泌尿5年制課件

尿的生成和排出

第八章尿的生成過程

概述腎的功能①代謝產(chǎn)物、異物排出體外②調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡③調(diào)節(jié)酸堿平衡④內(nèi)分泌功能第一節(jié)（1）

腎的功能解剖腎解剖位置腎的結(jié)構(gòu)特點T12L3T11L2腎的結(jié)構(gòu)特點腎單位

腎的結(jié)構(gòu)特點腎單位腎的結(jié)構(gòu)特點皮質(zhì)、近髓腎單位腎的結(jié)構(gòu)特點

皮質(zhì)腎單位近髓腎單位

分部腎皮質(zhì)的外層和中層腎皮質(zhì)的近髓層

占腎單位總數(shù)%85-90%10-15%

腎小球體積較小較大

入、出球小動脈口徑入球大于出球差異較小

出球小動脈分支形成的毛細血管幾乎形成腎小管周圍毛細全部纏繞在皮質(zhì)部血管網(wǎng)和U形直小血管腎小管周圍

髓袢短，只達外髓層深入內(nèi)髓，甚至達乳頭

球旁器有，腎素含量多幾乎無腎單位集合管腎的結(jié)構(gòu)特點球旁器（近球小體）

感受小管液NaCl含量腎素吞噬和收縮腎的結(jié)構(gòu)特點管球反饋腎的神經(jīng)支配腎的感覺神經(jīng)

脊髓腎神經(jīng)機械刺激化學(xué)刺激下丘腦第一節(jié)（2）

腎的血液供應(yīng)腎血液循環(huán)的特點(一)血流量大,主要分布在皮質(zhì)

1200ml/min（兩腎，安靜）94%——腎皮質(zhì)層5%——外髓1%——內(nèi)髓腎的血液供應(yīng)腎血液循環(huán)的特點(二)兩套毛細血管網(wǎng)的血壓差異大

1、腎小球毛細血管網(wǎng)的血壓高2、腎小管周圍毛細血管網(wǎng)的血壓低腎血液循環(huán)的特點(三)腎小管周圍毛細血管內(nèi)血液的膠體滲透壓較高,利于腎小管的重吸收。

腎血液循環(huán)的特點(五)腎血流量的調(diào)節(jié)

1、自身調(diào)節(jié)血壓在80-180mmHg，腎血流量相對恒定腎血流量自身調(diào)節(jié)肌源學(xué)說管-球反饋80180(四)腎血流量的調(diào)節(jié)

3、體液調(diào)節(jié)（舒張）①NO②前列腺素③緩激肽腎血液循環(huán)的特點第二節(jié)

腎小球的濾過功能

研究腎功能的一些實驗技術(shù)微穿刺微灌流細胞內(nèi)微電極記錄膜片鉗技術(shù)分子生物技術(shù)腎小球的濾過功能

微穿刺實驗證明

腎小球的濾過液是血漿的超濾液

微細玻璃管腎小球的濾過功能腎小球濾過率

（glomerularfiltrationrate,GFR）單位時間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量。正常成人為125ml/min。GFR=Kf

×

PUF腎小球濾過分數(shù)

(filtrationfraction)是指腎小球濾過率與腎血漿流量的比值正常值約為

125/660×100%=19%

濾過膜4-14nm4-8nm50-100nm成人兩腎總面積約為1.5㎡濾過膜面積●物質(zhì)通過濾過膜的能力大小●影響因素①溶質(zhì)的分子大小:有效半徑2.0~4.2nm②溶質(zhì)的帶電情況

濾過膜的通透性有效濾過壓腎小球有效濾過壓的變化示意圖（單位：kPa）濾過平衡腎小球毛細血管濾過特點1、毛細血管壓高2、對蛋白質(zhì)通透性低3、血漿膠體滲透壓逐漸升高4、腎小囊靜水壓較高影響腎小球濾過的因素(一)有效濾過壓

1、腎小球毛細血管血壓2、囊內(nèi)壓3、血漿膠體滲透壓4、腎血漿流量影響腎小球濾過的因素(二)濾過系數(shù)（Kf）單位有效濾過壓下,單位時間經(jīng)過濾過膜濾過的液體量Kf=

K×S第二節(jié)第三節(jié)

腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運重吸收分泌

腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運重吸收的方式

主動轉(zhuǎn)運（原發(fā)性、繼發(fā)性）

；

被動轉(zhuǎn)運（擴散、滲透、易化擴散）；溶劑拖曳；腎小管和集合管的重吸收作用物質(zhì)通過上皮的轉(zhuǎn)運跨細胞途徑細胞旁途徑

腎小管和集合管的重吸收作用1、NaCl和水的重吸收

①近端小管：65-70%幾種物質(zhì)的重吸收①近端小管前半段：Na+的重吸收：主動重吸收NaCl和水的重吸收①近端小管后半段：Na+的重吸收：細胞旁途徑NaCl和水的重吸收Na+H+Cl-HCO3-Cl-K+①近端小管

水的重吸收：滲透梯度“溶液拖曳現(xiàn)象”NaCl和水的重吸收②髓袢降支

對NaCl不通透對水通透NaCl和水的重吸收③髓袢升支細段

對水不通透對NaCl通透：易化擴散NaCl和水的重吸收④髓袢升支粗段水不通透NaCl繼發(fā)性主動重吸收

NaCl和水的重吸收④髓袢升支粗段NaCl繼發(fā)性主動重吸收

Na+：2Cl-：K+同向轉(zhuǎn)運NaCl和水的重吸收

髓袢中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運

①20%K+、Na+、Cl-被重吸收②15%H2O被吸收③髓袢升支粗段末端為低滲液

④遠端小管和集合管

NaCl和水的重吸收④遠端小管和集合管重吸收：約12%NaCl（主動轉(zhuǎn)運）、水調(diào)節(jié)：Na+、K+——醛固酮調(diào)節(jié)。水——抗利尿激素NaCl和水的重吸收遠曲小管初段

水不被重吸收NaCl主動轉(zhuǎn)運：Na+—Cl-同向轉(zhuǎn)運NaCl和水的重吸收遠曲小管后段、集合管

①主細胞：主要：重吸收Na+，分泌K+NaCl和水的重吸收Cl-遠曲小管后段、集合管

①主細胞：主要：重吸收水取決上皮細胞頂端膜的水孔蛋白AQP2。NaCl和水的重吸收血管升壓素水孔蛋白AQPAQP1：近曲小管、髓袢細段的頂端膜和基底側(cè)膜。

AQP2：集合管細胞的頂端膜和細胞內(nèi)的囊泡。

AQP3、AQP4：集合管基底側(cè)膜AQP4：內(nèi)髓直小血管NaCl和水的重吸收遠曲小管后段、集合管②閏細胞：主要分泌H+（H泵）

NaCl和水的重吸收NaCl和水的重吸收2、K+的重吸收

①吸收量：94%

近端小管：65-70%髓袢：25%②吸收方式：

主動轉(zhuǎn)運K+的重吸收2、K+的重吸收

③閏細胞：

K+的重吸收H+K+2、K+的分泌:主要在遠曲小管、集合管

細胞外液K+濃度升高醛固酮分泌增加小管液流速增高3、HCO3-的重吸收

①吸收量：99%

近端小管：85%②吸收方式：

CO2方式HCO3-的重吸收3、HCO3-的重吸收

4、H+的分泌

主要在近端小管

4、H+的分泌

遠端小管、集合管的閏細胞：主動分泌H+

ATPH+K+NH3H+NH4+分泌H+生理意義：排酸保堿酸化尿液促進NH3的分泌

5、分泌NH3（近端小管）NH4+NH3+H+NH4+小管腔細胞+

NaClNH4Cl+Na+HCO3-H+Na+HCO3-NH3+H+Na+谷胺酰胺Na+NH4+5、分泌NH3（集合管）NH4+NH3+H+NH4+小管腔細胞+

NaClNH4Cl+Na+HCO3-H+Na+HCO3-NH3+H+Na+谷胺酰胺分泌NH3意義每排出一個NH4+：促進一個H+分泌，一個NaHCO3吸收入血。6、葡萄糖的重吸收①部位：

僅限于近端小管②機制：

繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運葡萄糖的重吸收腎小管葡萄糖吸收機制X③腎糖閾：

9-10mmol/L④葡萄糖吸收極限量：

男性：375mg/min女性：300mg/min7、Ca2+的重吸收

吸收量：94%

近端小管：65-70%髓袢：20%遠端小管、集合管：9%7、Ca2+的重吸收

近端小管：跨細胞途徑：主動轉(zhuǎn)運(20%)細胞旁路：被動轉(zhuǎn)運(80%)

溶劑拖曳ATPCa2+Ca2+7、Ca2+的重吸收

髓袢（升支粗段）：主動轉(zhuǎn)運、被動轉(zhuǎn)運

遠端小管、集合管：主動轉(zhuǎn)運

影響Ca2+重吸收的因素

甲狀旁腺素：促進血漿磷升高：促進代謝性酸中毒：促進細胞外液量或動脈血壓升高：減少代謝性堿中毒：減少8、其他物質(zhì)的重吸收肌酐；酚紅；青霉素等。第四節(jié)

尿的稀釋和濃縮一、尿濃縮和稀釋

的基本過程

尿液的稀釋和濃縮部位

遠曲小管和集合管

尿液的稀釋機制

遠曲小管和集合管對水的通透性下降A(chǔ)DH減少髓質(zhì)部高滲狀態(tài)不存在尿液的濃縮機制

①ADH的存在

②腎髓質(zhì)高滲狀態(tài)

腎髓質(zhì)滲透梯度示意圖二、腎髓質(zhì)滲透壓梯度的

形成和保持外髓部高滲梯度形成

滲透梯度增高

外髓部高滲梯度形成機制

髓袢升支粗段:主動轉(zhuǎn)運NaCl，對水不易通透。內(nèi)髓部高滲梯度形成

滲透梯度增高

內(nèi)髓部高滲梯度形成機制①尿素再循環(huán)②髓袢升支細段NaCl被動擴散

腎髓質(zhì)高滲梯度的形成髓袢是重要結(jié)構(gòu)

腎髓質(zhì)高滲的保持直小血管的逆流交換

直小血管作用

維持髓質(zhì)高滲的NaCl濃度，帶走髓質(zhì)組織液多余的水。第五節(jié)

尿生成的調(diào)節(jié)第五節(jié)

一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)血壓在80-180mmHg，腎血流量相對恒定腎血流量自身調(diào)節(jié)（一）腎血流量自身調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)單個腎單位腎小球濾過率（二）管-球反饋腎小管對腎小球濾過的調(diào)節(jié)

1、定義：65-70%2、生理意義：3、機制：與管周毛細血管的血漿膠體滲透壓有關(guān)。

（三）球-管平衡腎小管內(nèi)未被吸收溶質(zhì)的調(diào)節(jié)（四）滲透性利尿

二、腎交感神經(jīng)

作用：

1）NE+αRBF、GFR2）NE+α腎小管重吸收Na+等物質(zhì)3）NE+β近球細胞釋放腎素二、腎交感神經(jīng)

有關(guān)的反射：

1、容量感受器血容量腎交感神經(jīng)排鈉、排水多血壓壓力感受器（-）（-）細胞外液量穩(wěn)定二、腎交感神經(jīng)

有關(guān)的反射：

2、滲透壓感受器滲透壓腎交感神經(jīng)排鈉增多（-）二、腎交感神經(jīng)

有關(guān)的反射：

3、腎-腎反射

一側(cè)腎的傳入神經(jīng)受刺激反射性改變對側(cè)腎的活動。

三、體液調(diào)節(jié)

抗利尿激素:增加集合管上皮對

水、尿素的通透性

抗利尿激素受體：

V1：血管平滑肌腦內(nèi)室周器V2：腎臟集合管上皮細胞ADH釋放調(diào)節(jié)的機制①體液滲透壓：

滲透壓感受器位置：下丘腦第三腦室前腹側(cè)部滲透壓感受器受刺激后的效應(yīng)：

ADH釋放；腎交感神經(jīng)抑制（其他增強）；渴覺、飲水行為。ADH釋放調(diào)節(jié)的機制①體液滲透壓：

血漿滲透壓調(diào)定點：280mOsm/LADH濃度（生理）：0-4pg/mlADH釋放調(diào)節(jié)的機制①體液滲透壓：

體液滲透壓滲透壓感受器ADH（血漿晶體滲透壓）

（下丘腦）1~2%ADH釋放調(diào)節(jié)的機制②血容量

血容量容量感受器延髓ADH

（胸腔內(nèi)大靜脈、左心房）迷走神經(jīng)5~10%下丘腦ADH釋放調(diào)節(jié)的機制

③動脈血壓

動脈血壓壓力感受器ADH5~10%ADH釋放調(diào)節(jié)的機制④其他因素：

促進分泌:疼痛、應(yīng)激性刺激、惡心、嘔吐、ANGⅡ。

抑制因素：ANP、乙醇等ADH釋放的調(diào)節(jié)機制

一次飲清水、等滲鹽水各1000ml尿量不同？

1、腎素-血管緊張素系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素釋放調(diào)節(jié)

刺激因素①腎動脈灌注壓降低②細胞外液中鈉濃度降低

腎素釋放調(diào)節(jié)

機制1、腎內(nèi)：①入球小動脈牽張程度降低②通過致密斑的Na+量減少腎素釋放增加腎素釋放調(diào)節(jié)

機制2、交感神經(jīng)興奮

腎素釋放增加腎素釋放調(diào)節(jié)

機制3、體液促進因素：PGE2、PGI2；NE、E。抑制因素：NO、ANP、AngⅡ。血管緊張素Ⅱ的生理作用1、減少腎血流量2、GFR：低濃度：主要為出球小動脈收縮，GFR變化不大。高濃度：入球小動脈收縮，GFR變小。

血管緊張素Ⅱ的生理作用3、促進Na+重吸收（近端小管）：加強Na+-H+交換4、腎上腺分泌醛固酮5、神經(jīng)系統(tǒng)：ADH、ACTH釋放增多；交感神經(jīng)興奮;渴覺。醛固酮功能：

保Na+、Cl-排K+、H+（遠曲小管、集合管）醛固酮作用機制：1、促進頂端膜上的鈉通道開放2、加強基底側(cè)膜鈉泵的合成活動3、增加頂端膜上的鉀通道4、增加頂端膜上的鉀通道醛固酮分泌的調(diào)節(jié)血[K]+（為主）、血[Na]+

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

細胞外液量

增加外周血管阻力控制腎臟排鈉、排水細胞外液量

心房鈉尿肽（ANP）

血容量血管平滑肌舒張腎臟排NaCl、排H2O

內(nèi)皮素（ET）

小動脈收縮，RBF、GFR均降低。

一氧化氮（NO）

血管平滑肌舒張，RBF、GFR均升高第七節(jié)

尿的排放尿量

正常:1.0~2.0L/d

多尿:超2.5L/d

少尿:0.1~0.4L/d無尿:少0.1L/d

排尿

輸尿管的蠕動將腎盂內(nèi)的尿液送入膀胱膀胱與尿道的神經(jīng)支配

充脹痛覺尿道感覺

排尿

排尿

膀胱內(nèi)尿液充盈到一定程度才引起膀胱內(nèi)壓的明顯升高

排尿反射

尿量（400~500ml）

牽張感受器排尿初級中樞（骶髓）

逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張陰部神經(jīng)

尿液排入后尿道尿道感受器