耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)課件：喉角化癥及喉白斑病

喉角化癥及喉白斑病喉白斑喉粘膜表面白色角化斑塊。喉鏡下見喉粘膜表面灰白色散在的點(diǎn)狀或片狀斑塊，或較廣泛的灰白色大片斑塊，邊界清楚或不清，白斑常伴炎癥。喉白斑可見于任何一處喉粘膜。最常見為聲帶白斑，其次為披裂間白斑（少見）。右聲帶廣泛大片白色斑塊，左聲帶小片狀白斑杓間區(qū)白斑少見聲帶白斑的病因

聲帶白斑的病因與發(fā)病機(jī)制迄今尚未明確吸煙（我們統(tǒng)計(jì)143例聲帶白斑，85%吸煙）用聲不當(dāng)、過度用聲。慢性炎癥刺激維生素缺乏有關(guān)胃酸反流男性為主，女性極少：4.5%喉白斑病理（一）喉（聲帶）白斑是一個臨床名稱。病理表現(xiàn)為上皮過度角化，或角化不全，伴鱗狀上皮增生。喉白斑是喉粘膜上皮角化、增生性病變，所以病理學(xué)稱白斑為喉角化癥。喉白斑病理（二）鱗狀上皮增生一、鱗狀上皮單純增生，無不典型增生，不會癌變，為單純白斑（良性角化癥），單純白斑可以治愈。二、鱗狀上皮不典型增生，具有一定的癌變傾向，因此常被視為癌前病變。癌變率，大約為5-15%。三、不典型增生分度：輕度、中度、重度不典型增生。輕度不典型增生，消除病因可恢復(fù)到正常。中、重度不典型增生可誘發(fā)白斑癌變。單純白斑和輕度不典型增生為良性白斑。聲帶白斑的治療治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療：中和重度不典型增生的白斑。保守治療：單純白斑和輕度不典型增生白斑。但病理檢查才能明確診斷，喉鏡下不能區(qū)分，要憑經(jīng)驗(yàn)。保守治療適應(yīng)癥：（個人體會）聲帶白色斑塊平坦、光滑，粘膜沒有粗糙增生（良性白斑）。喉鏡報(bào)告：白斑，未寫新生物，暫不考慮癌變。保守治療一、病因治療主要是戒煙、酒避免慢性不良刺激禁止濫用嗓音避免辛辣食物。保守治療二、抗炎、消腫治療中成藥或中藥治療。玄柏爽聲顆粒

超聲霧化吸入，慶大霉素8萬單位，地塞米松5mg。

2008-2010聲帶白斑143例手術(shù)治療76例：聲帶表面白斑粗糙增生感，表面不光滑。保守治療67例：聲帶表面白斑光滑、平坦，無粗糙增生。保守治療67例男性，64例，吸煙+過度講話57例；不吸煙，但過度講話7例。女性3例，不吸煙，但過度講話。保守治療方法病因治療：戒煙，酒，不過度講話，不熬夜。中成藥治療：爽聲沖劑2-4周，部分病人4-8周。保守治療期間，每月要復(fù)查，以防癌變，延誤治療。超過2個二月無效，停止用藥，臨床觀察或手術(shù)治療效果67例聲帶白斑41例聲帶白斑全部或基本消失(61%有效)。26例聲帶白斑未消失或極少量消失(39%無效)病例1病例2病例3病例4病例5復(fù)發(fā)保守治療無效聲帶白斑保守治療總結(jié)

平坦、光滑的聲帶白斑可首先采用保守治療，不必馬上手術(shù)。白斑治療首先是病因治療：去除不良刺激，戒煙酒，禁止濫用嗓音，避免辛辣食物。中成藥能抗炎、消腫，在聲帶白斑病治療上有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢。中成藥治療不要超過2個月。保守治療期間，要密切隨訪，每月一次，以防白斑發(fā)生癌變。聲帶白斑消失后，2-3月隨訪一次。

喉淀粉樣變

病因可能由于慢性炎癥，血和淋巴循環(huán)發(fā)生障礙，局部球蛋白積聚而引起淀粉樣變；有人認(rèn)為與全身性免疫缺陷有關(guān)，亦可由于新陳代謝紊亂和組織退行性變所致。癥狀體征主要癥狀是聲嘶、干燥感和刺激性咳嗽。病變廣泛者，可引起呼吸困難。檢查

喉鏡檢查可見聲帶、喉室或聲門下區(qū)有暗紅色腫塊，亦可呈彌漫性上皮下浸潤，聲門顯著變狹。治療

藥物治療效果一般不大滿意，全身類固醇激素治療放療等均無效。主要是外科切除。因?yàn)槭中g(shù)后短期或幾年內(nèi)可以復(fù)發(fā)，因此手術(shù)不遺留病變非常重要。對于局部病變，可在內(nèi)鏡下切除；孤立結(jié)節(jié)或腫塊，在間接、直接、支撐喉鏡下切除病變，但不徹底，容易復(fù)發(fā)，形成瘢痕；廣泛的病變，要行喉裂開手術(shù)。聲帶息肉聲帶小結(jié)

是發(fā)生于聲帶固有層淺層的良性增生性病變，也是一種特殊類型的慢性喉炎。病因最主要原因是用聲不當(dāng)或不良的發(fā)音習(xí)慣講話時(shí)間太長，音調(diào)太高，音量太響上呼吸道炎癥如急、慢性喉炎長期煙酒刺激過度勞累、熬夜形成亞健康狀態(tài)治療病因治療：是最基本治療藥物保守治療：聲帶小結(jié)，小息肉或廣基底肥厚性息內(nèi)，可先病因治療和中成藥治療。保守治療后左聲帶息肉消失

保守治療前左聲帶息肉顯微喉鏡切除聲帶息肉。小的聲帶息肉保守治療四周無效，可手術(shù)治療。較大聲帶息肉，一般保守治療無效，可直接手術(shù)。手術(shù)切除是最快、有效的方法。表麻直達(dá)喉鏡、纖維喉鏡、全麻顯微喉鏡下切除聲帶息肉喉外傷

Injuriesoflarynx其它部位外傷相比，喉外傷發(fā)生率并不高，因?yàn)楹碇饕邢骂M骨保護(hù)。但近年來，喉外傷病例有增加趨勢，汽車－車禍。盡管喉外傷發(fā)生率不高，但喉的部位比較表淺，一旦受傷后結(jié)果相當(dāng)嚴(yán)重。

熟悉各種喉外傷的臨床表現(xiàn)、處理原則，熟悉喉外傷急救措施。

喉外傷分類：

⒈喉外部傷（由喉外部暴力造成的損傷）閉合性喉外傷開放性喉外傷⒉喉內(nèi)部傷：通過喉腔造成的損傷喉燙傷，燒灼傷，喉插管損傷閉合性喉外傷closedtrauma

oflarynx頸部皮膚無傷口。具有隱蔽性、危險(xiǎn)性，若不能及時(shí)診斷和治療，可遺留嚴(yán)重后遺癥，甚至迅速導(dǎo)致患者死亡....

病因：直接暴力打擊、交通事故、工傷事故、自縊或扼傷、拳擊、擠壓所致…….閉合性喉外傷closedtrauma

oflarynx暴力打擊外力來自正前方：常發(fā)生甲狀軟骨縱形骨折、環(huán)狀軟骨后部骨折，傷情嚴(yán)重。外力來自側(cè)面：喉向?qū)?cè)移動，傷情較輕，常無骨折。閉合性喉外傷癥狀：輕者可數(shù)小時(shí)可內(nèi)無明顯癥狀，易被漏診。因此，喉閉合性損傷在臨床上有時(shí)較開放性損傷更具危險(xiǎn)性。如有喉軟骨骨折，癥狀明顯。

閉合性喉外傷癥狀疼痛：聲嘶：傷及聲帶造成聲帶粘膜腫脹、淤血或斷裂，或傷及喉返神經(jīng)致聲帶癱瘓，或杓狀軟骨脫位。出血：喉粘膜破裂所致，輕者僅痰中帶血。嚴(yán)重者，出血量較多，如傷及頸動脈，可致大出血死亡。皮下氣腫：在咳嗽或呼吸時(shí)，空氣可循裂口進(jìn)入頸部軟組織形成皮下氣腫。呼吸困難：喉粘膜水腫、喉骨折可引起不同程度的呼吸困難。休克：嚴(yán)重挫傷，外傷性或出血性休克。吞咽困難：咽喉創(chuàng)傷后局部疼痛致吞咽困難。閉合性喉外傷檢查頸部皮膚有瘀斑或血腫，有下氣腫時(shí)可捫及捻發(fā)音。喉部有壓痛。甲狀軟骨骨折塌陷者，喉結(jié)消失或變形、有時(shí)可捫及骨擦音。間接喉鏡檢查可見喉粘膜出血、血腫、聲帶撕裂傷、喉腔變形、杓狀軟骨脫位，聲帶癱瘓等。必要時(shí)還可以作纖維氣管鏡檢查或X線、CT掃描都有助于確定損傷范圍。

Treatment：窒息的急救處理休克處理軟骨復(fù)位、放置喉?？垢腥?、激素消腫治療閉合性喉外傷開放性喉外傷Opentraumaoflarynx開放性喉外傷是耳鼻喉科臨床上常見的嚴(yán)重?fù)p傷，由于休克、出血、呼吸道阻塞等原因，病死率高。病因平時(shí)多由于交通事故、工傷。戰(zhàn)時(shí)多為槍彈、彈片引起貫通傷等。自殺引起的刀傷、切割傷。Opentraumaoflarynx臨床表現(xiàn)出血：喉外傷常伴頸外傷，喉上動脈、甲狀腺組織或甲狀腺上下動脈出血?？蓪?dǎo)致失血性休克。頸動脈或靜脈大血管破裂或切斷時(shí)，多立即死亡，來不及到醫(yī)院搶救。呼吸困難：喉粘膜水腫及血腫、破碎組織片進(jìn)入喉腔、血液流入呼吸道等均可引起呼吸困難，十分危險(xiǎn)。臨床表現(xiàn)休克：失血性休克、創(chuàng)傷性休克。皮下氣腫及縱隔氣腫：病人咳嗽時(shí)，空氣由喉或咽粘膜破損處，進(jìn)入皮下形成皮下氣腫。空氣也可沿頸深筋膜進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫。頸部傷口：凡已穿通喉腔者，出現(xiàn)血性泡沫。爆炸傷所致頸部傷口不整齊，組織破碎，傷口內(nèi)異物存留。刀切傷口邊緣整齊。Opentraumaoflarynx

開放性喉外傷急救措施

呼吸困難、出血、休克三大最危急癥狀，因此，對喉外傷病人的緊急處理應(yīng)爭分奪秒。急救原則：解除呼吸困難，止血，防休克。保持呼吸道暢通：如果喉及氣管與外面?zhèn)谙嗤ǎ闪⒓床迦肟招墓?。如頸部切口與喉腔不通，出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，緊急行環(huán)甲膜切開，待稍好轉(zhuǎn)后，行常規(guī)氣管切開。止血及糾正休克：應(yīng)馬上檢查傷口，尋找出血點(diǎn)止血。如找不到出血點(diǎn)，壓迫上血。同時(shí)了解休克情況，如脈搏快而弱、血壓下降、皮膚發(fā)冷，示患者已呈休克狀態(tài)，須迅速糾正休克。積極補(bǔ)液輸血。病情穩(wěn)定后進(jìn)行傷口處理

傷口污染嚴(yán)重的可部分清創(chuàng)，依次逐層縫合傷口，術(shù)中盡量多保留軟組織。若喉軟骨損傷范圍很大或嚴(yán)重變形，則應(yīng)喉腔內(nèi)置擴(kuò)張模，以防喉狹窄。喉燙傷及喉灼傷Burnofthelarynx比較少見病因：物理：吸入高溫氣體、蒸汽?；瘜W(xué)：火災(zāi)、戰(zhàn)爭時(shí)，吸入有毒氣體。誤咽強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等化學(xué)腐蝕劑

Burnofthelarynx癥狀：疼痛、聲嘶、咳嗽、呼吸困難、休克等。檢查：粘膜充血、腫脹、壞死。輕度－病變局限于聲門上癥狀：喉痛、聲嘶、唾液增多體征：黏膜充血、腫脹、水皰、潰瘍、無呼吸困難

Burnofthelarynx中度－延及氣管癥狀：輕型癥狀+喉阻塞癥狀體征：黏膜糜爛、下呼吸道黏膜燒傷、呼吸困難重度－支氣管，肺泡除上述表現(xiàn)外，明顯下呼吸道黏膜燒傷癥狀：重型癥狀＋呼吸急促、咳嗽劇烈，咯出膿血痰，呼吸困難以致昏迷Burnofthelarynx治療輕型：抗炎、消腫:抗生表＋激素。霧化。較重：及時(shí)氣管切開術(shù)重型：氣管切開術(shù)，大量抗生素控制肺感染、肺水腫。糾正脫水、休克Injuryofthelarynxcaused

byintubation癥狀：嘶啞、疼痛、呼吸困難等有潰瘍與偽膜形成者損傷性喉肉芽腫環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位：手術(shù)復(fù)位聲帶麻痹（壓迫喉返神經(jīng)）喉運(yùn)動神經(jīng)性疾病定義：喉肌的運(yùn)動神經(jīng)損害所引起的聲帶運(yùn)動障礙喉返神經(jīng)受累:外展肌早麻痹,內(nèi)收肌最晚麻痹喉上神經(jīng)：單獨(dú)發(fā)生麻痹少見NERVESUPPLY喉上神經(jīng)：內(nèi)支和外支內(nèi)支是感覺支，支配聲門上區(qū)喉粘膜感覺。損傷后易嗆咳。外支在咽下縮肌側(cè)面與甲狀腺上血管伴行至甲狀腺上極，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。損傷后環(huán)甲肌癱瘓，聲帶松弛，不能發(fā)高音。NERVESUPPLY喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，支配聲帶運(yùn)動。兩側(cè)N返回部位不同，右側(cè)環(huán)繞右鎖骨下動脈，左側(cè)環(huán)繞主動脈弓，上行于甲狀腺背面，氣管食管溝之間。喉返神經(jīng)在甲狀軟骨下角的前下方入喉。

支配除環(huán)甲肌以外的全部喉內(nèi)肌。雙側(cè)麻痹后，聲帶外展不能，呼吸困難，要?dú)夤芮虚_。病因中樞性:少見，大腦皮層喉運(yùn)動中樞、迷走神經(jīng)核及核下顱內(nèi)段病變，包括腫瘤、出血、外傷、炎癥周圍性：迷走神經(jīng)顱外段、喉返神經(jīng)、

喉上神經(jīng)病變左側(cè)發(fā)病率高病因周圍性：外傷：顱底骨折、頸部外傷、甲狀腺手術(shù)等腫瘤：鼻咽癌、甲狀腺腫瘤、頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、肺癌、食管癌、縱膈腫瘤等周圍神經(jīng)炎：流感、白喉、急性風(fēng)濕病、麻疹、梅毒；鉛、可卡因等中毒原因不明：可能與病毒感染有關(guān)喉返神經(jīng)麻痹單側(cè)不完全性：癥狀不明顯，早期短期聲嘶，劇烈運(yùn)動出現(xiàn)氣促。喉鏡檢查：患側(cè)聲帶不能外展，吸氣時(shí)居旁中位，內(nèi)收正常。喉返神經(jīng)麻痹單側(cè)完全性：聲嘶，說話和咳嗽漏氣感，早期有嗆咳；后期因代償嗆咳消失，發(fā)音好轉(zhuǎn)；無呼吸困難。喉鏡檢查：患側(cè)聲帶固定于旁中位，早期發(fā)音時(shí)健側(cè)聲帶閉合到正中位，后期內(nèi)收超越中線。喉返神經(jīng)麻痹雙側(cè)不完全性：呼吸困難，窒息。喉鏡檢查：雙側(cè)聲帶均不能外展，聲門裂狹小，發(fā)音時(shí)聲門仍能閉合。喉返神經(jīng)麻痹雙側(cè)完全性：發(fā)音費(fèi)力，耳語；嗆咳、誤吸；排痰困難；無呼吸困難。喉鏡檢查：雙側(cè)聲帶固定于旁中位。正常喉鏡照片單側(cè)完全性喉返神經(jīng)麻痹雙側(cè)完全性喉返神經(jīng)麻痹喉上神經(jīng)麻痹不能發(fā)高音，聲音粗而弱；雙側(cè)者出現(xiàn)誤吸喉鏡檢查：患側(cè)聲帶皺縮，邊緣呈波浪形，