重癥心肌炎的診斷及治療

定義由于局灶性或彌漫性心肌間質(zhì)炎性滲出，心肌纖維水腫、變性、壞死。在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)病情急劇進(jìn)展惡化、出現(xiàn)心源性休克、急性左心衰竭（肺水腫）、急性充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律紊亂、阿斯氏綜合征?，F(xiàn)在是1頁\一共有46頁\編輯于星期二病因及發(fā)病機(jī)制20余種病毒可引起暴發(fā)性心肌炎，其中以柯薩奇病毒為主。近年來，腺病毒、甲流H1N1、EV-71病毒感染報(bào)道逐漸增加。病毒感染心肌后，對心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷和（或）通過自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞壞死、變性?，F(xiàn)在是2頁\一共有46頁\編輯于星期二病理特征心肌彌漫性炎癥細(xì)胞侵潤大量心肌細(xì)胞壞死或伴有漿液纖維素性心包炎

現(xiàn)在是3頁\一共有46頁\編輯于星期二臨床特點(diǎn)1.起病急驟，病情發(fā)展迅速。數(shù)小時(shí)或1-2天即出現(xiàn)急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作,可發(fā)生猝死。2.多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，暴發(fā)性心肌炎首發(fā)癥狀多為發(fā)熱、乏力、咳嗽或腹痛、腹脹、嘔吐等，亦有以頭痛、暈厥、驚厥等為首發(fā)癥狀者?，F(xiàn)在是4頁\一共有46頁\編輯于星期二臨床特點(diǎn)3.急性心力衰竭：呼吸、心率增快，煩躁不安、尿少、浮腫、肝臟迅速增大4.心源性休克：面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、脈搏細(xì)弱、血壓降低5.阿-斯綜合征：面色蒼白、突然意識喪失、抽搐現(xiàn)在是5頁\一共有46頁\編輯于星期二輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶譜大多增高顯著肌鈣蛋白陽性現(xiàn)在是6頁\一共有46頁\編輯于星期二輔助檢查：心電圖1.ST-T改變，心肌梗死樣改變，QRS波低電壓等2.快速心律失常:早搏(聯(lián)律,多源或RonT室早)、心動過速(室速,室上速)、心室顫動3.緩慢心律失常:房室傳導(dǎo)阻滯(高度、三度)、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、顯著的竇性心動過緩現(xiàn)在是7頁\一共有46頁\編輯于星期二ST-T改變現(xiàn)在是8頁\一共有46頁\編輯于星期二心肌梗死樣改變現(xiàn)在是9頁\一共有46頁\編輯于星期二室性早搏(二聯(lián)律）

現(xiàn)在是10頁\一共有46頁\編輯于星期二二度房室傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)在是11頁\一共有46頁\編輯于星期二三度房室傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)在是12頁\一共有46頁\編輯于星期二室上性心動過速現(xiàn)在是13頁\一共有46頁\編輯于星期二室性心動過速現(xiàn)在是14頁\一共有46頁\編輯于星期二心室顫動現(xiàn)在是15頁\一共有46頁\編輯于星期二輔助檢查：心臟彩超左室擴(kuò)大，室間隔與左室后壁運(yùn)動幅度下降左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降（正常75%）左室短軸縮短率（LVFS）下降（正常30%）現(xiàn)在是16頁\一共有46頁\編輯于星期二輔助檢查：胸片現(xiàn)在是17頁\一共有46頁\編輯于星期二診斷：診斷標(biāo)準(zhǔn)1.出現(xiàn)嚴(yán)重急性心力衰竭或心源性休克2.心電圖明顯異常3.超聲心動圖顯示左心室功能障礙4.近期有病毒感染性疾病史5.無心肌病病史現(xiàn)在是18頁\一共有46頁\編輯于星期二臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

---1999年制訂急慢性心功不全、心源性休克或心腦綜合征心臟擴(kuò)大（胸片或超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（I、II、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化；出現(xiàn)竇房傳導(dǎo)阻滯、AVB、完全性右或左束支阻滯、呈聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏、非房室結(jié)及房室折返引起的異位心動過速、低電壓（新生兒除外）及異常Q波。CK-MB升高或肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I陽性現(xiàn)在是19頁\一共有46頁\編輯于星期二早期識別暴發(fā)性心肌炎起病急驟、病情發(fā)展迅猛、預(yù)后兇險(xiǎn)，且早期癥狀常不典型，易誤診。臨床上有以下情況要高度重視，及時(shí)行心電圖及心臟超聲檢查，早期診斷，及時(shí)搶救現(xiàn)在是20頁\一共有46頁\編輯于星期二早期識別有嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙表現(xiàn)者煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白末梢紫紺、皮膚濕冷脈搏細(xì)弱血壓下降或測不出心動過速或奔馬律現(xiàn)在是21頁\一共有46頁\編輯于星期二早期識別

以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)而精神萎靡者暴發(fā)性心肌炎的首發(fā)癥狀常為心外癥狀，其中以腹痛、腹脹、嘔吐為主。當(dāng)以消化道、呼吸道或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴的中青年患者,若同時(shí)伴不能解釋的精神極差、明顯乏力、面色蒼白、末梢循環(huán)不良時(shí),要考慮到暴發(fā)性心肌炎的可能。

現(xiàn)在是22頁\一共有46頁\編輯于星期二治療治療目標(biāo)：維持患者正常的心輸出量，以保證正常的組織灌注?，F(xiàn)在是23頁\一共有46頁\編輯于星期二治療一、一般治療二、營養(yǎng)心肌治療三、心功能不全的治療四、心源性休克的治療五、嚴(yán)重心律失常的治療六、人血丙種球蛋白治療七、腎上腺皮質(zhì)激素治療八、抗病毒治療九、機(jī)械通氣十、機(jī)械輔助支持現(xiàn)在是24頁\一共有46頁\編輯于星期二治療（一）：一般治療心電、血壓監(jiān)護(hù)記錄24小時(shí)出入量吸氧煩躁時(shí)鎮(zhèn)靜告病?？刂旗o脈入液量和速度現(xiàn)在是25頁\一共有46頁\編輯于星期二治療（二）：營養(yǎng)心肌治療大劑量維生素C：每次150-200mg/kg,在5-10分鐘內(nèi)緩慢注入,必要時(shí)12h后可重復(fù)一次。

磷酸肌酸鈉：每次0.5-1g，每日1次，在30分鐘內(nèi)靜脈滴注。

果糖二磷酸鈉：每次1-2ml/kg，每日1-2次靜滴

輔酶Q10:每次5-10mg，每日3次口服現(xiàn)在是26頁\一共有46頁\編輯于星期二治療（三）：心功能不全的治療多巴胺和磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)：在此時(shí)應(yīng)用是非常有益的,因?yàn)樗鼈兡軌蛟趶?qiáng)心的同時(shí),還降低心臟負(fù)荷。多巴胺5μg/(kg.min)靜脈輸入。米力農(nóng)負(fù)荷量25～75ug/㎏，5~10分鐘緩慢靜注，以后每分鐘0.25～1.0ug/㎏維持，每日最大劑量不超過1.13mg/㎏?，F(xiàn)在是27頁\一共有46頁\編輯于星期二治療（三）：心功能不全的治療

洋地黃：

暴發(fā)型心肌炎時(shí)對洋地黃類藥物敏感性增高,容易發(fā)生心律失常,因此,應(yīng)用洋地黃類強(qiáng)心藥應(yīng)非常小心,一般主張應(yīng)用抗心衰劑量的1/2或2/3為宜,而且不應(yīng)當(dāng)應(yīng)用快速洋地黃化的用法?，F(xiàn)在是28頁\一共有46頁\編輯于星期二治療（三）：心功能不全的治療利尿劑：

減輕心臟前負(fù)荷，適用于心力衰竭及肺水腫患兒。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者慎用利尿劑，因?yàn)榭梢约又氐脱獕杭皽p少冠脈血流灌注?，F(xiàn)在是29頁\一共有46頁\編輯于星期二治療（四）：心源性休克的治療心源性休克時(shí)往往無明顯的血容量減少，故與其它類型休克的擴(kuò)容原則不同，首次輸液可用5-10ml/kg的生理鹽水,于30分鐘靜脈滴注。全日入液總量不應(yīng)超過50ml/kg.d,最好根據(jù)中心靜脈壓來決定補(bǔ)液量。輸液速度應(yīng)用輸液泵控制?，F(xiàn)在是30頁\一共有46頁\編輯于星期二治療（四)：心源性休克的治療

多巴胺，多巴酚丁胺:5μg/(kg.min)靜脈輸入。

大劑量維生素C：對心源性休克的療效明顯，150-200mg/kg,以10%葡萄糖注射液在5-10分鐘內(nèi)緩慢注入,必要時(shí)12h后可重復(fù)一次。現(xiàn)在是31頁\一共有46頁\編輯于星期二治療(五）：快速心律失常的治療胺碘酮利多卡因心律平直流電復(fù)律現(xiàn)在是32頁\一共有46頁\編輯于星期二治療（五）：緩慢心律失常的治療

異丙基腎上腺素：阿托品：臨時(shí)起搏器：如三度房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)三支阻滯或竇性停搏、嚴(yán)重的竇房傳導(dǎo)阻滯等用藥治療無效,患兒反復(fù)出現(xiàn)阿-斯發(fā)作或發(fā)生充血性心力衰竭時(shí)應(yīng)及時(shí)安置心臟臨時(shí)起搏器?，F(xiàn)在是33頁\一共有46頁\編輯于星期二治療（五）：復(fù)雜心律失常的治療患者在三度房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)三支阻滯基礎(chǔ)上又合并了室性心動過速或多源頻發(fā)室性早搏、RonT型室性早搏等,可安置心臟臨時(shí)起搏器,然后再應(yīng)用利多卡因、乙胺碘呋酮、心律平等抗心律失常藥,這樣既有效控制了異位心搏又保證了心臟不停搏。現(xiàn)在是34頁\一共有46頁\編輯于星期二治療（六）：人血丙種球蛋白

從理論上說,靜滴丙種球蛋白對治療病毒性心肌炎有較多益處,如降低心肌的各種炎性反應(yīng),抑制病毒感染后的免疫損傷等?？倓┝?g/kg，根據(jù)心功能情況分2-5天輸入?，F(xiàn)在是35頁\一共有46頁\編輯于星期二治療（七）：腎上腺皮質(zhì)激素激素可抑制抗原抗體反應(yīng),減少毒素作用，增加心肌細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性,減少心肌局灶滲出,改善傳導(dǎo),改善心室功能。地塞米松0.5-1.0mg/(kg.d)琥珀氫化可的松5-10mg/(kg.d)極重癥甲強(qiáng)沖擊三天，10-20mg/(kg.d)現(xiàn)在是36頁\一共有46頁\編輯于星期二治療（八）：抗病毒治療利巴韋林：有研究表明病毒感染早期應(yīng)用利巴韋林,可抑制暴發(fā)性心肌炎的進(jìn)展。尤其是利巴韋林聯(lián)合干擾素α,治療效果更好,不僅對暴發(fā)性心肌炎有益,而且還可防止心肌炎轉(zhuǎn)為慢性炎性擴(kuò)張性心肌病。pleconaril：一種針對柯薩奇病毒的新抗病毒藥物，在國外應(yīng)用于兒童心肌炎患者,并取得良好的初步效果?，F(xiàn)在是37頁\一共有46頁\編輯于星期二治療（九）：機(jī)械通氣對暴發(fā)型心肌炎并發(fā)心衰、心源性休克、肺水腫,尤其是有呼吸窘迫時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療,以及時(shí)糾正缺氧,搶救生命?，F(xiàn)在是38頁\一共有46頁\編輯于星期二治療（十）：機(jī)械輔助支持有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙而藥物治療無效者經(jīng)主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)經(jīng)皮心肺支持系統(tǒng)(PCPS)心室輔助裝置,包括左心室輔助裝置(LVAD)或雙心室輔助裝置(Bi2VAD)現(xiàn)在是39頁\一共有46頁\編輯于星期二體外循環(huán)膜肺支持療法—ECMO一種持續(xù)體外生命支持療法,可較長時(shí)間全部或部分代替心肺功能,為心臟、肺臟病變治愈及功能的恢復(fù)爭取時(shí)間,具有人工心和人工肺的功能。原理：一路管道將體內(nèi)血液引流至儲血罐，由機(jī)械泵將血泵入氧合器，經(jīng)膜肺將血液氧合、排出CO2并加溫后再通過另一路管道回輸體內(nèi)。對心臟術(shù)后的嚴(yán)重急性心肺功能障礙均可提供持續(xù)有效的呼吸循環(huán)支持。治療（十）：機(jī)械輔助支持現(xiàn)在是40頁\一共有46頁\編輯于星期二ECMO現(xiàn)在是41頁\一共有46頁\編輯于星期二心臟輔助TheAbiomedbiventricularsystem(BVS)5000i現(xiàn)在是42頁\一共有4