非結(jié)核分枝桿菌肺病演示

（優(yōu)選）非結(jié)核分枝桿菌肺病現(xiàn)在是1頁\一共有24頁\編輯于星期五病情介紹患者，劉××，男性，74歲，以“咳嗽、咳膿痰、咯血9年，加重2周”為主訴于2012年7月16日入院。既往史：30年前行胃大部切除術(shù)，長期進(jìn)食少，明顯消瘦?，F(xiàn)在是2頁\一共有24頁\編輯于星期五9年前出現(xiàn)咳嗽、咳黃色膿痰，偶伴咯血痰，為痰中帶血絲或血塊，平均每月1到2口，偶有午后發(fā)熱，體溫達(dá)37.5-38.5℃，就診于肺科醫(yī)院行胸部CT（具體不詳），痰結(jié)核菌培養(yǎng)及涂片找抗酸桿菌均陰性，診斷“繼發(fā)性肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張伴感染”，正規(guī)抗結(jié)核治療9個月（具體不詳）好轉(zhuǎn)。2年來咯血較前增多，多時一天咯鮮血量約達(dá)100ml，較前頻繁，仍咳嗽、咳黃色膿痰。反復(fù)就診于肺科醫(yī)院、省二人民醫(yī)院及我院，胸部CT示“雙肺支氣管擴(kuò)張伴感染，雙肺陳舊性肺結(jié)核”，外院痰培養(yǎng)曾出現(xiàn)過銅綠假單胞菌2+到4+?，F(xiàn)在是3頁\一共有24頁\編輯于星期五2011年6月22日患者癥狀加重住我院現(xiàn)在是4頁\一共有24頁\編輯于星期五2011年9月5日再次癥狀加重住我院，雙下肺斑片狀影增多現(xiàn)在是5頁\一共有24頁\編輯于星期五2012年4月29日再次癥狀加重住我院左舌葉、右中葉支擴(kuò)周圍炎癥滲出影增多現(xiàn)在是6頁\一共有24頁\編輯于星期五每次住院均予靜滴抗感染，纖支鏡吸痰、肺泡灌洗，以及止血等治療。曾使用過“頭孢吡肟、阿莫西林舒巴坦、依替米星、帕尼培南倍他米隆、頭孢甲肟、比阿培南、舒普深、哌拉西林他唑巴坦、異帕米星”等抗菌素。于我院住院期間均未培養(yǎng)出致病菌。此次入院2周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃色膿痰增多，咯鮮紅色血絲痰，午后低熱，體溫升高達(dá)37.3-37.8℃，伴活動氣促。查體主要左肺呼吸音弱，右中下肺少許濕性啰音?，F(xiàn)在是7頁\一共有24頁\編輯于星期五2012年7月16日此次住院雙肺炎癥滲出影明顯增多。現(xiàn)在是8頁\一共有24頁\編輯于星期五血常規(guī)WBC11.16×109/l，N79.5％。血沉75mm/h。痰涂片找抗酸桿菌、血抗結(jié)核抗體、PPD試驗均陰性。動脈血?dú)夥治鯬H7.48(FIO233％),PO276.6mmHg,PCO230.2mmHg，AB22.8mmol/l，SB24.8mmol/l，BE0.4mmol/l。氧合指數(shù)232。T細(xì)胞結(jié)核斑點(diǎn)試驗陽性現(xiàn)在是9頁\一共有24頁\編輯于星期五入院后先予比阿培南及異帕米星靜滴抗感染。7月18日即請福州市結(jié)核病醫(yī)院會診，考慮肺結(jié)核或非結(jié)核分支桿菌肺病可能。現(xiàn)在是10頁\一共有24頁\編輯于星期五2012年7月19日進(jìn)一步纖支鏡檢查治療：左主支氣管、左肺舌葉及下葉各段支氣管明顯充血水腫，部分粘膜肥厚，見大量淡黃色膿性分泌物，右肺支氣管粘膜充血水腫較左肺輕，無粘膜肥厚，右下葉外側(cè)段及中葉，可見較多淡黃色膿性分泌物，予取分泌物培養(yǎng)。在左肺下葉灌洗，灌洗液送涂片找抗酸桿菌、結(jié)核菌培養(yǎng)+藥敏+菌型鑒定、結(jié)核抗體、結(jié)核DNA。在右肺下葉外側(cè)段行毛刷涂片找抗酸桿菌。分別在右肺下葉外側(cè)段及左肺下葉后段夾取組織塊各一塊，送病理?，F(xiàn)在是11頁\一共有24頁\編輯于星期五鏡下所見左肺下葉大量淡黃色膿性分泌物右肺下葉外側(cè)段大量淡黃色膿性分泌物左肺舌葉支氣管粘膜明顯充血水腫現(xiàn)在是12頁\一共有24頁\編輯于星期五7月19日行纖支鏡后予改用左氧氟沙星及異帕米星靜滴。灌洗液送涂片找抗酸桿菌，結(jié)核抗體、結(jié)核DNA均送福州市結(jié)核病醫(yī)院結(jié)果均陰性。毛刷涂片找抗酸桿菌陰性。纖支鏡吸取分泌物一般細(xì)菌及真菌培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌。7月23日克拉霉素0.5bid口服。取活檢病理結(jié)果提示慢性炎癥?，F(xiàn)在是13頁\一共有24頁\編輯于星期五2012年7月27日治療后雙肺炎癥滲出影明顯吸收減少現(xiàn)在是14頁\一共有24頁\編輯于星期五2012年8月9日右肺下葉炎癥滲出影進(jìn)一步減少現(xiàn)在是15頁\一共有24頁\編輯于星期五8月4日復(fù)查血沉50mm/h，血常規(guī)WBC6.52×109/l，N69.5％。纖支鏡吸取分泌物及肺泡灌洗液結(jié)核菌培養(yǎng)20天后的口頭報告陰性。8月13日患者就診于福州市結(jié)核病醫(yī)院，予服用利福布丁、乙胺丁醇、克拉霉素、左氧氟沙星?，F(xiàn)在是16頁\一共有24頁\編輯于星期五反復(fù)雙肺感染原因現(xiàn)在是17頁\一共有24頁\編輯于星期五非結(jié)核分支桿菌肺病非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculousmycobacteria，NTM)易感人群不同人群對NTM的易感性有差異?？八_斯分枝桿菌、鳥分枝桿菌復(fù)合群可在免疫功能正常人群中感染，而免疫功能低下者如HIV感染、腫瘤患者、長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者更為易感，并可引起播散性NTM感染。慢性呼吸道疾病如慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核殘余空洞、矽肺、支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化等更易患呼吸道非結(jié)核性分枝桿菌感染?，F(xiàn)在是18頁\一共有24頁\編輯于星期五實(shí)驗室檢查細(xì)菌學(xué)檢查對疑為NTM肺病患者可取痰液涂片作抗酸染色、痰液培養(yǎng)、支氣管灌洗標(biāo)本培養(yǎng)。如抗酸染色陽性，應(yīng)培養(yǎng)后鑒定。如2～3次培養(yǎng)為同一種NTM，即可診斷。對NTM腦膜炎、血源性播散性NTM患者可進(jìn)行腦脊液、血液或骨髓培養(yǎng)。病理學(xué)檢查對皮膚軟組織NTM感染、NTM淋巴結(jié)炎可進(jìn)行活組織病理檢查。NTM淋巴結(jié)炎病理學(xué)特征為肉芽腫性炎癥，而類上皮細(xì)胞及朗漢斯巨細(xì)胞形成的結(jié)核結(jié)節(jié)少見，不伴有中心干酪樣壞死。分子生物學(xué)檢查選用NTM的16S-23SrDNA基因間隔區(qū)序列(IGS)的PCR-限制性片段長度多態(tài)性(PCR-restrictionfragmentlengthpolymorphism，PCR-RFLP)分析，作NTM菌種鑒定，比形態(tài)學(xué)、生物化學(xué)常規(guī)方法鑒定更準(zhǔn)確、快速與簡便。Mantoux皮膚試驗結(jié)核分枝桿菌與NTM有共同抗原，雖然PPD皮試可產(chǎn)生交叉反應(yīng)，但仍有區(qū)別之處。取結(jié)核分枝桿菌的PPD-T與NTM的PPD-NTM同時進(jìn)行皮膚試驗，NTM患者對PPD-T硬結(jié)直徑一般不超過15mm。如PPD-NTM皮試硬結(jié)直徑比PPD-T皮試大5mm或25%以上，即可認(rèn)為是NTM感染?，F(xiàn)在是19頁\一共有24頁\編輯于星期五影像學(xué)

病變多見于右上肺，顯示浸潤、空洞、結(jié)節(jié)、支氣管擴(kuò)張、纖維干酪和廣泛纖維收縮等多種病變。空洞發(fā)生率高達(dá)80%，呈單發(fā)或多發(fā)，胞內(nèi)分枝桿菌引起的空洞多位于胸膜下，壁薄，周圍滲出少。瘰疬分枝桿菌引起兒童的肺部病變，表現(xiàn)與原發(fā)型肺結(jié)核相似。MAIC感染可表現(xiàn)為彌漫性播散性病灶。NTM感染時，自病變初期到形成空洞常需2～4年。此外，很少發(fā)生胸膜反應(yīng)滲出?，F(xiàn)在是20頁\一共有24頁\編輯于星期五診斷非結(jié)核性分枝桿菌病的診斷有賴于臨床、X線和細(xì)菌培養(yǎng)及菌種鑒定，尤其是后者為確診的主要依據(jù)。根據(jù)2000年中國非典型分枝桿菌病研討會擬定的《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與處理指南》意見，分述如下：

1.NTM感染同時具有以下兩項條件者可診斷為NTM感染：①PPD-NTM皮膚試驗陽性。②缺乏組織、器官受到結(jié)核分枝桿菌感染的依據(jù)。

現(xiàn)在是21頁\一共有24頁\編輯于星期五2.NTM病可疑者具有以下條件之一者為NTM病可疑者，須進(jìn)行NTM檢查：①經(jīng)近規(guī)抗結(jié)核治療無效的結(jié)核患者或標(biāo)本涂片抗酸染色仍陽性者。②標(biāo)本涂片抗酸桿菌陽性而臨床表現(xiàn)與結(jié)核病不符者。③標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽性，但菌落狀態(tài)、生長情況與結(jié)核桿菌復(fù)合群不同者。④顯微鏡檢查有異常的分枝桿菌。⑤初治結(jié)核患者首次分離的分枝桿菌對抗結(jié)核藥物耐藥。⑥有免疫缺陷癥、白血病、腫瘤而長期應(yīng)用免疫抑制劑、糖尿病等已排除結(jié)核病的肺部感染。⑦醫(yī)源性或非醫(yī)源性軟組織損傷、手術(shù)后傷口長期不愈找不到原因者。

現(xiàn)在是22頁\一共有24頁\編輯于星期五3.NTM肺病具有呼吸系統(tǒng)癥狀或伴全身癥狀，有X線胸片顯示的肺部病變，已排除其他疾病，在確保標(biāo)本無污染的條件下，具有以下條件之一者可診斷為NTM肺?。孩偬礜TM培養(yǎng)3次均為同一NTM菌。②痰NTM培養(yǎng)2次為同一NTM菌，1次痰涂片抗酸染色陽性。③支氣管灌洗液NTM培養(yǎng)陽性。④支氣管肺活檢物NTM培養(yǎng)陽性。⑤肺活檢見與NTM病變相似的肉芽腫，痰NTM培養(yǎng)1次陽性。

4.肺外NTM病有局部或伴全身癥狀，經(jīng)檢查有肺外組織、器官病變，已排除其他疾病，在確保標(biāo)本無污染的條件下，病變組織NTM培養(yǎng)陽性，即可診斷。NTM淋巴結(jié)炎應(yīng)與其他細(xì)菌所致的化膿性淋巴結(jié)炎、結(jié)核性淋巴結(jié)炎、貓抓病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等相鑒別，PPD-NTM皮試有