頸動脈內(nèi)膜剝脫

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

現(xiàn)在是1頁\一共有38頁\編輯于星期四概況頸動脈狹窄和閉塞是最常見的顱外阻塞性腦血管病，常導致偏癱失語甚至死亡。1995年，Mattos報道美國一個社區(qū)醫(yī)院3年治療病例2243例。隨著國人生活水平的提高，頸動脈硬化在我國也將越來越多。現(xiàn)在是2頁\一共有38頁\編輯于星期四發(fā)病情況腦血管病是死亡的三大病因之一20-30%的中風是因為頸動脈狹窄或閉塞中風的發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高每年新增病例150萬/年卒中的發(fā)生率>700,000人/年72%的缺血性卒中發(fā)生于65歲以上的人群在所有慢性疾病治療機構(gòu)中15%是卒中患者現(xiàn)在是3頁\一共有38頁\編輯于星期四頸動脈疾病的自然史原發(fā)性缺血性卒中的死亡率為15%-33%繼發(fā)性卒中死亡率=5%-20%/年.(6-12%/年)短暫性缺血(TIA)5年內(nèi)引起卒中30-35%第1年10%，之后以每年6%遞增無癥狀的頸動脈狹窄狹窄程度>50%每年有4%發(fā)生卒中>80%，出現(xiàn)癥狀或閉塞每兩年就增加35%的危險性現(xiàn)在是4頁\一共有38頁\編輯于星期四無癥狀性頸動脈疾病自然史

RoedererStroke1984,167名有血管雜音的患者每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為4%狹窄為80%，半年出現(xiàn)癥狀或閉塞為35%，1年為46%MooreAnnSurg1985294名患者狹窄>50%每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為15%狹窄1%-49%，每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為3%Chambers&NorrisNEngJMed1986500名患者狹窄>75%，每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率22%，每年卒中發(fā)生率為5%現(xiàn)在是5頁\一共有38頁\編輯于星期四頸動脈狹窄的原因先天性肌纖維發(fā)育不良動脈炎動脈粥樣硬化現(xiàn)在是6頁\一共有38頁\編輯于星期四頸動脈狹窄的分類輕度（狹窄程度小于30%）中度（狹窄程度30%-69%）重度（狹窄程度70%-90%）現(xiàn)在是7頁\一共有38頁\編輯于星期四頸動脈狹窄的臨床表現(xiàn)有的無癥狀頭暈短暫性腦缺血（TIA）腦梗塞現(xiàn)在是8頁\一共有38頁\編輯于星期四治療情況頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）頸動脈血管內(nèi)支架成形術(shù)（CAS）現(xiàn)在是9頁\一共有38頁\編輯于星期四概述1954EastcottandDeBakey最早報道成功完成頸動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)，為治療此病打開了希望之門。經(jīng)過五十余年的發(fā)展，大量的臨床病例，已被公認為治療頸動脈狹窄和閉塞癥的一種行之有效的方法現(xiàn)在是10頁\一共有38頁\編輯于星期四概述由于頸動脈具有高度的風險性，1995年才開始球囊擴張和支架介入治療，但腦梗塞的發(fā)生率仍較高。近年來隨著腦保護傘的出現(xiàn)和不斷改進，風險性已明顯縮小，因此頸動脈支架已廣泛開始推廣。現(xiàn)在是11頁\一共有38頁\編輯于星期四手術(shù)指征年齡在80歲以下；無明顯的心肺疾病；估計能耐受麻醉和手術(shù)的打擊；不論有無癥狀病人，狹窄程度大于70%。現(xiàn)在是12頁\一共有38頁\編輯于星期四相對適應癥近6個月TIA發(fā)作，狹窄50%-69%進行性腦卒中，狹窄≥70%近6個月輕-中度腦卒中，狹窄50%-69%狹窄≥70%同時須行CABG現(xiàn)在是13頁\一共有38頁\編輯于星期四不肯定的適應癥TIAs發(fā)作，狹窄<50%輕度腦中風，狹窄<50%TIAs發(fā)作，狹窄<70%同時需CABG有癥狀的急性頸動脈血栓現(xiàn)在是14頁\一共有38頁\編輯于星期四下列情況不適合手術(shù)中度中風，狹窄<50%,未服阿斯匹林單純TIA,狹窄<50%,未服阿斯匹林高危患者，多次TIAs發(fā)作,未服阿斯匹林高危患者，輕-中度腦梗塞,狹窄<50%,未服阿斯匹林急性夾層，應用肝素且無癥狀現(xiàn)在是15頁\一共有38頁\編輯于星期四

診斷與檢查

大部分經(jīng)顱腦多普勒超聲篩選而得，然后經(jīng)CT血管成像和頸動脈造影確診。現(xiàn)在是16頁\一共有38頁\編輯于星期四如果CTA已經(jīng)明確，特別是狹窄達成90%以上，最好不要行頸動脈造影。曾有在造影后發(fā)生大面積腦梗塞而死亡。CT頸動脈三維成像可以明確診斷現(xiàn)在是17頁\一共有38頁\編輯于星期四血管造影術(shù)血管造影術(shù)不是常規(guī)的檢查頸動脈造影術(shù)引起卒中的發(fā)生率0.5%-1.2%單獨無創(chuàng)性檢查可以明確診斷血管造影僅是為進一步治療服務可以確定是否外科治療和末梢血液循環(huán)狀態(tài)可以明確無創(chuàng)性檢查無法解釋的矛盾現(xiàn)象細線樣圖象現(xiàn)在是18頁\一共有38頁\編輯于星期四術(shù)前禁用頸動脈壓迫試驗(Matas)；準備好大隱靜脈，或人造血管補片，以備不測之需?，F(xiàn)在是19頁\一共有38頁\編輯于星期四

頸動脈內(nèi)膜剝脫

術(shù)分離頸動脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊。操作方法簡單。頸內(nèi)動脈頸外動脈頸總動脈現(xiàn)在是20頁\一共有38頁\編輯于星期四術(shù)中使用顱腦超聲，觀測頸動脈阻斷前后顱內(nèi)血流量的變化，以及開放血流后微栓子進入顱內(nèi)的情況。但實際上毫無意義，對手術(shù)無任何幫助。術(shù)中顱腦多普勒監(jiān)測現(xiàn)在是21頁\一共有38頁\編輯于星期四球囊阻斷頸內(nèi)動脈如果斑塊部位較高，建議不使用無創(chuàng)阻斷鉗，而用4F取栓導管插入顱底，充起球囊阻斷血流，既防栓子進入顱內(nèi)，又可防止頸內(nèi)動脈因易脆而被阻斷鉗損傷。同時又減少了對頸內(nèi)動脈的過多分離。舌下神經(jīng)現(xiàn)在是22頁\一共有38頁\編輯于星期四急診頸動脈切開取栓加CEA右側(cè)頸動脈內(nèi)繼發(fā)大量血栓突發(fā)急性腦梗塞應爭取盡可能早地手術(shù)。由于病人偏癱或昏迷，手術(shù)風險大。現(xiàn)在是23頁\一共有38頁\編輯于星期四結(jié)果圍手術(shù)期死亡率為1.7%。手術(shù)死亡率為0.8%。神經(jīng)并發(fā)癥：4%總的并發(fā)癥發(fā)生率：6.8%現(xiàn)在是24頁\一共有38頁\編輯于星期四結(jié)果頸動脈阻斷時間為7--35分鐘現(xiàn)在是25頁\一共有38頁\編輯于星期四討

論

11、血流阻斷后血壓不要太低，以保證健側(cè)血供；血流恢復后，均須使用20%甘露醇降顱壓，以預防腦再灌注損傷；2、術(shù)后適當使用降血壓藥，以預防腦血管意外；3、取栓或內(nèi)膜剝脫后，頸內(nèi)動脈須放血５－１０ＭＬ，剝脫部位沖洗干凈，預防微栓子，發(fā)生腦梗塞。并發(fā)癥和遠期通暢率與手術(shù)操作及術(shù)中術(shù)后處理關(guān)系密切。建議:常規(guī)放置引流管,以預防血腫.現(xiàn)在是26頁\一共有38頁\編輯于星期四最后開放頸內(nèi)動脈討論3殘端的內(nèi)膜固定應視情況而定。沒有必要過分地強調(diào)阻斷時間，據(jù)DOPPLER探測，當狹窄大于80%以上時，顱內(nèi)側(cè)支豐富?，F(xiàn)在是27頁\一共有38頁\編輯于星期四

頸動脈的使用補片近年來，許多文獻CEAP明顯提高了遠期通暢率。但延長了手術(shù)時間，增加了發(fā)生并發(fā)癥的幾率?，F(xiàn)在是28頁\一共有38頁\編輯于星期四當雙側(cè)狹窄或程度小于80%，預計阻斷頸動脈時間較長，可以使用頸動脈轉(zhuǎn)流管。頸動脈轉(zhuǎn)流管的使用手術(shù)前準備好頸動脈轉(zhuǎn)流管現(xiàn)在是29頁\一共有38頁\編輯于星期四支架與內(nèi)膜剝脫術(shù)的比較

支架優(yōu)點：創(chuàng)傷小，無手術(shù)所致的神經(jīng)損傷，住院時間短。手術(shù)死亡率明顯降低。缺點：費用昂貴，對于嚴重狹窄者風險加大。

手術(shù)優(yōu)點：病變已切除，對于補片的病人遠期通暢率明顯提高。費用低。缺點：手術(shù)風險加大，術(shù)后并發(fā)癥相對較多。現(xiàn)在是30頁\一共有38頁\編輯于星期四總結(jié)1自1995年，血管內(nèi)支架首次運用于頸動脈后，其技術(shù)也日益成熟。使CEA這一傳統(tǒng)的方法受到挑戰(zhàn)。為了比較二者的療效，EuroperanCarotidSurgeryTrialists’CollaborativeGroupandNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborativeGroup成立了多中心的“頸動脈內(nèi)膜剝脫與支架療效評估”組織（CREST）。目前尚無明確定論?，F(xiàn)在是31頁\一共有38頁\編輯于星期四文獻報道將斑塊分為四類一、鈣化斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下主要為鈣化物二、粥樣斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下為膽固醇油脂三、纖維膈膜型：狹窄主要為增生的纖維膜狀組織四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或纖維蛋白物沉積

支架與CEA的選擇現(xiàn)在是32頁\一共有38頁\編輯于星期四

附壁血栓型斑塊繼發(fā)血栓形成,頸內(nèi)動脈似乎仍有血流通過，但切開后有大量血栓，顯然不適合支架?，F(xiàn)在是33頁\一共有38頁\編輯于星期四此病人為隔膜型，植放支架較為合適現(xiàn)在是34頁\一共有38頁\編輯于星期四總結(jié)2由于腦保護傘的使用，頸動脈支架更趨于安全；但當有附壁血栓時，造影時高壓注射、導絲及腦保護傘穿過狹窄，隨時可能使血栓脫落。且由于再狹窄發(fā)生率高，再次阻塞后手術(shù)困難，且費用昂貴，因此在選擇病人時仍應仔細考慮。而內(nèi)膜剝脫術(shù)技術(shù)已較為成熟，手術(shù)簡單，費用低。據(jù)國外文獻統(tǒng)計，50個月ICA再狹窄率為2.5%，完全閉塞率為0.2%?，F(xiàn)在是35頁\一共有38頁\編輯于星期四結(jié)論１頸動脈狹窄程度結(jié)合斑塊性質(zhì)決定手術(shù)。推薦術(shù)前了解心血管情況。術(shù)中常規(guī)使用轉(zhuǎn)流管。頸內(nèi)動脈直徑<6mm應補片加寬。對頸動脈狹窄的治療推薦CEA。現(xiàn)在是36頁\一共有38頁\編輯于星期四結(jié)論２次全閉塞合并血栓形成的病例，如病程少于２周，超聲診斷是頸動脈狹窄合并血栓形成的病例可考慮手術(shù)．如對側(cè)狹窄大于７５％，應先行近閉塞側(cè)，后擇期行對側(cè)手術(shù)．現(xiàn)在是37頁\一共有38