嗜酸及嗜

堿性特異性顆粒。細(xì)胞紅系胞質(zhì)中一般無顆粒。

4.胞核與胞質(zhì)的比例由大到小。

（三）常見正常血細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特點

（-）紅細(xì)胞系統(tǒng)

1.原紅細(xì)胞（normoblast）細(xì)胞圓形或橢圓形，直徑15—25umo胞核圓

形，居中，占細(xì)胞之絕大部分。染色質(zhì)紫紅色，呈細(xì)顆粒狀，含暗藍(lán)色核仁1-

5個，不甚清晰。胞質(zhì)量少，深藍(lán)色，近核處著色淺淡，形成核周界，邊緣處著

色加深，?？梢娪袀巫銟油怀?，胞質(zhì)內(nèi)不含顆粒。

2.早幼紅細(xì)胞（basophilicnormoblast）細(xì)胞圓形或橢圓形，直徑11

一20um。核圓形，較原紅細(xì)胞略小。染色質(zhì)開始聚集，呈粗顆粒狀，核仁消失。

胞質(zhì)量稍多，呈深藍(lán)色，核周談染區(qū)更明顯。

3.中幼紅細(xì)胞（polychromaticnormoblast）細(xì)胞圓形，直徑8—18um。

胞核圓形，較前明顯縮小。染色質(zhì)深紫紅色，聚集成團(tuán)塊狀，其間有明顯的空隙，

有如碎樣墨塊。胞質(zhì)量較多，因含一定量血紅蛋白而呈不同程度的籃紫色或灰紫

色。

4.晚幼紅細(xì)胞（orthochromaticnormoblast）細(xì)胞圓形，直徑7—12um,

其大小已接近成熟紅細(xì)胞。胞核圓形，常偏于一例。染色質(zhì)呈紫褐色或紫黑色，

固縮成團(tuán)。胞質(zhì)明顯增多，著色亦接近成熟紅細(xì)胞，呈淡紅色或極談的多嗜性。

（二）粒細(xì)胞系統(tǒng)

1.原粒細(xì)胞（myeloblast）細(xì)胞圓形或橢圓形，直徑10—18umo胞核圓

形，占細(xì)胞之絕大部分，居中或稍偏。染色質(zhì)淡紫紅色，纖細(xì)均勻，如薄紗，含

淡藍(lán)色核仁2—5個，清晰易見。胞質(zhì)量少，呈明亮的天藍(lán)色，繞于核周圍，多

不含顆粒。

2.早幼粒細(xì)胞（promyelocyte）細(xì)胞圓形或橢因形，直徑12—25um,較

原粒細(xì)胞略大。胞核圓形或橢圓形，常偏于細(xì)胞一側(cè)。染色質(zhì)紫紅色，呈粗網(wǎng)粒

狀，某些部分有濃集，核仁多存在。胞質(zhì)量較多，淡藍(lán)色。胞質(zhì)內(nèi)含有紫紅色粗

大而不規(guī)則的嗜天青顆粒。

3.中幼粒細(xì)胞(myelocyte)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)特異性顆粒，根據(jù)顆粒性質(zhì)不同，

可分為中性、嗜酸性和嗜堿性中幼粒細(xì)胞。

(1)中性中幼粒細(xì)胞細(xì)胞圓形或橢圓形，直徑12—20um。胞核較小，多

為橢圓形，有時一側(cè)變平。染色質(zhì)紫紅色，較粗糙，呈粗粒網(wǎng)狀或小塊狀，核仁

多消失。胞質(zhì)量較多，淡紅色，內(nèi)含許多細(xì)小、均勻的淡紫紅色中性顆粒，偶可

含少量嗜天青顆粒。

(2)嗜酸性中幼粒細(xì)胞細(xì)胞圓形或橢圓形，胞體較中性粒細(xì)胞略大。胞核

與中性粒細(xì)胞相似。胞質(zhì)淡紅色，其內(nèi)充滿粗大、均勻、形如小珠的桔紅色嗜酸

性顆粒。

(3)嗜堿性中幼粒細(xì)胞細(xì)胞圓形或橢圓形，比中性粒細(xì)胞略小。胞核橢圓

形。胞質(zhì)淡紅色，內(nèi)含大小不一、粗大而稀疏的深紫藍(lán)色嗜堿性顆粒，顆粒分布

散亂，可壓在細(xì)胞核上。

4.晚幼粒細(xì)胞(metamyelocyte)細(xì)胞圓形或橢圓形，直徑10—16um；

胞核一側(cè)凹陷成腎形，其直徑一般小于細(xì)胞直徑的一半，染色質(zhì)粗糙致密。胞質(zhì)

量多，淡紅色，內(nèi)含不同的特異性顆粒而可分為中性、嗜酸性和嗜堿性晚幼粒細(xì)

胞。

5.桿狀核粒細(xì)胞(bandgranulocyte)細(xì)胞圓形，直徑10—15umo胞核

狹長，彎曲成帶狀。染色質(zhì)深紫紅色，粗糙不勻，濃集成塊狀。胞質(zhì)內(nèi)含有不同

的特異性顆粒。

6.分葉核粒細(xì)胞(segmentedgranulocyte)細(xì)胞圓形，直徑10—15umo

核分葉，葉與葉之間有細(xì)絲相連或完全斷開，中性分葉核粒細(xì)胞通常分2—3葉，

嗜酸性粒細(xì)胞多分為兩葉。嗜堿性粒細(xì)胞由于胞核常被顆粒遮蓋，核著色較淡,

分葉常不明顯。

(三)淋巴細(xì)胞系統(tǒng)

1.原淋巴細(xì)胞(lymphoblast)細(xì)胞圓形或橢圓形，直徑10—18um。胞核

多為圓形，占細(xì)胞之極大部分，居中或稍偏。染色質(zhì)深紫色，呈粗粒狀，但比原

粒細(xì)胞稍粗，于核的邊緣及核仁周圍排列較緊密，含淡藍(lán)色核仁1一2個，清晰

易見。胞質(zhì)量少，呈藍(lán)色或天藍(lán)色，不含顆粒。

2.幼淋巴細(xì)胞(prolymphocyte)細(xì)胞圓形或橢圓形，直徑10—16um,胞

核圓形，偶有淺的凹陷。染色質(zhì)較原淋巴細(xì)胞粗糙、致密，核仁模糊或消失。胞

質(zhì)量少，淡藍(lán)色，一般無顆粒，或含少量嗜天青顆粒。

3.淋巴細(xì)胞(lymphocyte)

(1)大淋巴細(xì)胞胞體圓形或不甚規(guī)則，直徑13—18um。胞核圓形或橢圓

形，常偏于細(xì)胞一側(cè)，染色質(zhì)深紫紅色，排列緊密而均勻濃染，常呈塊狀；胞質(zhì)

豐富，天藍(lán)色，透明，可含少量大而稀疏的嗜天青顆粒。

(2)小淋巴細(xì)胞胞體圓形或橢圓形，直徑6-10umo胞核圓形或橢圓形，

占細(xì)胞之絕大部分。染色質(zhì)深紫紅色，致密，呈團(tuán)塊狀。胞質(zhì)甚少，淡藍(lán)色，有

時幾乎不見，一般無顆粒。

(四)單核細(xì)胞系統(tǒng)

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