結直腸肛管疾病(一附院)

第1節(jié)解剖生理概要第2節(jié)檢查方法第3節(jié)乙狀結腸扭轉第4節(jié)結、直腸息肉與息肉病第5節(jié)結、直腸癌第6節(jié)潰瘍性結腸炎的外科治療第7節(jié)直腸脫垂第8節(jié)直腸肛管周圍膿腫第9節(jié)肛瘺第10節(jié)肛裂第11節(jié)痔第12節(jié)肛管及肛周惡性腫瘤第13節(jié)慢性便秘的外科治療

內容提要現(xiàn)在是1頁\一共有108頁\編輯于星期四第1節(jié)

解剖生理概要

現(xiàn)在是2頁\一共有108頁\編輯于星期四結腸的解剖盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸（肝曲、脾曲）直徑不一解剖標志：結腸袋、腸脂垂、結腸帶回盲瓣的作用腹膜間位（升、降），內位（橫、乙狀）現(xiàn)在是3頁\一共有108頁\編輯于星期四直腸、肛管的解剖直腸上接乙狀結腸，下連肛管，長約12-15cm肛管上至齒狀線、下至肛緣，長約1.5-2cm現(xiàn)在是4頁\一共有108頁\編輯于星期四直腸肛管肌及其周圍間隙直腸肛管肌肉

①肛管內括約肌，內環(huán)外縱，環(huán)肌在直腸下端增厚形狀內括約肌，為不隨意肌。

②肛管外括約肌

分為皮下部，淺部和深部

肛管外括約肌組成三個肌環(huán)

③聯(lián)合縱肌固定肛管，協(xié)助括約肌功能

④肛提肌的作用⑤肛管直腸環(huán)的構成及作用現(xiàn)在是5頁\一共有108頁\編輯于星期四

肛管直腸環(huán)的組成及其意義肛管內括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部、鄰近的部分肛提?。◥u骨直腸?。├w維共同構成的肌環(huán)繞過肛管直腸分界，指診可捫及括約肛管的重要結構大便失禁肛管括約肌環(huán)現(xiàn)在是6頁\一共有108頁\編輯于星期四肛管、直腸周圍間隙（肛提肌為界）①骨盆直腸間隙②直腸后間隙③坐骨肛管間隙（坐骨直腸間隙）④肛門周圍間隙

現(xiàn)在是7頁\一共有108頁\編輯于星期四結腸、直腸和肛管的血管、淋巴和神經結腸血管動脈血供右：腸系膜上A.左：腸系膜下A.靜脈回流右：腸系膜上V.左：腸系膜下V.

直腸肛管的血管動脈血供：

直腸上A，直腸下A，肛管A和骶正中A靜脈回流：

直腸上V→門靜脈直腸下V、肛門V→下腔V→門靜脈現(xiàn)在是8頁\一共有108頁\編輯于星期四結腸淋巴回流:腸壁→腸旁→中間→中央11432341234現(xiàn)在是9頁\一共有108頁\編輯于星期四直腸肛管淋巴回流：

上組—直腸上A淋巴結

中組—直腸下A淋巴結

下組—腹股溝淋巴結

直腸肛管淋巴引流現(xiàn)在是10頁\一共有108頁\編輯于星期四結直腸肛管的神經迷走神經支配右半結腸。盆腔神經支配左半結腸。交感神經纖維則分別來自腸系膜上和腸系膜下神經叢。直腸交感神經主要來自骶前（上腹下）神經叢及盆（下腹下）神經叢。直腸的副交感神經對直腸功能的調節(jié)起主要作用。腹下神經支配射精功能，盆神經叢中含有支配排尿和陰莖勃起的主要神經（勃起神經）。肛管及其周圍主要由陰部神經分支支配，主要的分支有肛直腸下神經、前括約肌神經、會陰神經和肛尾神經?，F(xiàn)在是11頁\一共有108頁\編輯于星期四結腸、直腸和肛管生理結腸:

吸收水分，葡萄糖、電解質和部分膽汁酸。吸收功能主要部位：右側結腸。儲存和轉運糞便。分泌堿性粘液以潤滑粘膜，也分泌數(shù)種胃腸激素。直腸：排便、吸收和分泌功能。吸收少量的水、鹽、葡萄糖和一部分藥物；分泌粘液以利排便。肛管：主要功能是排泄糞便。直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位，是排便功能中的重要環(huán)節(jié)。現(xiàn)在是12頁\一共有108頁\編輯于星期四第2節(jié)

檢查方法現(xiàn)在是13頁\一共有108頁\編輯于星期四

常用體位現(xiàn)在是14頁\一共有108頁\編輯于星期四檢查方法肛門視診直腸指檢肛門鏡(肛門窺器)乙狀結腸鏡纖維電子結腸鏡檢查影像學檢查直腸肛管功能檢查現(xiàn)在是15頁\一共有108頁\編輯于星期四檢查記錄方法表明體位按時鐘定位現(xiàn)在是16頁\一共有108頁\編輯于星期四

重視直腸指診?。。『唵蔚匾呐R床檢查方法70%直腸癌可通過指檢發(fā)現(xiàn)而直腸癌延誤診斷的病例中85%是由于未作直腸指診現(xiàn)在是17頁\一共有108頁\編輯于星期四纖維結腸鏡檢查

目前臨床上應用廣泛不僅能觀察到直腸、結腸的病變，還可行腫物活檢、結直腸息肉的摘除、出血點的止血、腸扭轉的復位、腸吻合口良性狹窄的擴張等治療現(xiàn)在是18頁\一共有108頁\編輯于星期四影像學檢查CT/MRI腔內超聲鋇劑灌腸及氣鋇雙重造影PET-CT現(xiàn)在是19頁\一共有108頁\編輯于星期四第3節(jié)

乙狀結腸扭轉

SigmoidVolvulus

現(xiàn)在是20頁\一共有108頁\編輯于星期四

乙狀結腸扭轉（sigmoidvolvulus）是乙狀結腸以其系膜為中軸發(fā)生旋轉，導致腸管部分或完全梗阻。是結腸扭轉最常見的發(fā)生部位，約占65%～80%。60歲以上的老年人是年輕人發(fā)生率的20倍病因和病理

1.解剖學基礎

2.腸腔內常有糞便積存，重力作用，體位突然改變可誘發(fā)扭轉臨床表現(xiàn)主要為腹痛和進行性腹脹，分亞急性（約80%）和急性（20%）診斷和鑒別診斷病史與臨床表現(xiàn)、腹部平片、鋇劑灌腸、纖維電子結腸鏡等治療

1.非手術治療禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質平衡失調以及溫鹽水低壓灌腸法、乙狀結腸插管法、纖維電子結腸鏡復位等

2.手術治療Hartmann手術、乙狀結腸切除并一期吻合等現(xiàn)在是21頁\一共有108頁\編輯于星期四乙狀結腸系膜較長乙狀結腸系膜根部跨度較短乙狀結腸系膜活動度較大乙狀結腸系膜內部積存糞便180o360o低位腸梗阻低位絞窄性閉襻性腸梗阻現(xiàn)在是22頁\一共有108頁\編輯于星期四亞急性

急性絞窄性低位性腸梗阻電子結腸鏡檢復位(復位率較高、較安全)擇期乙狀結腸切除一期吻合腸壞死或積糞術中灌腸Hartmann手術現(xiàn)在是23頁\一共有108頁\編輯于星期四

第4節(jié)

結直腸息肉與息肉病

Polyps/polyposisofColonandRectum現(xiàn)在是24頁\一共有108頁\編輯于星期四結直腸息肉（polypsofcolonandrectum）是指結直腸黏膜上所有的隆起性病變，包括腫瘤性和非腫瘤性病變結直腸息肉?。╬olyposisofcolonandrectum）與結直腸息肉的區(qū)別在于息肉或腺瘤數(shù)目之分，臨床常用標準為100枚以上

現(xiàn)在是25頁\一共有108頁\編輯于星期四新生物性息肉腺瘤性息肉非腫瘤性息肉結直腸息肉病

Peutz-Jeghers綜合征家族性腺瘤性息肉病（FAP）結直腸息肉管狀腺瘤75%～90%絨毛狀腺瘤7%～15%管狀絨毛狀腺瘤5%～10%幼年性息肉炎性息肉（未經治療100％癌變）現(xiàn)在是26頁\一共有108頁\編輯于星期四Peutz-JeghersFAP現(xiàn)在是27頁\一共有108頁\編輯于星期四

檢查方法與診斷

結直腸息肉無特異性臨床表現(xiàn)。有家族性、遺傳性息肉或息肉病病人可通過家庭隨訪和定期檢查發(fā)現(xiàn)新病人。重要的是息肉的取材和病理學診斷。無特異臨床表現(xiàn)，定期(每年1次)結腸鏡檢查。注意多點取材

治療

<2cm息肉 結腸鏡下切除

>2cm非腫瘤性息肉結腸鏡下切除

>2cm腫瘤性息肉 腹膜返折以下經肛門局 部切除；返折以上開腹 或腹腔鏡切除病理診斷為癌，有如下之一有浸潤粘膜肌層及侵犯血管、淋巴管分化差、切緣陽性者，需按結直腸癌處理現(xiàn)在是28頁\一共有108頁\編輯于星期四第5節(jié)

結直腸癌

CarcinomaofColonandRectum現(xiàn)在是29頁\一共有108頁\編輯于星期四

是常見的惡性腫瘤；發(fā)病率在我國位于惡性腫瘤的第三位

結腸癌發(fā)病率男性：16.6/10萬女性：14.7/10萬直腸癌發(fā)病率男性：11.9/10萬女性：7.7/10萬死亡率10.25/10萬，位于惡性腫瘤致死原因的第五位，并呈逐年上升態(tài)勢

我國平均調整死亡率：3.54/10萬（70年代）

4.54/10萬（90年代）現(xiàn)在是30頁\一共有108頁\編輯于星期四我國結直腸癌流行病學特征①直腸癌比結腸癌發(fā)病率高，約1.2～1.5：1②中低位直腸癌所占直腸癌比例高，約為70%，因此大多數(shù)直腸癌可在直腸指診時觸及③青年人（<30歲）比例較高，約占12%～15%

但近幾十年來，隨著人民生活水平的提高及飲食結構的改變，結腸癌比例亦逐漸增多。直腸癌的發(fā)病率比較穩(wěn)定，而結腸癌的發(fā)病率上升較快現(xiàn)在是31頁\一共有108頁\編輯于星期四病因與預防發(fā)病原因尚不清楚，可能與下列因素有關大腸癌飲食高動物蛋白高肪、低纖維化學致癌物遺傳家庭聚集現(xiàn)象FAP惡變HNPCC癌前病變腺瘤潰瘍性結腸炎息肉病其他癌腫病史吸煙寄生蟲合理飲食篩查、預測普查、積極治療現(xiàn)在是32頁\一共有108頁\編輯于星期四

大體分型

隆起型潰瘍型浸潤型現(xiàn)在是33頁\一共有108頁\編輯于星期四浸潤型（直腸）潰瘍型（橫結腸）隆起型（回盲部）現(xiàn)在是34頁\一共有108頁\編輯于星期四大體類型好發(fā)部位組織學侵襲性預后隆起型右半結腸分化較好較低較好潰瘍型多見低分化惡性度高，淋巴轉移早較差浸潤型乙狀結腸、直腸未分化惡性度高，轉移早最差各種類型大腸癌的臨床病理特性現(xiàn)在是35頁\一共有108頁\編輯于星期四組織類型

——90%以上為腺癌腺癌（乳頭狀、管狀）粘液腺癌印戒細胞癌未分化癌類癌腺鱗癌鱗癌現(xiàn)在是36頁\一共有108頁\編輯于星期四

轉移擴散途徑直接浸潤種植轉移血行轉移淋巴轉移現(xiàn)在是37頁\一共有108頁\編輯于星期四TNM分期

T原發(fā)腫瘤TX原發(fā)腫瘤無法估計T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤侵及粘膜下層T2腫瘤侵及固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層而至漿膜下，或侵及無腹膜覆蓋的結腸、直腸周圍組織T4腫瘤穿透臟層腹膜或直接侵犯其它臟器或組織N區(qū)域淋巴結（要求至少檢測12枚LN）NX區(qū)域淋巴結轉移無法估計N0無區(qū)域淋巴結轉移N11～3個區(qū)域淋巴結轉移N24個或4個以上的區(qū)域淋巴結轉移

M遠處轉移MX遠處轉移無法估計M0無遠處轉移M1有遠處轉移臨床分期現(xiàn)在是38頁\一共有108頁\編輯于星期四Dukes’分期A期癌瘤浸潤深度未穿出肌層，且無淋巴結轉移B期癌瘤已穿出深肌層，并可侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結轉移C期癌瘤伴有淋巴結轉移D期癌瘤伴有遠處器官轉移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結廣泛轉移而切除后無法治愈或無法切除者現(xiàn)在是39頁\一共有108頁\編輯于星期四結腸癌的TNM分類法和Dukes分類法Dukes分期TNM分期Stage0TisN0M0AStageⅠT1,T2N0M0StageⅡAT3N0M0BⅡBT4N0M0StageⅢAT1,T2N1M0CⅢBT3,T4N1M0ⅢCAnyTN2M0StageⅣAnyTAnyNM1D現(xiàn)在是40頁\一共有108頁\編輯于星期四TisT1T2T3T4結腸癌及腹膜返折以上的直腸癌黏膜內或侵及固有膜侵犯黏膜下侵犯固有肌層穿透肌層至侵犯漿膜層侵犯鄰近臟器腹膜返折以下的直腸癌侵犯直腸固有肌層以外的所有系膜組織侵犯臟層腹膜及鄰近臟器直腸癌的TNM分類法現(xiàn)在是41頁\一共有108頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)（五大癥狀）左、右半結腸癌臨床表現(xiàn)的差異直腸癌的臨床表現(xiàn)（便血、大便習慣改變、腸梗阻）晚期的臨床表現(xiàn)體征現(xiàn)在是42頁\一共有108頁\編輯于星期四腸刺激癥狀和排便習慣改變便血腸梗阻腹部腫塊貧血、消瘦、發(fā)熱、無力等全身中毒癥狀五大癥狀：現(xiàn)在是43頁\一共有108頁\編輯于星期四左、右半結腸癌的臨床特征成因右半結腸

左半結腸胚胎發(fā)生中原腸后原腸解剖學動脈供應腸系膜上動脈腸系膜下動脈靜脈回流腸系膜上V→門V→右肝腸系膜下V→脾V→門V→左肝腸腔大小大小內容物稀、糜粥樣成形、干、塊狀生理功能吸收水電解質為主貯存大便、排便病理學以隆起型（腫塊型）多見常廣泛潰爛、出血、感染浸潤型（縮窄型）多見易引起梗阻臨床表現(xiàn)腹塊、全身癥狀非特異性胃腸癥狀腸梗阻、便血、腸刺激癥狀現(xiàn)在是44頁\一共有108頁\編輯于星期四晚期表現(xiàn)局部侵襲→骶部疼痛穿孔→急性腹膜炎、腹部膿腫壓迫梗阻→腸梗阻、尿路梗阻、膽道梗阻肝轉移→肝大、黃疸、腹水肺轉移→咳嗽、氣促、血痰腦轉移→昏迷骨轉移→骨痛、跛行等最后會引起惡液質、全身衰竭現(xiàn)在是45頁\一共有108頁\編輯于星期四體征腸腔腫塊腹塊貧血區(qū)域淋巴結腫大晚期體征現(xiàn)在是46頁\一共有108頁\編輯于星期四診斷與鑒別診斷診斷：定性診斷：是不是結直腸癌？分期診斷：有多嚴重？（腫瘤范圍）鑒別診斷：排除其他疾病重要的是在診斷其他腸道良性疾病時首先要排除腸癌在最初診斷結直腸癌時，Ⅰ期病人僅15％，Ⅱ期20%～30%，Ⅲ期30%～40%，Ⅳ期20%～25%。因此，早期診斷仍是一個需要重視的問題！現(xiàn)在是47頁\一共有108頁\編輯于星期四診斷方法及診斷程序大便潛血試驗腫瘤標記物直腸指診內鏡檢查影像學檢查有高危因素及可疑大腸癌患者詳細的詢問病史體格檢查：肛門指診！！實驗室檢查血常規(guī)，糞潛血試驗、血CEA、血CA19-9確診、分期，制定治療方案仍可疑時剖腹探查輔助檢查鋇劑灌腸，電子腸鏡、B超（腔內）、CT、MRI、病理細胞學現(xiàn)在是48頁\一共有108頁\編輯于星期四治療原則：以手術治療為主輔助放化療等強調個體化治療根治性姑息性減狀性手術術前術中術后化療放療其它大腸癌治療中醫(yī)、生物…個體化、綜合治療現(xiàn)在是49頁\一共有108頁\編輯于星期四外科治療根治性手術為首選治療方法

基本原則：①距離腫瘤至少5～10厘米連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結一并切除；全直腸系膜切除（TME）：直視、銳性、間隙、完整（腫瘤遠端切除系膜≥5cm,腸管≥2cm）②術中防止癌細胞擴散和局部種植;（無瘤原則）③在根治癌瘤基礎上，盡可能保存功能（特別是肛門功能）。（兩個“最大”原則）現(xiàn)在是50頁\一共有108頁\編輯于星期四擴散途徑預防措施

靜脈侵入淋巴侵入直接浸潤腔內擴散種植轉移早期結扎靜脈高位結扎動脈及淋巴腔內注射抗癌藥5-FU保護腫瘤表面腸腔阻斷結腸癌手術治療中預防腫瘤術中擴散的措施現(xiàn)在是51頁\一共有108頁\編輯于星期四常用手術方式右半結腸癌切除術橫結腸癌切除術左半結腸癌切除術乙狀結腸癌（中部）切除術結腸癌手術方法現(xiàn)在是52頁\一共有108頁\編輯于星期四直腸癌手術方法腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術）：

原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌現(xiàn)在是53頁\一共有108頁\編輯于星期四直腸低位前切除手術（LAR:即Dixon手術）原則上應用于腹膜返折以上的直腸癌直腸癌手術方法現(xiàn)在是54頁\一共有108頁\編輯于星期四

Hartmann手術：經腹直腸癌切除，近端造口，遠端封閉適用于全身一般情況很差的直腸癌病人直腸癌手術方法現(xiàn)在是55頁\一共有108頁\編輯于星期四直腸癌TME手術1982年由BillHeald提出1998年TME成為歐洲臨床試驗標準2000年確定TME這一名稱1.直視下在骶前銳行分離達盆膈平面。2.保持盆筋膜臟層的完整無損。3.直腸腫瘤遠端直腸系膜切除不少于

5.0cm。

大量臨床研究證實：

TME能有效降低局部復發(fā)率，提高生存率現(xiàn)在是56頁\一共有108頁\編輯于星期四輔助治療化療化療對部分結直腸癌有效！適應證：姑息化療：不能手術切除者；手術切除不徹底者輔助化療：化療方式術前：直腸癌術前化療術中：腸腔、腹腔、門靜脈術后：輔助性、姑息性藥物現(xiàn)在是57頁\一共有108頁\編輯于星期四大腸癌輔助化療的指征及方案1Ⅲ期（Dukes’C）2高危Ⅱ期，亦即T4、分化差、浸潤血管神經、梗阻、穿孔3分期不準確者（如：送檢淋巴結小于12枚）4有明顯家族史且年輕發(fā)病者5家族性息肉病癌變者僅行次全結腸和部分直腸切除術者6術前CEA升高，術后

4～6周未降至正常者7多原發(fā)大腸癌者

常用藥物：

FU及其衍生物(含希羅達)，草酸鉑（樂沙定,L-OHP）喜樹堿類（開普拓,CPT-11）常用方案：Mayo方案：CF/5-FUivd1-d5CF/5-FU2(5-Fu持續(xù)48小時灌注）CF/5-FU/草酸鉑（FOLFOX系列)CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda/L-OHP(XELOX)CF/UFT靶向藥物：

Avastin(貝伐單抗，VEGFR拮抗劑）C225(EGFR拮抗劑）化療指征現(xiàn)在是58頁\一共有108頁\編輯于星期四第6節(jié)

潰瘍性結腸炎的外科治療SurgicalTreatmentofUlcerativeColitis現(xiàn)在是59頁\一共有108頁\編輯于星期四

潰瘍性結腸炎（ulcerativecolitis）是發(fā)生在結直腸黏膜和黏膜下層的一種彌漫性的炎癥性病變可發(fā)生在結直腸的任何部位，其中以直腸和乙狀結腸最為常見，也可累及結腸的其他部位、整個結腸或及回腸末端臨床上以血性腹瀉為最常見，多為膿血便，腹痛表現(xiàn)為輕到中度的痙攣性疼痛，少數(shù)病人表現(xiàn)里急后重現(xiàn)在是60頁\一共有108頁\編輯于星期四IPAA

全結直腸切除及回腸造口術手術適應證及手術方式病人年齡與全身狀況病變的范圍、程度和緩急是否存在不典型增生和癌變肛管括約肌功能外科指征中毒性巨結腸、穿孔、出血、難以忍受的結腸外癥狀（壞疽性膿皮病、結節(jié)性紅斑、肝功能損害、眼的并發(fā)癥和關節(jié)炎）及癌變結腸切除、回直腸吻合術現(xiàn)在是61頁\一共有108頁\編輯于星期四第7節(jié)

直腸脫垂

RectalPro1apse現(xiàn)在是62頁\一共有108頁\編輯于星期四

直腸壁部分或全層向下移位，稱為直腸脫垂(rectalpro1apse)病因和病理

1．解剖因素

2．腹壓增加

3．其它臨床表現(xiàn)早期的癥狀可以不典型，病情進展，排便時肛門腫物脫出，便后自行還納及后期需手還納，伴有排便不盡和下墜感診斷

臨床癥狀和體征、乙狀結腸鏡、排糞造影、肛門測壓等治療一般治療：積極治療便秘、咳嗽等引起腹壓增高的疾病注射治療：使黏膜與肌層產生無菌性炎癥，粘連固定手術治療：直腸懸吊固定術、痔環(huán)形切除或吻合器痔上黏膜環(huán)行切除術、肛門環(huán)縮術等現(xiàn)在是63頁\一共有108頁\編輯于星期四

典型直腸脫垂

現(xiàn)在是64頁\一共有108頁\編輯于星期四第8節(jié)

直腸肛管膿腫

AnorectalAbscess

現(xiàn)在是65頁\一共有108頁\編輯于星期四直腸肛管周圍膿腫（anorectalabscess）是直腸肛管周圍軟組織內或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫男性多見，多為20～40歲的青壯年。起病急、疼痛劇烈，膿腫破潰或切開后常形成肛瘺急性期表現(xiàn)：膿腫，慢性病程：肛瘺現(xiàn)在是66頁\一共有108頁\編輯于星期四病因和病理

絕大部分直腸肛管周圍膿腫由肛腺感染引起也可繼發(fā)于肛周皮膚感染、損傷、肛裂、內痔藥物注射、骶尾骨骨髓炎等克羅恩病、潰瘍性結腸炎及血液?。ㄈ绨籽?、淋巴瘤等）、愛滋病等病人易并發(fā)直腸肛管周圍膿腫肛腺開口于肛竇，位于內外括約肌之間；因肛竇開口向上，腹瀉、便秘時易引發(fā)肛竇炎，感染延及肛腺后首先易發(fā)生括約肌間感染。直腸肛管周圍間隙為疏松的脂肪結締組織，感染極易蔓延、擴散

現(xiàn)在是67頁\一共有108頁\編輯于星期四

直腸肛管旁間隙的感染途徑現(xiàn)在是68頁\一共有108頁\編輯于星期四

直腸肛管膿腫的位置

以肛提肌為界分為：肛提肌下：肛門周圍膿腫，坐骨直腸間隙膿腫；肛提肌上：骨盆直腸間隙膿腫，直腸后隙膿腫，高位肌間隙膿腫現(xiàn)在是69頁\一共有108頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)位置表淺可有肛周的局部癥狀：紅、腫、熱、痛，早期有硬結和壓痛；膿腫形成后可有波動感，穿刺可抽出膿液位置較深則局部癥狀不明顯，可出現(xiàn)全身中毒癥狀：頭痛、乏力、發(fā)熱、食欲不振、惡心、寒戰(zhàn)等診斷

肛周表現(xiàn)、全身感染癥狀、直腸指診，穿刺，直腸超聲，MRI

診斷上應明確兩點：①膿腫與肛門括約肌的關系；②有無感染內口及內口至膿腫的通道現(xiàn)在是70頁\一共有108頁\編輯于星期四治療非手術治療①抗生素治療②溫水坐?、劬植坷懑煝芸诜彏a劑或石臘油以減輕排便時疼痛手術治療①膿腫切開引流②膿腫切開并掛線手術現(xiàn)在是71頁\一共有108頁\編輯于星期四第9節(jié)

肛瘺

AnalFistula

現(xiàn)在是72頁\一共有108頁\編輯于星期四

肛瘺(analfistula)是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內口、瘺管、外口三部分組成內口常位于直腸下部或肛管，多為一個；外口在肛周皮膚上，可為一個或多個

經久不愈或間歇性反復發(fā)作為其特點，多見于青壯年男性病因多數(shù)由直腸肛管周圍膿腫引起結核、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、惡性腫瘤、肛管外傷也可引起肛瘺現(xiàn)在是73頁\一共有108頁\編輯于星期四按瘺管與括約肌的關系分類

肛管括約肌間型，最常見70%經肛管括約肌型25％肛管括約肌上型4％肛管括約肌外型1％

按瘺管位置高低分類低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上分類：現(xiàn)在是74頁\一共有108頁\編輯于星期四肛瘺的四種解剖類型肛管括約肌間型經肛管括約肌型肛管括約肌上型肛管括約肌外型現(xiàn)在是75頁\一共有108頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)瘺外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物為主要癥狀肛門部潮濕、瘙癢，有時形成濕疹瘺管中有膿腫形成時，可感到明顯疼痛，同時可伴有發(fā)熱、寒顫、乏力等全身感染癥狀直腸指檢：硬結或索狀瘺管現(xiàn)在是76頁\一共有108頁\編輯于星期四診斷有肛門周圍膿腫病史瘺管外口反復流膿、血、粘液分泌物肛周皮膚可見一個或多個外口：外口與位置的關系－Goodsall規(guī)律直腸指檢或肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)內口（確定內口位置對明確肛瘺診斷非常重要

）探針、造影、MRI等現(xiàn)在是77頁\一共有108頁\編輯于星期四Goodsall規(guī)律現(xiàn)在是78頁\一共有108頁\編輯于星期四治療瘺管切開術適用于低位肛瘺肛瘺切除術適用于低位單純性肛瘺掛線療法適用于距肛緣3～5cm內，有內外口的低位或高位單純性肛瘺，或作為復雜性肛瘺切開、切除的輔助治療橡皮筋掛線現(xiàn)在是79頁\一共有108頁\編輯于星期四肛瘺切除術現(xiàn)在是80頁\一共有108頁\編輯于星期四第10節(jié)

肛裂

AnalFissure現(xiàn)在是81頁\一共有108頁\編輯于星期四肛裂（analfissure）是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的缺血性潰瘍好發(fā)部位：后正中線，前正中線多見于青中年人現(xiàn)在是82頁\一共有108頁\編輯于星期四病因及病理

可能與多種因素有關：外傷，感染肛裂、前哨痔、乳頭肥大常同時存在，稱為肛裂“三聯(lián)征”臨床表現(xiàn)

典型的臨床表現(xiàn)，即疼痛、便秘和出血疼痛一般較劇烈，有典型的周期性：排便時疼痛便后緩解緩解后再次疼痛可出現(xiàn)肛門分泌物、肛門瘙癢現(xiàn)在是83頁\一共有108頁\編輯于星期四治療非手術治療

原則是解除括約肌痙攣，止痛，幫助排便，中斷惡性循環(huán)，促使局部愈合排便后用1：5000高錳酸鉀溫水坐浴，保持局部清潔口服緩瀉劑或石蠟油，使大便松軟、潤滑；增加多纖維食物，以糾正便秘，保持大便通暢擴肛手術療法

肛裂切除術肛管內括約肌切斷術現(xiàn)在是84頁\一共有108頁\編輯于星期四第11節(jié)

痔

Haemorrhoid現(xiàn)在是85頁\一共有108頁\編輯于星期四內痔（internalhaemorrhoid）：肛墊的支持結構、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位外痔（externalhaemorrhoid）：齒狀線遠側皮下靜脈叢的病理性擴張或血栓形成混合痔（mixedhaemorrhoid）：內痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應部位的外痔相互融合現(xiàn)在是86頁\一共有108頁\編輯于星期四

病因

痔與靜脈叢的關系

痔的形成主要由靜脈擴張淤血所致。長期的站立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大腫瘤等，造成血液回流障礙，直腸靜脈淤血擴張形成痔。潛在的誘因飲酒和辣椒素可使局部充血；肛周感染引起靜脈周圍炎，靜脈失去彈性而擴張；營養(yǎng)不良可使局部組織萎縮無力

肛墊與痔的關系肛管的粘膜下有一層特殊的組織，位于肛管的左側、右前和右后，由靜脈、平滑肌、彈性組織和結締組織組成，簡稱肛墊。起閉合肛管、節(jié)制排便作用正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌壁上，排便時被推向下，便后借其自身收縮作用，縮回肛管內。如彈性回縮作用減弱，肛墊充血、下移形成痔肛墊下移學說靜脈曲張學說現(xiàn)在是87頁\一共有108頁\編輯于星期四內痔

臨床上最為多見，位于齒狀線上方，表面為直腸黏膜所覆蓋。常見于直腸下端的左側、右前和右后分為四度I度只在排便時出血，痔不脫出于肛門外II度排便時痔脫出肛門外，排便后自行還納III度痔脫出于肛門外需用手輔助才可還納IV度痔長期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出分類和病理現(xiàn)在是88頁\一共有108頁\編輯于星期四

痔的分類現(xiàn)在是89頁\一共有108頁\編輯于星期四

外痔

位于齒狀線下方，表面為肛管皮膚所覆蓋分為結締組織性外痔（皮贅）靜脈曲張性外痔血栓性外痔

炎性外痔

血栓性外痔

現(xiàn)在是90頁\一共有108頁\編輯于星期四

混合痔是內痔通過靜脈叢和相應部位的外痔靜脈叢相互融合而形成，位于齒狀線上下，表面為直腸黏膜和肛管皮膚覆蓋。內痔發(fā)展到Ⅱ度以上時多形成混合痔混合痔環(huán)形痔現(xiàn)在是91頁\一共有108頁\編輯于星期四

臨床表現(xiàn)便血痔脫出疼痛與不適瘙癢診斷與鑒別診斷主要靠肛門直腸檢查肛門視診直腸指診肛門鏡檢查在診斷痔的同時需與直腸癌、直腸息肉、直腸脫垂相鑒別！現(xiàn)在是92頁\一共有108頁\編輯于星期四

治療應遵循以下三個原則無癥狀的痔無需治療，不能“見痔就治”有癥狀的痔無需根治以保守治療為主

現(xiàn)在是93頁\一共有108頁\編輯于星期四

治療一般治療:改變不良的大便習慣，保持大便通暢，熱水坐浴、局部熱敷、外敷消炎止痛藥物等注射療法:治療Ⅱ、Ⅲ度出血性內痔的效果較好紅外線凝固療法:適用于I、Ⅱ度內痔膠圈套扎療法:可用于治療Ⅱ、Ⅲ度內痔手術治療：保守治療失敗或不適宜保守治療病人

現(xiàn)在是94頁\一共有108頁\編輯于星期四

治療痔切除術：主要用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度內痔和混合痔的治療吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH)：主要適用于Ⅲ～Ⅳ度內痔、環(huán)形痔和部分Ⅱ度大出血內痔血栓外痔剝離術：用于治療血栓性外痔

現(xiàn)在是95頁\一共有108頁\編輯于星期四

PPH術前

PPH術后PPH手術示意圖

現(xiàn)在是96頁\一共有108頁\編輯于星期四第12節(jié)

肛管及肛周惡性腫瘤

現(xiàn)在是97頁\一共有108頁\編輯于星期四

肛管及肛周惡性腫瘤少見，容易忽視及誤診，需引起重視占全部結直腸癌的2％～5％肛管癌主要有鱗狀細胞癌、基底細胞癌、一穴肛原癌和惡性黑色素瘤肛周癌主要包括鱗狀細胞癌、Bowen’s病、Paget病和基底細胞癌肛管癌的發(fā)生率約是肛周癌的4～7倍女性多見，約為男性的2～5倍而肛周癌男性多見現(xiàn)在是98頁\一共有108頁\編輯于星期四

鱗狀細胞癌(squamouscellcarcinoma)

位于肛管下半部及肛門周圍皮膚，約占肛管肛周惡性腫瘤的85％病理癌腫邊緣隆起、潰瘍狀，有些呈斑塊狀或結節(jié)狀，少數(shù)呈菜花狀癥狀有便血、肛門疼痛、里急后重、肛周腫脹感、排便習慣改變等，有時以在腹股溝處觸及腫大的淋巴結為首要癥狀治療方法傳統(tǒng)上主要采取腫瘤局部切除術、腹會陰聯(lián)合切除術+腹股溝淋巴結清掃術和術前術后的放化療等由于Miles手術的效果并不理想，且鱗癌對放療較為敏感，故目前多采取放療+化療的方法，可提高治愈率并能保留肛門功能現(xiàn)在是99頁\一共有108頁\編輯于星期四

基底細胞癌(basalcellcarcinoma)

發(fā)生率僅次于鱗狀細胞癌，多發(fā)生在肛緣。多見于老年人病理癌腫常呈扁平肥厚狀，或呈息肉狀，通常不產