繼發(fā)性高血壓篩查的時機與治療策略中的取舍演示文稿

繼發(fā)性高血壓篩查的時機與治療策略中的取舍演示文稿現在是1頁\一共有38頁\編輯于星期四（優(yōu)選）繼發(fā)性高血壓篩查的時機與治療策略中的取舍現在是2頁\一共有38頁\編輯于星期四定義及流行病學

繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)

是病因明確的高血壓，當查出病因并有效去除或控制病因后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解。繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但隨著對高血壓發(fā)病機制研究的深入以及診斷技術的不斷提高，這比例正逐漸上升?，F在是3頁\一共有38頁\編輯于星期四(一)腎性：

1．腎實質性疾病(1)急性、慢性腎小球性腎炎，腎盂腎炎(2)遺傳性、放射性、紅斑狼瘡性腎炎(3)多囊腎(4)腎盂積水(5)腎素分泌性腫瘤(6)糖尿病性腎病(7)結締組織病2．腎血管性(1)纖維肌性結構不良所致腎動脈狹窄(2)動脈粥樣硬化致腎動脈狹窄(3)腎梗塞(4)多發(fā)性大動脈炎致腎動脈狹窄(5)腎動脈血栓形成(6)腎動脈夾層3．腎外傷繼發(fā)性高血壓病因分類現在是4頁\一共有38頁\編輯于星期四繼發(fā)性高血壓病因分類(二)內分泌性1．甲狀腺及甲狀旁腺(1)甲狀腺功能亢進(2)甲狀腺功能減退

(3)甲狀旁腺功能亢進2．腎上腺(1)庫欣綜合征(2)原發(fā)性醛固酮增多癥(3)嗜鉻細胞瘤(5)糖類皮質激素反應性腎上(4)先天性腎上腺皮質增生性異常綜合征腺皮質功能亢進3．垂體：肢端肥大癥(三)睡眠呼吸暫停綜合征現在是5頁\一共有38頁\編輯于星期四繼發(fā)性高血壓病因分類(四)神經原性1．腦部腫瘤2．腦炎

3．延髓型脊髓灰質炎4．自主神經功能異常5．腎上腺外嗜鉻細胞瘤6．腦外傷(五)機械性血流障礙1．動靜脈瘺(動脈導管未閉等)2．主動脈瓣關閉不全3．主動脈縮窄4．動脈粥樣硬化性收縮期高血壓(六)外源性1．中毒2．藥物(1)交感神經胺類(3)避孕藥(4)大劑量強的松(2)單胺氧化酶抑制劑與麻黃素或酪胺(包括含酪胺高食物、干酪、紅酒)合用(5)腎移植后用藥(6)大量甘草制劑的攝入(七)其他1．妊娠高血壓2．真性紅細胞增多癥

3．燒傷現在是6頁\一共有38頁\編輯于星期四7作者、報告年份Gifford1969Berglun等1976

Rudnich等1977Danielson等1981Siuclair等例數N=433968966510003783原發(fā)性高血壓89%94%94%95.3%92.1%慢性腎臟疾病5452.45.6腎血管疾病410.21.00.7主動脈縮窄10.10.2——原發(fā)性醛固酮0.50.1—0.10.3柯興綜合征0.2—0.20.10.1嗜鉻細胞瘤0.2？—

—0.20.1口服避孕藥—

—

0.20.81.0各種病因高血壓的診斷頻率

現在是7頁\一共有38頁\編輯于星期四繼發(fā)性高血壓的檢出現在是8頁\一共有38頁\編輯于星期四目錄1.繼發(fā)性高血壓定義和流行病學2.繼發(fā)性高血壓篩查時機3.常見繼發(fā)性高血壓治療策略取舍現在是9頁\一共有38頁\編輯于星期四繼發(fā)性高血壓篩查WhoA.全體高血壓人群B.頑固性高血壓人群現在是10頁\一共有38頁\編輯于星期四反對全人群篩查的原因昂貴費用限制篩查項目可行性差篩查后的治療措施仍以血壓控制為主只篩查重點人群強調中國國情：投入低，認識差現在是11頁\一共有38頁\編輯于星期四篩查，其實并不難現在是12頁\一共有38頁\編輯于星期四所有高血壓人群均應進行簡單的繼發(fā)性高血壓篩查如果高度懷疑SHT，再進行特殊檢查現在是13頁\一共有38頁\編輯于星期四繼發(fā)性高血壓的篩查初步排查精確診斷?？茩z查病史體格檢查一般實驗室檢查臨床試驗?？茖嶒炇覚z查確定治療方案可疑患者123現在是14頁\一共有38頁\編輯于星期四病史1CKD家族史（多囊腎）腎病、尿路感染、血尿、濫用止痛劑（腎實質疾?。┧幬?化學物質的攝入，如口服避孕藥、甘草、甘草次酸、血管收縮滴鼻劑、可卡因、安非他命、糖/鹽皮質激素、NSAID、EPO、環(huán)孢素反復發(fā)作出汗、頭痛、焦慮、心悸（嗜鉻細胞瘤

發(fā)作性肌肉無力及抽搐（醛固酮增多癥）甲狀腺疾病癥狀

2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension現在是15頁\一共有38頁\編輯于星期四體格檢查2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension現在是16頁\一共有38頁\編輯于星期四實驗室檢查3常規(guī)血紅蛋白、紅細胞壓積。

?空腹血糖TC、LDL-C、HDL-C、TG

?血清鉀，鈉。

?血清尿酸。

?血清肌酐（估測GFR）。

?尿常規(guī)微量白蛋白尿12導ECG4附加HbA1C（FBG>5.6mM/L或患糖尿?。?/p>

?定量蛋白尿（尿蛋白+）尿鉀、鈉自測血壓和ABPM超聲心動圖。

?Holter

?頸動脈超聲外周動脈/腹部超聲。

?PWV

?ABI眼底檢查

2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension現在是17頁\一共有38頁\編輯于星期四注意事項SH和EH患者可以并存注意隨診觀察——部分疾患無法早期確診不要根據單一結果確診不要盲目剖腹探查“占位”性病變與高血壓發(fā)生是否有關，一定要看結節(jié)是否有功能，即有生化指標支持篩查現在是18頁\一共有38頁\編輯于星期四發(fā)病年齡<30歲且無高血壓家族史；血壓增高的幅度大，常達高血壓3級（>180/110mmHg）；血壓難以控制,需要使用三種或以上降壓藥；常用的五大類降壓藥物效果不佳；血壓波動大或陣發(fā)性高血壓；堅持服藥情況下控制良好的血壓突然明顯升高；雙上肢血壓不對稱；體檢聞及血管雜音；未服用或服用小劑量利尿劑即出現明顯低血鉀，排除進食差、腹瀉等誘因；服用ACEI/ARB后出現腎功能的急劇惡化，血肌酐明顯升高；高血壓伴有尿常規(guī)異常，如大量蛋白尿，多量紅白細胞等；急性心力衰竭或一過性肺水腫，尤其以晨起和夜間多見；單側腎萎縮。繼發(fā)性高血壓篩查重點人群現在是19頁\一共有38頁\編輯于星期四2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertensionESH/ESC高血壓指南對于繼發(fā)性高血壓給出了詳細的診斷方法，包括病史、體格檢查、實驗室檢查以及影像學檢查?，F在是20頁\一共有38頁\編輯于星期四臥立位血壓、ABPM、

PWV、ABI、腎/腎上腺/腎動脈B超、CT或MR病史、體檢、血/尿常規(guī)、血生化、24h尿蛋白定量、24h尿鉀、ESR、UCG臥立位血醛固酮、腎素、血管緊張素；血CA、尿芐腎上腺素、血皮質醇常規(guī)檢查動態(tài)血壓四肢血壓影像學激素類

化驗睡眠呼吸監(jiān)測完善檢查繼發(fā)性高血壓?？坪Y查現在是21頁\一共有38頁\編輯于星期四繼發(fā)性高血壓尿檢+Cr↑雙腎B超+腎血管影像+ARR+腎上腺CT+高度懷疑嗜鉻細胞瘤四肢血壓不對稱腎性高血壓腎血管性高血壓原醛確證試驗發(fā)作時CA主動脈CT血管超聲繼發(fā)性高血壓篩查流程肥胖睡眠打鼾白天嗜睡睡眠呼吸監(jiān)測現在是22頁\一共有38頁\編輯于星期四腎動脈狹窄針對性篩查2-3級高血壓治療效果差合并腎性高血壓可能者;已經行腎動脈支架植入術或腎臟外科手術的患者;腹部有血管雜音的患者;反復不明原因的急性左心衰患者；可疑腎血管異常的患者;高度懷疑腎血管引起急性腎衰竭的患者肯定的主動脈夾層或主動脈異?？赡芾奂澳I血管者超聲提示雙側腎臟大小差異>1.5cm或腎動脈RI升高懷疑慢性腎功能不全是腎血管因素的患者現在是23頁\一共有38頁\編輯于星期四無RAS有RAS臨床隨訪處理危險因素核素掃描評估腎血流分數雙側RAS單側RAS且存在不對稱灌注單側RAS且存在對稱性灌注考慮再血管化臨床隨訪處理危險因素現在是24頁\一共有38頁\編輯于星期四

原醛針對性篩查現在是25頁\一共有38頁\編輯于星期四

ARR切點PRAPRAng/ml.hpmol/L.minPACng/dl201.6302.5403.1PACpmol/L7506010008026現在是26頁\一共有38頁\編輯于星期四確診試驗27現在是27頁\一共有38頁\編輯于星期四28高度懷疑PA的高血壓患者腎上腺CTARR篩查確診試驗腹腔鏡腎上腺切除鹽皮質激素受體拮抗劑腎上腺靜脈取血亞型判定不考慮手術單側雙側++--排除現在是28頁\一共有38頁\編輯于星期四嗜鉻細胞瘤臨床可疑陽性24h尿變腎上腺素-變去甲腎上腺素(≥2次)陰性變腎上腺素↑變去甲腎上腺素↑腎上腺CTCT/核素追蹤定位排除手術現在是29頁\一共有38頁\編輯于星期四SAS針對性篩查確定篩查對象臨床上懷疑為SAS者；臨床上其他癥狀體征支持患有SAS，如難以解釋的白天嗜睡、疲勞、晨起口干；難以解釋的低氧或紅細胞增多癥夜間心率異常、心絞痛疑有肥胖低通氣綜合征慢性心功能不全篩查手段：多導睡眠監(jiān)測現在是30頁\一共有38頁\編輯于星期四目錄1.繼發(fā)性高血壓定義和流行病學2.繼發(fā)性高血壓篩查時機3.常見繼發(fā)性高血壓治療策略取舍現在是31頁\一共有38頁\編輯于星期四常見繼發(fā)性高血壓篩查及治療策略SHTBECDA腎實質性疾病略腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥睡眠呼吸暫停綜合征嗜鉻細胞瘤現在是32頁\一共有38頁\編輯于星期四腎血管性高血壓SafianRD,etal.CardiovascInterv2009.對于腎血流灌注正常者無需PCI（1A、2A）；腎缺血的患者，無論有無腎病，均需PCI（1B、2B）；有腎缺血，但無腎病或僅有輕微腎病時，再血管化療效最好（1B）；腎缺血合并進展性腎病時，再血管化療效較差（2B）。哪類患者適合再血管化治療？現在是33頁\一共有38頁\編輯于星期四緩解高血壓防止腎萎縮與腎功能衰竭根據病情可考慮采用血管重建術或自體腎移植術，若患側腎臟明顯萎縮，腎功能嚴重受損或喪失，或腎動脈分支廣泛病變，可考慮行腎切除術。目的術式腎實質正常的腎動脈閉塞；合并動脈炎的RAS；肌纖維發(fā)育不良引起的不能通過球囊成形術治療的分支血管疾病；支架術后的再狹窄或同時行大動脈的外科治療(腹主動脈瘤修復或腹主-髂動脈疾病)。RAS治療外科手術手術指征現在是34頁\一共有38頁\編輯于星期四并發(fā)癥主要是支架內血栓形成。預防對策：①嚴格的術前、術后抗凝治療；②使用耐高壓球囊高壓擴張(10-30秒)。①對不銹鋼過敏者；②有出血性疾病或出血傾向而不適合抗凝者；③對各種抗血小板藥物過敏者；④有嚴重鈣化且未充分擴張的病變；⑤大量血栓。PT