血液透析基本原理

目錄二、血液透析常見種類三、血液透析的基本原理四、血液透析的適應證與相對禁忌癥五、血液透析患者的護理一、腎臟功能現(xiàn)在是1頁\一共有28頁\編輯于星期二腎臟功能2.分泌生物活性物質活性維生素D3－骨代謝相關促紅細胞生成素－貧血相關腎素－血壓1、清除代謝廢物含氮廢物水電解質：鉀離子、氫離子、磷

現(xiàn)在是2頁\一共有28頁\編輯于星期二維持骨骼結構活性維生素D鈣平衡造血功能合成促紅細胞生產素維持心臟活性鉀代謝平衡調節(jié)血液PH合成和重吸收碳酸氫鹽維持血壓水平衡排鈉清除代謝終產物清除尿素,肌苷等功能現(xiàn)在是3頁\一共有28頁\編輯于星期二血液中代謝廢物的分類能量水鉀離子氫離子磷酸鹽其他蛋白大分子物質尿素、肌酐、尿酸小分子物質抑制性肽類中分子物質含氮代謝產物尿毒癥毒素食物水現(xiàn)在是4頁\一共有28頁\編輯于星期二血液透析的種類指將患者的血液引流至體外循環(huán)，通過透析處理，排除血液中的毒素及代謝產物的過程。血液透析（HD）目前我們把廣泛應該于維持性血液透析患者的普通血液透析稱為標準血液透析?，F(xiàn)在是5頁\一共有28頁\編輯于星期二一、血液透析(HD)是將血液引入透析器中，利用半滲透膜兩側溶質濃度差，經滲透，擴散與超濾作用，達到清除代謝產物及毒性物質，糾正水、電解質平衡紊亂的目的。適應于：1．急性腎功能衰竭；2．慢性腎功能衰竭；3．急性中毒。血液透析無絕對禁忌證，但應盡量避免在下列情況下施行透析，以免發(fā)生意外：休克或低血壓，難于控制的出血，顯著的心臟擴大伴心肌嚴重受損，嚴重心律失常。未控制的嚴重糖尿病、腦溢血及高齡患者。二、血液濾過(HF)是依照腎小球濾過功能設計的一種模擬裝置。其特點主要有：1．對尿素氮、肌酐等小分子物質的清除略遜于血液透析，但對中分子物質的清除，糾正水、電解質及酸中毒，治療肺水腫、心包炎、腦水腫卻優(yōu)于血透。2．可明顯改善貧血及甘油三脂血癥，使高血壓易控制。3．血液透析與濾過聯(lián)用謂之血液透析濾過(HDF)，可提高血液凈化的效率及縮短透析時間。4．缺點是大量置換液的輸入，易污染而致發(fā)熱反應及敗血癥。三、連續(xù)性動靜脈血液濾過是利用動靜脈壓正常壓力梯度差，連續(xù)性地使血液通過小型濾過器，以達到血液濾過的作用。其特點為：低濾過率，不需用血液濾過機和補充大量置換液。特別適用于急性腎功能衰竭現(xiàn)場救護。四、血液灌流(HP)是將患者動脈血引入儲有吸附材料的血液灌流裝置，通過接觸血液使其中的毒物、代謝產物被吸附而凈化，然后再回輸體內。血液灌流能有效去除血液內肌酐、尿酸、中分子物質、酚類、胍類、吲哚、有機酸及多種藥物，但不能去除水分及電解質，因此治療尿毒癥時，一般應與血透或血濾聯(lián)用。現(xiàn)在是6頁\一共有28頁\編輯于星期二五、免疫吸附是近二十年來發(fā)展起來的一種新技術,它將高度特異性的抗原、抗體或某些具有特定物理化學親和力的物質（配體）與吸附材料（載體）結合,制成吸附劑（柱）,利用其特異性吸附性能,選擇性或相對特異性地清除患者血液中內源性致病因子,從而達到凈化血液、緩解病情的目的。六、血漿置換(TPE)是將患者血液引入血漿交換裝置，將分離出的血漿棄去，并補回一定量的血漿，藉以清除患者血漿中抗體，激活免疫反應的介質和免疫復合物。主要適用于：①免疫復合物性腎小球腎炎和抗腎小球基膜腎小球炎，如肺出血－腎炎綜合征等。風濕性疾病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡．結節(jié)性動脈周圍炎和類風濕性關節(jié)炎等。③自身免疫溶血性貧血、溶血性尿毒癥綜合征和血栓性血小板減少性紫癜等。④重癥肌無力、格林一巴利綜合癥。⑤肝昏迷。⑥毒蕈中毒。⑦重癥牛皮癬。⑧腎移植后急性排異反應。⑨高脂血癥。七、腹膜透析(PD)是利用腹膜作為半滲透膜，根據多南膜平衡原理，將配制好的透析液經導管灌入患者的腹膜腔，通過腹膜兩側存在溶質的濃度梯度差，來達到清除體內代謝產物、毒性物質及糾正水、電解質平衡紊亂的目的。主要適應征同血液透析。無絕對禁忌癥，但在下述情況不宜腹透：①廣泛腹膜粘連、腹腔內臟外傷、近期腹部大手術、結腸造瘺或糞瘺、腹壁廣泛感染或蜂窩組織炎、腹腔內有彌漫性惡性腫瘤或病變不明者。②膈疝、嚴重肺部病變伴呼吸困難者。③妊娠?，F(xiàn)在是7頁\一共有28頁\編輯于星期二血液透析的基本原理血液透析原理指血液經過透析器的半透膜（人工腎），利用彌散(Diffusion)、超濾(ultrafiltration)及吸附(Absorption)清除血液中溶質和水分，并向體內補充溶質的方法，以達到清除體內代謝廢物或毒素，糾正水、電解質和酸堿失衡，使機體內環(huán)境接近正常?，F(xiàn)在是8頁\一共有28頁\編輯于星期二血液透析的基本原理

彌散

超濾

吸附

酸堿平衡紊亂的糾正

水分清除機制現(xiàn)在是9頁\一共有28頁\編輯于星期二血液透析的基本原理（一）彌散溶質依靠濃度梯度從高濃度一側向低濃度一側轉運的現(xiàn)象。

彌散溶質交換主要是通過彌散轉運來完成的。彌散過程中，血液中代謝產物如：小分子物質、過多的電解質通過透析膜彌散到透析液中;另一方面，透析液中鈣離子和堿基移入血液中?，F(xiàn)在是10頁\一共有28頁\編輯于星期二血液透析的基本原理

（一）彌散影響彌散的因素：

a)溶質的濃度梯度

彌散是分子的隨機運動。分子在不停的撞擊透析膜，撞擊的頻率與分子的濃度有關，當分子撞擊到膜上的孔徑是就流向另一側。當溶質的濃度梯度差越大，彌散轉運的量越大?，F(xiàn)在是11頁\一共有28頁\編輯于星期二

血液透析的基本原理

（一）彌散b)溶質的分子量溶質運動速度與其分子量和體積大小成反比，分子量越大運動速度越慢。因此小分子量溶質運動速度高其彌散速率也高。

c)膜的阻力膜的面積、厚度、結構、孔徑的大小決定膜的阻力。現(xiàn)在是12頁\一共有28頁\編輯于星期二

血液透析的基本原理

（一）彌散d)透析液和血液流速

增加血液和透析液流速可最大限度的保持溶質的濃度梯度差，可減少滯留液體層厚度，減少膜的阻力。一般情況下，透析液流速為血液流速的2倍最有利與溶質的清除。血液透析時血流與透析液逆向流動時濃度梯度最大：若血流與透析液同相流動其清除率將減少10%?，F(xiàn)在是13頁\一共有28頁\編輯于星期二透析器血液流入端透析液流出端中空纖維束透析液流入端血液流出端透析液在中空纖維外流動，血液在中空纖維內逆向流動。溶質通過中

空毛細纖維

壁進行轉運現(xiàn)在是14頁\一共有28頁\編輯于星期二透析的物理學原理

彌散開始階段:不同的物質濃度結束階段:相同的物質濃度彌散是溶液中所有分子隨機運動的結果(Brownian運動)。時間現(xiàn)在是15頁\一共有28頁\編輯于星期二血液透析的基本原理

（二）超濾

超濾溶質通過跨膜轉運的第二種機制。是指水分在靜水壓和滲透壓的驅動下通過半透膜的運動稱超濾，也稱對流。當水通過膜大量移動時會拖曳溶質一起移動。這一溶質拖曳稱之對流轉運?，F(xiàn)在是16頁\一共有28頁\編輯于星期二血液透析的基本原理

（二）超濾影響超濾的因素：

膜的特性膜的性質、溫度、濕度均影響超濾。

血液成分血漿蛋白濃度、血細胞比容以及血液粘滯度影響超濾率。

液體動力學膜表面的切變力或速度梯度影響超濾量。

溫度溫度與超濾率呈直線關系?，F(xiàn)在是17頁\一共有28頁\編輯于星期二

超濾在溶質能夠通過半透膜的前提下，在膜的一側施

以壓力可導致溶質和水分一起濾過該半透膜。時間壓力現(xiàn)在是18頁\一共有28頁\編輯于星期二血液透析的基本原理

（三）吸附

膜吸附蛋白質后可使溶質的擴散清除率降低。吸附通過正負電荷的相互作用和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質、毒物及藥物(如b2-M、補體、炎癥介質、內毒素等)?，F(xiàn)在是19頁\一共有28頁\編輯于星期二現(xiàn)在是20頁\一共有28頁\編輯于星期二血液透析的基本原理（四）水分清除機制影響水分清除的因素：

1、跨膜壓（TMP）。即膜兩側的壓力差，包括透析器內血液側的正壓和透析液側的負壓。透析器血液側的壓力一般為50－100mmHg,透析液側壓力為負壓，當跨膜壓大于500mmHg時，就會破膜。2、透析器的超濾系素（kuf）kuf為每毫米汞柱的跨膜壓力下，液體通過透析膜的毫升數。它是透析膜對水的通透性的一個指標?，F(xiàn)在是21頁\一共有28頁\編輯于星期二血液透析的基本原理（五）酸堿平衡紊亂的糾正透析患者每天因食物代謝產生的非揮發(fā)性酸，由于腎功能障礙，這些酸性物質不能排出體外，只能由體內的堿基中和。體內中和酸性產物的主要物質是碳酸氫鹽，透析時常利用透析液中較血液濃度高的堿基彌散入血來中和體內的酸性產物?，F(xiàn)在是22頁\一共有28頁\編輯于星期二血液透析的適應證與相對禁忌癥

無尿或少尿48小時以上、伴有高血壓、水中毒、肺水腫、腦水腫之一者。

血尿素氮（BUN）21.4～28.6mmol/L或每日升10.7mmol/L。

血肌酐（scr）≥442umol/L。

高鉀血癥，K+≥6.5mmol/L。（一）血液透析的適應癥

1、急性腎功衰代謝性酸中毒。CO2結合力≤13mmol/L。現(xiàn)在是23頁\一共有28頁\編輯于星期二

出現(xiàn)心力衰竭或尿毒癥心包炎

。

難以控制的高磷血癥，臨床及X線檢查軟組織鈣化

。

嚴重的電解質紊亂或代謝性酸中毒，K+≥6.5mmol/L

。

明顯的水納儲留，如高度水腫和較高的血壓

。2、慢性腎功衰

嚴重的尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、乏力等

。Scr≥707umol/L；BUN≥35.7mmol/L；Ccr≤5ml/min.并伴有下列情況者：

血液透析的適應證與相對禁忌癥

（一）血液透析的適應癥

現(xiàn)在是24頁\一共有28頁\編輯于星期二

難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救。

頑固性腹水

。

水電解質紊亂。

免疫相關性疾病

。3、急性藥物或毒物中毒

毒物能過通過透析膜析出，且劑量不大，爭取在服毒8-16內進行。4、其他

血液透析的適應證與相對禁忌癥

（一）血液透析的適應癥

現(xiàn)在是25頁\一共有28頁\編輯于星期二血液透析的適應證與相對禁忌癥

老年高?；颊撸缓献鞯膵胗變夯蚓癫』颊?/p>

。

嚴重心肌病病變或心律失常不能耐受體外循環(huán)。

大手術后三天內，或嚴重活動性出血。

惡性腫瘤晚期導致腎衰竭。（二）血液透析的相對禁忌癥

低血壓或休克。

腦血管意外?，F(xiàn)在是26頁\一共有28頁\編輯于星期二血液透析的護理1、透析前的護理（1）首先要做好患者及家屬的思想工作，大多數患者有憂郁、恐懼心理，因此，要充分做好宣教工作，介紹有關透析的知識，提高患者對血液透析的認識，消除恐懼心理，使其樹立治療疾病的信心。（2）保護一側上肢的靜脈，避免靜脈注射，為保證建立一個良好的血管通路（造瘺）做準備。（3）了解患者的一般情況：血壓、飲食