兒科學(xué)教學(xué)課件：先天性甲狀腺功能低下癥

1先天性甲狀腺功能低下癥

(congenitalhypothyroidism)2

Anatomyofthethyroidgland

EndocrineandReproductivePhysiology(FourthEd)201334Thyroidhormonesynthesis5FigureMajordeiodinativeandnondeiodinativepathwaysof

thyroidhormonemetabolism.WilliamsTextbookofEndocrinology,13thed.20166甲狀腺素生理作用加速細(xì)胞內(nèi)氧化過程，增加酶活力，促進(jìn)新陳代謝促進(jìn)蛋白質(zhì)合成促進(jìn)糖的吸收、糖原分解和組織對(duì)糖的利用促進(jìn)脂肪分解和利用促進(jìn)細(xì)胞、組織的生長(zhǎng)發(fā)育和成熟促進(jìn)鈣、磷在骨質(zhì)中的合成代謝，骨、軟骨的生長(zhǎng)促進(jìn)和保持肌肉、循環(huán)、消化系統(tǒng)的功能促進(jìn)CNS的發(fā)育、成熟7

下丘腦－垂體－甲狀腺軸8一、定義

甲狀腺功能減退癥各種不同疾病累及下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能

甲狀腺素缺乏或甲狀腺素受體缺陷所造成的臨床綜合征9二、分類

病變部位

分類

下丘腦

繼發(fā)性*（中樞性）

垂體

甲狀腺

原發(fā)性*多合并其他下丘腦-垂體軸功能缺陷10原發(fā)性甲低的分類

發(fā)病機(jī)制、年齡11

先天性甲低

散發(fā)性

地方性甲狀腺發(fā)育不良或酶缺陷多為散發(fā)，少數(shù)有家族史發(fā)病率：1/7000水、土和食物中碘缺乏甲狀腺腫流行的山區(qū)多見防治：碘化食鹽12三、病因甲狀腺不發(fā)育或發(fā)育不全甲狀腺素合成途徑酶缺陷促甲狀腺激素（TSH）缺乏甲狀腺或靶器官反應(yīng)性低下（罕見）碘缺乏（地方性，孕婦飲食缺碘，少見）131.甲狀腺不發(fā)育或發(fā)育不全（占90%）女孩/男孩2：1完全缺如：1/3病例發(fā)育不全：宮內(nèi)發(fā)育移行過程中停留在舌下—甲狀腺正常位置間

異位甲狀腺（部分或完全喪失功能，多數(shù)出生時(shí)即存在甲狀腺激素缺乏）原因不明：遺傳、免疫介導(dǎo)機(jī)制14異位甲狀腺(ectopicthyroidgland）FigA.SagittalT1-weightedMRIJClinEndocrinolMetab,2003,88(11):5145–49

胚胎發(fā)育畸形，甲狀腺不在頸部正常位置而出現(xiàn)在甲狀腺下降途中的其他部位如咽部、舌內(nèi)、舌骨上、舌骨下、喉前、氣管內(nèi)、食管內(nèi)、胸骨上、胸骨后及胸腔內(nèi)等處

152.甲狀腺素合成途徑酶缺陷碘的轉(zhuǎn)運(yùn)和氧化碘與酪氨酸結(jié)合甲狀腺球蛋白（TG）的合成和水解甲狀腺激素的脫碘第2位常見原因多為常染色體隱性遺傳163.促甲狀腺激素(TSH)缺乏垂體分泌TSH障礙，見于特發(fā)性垂體功能低下下丘腦、垂體發(fā)育缺陷下丘腦TRH不足等常與GH、LH缺乏并存，單一TSH缺乏者少見17四、臨床表現(xiàn)

無甲狀腺：嬰兒早期出現(xiàn)癥狀發(fā)育不良：生后3-6個(gè)月時(shí)癥狀開始明顯偶可數(shù)年后出現(xiàn)癥狀酶缺陷：出生時(shí)或出后數(shù)年出現(xiàn)癥狀提示：癥狀出現(xiàn)時(shí)間和輕重程度與殘存的甲狀腺分泌功能有關(guān)181.新生兒期癥狀過期產(chǎn)，出生體重>正常生理黃疸期常>2周生后即有腹脹、便秘常處于睡眠狀態(tài)，對(duì)外界反應(yīng)遲鈍喂養(yǎng)困難，哭聲低，聲音嘶啞體溫低，末梢循環(huán)差，皮膚斑紋或硬腫192.典型癥狀特殊面容和體態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)生理功能低下20（1）特殊面容和體態(tài)

皮膚蒼黃、干燥，毛發(fā)稀少頭大，頸短面部特征：面部粘液水腫，眼瞼浮腫眼距寬，鼻梁寬平舌大而寬厚、常伸出口外腹部膨隆，常有臍疝身材矮小軀干長(zhǎng)四肢短小，上部量/下部量>1.521FigureChildrenwithcongenitalhypothyroidismpriorto(A)andafter

(B)newbornscreening.

ClinicalManagementofThyroidDisease

2009,ElsevierInc.22

（2）神經(jīng)系統(tǒng)

動(dòng)作發(fā)育遲緩智能發(fā)育低下表情呆板、淡漠神經(jīng)反射遲鈍23(3)生理功能低下精神、食欲差，不善活動(dòng)體溫低怕冷，安靜少哭，聲音低對(duì)周圍事物反應(yīng)少，嗜睡脈搏、呼吸緩慢，心音低純低電壓、P-R間期延長(zhǎng)，T波平坦等全身肌張力較低腸蠕動(dòng)減慢，腹脹、便秘24四、診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查早期確診的重要性1.篩查2.血清T3、T4、TSH測(cè)定3.TRH刺激試驗(yàn)4.骨齡5.核素檢查251.新生兒篩查

背景：自70年代初列人篩查計(jì)劃我國(guó)95年頒布“母嬰保健法”，篩查本病

方法：生后2-3天d新生兒干血滴紙片檢測(cè)TSH濃度，

TSH>20uU/L時(shí)檢測(cè)血T4、TSH以確診評(píng)價(jià)：采集標(biāo)本簡(jiǎn)便假陽性、假陰性率較低，費(fèi)用低廉是早期確診患兒防治措施避免神經(jīng)精神發(fā)育嚴(yán)重缺陷減輕家庭、國(guó)家負(fù)擔(dān)262.血清T4、TSH測(cè)定檢測(cè)指征：任何新生兒篩查結(jié)果可疑時(shí)或臨床有可疑癥狀的小兒如TSH明顯增高、T4降低，可確診27結(jié)果判定先天性甲低，一旦明確診斷應(yīng)立即治療新生兒毛細(xì)血管血篩查結(jié)果

TSH值超過40mU／L

同時(shí)伴有先天性甲低臨床癥狀與體征者或

B超顯示甲狀腺缺如或發(fā)育不良者，應(yīng)立即治療不必等待靜脈血甲狀腺功能檢查結(jié)果不滿足上述條件的篩查陽性新生兒應(yīng)等待靜脈血檢查結(jié)果，再?zèng)Q定是否治療28結(jié)果判定對(duì)于TSH>10mU／L，而FT4正常

復(fù)查后TSH仍然增高者應(yīng)予治療

L-T4治療起始劑量可酌減

4周后根據(jù)TSH水平調(diào)整對(duì)于TSH始終維持在6～10mU／L的嬰兒的治療方案目前尚存在爭(zhēng)議在出生前幾個(gè)月內(nèi)TSH可有生理性升高對(duì)這種情況，需密切隨訪甲功293.TRH刺激試驗(yàn)對(duì)疑有TSH或TRH分泌不足的

TRH7μg/kg靜注正常者:在注射后

20-30min,TSH上升峰

90min后,回至基礎(chǔ)值垂體病變:不出現(xiàn)反應(yīng)峰下丘腦病變:TSH反應(yīng)峰甚高或持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)30314.BA評(píng)定Greulich-Pyle(GP)圖譜

1950年出版

1959年修改

324.BA評(píng)定

Tanner-Whitehouse（TW）評(píng)分法

1962年，TW11975年，TW22001年，TW3334.核素檢查核素檢查采用靜脈注射99mTc后以單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(SPECT)

檢測(cè)患兒甲狀腺發(fā)育情況甲狀腺的大小、形狀和位置34病例F，4y11m（200811）1PresentIllness2歲后出現(xiàn)身高增加緩慢足月順產(chǎn)，出生體重4000g，無窒息史2PEHt89.0cm(<-2.0SD)WT15.0Kg3Labdata(1)BA:9m(2)T31.06(1.34–2.74)nmol/LT413.4(78.3–157.2)nmol/LTSH>100(0.27-4.2)uIU/ml35

甲狀腺核素顯像檢查所見：靜脈注射99mTc5mmCi,20分鐘后行甲狀腺平面顯像，前位及側(cè)位采集示：頸前部未見蝶形甲狀腺顯影，另于舌根部見一團(tuán)塊狀核素濃聚灶，邊界清，其內(nèi)核素分布不均,

甲狀腺整體攝锝率為0.1%（正常值為0.88－3.75%）結(jié)論：

1.異位甲狀腺（舌根部）

2.甲狀腺攝锝率降低。36

甲狀腺核素顯像（正面）37鑒別診斷佝僂病

21-三體癥生長(zhǎng)激素缺乏癥38五、治療不論何種原因造成的甲低，都需終生治療常用L-甲狀腺素鈉，甲狀腺干粉片新生兒篩查診斷的先天性甲低

治療劑量應(yīng)該一次足量給予

使血游離甲狀腺素（FT4）維持在正常高值水平直至臨床癥狀改善、血清T4和TSH正常作為維持量39五、治療

對(duì)于幼兒及年長(zhǎng)兒的下丘腦－垂體性甲低甲狀腺素治療從小劑量開始逐漸增加劑量至維持治療量

如伴有腎上腺糖皮質(zhì)功能不足者需同時(shí)給予生理需要量皮質(zhì)素治療防止突發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭如有其他內(nèi)分泌激素缺乏，應(yīng)給予相應(yīng)替代治療

4041Fig.Criticalstagesofirreversiblethyroidhormone-dependent

development

S.RadovickandM.H.MacGillivray(eds.),

PediatricEndocrinology:APracticalClinicalGuide,2ndEd,

42治療監(jiān)測(cè)甲狀腺素用量不足:

身高增長(zhǎng)及骨骼生長(zhǎng)遲緩用量過大：煩躁、多汗消瘦、腹痛和腹瀉等癥狀43治療隨訪個(gè)體差異甚大→劑量個(gè)體化治療開始后，每2周隨訪1次血清T4和TSH正常后，每3個(gè)月1次服藥1-2年后，每6個(gè)月1次隨訪內(nèi)容：觀察血清T4、TSH變化生長(zhǎng)發(fā)育，隨時(shí)調(diào)整劑量預(yù)后：生后1-2月治療者，不致遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害治療愈早，預(yù)后愈好！44FigureTheconsequencesofuntreatedcongenitalhypothyroidismaredemonstratedinthis17-year-oldgirl.Herconditionwasd