教學查房急性胰腺炎

教學查房急性胰腺炎第1頁/共35頁教學查房------急性胰腺炎LOGO第2頁/共35頁教學目標(teachingobjects)1、掌握急性胰腺炎的臨床表現、并發(fā)癥和護理措施2、熟悉急性胰腺炎的病因和病理生理變化、熟悉腹部體檢3、能運用護理程序對該類病人進行護理4、了解胰腺的解剖特點和生理功能CompanyLogo第3頁/共35頁胰腺解剖學胰腺橫臥于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，全長約15-20cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm，分為頭、頸、體、尾四部主胰管（Wirsung管）直徑約2-3mm，約85%的人與膽總管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭（Vater乳頭）副胰管（Santorini管），一般較細而短，單獨開口于十二指腸。第4頁/共35頁胰腺的解剖學第5頁/共35頁胰腺的解剖學是上腹部腹膜后器官，細長，橫于胃和橫結腸后，在脾臟、左腎上級和十二指腸之間第6頁/共35頁胰腺的生理胰腺具有外分泌和內分泌兩種功能１、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日約750-1500ml，胰液中含大量水以外，還有無機成分和有機成分。無機成分:胰液中主要的陽離子：Na+、K+主要的陰離子：HCO3-、(碳酸氫根）有機成分：主要是蛋白質，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。第7頁/共35頁胰腺的生理2、胰腺內分泌：源于胰島,在胰體尾部較多。

A細胞產生胰高糖素

B細胞最多，產生胰島素

D細胞產生抑生長激素

D1細胞產生胰血管活性腸肽

F細胞產生胰多肽第8頁/共35頁定義(definition)是多種病因導致胰腺分泌的消化酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學性炎癥反應。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點。第9頁/共35頁病史匯報患者范云鳳，女，58歲，因"上腹部疼痛伴嘔吐一天"入院。患者一天前進油膩食物后漸起上腹部疼痛不適，呈持續(xù)性脹痛，漸加劇，有惡心、嘔吐不適，嘔吐物為為內容物，嘔吐后腹痛不能緩解，伴肩背部放射痛。門診查血淀粉酶2580U/L,尿淀粉酶12800U/L,血常規(guī)提示：白細胞10.4*109/L,為求進一步診治,擬"急性胰腺炎"收住我科。既往史：有膽囊炎，胃潰瘍，否認肝炎結核病史，否認外傷手術史第10頁/共35頁查體入院查體：

T：37.5℃P：100次/分R：20次/分Bp130/80mmHg劍突下及左中腹部壓痛（+）腸鳴音5次/分。第11頁/共35頁治療予禁食、胃腸減壓、抑制胰腺外分泌、抗感染及補液維持水電介質平衡及對癥支持治療（生長抑素、蘭索拉唑、脂肪乳、氨基酸、脂溶性維生素、氨溴索等）第12頁/共35頁

病因(cause)1、膽道疾?。耗懙澜Y石、膽道感染、膽道蛔蟲癥等（我國常見）2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食（國外常見）4、其他：手術與創(chuàng)傷、內分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥

）、感染、藥物等5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）第13頁/共35頁分型(classification)按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎（MAP）：預后較好重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高關鍵：有無器官功能障礙或局部并發(fā)癥按病理改變分類急性單純水腫型胰腺炎(90%)：預后較好急性出血壞死型胰腺炎(少見)：病死率高第14頁/共35頁臨床表現-癥狀腹痛、腹脹

主要表現和首發(fā)癥狀惡心、嘔吐及腹脹發(fā)熱

一般持續(xù)3-5天水電解質及酸堿平衡紊亂低血壓或休克第15頁/共35頁臨床表現-體征輕癥：僅中上腹輕壓痛重癥：上腹廣泛壓痛腹膜刺激征顯著移動性濁音腸鳴音減弱或消失腰部皮膚青紫色（Grey-Turner征）臍周皮膚青紫色（Cullen征）第16頁/共35頁輔助檢查-影像學檢查

B超：有助判斷有無膽道疾病可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度影腹部X線平片：胃腸道充氣擴張等（哨兵袢、結腸切割征）腹部

CT：助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度第17頁/共35頁輔助檢查-實驗室檢查

血淀粉酶：＞500u/L（正常3倍即可診斷）6-12h開始↑48h后開始↓持續(xù)3-5天

尿淀粉酶：＞1000u/L（12-14h↑持續(xù)1-2周）血脂肪酶：>1.5U/L(24-72h↑)血清鈣：＜1.5mmol/L預示病情嚴重;血糖：>10mmol/L提示胰島受破壞C-反應蛋白:明顯↑第18頁/共35頁其他檢查腹腔穿刺：(abdominal

paracentesis)適用于有腹膜炎體征而診者斷困難第19頁/共35頁診斷要點

急性發(fā)作的上腹痛伴有上腹部壓痛或加上腹膜刺激征病史：病因和誘因血清或尿淀粉酶值高于正常

影像學檢查尤其

CT可明確程度和范圍具有上述第一項在內的2項以上標準并排除其他急腹癥后，診斷即可成立第20頁/共35頁治療要點治療原則減輕疼痛減少胰腺分泌防治并發(fā)癥第21頁/共35頁治療原則輕癥急性胰腺炎的治療要點禁食和胃腸減壓靜脈輸液，補充血容量，維持水電介質和酸堿平衡解痙止痛（度冷丁、654-2、消炎痛栓）抗感染抑酸第22頁/共35頁治療原則重癥急性胰腺炎除上述措施外還應抗休克及糾正水電介質和酸堿平衡紊亂營養(yǎng)支持抗感染治療減少胰腺分泌第23頁/共35頁治療原則其他治療

并發(fā)癥的處理中醫(yī)治療內鏡下Oddi括約肌切開術腹腔灌洗手術治療第24頁/共35頁生長抑素(Somatostatin,

SS)對急性胰腺炎有治療價值一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶另一方面,生長抑素可抑制炎癥反應,下調細胞因子表達,改善胰腺局部的血液循環(huán)。生長抑素是14肽激素,對胰酶、胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用此外還有阻斷炎癥細胞因子釋放等作用,并且無收縮oddi括約肌的作用,是治療急性胰腺炎的重要用藥第25頁/共35頁新進展大黃對胃黏膜屏障有明顯的保護作用,能抑制腸道內細菌和毒素的移位,降低胃黏膜和腸黏膜的通透性,恢復腸道功能較為顯著。大黃的這些作用可提高急性胰腺炎的治療效果,有助于縮短住院天數,減少抗生素的使用量,具有費用低、療效好、操作簡單的優(yōu)點,實為一種輔助治療重癥急性胰腺炎第26頁/共35頁胃腸減壓目的禁食和胃腸減壓是治療急性胰腺炎的重要措施，一般為2～3周，通過胃腸減壓可減少胰泌素和膽囊收縮素-促胰酶素的分泌，減少胰腺外分泌，并減輕胃潴留和腹脹第27頁/共35頁護理評估(nursingevaluation)-發(fā)病原因和誘因：有無膽道疾病、酗酒、飲食不當、胰腺外傷、腹部手術、感染及用藥等誘發(fā)因素發(fā)病情況（如腹痛腹脹、惡心嘔吐發(fā)生的時間、頻率、性質、部位等）心理和社會支持狀況第28頁/共35頁常見護理診斷/問題疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關有體液不足的危險與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關體溫過高

與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關營養(yǎng)失調與惡心、嘔吐、禁食和應激消耗有關恐懼/緊張與病情進展急驟或腹痛劇烈有關知識缺乏:缺乏相關疾病防治及康復的知識潛在并發(fā)癥:急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DIC、ARDS等第29頁/共35頁護理措施

禁食、胃腸減壓臥床，彎腰、屈膝側臥位遵醫(yī)囑予以藥物和相應護理（禁用嗎啡-以防引起Oddi括約肌痙攣）變換體位、按摩背部第30頁/共35頁護理措施維持水電解質平衡

密切觀察（嘔吐物、胃腸減壓、24h出入量、生命體征）準確判斷（實驗室檢測）及時糾正防治低容量性休克密切觀察配合搶救第31頁/共35頁護理措施-控制感染，降低體溫

監(jiān)測體溫和血白細胞根據醫(yī)囑合理應用抗菌藥加強口腔護理體溫＞38.5℃：降溫措施、補充液體第32頁/共35頁護理措施-心理護理心理護理

提供安靜舒適環(huán)境、與病人多交流、進行必要解釋、幫助病人消除恐懼、樹立信心并發(fā)癥的觀察和護理維持營養(yǎng)需要量第33頁