醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理課件

大環(huán)境下的無奈vs工作中的瑕疵（正視）?過錯（含推定）、嚴格責(zé)任?并發(fā)癥、風(fēng)險（醫(yī)學(xué)特性）醫(yī)患糾紛發(fā)生?溝通障礙、誤解?單純的患方原因面對？媒體報道-模仿、戒備而糾紛本身無法避免：結(jié)果論-行為論，矛盾體三國志方技傳.華佗?人體的個體的差異性，疾病的不同表現(xiàn)?府吏兒尋、李延共止，俱頭痛身熱，所苦正同。佗曰：“尋當下之，延當發(fā)汗。”或難其異，佗曰：“尋外實，延內(nèi)實，故治之宜殊?！奔锤髋c藥，明旦并起。?青霉素過敏?人性的復(fù)雜性（病理報告）?醫(yī)患之間——戰(zhàn)友、矛盾體臨床工作中的常見糾紛點?醫(yī)患溝通?醫(yī)生資質(zhì)?病歷管理?知情同意?這也是醫(yī)療糾紛防范與預(yù)防的四大基石?案例：鹽酸多柔比星脂質(zhì)體護理工作中的常見糾紛點?知情同意權(quán)、隱私權(quán)?用藥錯誤?采血錯誤?非計劃性拔管?跌倒與墜床?壓瘡、體液外滲?帶教放手不放眼?交接班?缺乏良好的溝通醫(yī)療不良事件概念與患者安全文化建設(shè)越來越受重視糾紛的解決瑕疵、錯誤的提前發(fā)現(xiàn)、預(yù)防、整改熱身案例1患者孫某，女，69歲，診斷：左卵巢囊腫，子宮肌瘤，乳腺癌術(shù)后。5月13日入院后完善檢查，5月16日手術(shù)，腹腔鏡下雙附件切除術(shù)。術(shù)中所見：左卵巢實性腫物，表面光滑，直徑8cm，左側(cè)輸卵管和右附件外觀未見異常。術(shù)后恢復(fù)良好，于5月19日出院。事件經(jīng)過手術(shù)醫(yī)師取下手術(shù)標本巡回護士初步處理標本配送人員將標本送病理科手術(shù)醫(yī)師將標本交給器械護士，雙方核對由器械護士與巡回護士進行核對巡回護士將標本裝入標本袋中巡回護士打印標簽，標簽貼在標本袋上病理科核對病情摘要時核對出錯誤上報醫(yī)務(wù)處提請更正7改進措施改進措施1手術(shù)醫(yī)師與巡回護士直接核對，避免信息傳遞錯誤。改進措施2改進手術(shù)醫(yī)師與巡回護士核對的方式，不再由巡回護士作為核對主導(dǎo)方，而是采用問詢式的方式進行核對傳統(tǒng)形式改進措施3手術(shù)結(jié)束后，由術(shù)者對手術(shù)護理記錄單標本接收的信息進行核對并簽字確認（擬實施中）。改進形式問：這個標本是左側(cè)卵巢嗎？答：是（嗯）問：這個標本是哪個部位的？答：是左側(cè)卵巢8患者胃癌術(shù)后20日，發(fā)熱10天，門診超聲引導(dǎo)下行腹腔積液穿刺后，于當日下午3：30在家屬陪同下步行入科室留觀?；颊呓詹荒苷＿M食，醫(yī)囑予禁食水，靜脈抗炎、抑酸及營養(yǎng)支持治療。熱身案例2））下午5點患者洛賽克（抑酸）輸注完畢，卡文尚未取回，家屬抱怨檢驗、取藥繳費繁瑣，當班護士為避免患者及家屬不良情況，護士將存于科內(nèi)的剩余藥卡文掛到患者輸液架上，但未按三查七對原則查看藥品效期。下午6點正常交接班，夜班護士同樣未嚴格執(zhí)行查對制度，未能及時發(fā)現(xiàn)藥品過期，直至被家屬發(fā)現(xiàn)問題。護士立即通知值班醫(yī)生為患者停止輸注卡文，更換生理鹽水，密切觀察病情變化，值班醫(yī)護人員、總值班二線及病房護士長到場與患者及家屬有效溝通，承認工作中存在疏漏，明確會已保障患者安全為要務(wù)。生理鹽水輸注完畢后繼續(xù)為患者輸注已從藥房取回的卡文，此間患者生命體征平穩(wěn)。我科建議為保障患者權(quán)益，雙方當場封存輸液并送檢?；颊卟∏槠椒€(wěn)，表示認可我科后續(xù)治療和態(tài)度。9事件原因分析1、護士未嚴格執(zhí)行查對制度2、結(jié)余藥品管理中未查對出過期藥品事件處理結(jié)果由于未對患者造成不良后果并獲得患者諒解，未對護士及科室進行處罰改進措施1、科室每月自查結(jié)余藥品2、藥劑科、護理部加強結(jié)余藥品的督導(dǎo)檢查依法治國目前醫(yī)療領(lǐng)域主要的法律法規(guī)?《侵權(quán)責(zé)任法》2010年7月1日、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》?《護士條例》、《醫(yī)療事故處理條例》?《人身損害賠償司法解釋》?《精神損害賠償司法解釋》?《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》?《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》自2017年12月14日起施行?《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》?第十章醫(yī)療損害責(zé)任?過錯責(zé)任原則——誰主張誰舉證?一定條件下的過錯推定——舉證責(zé)任倒置?醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任——無過錯責(zé)任原則?患者知情同意權(quán)、隱私權(quán)（醫(yī)療倫理損害責(zé)任）?醫(yī)療機構(gòu)免責(zé)的情形?患者知情同意權(quán)?倫理過錯的推定，不是證明，舉證責(zé)任倒置?X教派輸血案-日本?左右乳房切除案-日本?《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條1、知情同意權(quán)概念?患者知情同意權(quán)是指，患者在診療過程中知悉、了解與自身疾病及所接受治療相關(guān)的各種信息，如病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險、費用等，并基于這種了解做出是否同意接受診療的權(quán)利。???說明告知義務(wù)知情同意權(quán)知情權(quán)選擇權(quán)2、知情同意權(quán)的內(nèi)容、形式?《侵》第五十五條——法律層面的專門規(guī)定：?醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。?自費協(xié)議——“等”字的陷阱?自費協(xié)議不簽——咽鼓管置管術(shù)用導(dǎo)管、胃鏡胃息肉套扎器、ESD失敗后轉(zhuǎn)開服?新生兒右足缺如案?知情同意書??性質(zhì)?病歷資料?????類型???書面證據(jù)（書證）手術(shù)麻醉輸血特殊檢查、特殊治療自費協(xié)議病危（重）尸檢3、格式化文書需要注意：?未能涵蓋的特殊情況、具體情況需手寫添加?患者簽字表態(tài)，確認醫(yī)務(wù)人員說明告知已達到效果?高風(fēng)險手術(shù)術(shù)前談話律師見證制度4、權(quán)利主體的確定?知情同意權(quán)的行使主體的順位：?1、患者本人；?2、患者的授權(quán)委托人即其意定代理人；?3、患者的法定代理人（監(jiān)護人）；?4、患者近親屬或關(guān)系人；?5、醫(yī)院負責(zé)人或被授權(quán)的負責(zé)人。民法總則關(guān)于民事行為能力的更新第十七條第十八條十八周歲以上的自然人為成年人。不滿十八周歲的自然人為未成年人。成年人為完全民事行為能力人，可以獨立實施民事法律行為。十六周歲以上的未成年人，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。第十九條八周歲以上的未成年人為限制民事行為能力人，實施民事法律行為由其法定代理人代理或者經(jīng)其法定代理人同意、追認，但是可以獨立實施純獲利益的民事法律行為或者與其年齡、智力相適應(yīng)的民事法律行為。第二十條行為。第二十一條事法律行為。八周歲以上的未成年人不能辨認自己行為的，適用前款規(guī)定。不能辨認自己行為的成年人為無民事行為能力人，由其法定代理人代理實施民不滿八周歲的未成年人為無民事行為能力人，由其法定代理人代理實施民事法律第二十二條不能完全辨認自己行為的成年人為限制民事行為能力人，實施民事法律行為由其法定代理人代理或者經(jīng)其法定代理人同意、追認，但是可以獨立實施純獲利益的民事法律行為或者與其智力、精神健康狀況相適應(yīng)的民事法律行為。第二十三條無民事行為能力人、限制民事行為能力人的監(jiān)護人是其法定代理人。?甲某，20周歲,獨生子女，北京朝陽區(qū)人,正在海淀區(qū)上大學(xué)，其患有需要擇期手術(shù)治療的疾病。這種情況下，甲某為完全民事行為能人，依其自身智識水平完全可以就該問題自己做出決定并簽署手術(shù)知情同意書。但是考慮到我國的傳統(tǒng)觀念及甲某為家中獨子，且其為當?shù)厝?，父母近親屬都在當?shù)?，故我們提倡?yīng)當將患者病情告知其父母或近親屬，取得患者本人及其父母或近親屬的“雙簽字”，更為穩(wěn)妥。5、特殊情況下的告知方法?依據(jù)一般生活經(jīng)驗無須書面詳細告知?急危重癥患者?保護性醫(yī)療措施?胎盤處理?門急診工作中的告知?《侵》第56條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)人的負責(zé)人批準，即可立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。2010年7月1日?第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。（《侵權(quán)責(zé)任法》）?2008年草案：難以——容易被理解為患者或者其近親屬明確表示不同意的情況。??不能——全國人大法工委解釋：患者無法表達意思，又聯(lián)系不到近親屬的。如何具體適用？？？2017年12月14日?第十八條因搶救生命垂危的患者等緊急情況且不能取得患者意見時，下列情形可以認定為侵權(quán)責(zé)任法第五十六條規(guī)定的不能取得患者近親屬意見：（一）近親屬不明的；（近親屬范圍、順位）（二）不能及時聯(lián)系到近親屬的；（減輕醫(yī)方義務(wù)）（三）近親屬拒絕發(fā)表意見的；（拒絕、沉默、躲避）（四）近親屬達不成一致意見的；（草案：意見不一致且形不成多數(shù)意思）（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。（兜底）?（《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》）背后：患者一方自助決定權(quán)和醫(yī)療機構(gòu)救治義務(wù)的協(xié)調(diào)問題?前款情形，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準立即實施相應(yīng)醫(yī)療措施，患者因此請求醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責(zé)任的，不予支持；醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員怠于實施相應(yīng)醫(yī)療措施造成損害，患者請求醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責(zé)任的，應(yīng)予支持。?“怠于”的判斷價值導(dǎo)向——宜緊不宜松，遵循有關(guān)診療規(guī)范的專業(yè)判斷標準，尊重醫(yī)學(xué)倫理并根據(jù)具體病情的主客觀情況綜合認定。法律繼續(xù)規(guī)避的事情1、患者及近親屬均明確表示不同意。法理：本人、自主決定權(quán)，人格權(quán)、絕對權(quán)，任何人無權(quán)干涉；有的國家……有的國家……2、近親屬的意見明顯不利于患者利益的。鼓勵支持實施救治的立法精神及傾向；不利于——難以解釋與把握3、患者明確表示同意但是其近親屬不同意。法理層面、法律條文文字表達方面，鼓勵支持的傾向4、患者明確表示不同意但是近親屬同意。“我們認為，從醫(yī)療機構(gòu)的角度講，應(yīng)當盡量本著救死扶傷的精神結(jié)合專業(yè)判斷進行處理?！痹袐D李麗云案例?2007年11月21日下午，湖南來京人員肖志軍和妻子李麗云?????來到了朝陽醫(yī)院京西分院看感冒。此時，李麗云已有9個多月的身孕。接診醫(yī)生診斷李麗云感染了重癥肺炎。李麗云在入住婦產(chǎn)科二病房后，醫(yī)生們診斷，肺炎導(dǎo)致產(chǎn)婦的心肺功能嚴重下降，產(chǎn)婦和胎兒都有危險，必須馬上剖腹產(chǎn)。按照規(guī)定，進行任何手術(shù)前，必須得到患者或家屬的簽字同意。由于李麗云陷入昏迷，肖志軍成為唯一有權(quán)簽字的人。當醫(yī)生將手術(shù)單遞給肖志軍時，肖志軍拒簽。醫(yī)生兩次對李麗云進行心肺復(fù)蘇，肖志軍仍然拒絕，他在手術(shù)通知單上寫：堅持用藥治療，堅持不做剖腹手術(shù)，后果自負。第三次手術(shù)機會喪失后，晚7點25分，李麗云因為嚴重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。孕婦李麗云案例??????孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。（16：00）孕婦心衰加劇，需要手術(shù)。院方立即準備好手術(shù)室，并叫來了麻醉師。孕婦清醒狀態(tài)下對剖腹產(chǎn)手術(shù)搖頭，手指肖志軍，示意聽從肖志軍意見。家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)生孩子，后果自負”。（16：30）撥打110，警察到現(xiàn)場證實關(guān)系，并急請神經(jīng)科醫(yī)生確認肖志軍精神狀態(tài)醫(yī)院啟動高危孕產(chǎn)婦綠色通道，讓患者免費入院。?????血氧驟降為52%。實施氣管插管輔助呼吸，再與家屬交代病情，家屬拒簽。醫(yī)院緊急上報北京市衛(wèi)生系統(tǒng)各級領(lǐng)導(dǎo)?；颊邿┰?，意識不清，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術(shù)室，準備就地剖宮，家屬拒絕并阻擋。彩超顯示胎死宮內(nèi)。（18：24）孕婦最終呼吸、循環(huán)衰竭，心跳停止（19：25）?李麗云死后，其父母以朝陽醫(yī)院沒有對李麗云采取有效的救助措施，最終造成一尸兩命的慘劇，朝陽醫(yī)院具有不可推卸的責(zé)任，將朝陽醫(yī)院起訴。此案一審期間，經(jīng)司法鑒定，朝陽醫(yī)院對患者李麗云的診療過程中存在一定不足，但醫(yī)方的不足與患者的死亡無明確因果關(guān)系。朝陽法院認為，朝陽醫(yī)院履行了醫(yī)療方面法律法規(guī)的要求，而患方卻不予配合，這些因素均是造成患者最終死亡的原因。因朝陽醫(yī)院的醫(yī)療行為與患者的死亡后果之間沒有因果關(guān)系，故不構(gòu)成侵權(quán)?？紤]到本案的實際情況，法院判決朝陽醫(yī)院補償死者李麗云家屬10萬元。李麗云的父母不服一審判決提出上訴。北京市第二中級人民法院對備受關(guān)注的“丈夫簽字拒絕手術(shù)致孕婦死亡”案作出終審判決：駁回上訴，維持原判。案情經(jīng)過?2007年2月，患者因右肩疼痛到醫(yī)院就診，診斷為“右肩岡上肌鈣化性肌腱炎”，對癥治療后癥狀緩解。?2007年8月，患者因再次因右肩疼痛，重回醫(yī)院就診，但因故未能住院手術(shù)治療。?2007年9月10日，患者住院。?2007年9月16日，患者接受全麻下右肩關(guān)節(jié)鏡檢、鈣化灶清除、備肩袖修補術(shù)。?2007年9月28日，患者出院。案情經(jīng)過?手術(shù)前一日（9月15日），醫(yī)患雙方簽訂手術(shù)知情同意書：?1、術(shù)前診斷：右肩岡上肌鈣化性肌腱炎?2、擬行手術(shù)名稱：全麻下右肩關(guān)節(jié)鏡檢、鈣化灶清除、??????備肩袖修補術(shù)3、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥：（1）麻醉意外……（4）術(shù)中清除鈣化灶后肌腱缺損大，需行肩袖修補。（5）術(shù)中可能行鈣化灶清除、肩袖修補。（6）術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限及繼發(fā)性凍結(jié)肩。（7）術(shù)后鈣化性岡上肌腱炎復(fù)發(fā)。（8）術(shù)后肩關(guān)節(jié)修補處破裂需再次手術(shù)?！盖榻?jīng)過?9月16日手術(shù)記錄記載：?全麻成功后……反復(fù)檢查岡上肌腱和岡下肌腱，未見明顯草莓斑樣炎癥反應(yīng)區(qū)，以針刺法反復(fù)探查該肌腱止點附近，未探及鈣化灶?？紤]到該鈣化灶較小，目前無炎癥反應(yīng)，術(shù)后有吸收的可能，為避免切開肩袖探查造成的額外損傷，未行切開岡上肌腱探查?！瓲幾h焦點?患者出院后又先后于10月份、12月份到另外兩家醫(yī)院檢查，兩家醫(yī)院的診斷結(jié)論均為：建議繼續(xù)手術(shù)治療（摘除）鈣化灶。?患者認為醫(yī)院的治療沒有達到治療目的，增加了自身的痛苦，額外增加經(jīng)濟損失，要求醫(yī)院賠償并向法院起訴。?醫(yī)院是否侵犯了患者的知情同意權(quán)利？?醫(yī)生為患者利益考慮也會承擔責(zé)任？?完美的手術(shù)記錄中存在什么問題？鑒定結(jié)論?審理過程中，法院委托進行司法鑒定。?（一）對醫(yī)院醫(yī)療行為的評價?診斷正確?手術(shù)適應(yīng)癥存在?但是，手術(shù)記錄記載：反復(fù)檢查岡上肌腱和岡下肌腱，未見明顯草莓斑樣炎癥反應(yīng)區(qū)，以針刺法反復(fù)探查該肌腱止點附近，未探及鈣化灶?？紤]到該鈣化灶較小，目前無炎癥反應(yīng)，術(shù)后有吸收的可能，為避免切開肩袖探查造成的額外損傷，未行切開岡上肌腱探查。?此外，術(shù)前術(shù)后兩次右肩關(guān)節(jié)X光片對比證實：——手術(shù)清除右上岡肌鈣化灶的目的沒有達到?如果醫(yī)院在手術(shù)前考慮到患者右肱骨外上方斑點狀鈣化灶較小，有深藏于肌腱內(nèi)的可能，為避免患者的損害，應(yīng)當告知患者，并由患者做出明確表示，同意或放棄手術(shù)。?而本案中，醫(yī)院術(shù)前并沒有充分告知患者術(shù)中可能發(fā)生的情況及處置方式，自行放棄了手術(shù)的目的或部分手術(shù)目的，侵犯了患者的知情同意權(quán)及處置權(quán)，醫(yī)療行為存在過錯。?根據(jù)患者近期的檢查影像資料及臨床表現(xiàn)，其右岡上肌鈣化性肌腱炎依然存在，證實醫(yī)院術(shù)中“考慮到該鈣化灶較小，目前無炎癥反應(yīng)，術(shù)后有吸收的可能”的推測是不當?shù)摹?（二）對損害后果的評價?患者術(shù)前術(shù)后體征無明顯變化，醫(yī)院的過失醫(yī)療行為沒有加重損害后果?欲解除病痛，緩解癥狀，需要再次行手術(shù)治療。鑒定結(jié)論?診斷明確、手術(shù)適應(yīng)癥存在?醫(yī)院術(shù)前對手術(shù)的復(fù)雜程度和困難程度估計不足，手術(shù)未達預(yù)期目的。?術(shù)中告知不充分，致使患者在未能完全知情的情況下行使處置權(quán)。?醫(yī)院醫(yī)療行為存在過錯，雖未加重患者原有病癥，但使患者可能再次承擔二次手術(shù)的風(fēng)險與損失。診療經(jīng)過?患者曾于2007年行右肺癌切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。?2010年底開始出現(xiàn)腰骶部及雙下肢疼痛，并逐漸加重。?2011年6月2日入北京某醫(yī)院治療腰痛。入院診斷：腰椎管狹窄、腰椎間盤突出、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病。?2011年6月9日，全麻下行腰椎后路減壓+椎弓根螺釘內(nèi)固定+cage植骨融合術(shù)。?2011年6月21日出院。?患者出院后腰骶部疼痛及雙下肢疼痛并未緩解，多次詢問手術(shù)醫(yī)生，但均被告知是術(shù)后正常反應(yīng)，休息數(shù)月即可痊愈。?但是患者的癥狀一直未減輕，反而不斷加重，逐漸無法下床活動。?2011年11月患者到當?shù)蒯t(yī)院就診，行MRI檢查顯示骶尾部大面積長T1、長T2占位信號，向盆腔內(nèi)及皮下浸潤生長；胸部X線和CT等檢查顯示多發(fā)性占位，診斷為肺癌復(fù)發(fā)、骨轉(zhuǎn)移。調(diào)查過程?1、2011年5月31日腰椎MRI檢查（報告日期為6月1日），已經(jīng)發(fā)現(xiàn)S3水平骶尾椎見不規(guī)則形T1低信號，T2高信號影，向盆腔內(nèi)突入，S1-2椎體見圓形T1低信號，T2高信號影。?印象：1、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病，椎管狹窄；2、骶尾椎異常信號影，建議骶尾椎進行進一步檢查。?2、2011年6月3日胸部正位X光片檢查顯示右上肺片狀模糊影，兩下肺少量條片影，建議CT進一步復(fù)查。?3、2011年6月3日生化檢查顯示堿性磷酸酶ALP達554U/L，明顯高于正常值（30-120）。?4、患者入院時向醫(yī)生明確告知且入院記錄中記載了右肺腫瘤切除史。?5、體格檢查中并未記錄患者胸部手術(shù)刀口及肺部手術(shù)改變?；挤劫|(zhì)疑醫(yī)生是否仔細進行了體格檢查。院方過失?依據(jù)多項輔助檢查結(jié)果、既往史、體格檢查、術(shù)前術(shù)后癥狀，醫(yī)院完全可以得出肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷，并改變治療方案。?但由于疏忽大意或過于自信，骨科醫(yī)生并未重視放射科檢查結(jié)果，沒有進一步檢查，也忽略了血液檢查結(jié)果，臨床思維被限制在了腰椎手術(shù)上。?上述過失不僅加重了患者的經(jīng)濟負擔，給患者造成了不必要的痛苦，更為嚴重的是耽誤了患者肺癌骨轉(zhuǎn)移的及時治療達半年之久。由于腰骶部腫瘤體積過大，患者失去了進一步手術(shù)的機會。期望值的影響因素?文化程度、生活壞境、身體健康狀況、年齡?社會意識與輿論的影響?醫(yī)務(wù)人員的引導(dǎo)（說滿話、打包票）?掌握一定的溝通技巧?患者隱私權(quán)?自然人享有的對其個人的、與公共利益、群體利益無關(guān)的個人信息、私人生活和私有領(lǐng)域進行支配的人格權(quán)。?美國1890年——首次提出?中國——一直按侵犯名譽權(quán)處理（間接保護）??《民通意見》：書面口頭宣揚他人隱私《關(guān)于審理名譽權(quán)案件若干問題的解答》：未經(jīng)他人同意，擅自公布他人隱私材料或書面、口頭宣揚他人隱私，造成損害的。?《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病案管理規(guī)定》也都有規(guī)定。?直至2010年《侵權(quán)責(zé)任法》——首次以“隱私權(quán)”明確列出，且第六十二條規(guī)定：?醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當承擔侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員對患者隱私侵害的形式?病情、既往史、身體觀察與觸診、護理——極易掌握患者的隱私且合法患者對醫(yī)護人員無隱私（放棄）；生命健康權(quán)高于隱私權(quán)以必要的治療活動所應(yīng)涉及的范圍為限?形式一?泄露患者隱私：病情的泄露（身體缺陷、性病、艾滋?。┥眢w的暴露（教學(xué)醫(yī)院，住院須知）?形式二?未經(jīng)患者同意公開其病歷資料：管好嘴也要管好紙護士站病歷的管理出于醫(yī)學(xué)目的的使用（會診、教學(xué)）病歷的復(fù)印查閱規(guī)則（管理規(guī)定、繼承糾紛）一條患者的投訴與建議：?護士態(tài)度親切、和藹，細心周到，但是能不能跟她們說一聲，以后給裸著的女病人掀被子之前，先把其它病床病人的家屬請出去，至少是把男家屬請出去？?第十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理下列人員和機構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。第十八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當指定部門或者專（兼）職人員負責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明;（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。?第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:（一）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。1、用藥安全案例——奧沙利鉑藥物不良事件?某院某科室某年某月，先后有5名患者發(fā)生輸注奧沙利鉑后半小時內(nèi)，出現(xiàn)皮膚潮紅、喘憋、胸悶等癥狀，分別給予對癥治療后緩解?？剖疑蠄笏幬锊涣挤磻?yīng)。?藥師進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)5位患者的臨時醫(yī)囑中都存在一項“0.9%NaCl250ml溶液”的醫(yī)囑，該項醫(yī)囑并沒有做為奧沙利鉑的溶媒，經(jīng)詢問是用于輸入奧沙利鉑后的沖管使用。?藥物說明書：?藥物相互作用：因與氯化鈉和堿性溶液（特別是5-FU）之間存在配伍禁忌,所以奧沙利鉑一定不能與上述制劑混合或通過同一靜脈給藥。?用法用量：本品在單獨或聯(lián)合用藥時,推薦劑量為130mg/m2,加入250～500ml5％葡萄糖溶液中輸注2～6個小時。事件分析?奧沙利鉑藥理分析?鉑類抗腫瘤藥物，結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，在含氯溶液以及堿性溶液中會部分轉(zhuǎn)化為順鉑和左旋異構(gòu)體，結(jié)構(gòu)與毒性都會發(fā)生明顯變化，因此可以引起不良反應(yīng)發(fā)生?！仨毷褂?%葡萄糖注射液沖管。?沖管?保證輸液管道中的藥品完全進入血管內(nèi)、避免兩組液體內(nèi)藥物相互作用，在臨床輸液過程中，當一組液體快結(jié)束或輸液治療快結(jié)束時，用少量液體沖洗輸液管。常見的操作行為。?“白液”與藥物之間可能也存在配伍禁忌，但容易被忽視。改進建議?1、用藥專業(yè)知識（特性、配伍、溶媒）、說明書?2、濃度不同的藥物，先濃后淡；一次只加一種到輸液瓶，混合均勻無異常再加；有色液最后加；“笨”辦法——單獨使用；合理安排輸液順序——間隔給藥、序貫給藥時沖管；?3、出現(xiàn)問題時，立即夾管，更換，巡視，主動報告，主動尋求藥師與管理部門幫助2、——“習(xí)慣”不靠譜?患者突發(fā)高血壓，需行酚妥拉明高血壓定性確診試驗。?護士為患者開放靜脈通路，并用1支2ML注射器吸取酚妥拉明準備遵醫(yī)囑靜脈給藥。?年輕醫(yī)生為防止試驗過程中患者血壓急劇下降，囑護士同時抽吸1支多巴胺以備急用。于是該護士又用1支2ML注射器抽吸了多巴胺備用。?兩只注射器都放在了搶救車桌面。?試驗開始后，護士隨手拿起注射器給患者進行了靜脈注射，注射完畢后看到另一只注射器，才突然意識到輸成了多巴胺。?習(xí)慣——將藥物放置于搶救車桌面，但不提前抽吸處于備用狀態(tài)。?年輕醫(yī)生沒經(jīng)驗，打破了“習(xí)慣”。?護士沒有執(zhí)行雙人核對注射藥物。同規(guī)格注射器抽取藥效相反的藥物，同時也沒有任何標識。3、——輸液泵設(shè)置錯誤?患者李某在骨科病房接受化療治療，午飯時間病區(qū)僅剩兩名值班護士，一名護士正在接回病房的手術(shù)患者。另一名新護士獨自前往病房給患者更換已經(jīng)配置好的化療藥。?醫(yī)囑為：輸液滴速為83ml/h，輸液總量為480ml?護士設(shè)置好后離開，期間輸液泵報警兩次，護士均及時到床旁觀察，憑借“經(jīng)驗”均沒有發(fā)現(xiàn)“異?！?，直到第三次報警器響起才發(fā)現(xiàn)輸液泵設(shè)置錯誤。?實際設(shè)置為：輸液滴速為480ml/h，輸液總量為83ml?因此，原本6小時輸完的液體，30分鐘內(nèi)就輸入了190ml。特殊時間，人力的安排警報疲勞經(jīng)驗不足設(shè)備使用不熟練、培訓(xùn)不足設(shè)備的指示說明不清—英文4、——看似、聽似、多劑型藥物的用藥錯誤?患者介入術(shù)后懷疑對比劑過敏，給予地塞米松、非那根后癥狀緩解不明顯，醫(yī)囑給予甲基強的松龍40mg靜脈緩慢推注。?護士A去藥柜取藥，看到有500mg甲強龍的藥盒，未仔細看藥柜上一品多規(guī)藥的標識，也未仔細核對藥盒中兩支藥分別是藥品和溶媒（誤以為一盒中有兩支藥），直接把藥盒內(nèi)的溶媒當作藥品拿取。抽取后稀釋至20ml，拿空藥瓶與護士B核對確認，隨后按醫(yī)囑劑量給藥。?護士C在整理用物時只看到甲強龍溶媒的藥瓶，故詢問護士A藥品的藥瓶在哪里，被告知只拿了一瓶藥。此時護士C意識到護士A誤把溶媒當做藥品，即刻告知醫(yī)生并重新給藥。68甲基強的松龍注射液（一品多規(guī)）69改進措施?切實加強查對制度的落實?嘗試雙人核對時采用“雙人獨立核對”方法?加強低年資人員用藥知識及藥品管理（特別是易混淆藥品、高危藥品管理）制度的培訓(xùn)?更換/增加藥品規(guī)格時及時通報全體人員70?5、未執(zhí)行查對、患者身份識別錯誤醫(yī)囑：為10床患者（15:00）和11床患者（16:00）采血復(fù)查電解質(zhì)。15:00，護士A將貼好條碼的11床患者標本試管和10床患者化驗單交給護士B，囑其為10床采血。護士B未核對化驗單與試管上的姓名，僅口頭確定患者姓名后即采血送檢。（拿著11床的試管就奔10床去了）15:20，護士A發(fā)現(xiàn)10床患者的空試管放置于護士站，核對后確認采血對象正確而試管錯誤，遂重新打印正確???條碼后送至檢驗科。71改進措施??切實加強查對制度的落實充分利用信息化手段（腕帶掃碼）攔截身份識別錯誤?加強護理安全管理培訓(xùn)726、溝通錯誤導(dǎo)致用藥錯誤時間：2014年10月19日（周日）患者：男，65歲，非小細胞肺癌（胸科二病區(qū)）醫(yī)囑：注射用培美曲塞二鈉500mg/支*2支700mg，ivgtt用藥鏈條A:醫(yī)生開具醫(yī)囑B:護士整理醫(yī)囑C:藥師審核醫(yī)囑+調(diào)劑藥品物流人員E:護士給藥D:藥師配置藥品以上均為百度下載圖片培美曲塞有2種規(guī)格培美曲塞（通用名）——力比泰（商品名）兩種規(guī)格：500mg/支100mg/支價格：13397元價格：3817.35元兩種方案：醫(yī)囑方案：500mg*2支=26794元理想方案：500mg*1支+100mg*2支=21031.7元價格相差5763元審方藥師接到醫(yī)囑后……?審方藥師電話詢問胸科二病區(qū)：“是否更換醫(yī)囑？”?護士答復(fù)：“就這樣吧！”審核藥師認為：“就這樣吧”=“就這樣配置吧”按現(xiàn)有醫(yī)囑調(diào)配好藥品，除去外包裝，粘貼標簽，從傳遞窗傳遞至配制間。??護士：繼續(xù)聯(lián)系醫(yī)生，詢問是否更改醫(yī)囑事情發(fā)展……醫(yī)生更改醫(yī)囑，審方藥師同意退藥審方藥師電話通知配制藥師?審方藥師：“普外科著急，力比泰先不配”。本意：2件事：（1）普外科的藥品多，優(yōu)先配置普外科的藥品（2）胸外科的力比泰暫時不配置?配制藥師（理解）：先配普外科的全部藥品再配胸外科的力比泰差錯產(chǎn)生配置藥師按照500mg*2支取700mg配制，丟棄300mg?損失：5763元差錯的處理1.保證患者按時用藥當班藥師、護士、醫(yī)生很快達成一致：藥品本身沒有問題，僅僅是經(jīng)濟的損失，保證患者按時用藥2.報告科室領(lǐng)導(dǎo)，解決經(jīng)濟損失第二天解決，經(jīng)濟損失由醫(yī)院承擔7、校醫(yī)院百萬賠償案?患者男，21歲，名牌大學(xué)在讀，品學(xué)兼優(yōu)?肺炎、入校醫(yī)院，輸液——青霉素，五天?期間：皮試處紅腫，值班護士表示“沒問題”第二天身上開始出現(xiàn)密集紅斑點，再問護士怎么治，回答“我只管打針和輸液”，繼續(xù)輸青霉素。（醫(yī)囑都是護士簽的字）直到第五天，大片藥疹出現(xiàn)，始于會診后停藥。?停青霉素后改為環(huán)丙沙星0.2gbid?使用環(huán)丙沙星的第三天開始出現(xiàn)精神癥狀并越來越重，兩年后確診為精神障礙（狂躁焦慮）?一審、二審、更換法官、發(fā)揮重審，歷經(jīng)四年?最終法院認定，校醫(yī)院用藥不當，導(dǎo)致患者精神疾病。如果校醫(yī)院不認同因果關(guān)系，應(yīng)當舉證證明，但是因其不能舉證，故承擔全部責(zé)任。?校醫(yī)院向法庭提供海淀區(qū)醫(yī)學(xué)會之前作出的無因果關(guān)系的鑒定報告。但是，法院經(jīng)檢驗后認定用于鑒定的病歷中醫(yī)囑部分，特別是涉及環(huán)丙沙星的醫(yī)囑均非醫(yī)生本人所簽，違反了病歷應(yīng)當客觀、真實的要求，故對鑒定結(jié)論不予采信。?此案歷經(jīng)一審、二審、更換法官、發(fā)回重審后，海淀區(qū)法院以醫(yī)院用藥導(dǎo)致患者患精神病，并向法庭提供虛假病歷為由，判決醫(yī)院賠償近103萬元。?點評：舉證責(zé)任倒置??病歷的書證性質(zhì)護士義務(wù)的違反?執(zhí)行醫(yī)囑中，常出現(xiàn)同一個病歷內(nèi)，同一個人用幾種筆跡簽字的現(xiàn)象（護士在執(zhí)行醫(yī)囑中一個或幾個人實施醫(yī)囑，另一個人負責(zé)簽字，或是把許多醫(yī)囑執(zhí)行完成后統(tǒng)一簽字）?應(yīng)當養(yǎng)成誰執(zhí)行誰簽字，隨執(zhí)行隨簽字的良好習(xí)慣，杜絕代簽字。8、責(zé)任心不強粗心大意沒有進入角色?護士甲為76歲慢支并感染老人靜脈輸液，忘解止血帶，護士乙接班后病人反映疼，護士乙解釋說因為輸液藥物導(dǎo)致的，調(diào)整了點滴速度。結(jié)果2天后截肢，7天后死亡。?打錯針、發(fā)錯藥、出現(xiàn)褥瘡、燙傷、墜床?不親自觀察測定出入量、排泄物，片面聽取患者或陪護提供的情況?送檢標本時申請單與標本張冠李戴?為省事隨手拿容器收集尿液標本（罐頭瓶）幾則臺灣的真實判例?將福爾馬林當做外用鹽水，倒入手術(shù)臺上外用水缸內(nèi)，醫(yī)師用此“鹽水”浸泡棉球擦拭手術(shù)傷口及敷蓋角膜，因強烈侵蝕致患者眼睛失明，有過失。?明知女嬰出生未久，體弱膚嫩，竟以小型電毯為女嬰保溫，致女嬰為電灼傷，有過失。?誤將石碳酸當做生理鹽水為患者灌腸。全身發(fā)麻抽搐，搶救無效死亡。9、操作不嚴謹，不熟練不細心?患者男性，78歲，因冠心病、心絞痛入院治療，經(jīng)搶救后病情基本穩(wěn)定，確診為急性前壁心肌梗死。為了治療需要，決定轉(zhuǎn)科治療，當護士搬動病人時，不慎將鼻腔的氧氣管滑脫，靜脈的穿刺部位脫出血管。待搬入新的房間時，再次給患者更換靜脈輸液通道時，反復(fù)幾次沒有成功。?后來患者病情惡化，最終搶救無效死亡，患者家屬提出因搬床氧氣管脫離，靜脈輸液不及時是死亡的主要原因，從而提出糾紛。?點評?1、行為結(jié)果間無直接因果關(guān)系?2、患方原本期望值并不高操作不熟練、穿刺不回血、氧氣開關(guān)不及時、找不到工具——怠慢或病情延誤的印象?3、在急診救治過程中，護士的每一個微小操作，都可能會成為家屬關(guān)注的內(nèi)容。微小的失誤也可能會成為糾紛的理由。?灌腸時液體過熱、藥物濃度過高?胃管誤入氣管?超聲霧化吸入量過大導(dǎo)致老年肺功能不良、呼吸停止甚至死亡?靜脈注射時將氯化鈣及刺激性較強的化療藥物誤漏入血管外，造成組織壞死10、患者請您為其個人之間的糾紛作證時怎么辦？?患者甲脾氣暴躁，與護工乙鬧矛盾。?患者家屬不在時，兩人再生爭執(zhí)，甲稱乙打人，虐待自己。而乙稱甲雞蛋里挑骨頭，總是看不慣自己。?后患者家屬一氣之下將陪護公司告上法院。?護工自己寫了一份證明服務(wù)態(tài)度良好，工作時間很長的材料，并請兩名相熟的護士簽字證明。?矛盾轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院。11、輸液時觀察不到位液體外