四川地區(qū)慢性乙型肝炎的中醫(yī)證候分布規(guī)律,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文

四川地區(qū)慢性乙型肝炎的中醫(yī)證候分布規(guī)律,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文當(dāng)前慢性乙型肝炎(chronichepatitisB，CHB)的中醫(yī)辨證仍然以傳統(tǒng)的望、聞、問(wèn)、切四診資料為主，缺少客觀(guān)根據(jù)及療效評(píng)價(jià)體系，其證候分型仍存在較大的分歧。葉永安等統(tǒng)計(jì)522篇文獻(xiàn)中將完全類(lèi)似的證型合并后共有299種證型。邢宇鋒等對(duì)3000例慢性HBV攜帶者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，并通過(guò)中醫(yī)辨證發(fā)現(xiàn)腎虛、脾虛、肝氣郁結(jié)、肝胃不和、肝膽濕熱、肝陰虛、濕熱中阻、濕困中焦、肝血虛、血瘀阻絡(luò)等證型出現(xiàn)的頻次居前10位。國(guó)內(nèi)先后舉行5次會(huì)議對(duì)其辨證分型進(jìn)行規(guī)范，但對(duì)該病的中醫(yī)證型分布仍未構(gòu)成系統(tǒng)化、規(guī)范化、客觀(guān)化及可量化的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前多參照1991年中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第4次學(xué)術(shù)會(huì)議所制定的辨證標(biāo)準(zhǔn)(濕熱中阻、肝郁脾虛、脾腎陽(yáng)虛、瘀血阻絡(luò)、肝腎陰虛)，仍需要作進(jìn)一步完善。本研究以數(shù)理統(tǒng)計(jì)方式方法中的聚類(lèi)分析為基礎(chǔ)，討論四川地區(qū)CHB的中醫(yī)證候分布規(guī)律，為該病的中醫(yī)辨證施治提供參考根據(jù)。資料與方式方法1診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)聯(lián)合制定的(慢性乙型肝炎防治指南〕(2005版)［4］CHB西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)課題需要制定本研究診斷標(biāo)準(zhǔn):血清HBsAg陽(yáng)性＞6個(gè)月;血清ALT在1年內(nèi)反復(fù)或持續(xù)升高;HBV-DNA陰性或陽(yáng)性;肝組織學(xué)檢查提示有肝炎病變。采用橫斷面研究方式方法，中醫(yī)證型的斷定參照1991年中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第4次學(xué)術(shù)會(huì)議所制定的辨證標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)3輪專(zhuān)家論證，并納入400例患者進(jìn)行預(yù)調(diào)研，最終修訂定稿。2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):符合CHB西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～65歲;自愿參加研究并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他類(lèi)型病毒性肝炎和(或)HIV感染者;合并惡性腫瘤、肝硬化者;經(jīng)確診為急性、亞急性及慢性重型肝炎者;合并遺傳代謝性肝臟疾病、本身免疫性肝炎、中毒性或藥物性肝損害者;合并有嚴(yán)重的心血管、呼吸、泌尿、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng)疾病者;6個(gè)月內(nèi)有服用毒品等非法藥品史或?yàn)E用酒精史(女性每日飲酒超過(guò)20g或男性每日超過(guò)30g);妊娠期及哺乳期婦女;患有精神性疾病或不能合作者;研究人員以為其他的不合適參加研究的情況。3一般資料納入2018年6月2018年6月在四川地區(qū)8家子課題單位(四川大學(xué)華西醫(yī)院、成都市傳染病醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院、瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、樂(lè)山市中醫(yī)院、綿陽(yáng)市中醫(yī)院、德陽(yáng)市人民醫(yī)院)就醫(yī)的門(mén)診及住院患者。共收集CHB患者1260例，其中男性971例(77.1%)，女性289例(22.9%);年齡18～65歲，平均年齡(33.9510.33)歲。4研究方式方法按課題組制定的CHB中醫(yī)證候規(guī)律研究病例報(bào)告表［5］進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，采集患者的中醫(yī)四診信息。并納入基于專(zhuān)家辨證的前16位證型CHB患者共計(jì)1064例，挑選出患者異常感覺(jué)和狀態(tài)、體征頻數(shù)＞10%的條目，最終得到CHB中醫(yī)四診信息條目66項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，華而不實(shí)異常感覺(jué)和狀態(tài)及體征45項(xiàng)，舌脈信息21項(xiàng)。5統(tǒng)計(jì)學(xué)方式方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將66項(xiàng)中醫(yī)四診信息按有(1)、無(wú)(0)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行K-means聚類(lèi)分析。結(jié)果11260例CHB患者異常感覺(jué)和狀態(tài)、體征及舌象、脈象頻數(shù)分布情況(表1、2)疲倦(54.9%)、脅脹(51.4%)、小便色黃(49.0%)、納差(47.8%)、口味異常(46.6%)、口渴(43.7%)、苔薄(44.4%)、脈弦(46.6%)等異常感覺(jué)和狀態(tài)出現(xiàn)的頻率皆超過(guò)40%。21260例CHB患者證型分布情況(表3)經(jīng)課題組5名主任中醫(yī)師共同辨證分析得出前16位證型，由多到少依次分別為脾胃濕熱、肝膽濕熱、肝脾濕熱、肝郁脾虛、肝胃郁熱、脾氣虛、肝氣郁滯、肝膽濕熱夾血瘀、肝經(jīng)郁熱、脾虛濕困、脾胃虛寒、脾腎陽(yáng)虛、肝脾濕熱夾血瘀、腎氣虛、肝腎陰虛、脾胃濕熱夾血瘀，并以濕熱證型、濕熱兼夾證型居多，多與脾胃相關(guān)?！颈?-3】3基于K-means聚類(lèi)分析的CHB組合證型分布情況(表4)經(jīng)過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)9次聚類(lèi)分析，將其歸為4～12類(lèi)。結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論，發(fā)現(xiàn)聚類(lèi)分析為8類(lèi)證型最為恰當(dāng)。從高到低分別是脾胃濕熱(326例，30.6%)、肝膽濕熱(193例，18.1%)、肝脾濕熱(158例，14.8%)、肝郁脾虛(92例，8.6%)、肝郁化熱(89例，8.4%)、脾虛濕困(74例，7.0%)、濕熱夾肝腎陰虛(73例，6.9%)及陽(yáng)虛夾血瘀證(59例，5.5%)?！颈?】討論CHB的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為疲倦、脅脹、小便色黃、納差、口味異常、口渴等異常感覺(jué)和狀態(tài)。分析其原因在于四川地區(qū)氣候潮濕，易受濕熱之邪困阻中焦，影響脾胃運(yùn)化功能，則見(jiàn)納差;脾臟不能升清，四肢失養(yǎng)，則見(jiàn)疲倦;濕熱困阻，氣機(jī)升降失調(diào)，肝氣郁結(jié)，則見(jiàn)脅脹、脈弦;濕熱之邪從小便而出，則見(jiàn)小便色黃。聚類(lèi)結(jié)果顯示，居于前3位的證型為脾胃濕熱、肝膽濕熱、肝脾濕熱，與專(zhuān)家辨證分析的結(jié)果高度一致。結(jié)合四川的地域、氣候、飲食習(xí)慣、體質(zhì)等因素，進(jìn)一步證明了濕熱因素在CHB的發(fā)病經(jīng)過(guò)中的主導(dǎo)地位，并將CHB的濕熱病機(jī)定位在脾、胃、肝、膽等臟腑，同時(shí)也驗(yàn)證了專(zhuān)家辨證分型的準(zhǔn)確性。講明濕熱乃CHB最主要病機(jī)，濕熱久蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)，肝失疏泄，則成肝郁化熱之證;濕熱稽留難祛，瘀阻血脈，則成血瘀證候;濕熱邪氣耗傷陰液，則致肝腎陰虛之象。該病主要病機(jī)為濕熱，但病機(jī)核心有所不同，脾胃濕熱的病機(jī)在于脾胃的運(yùn)化功能障礙;肝膽濕熱病機(jī)在于肝膽的疏泄調(diào)暢障礙;肝脾濕熱病機(jī)在于中焦運(yùn)化、疏泄功能失司，牽涉肝、膽、脾、胃等臟腑。脾胃濕熱與肝膽濕熱都有脾胃功能失調(diào)的異常感覺(jué)和狀態(tài)，如腹脹、納差、胃脘胸痞滿(mǎn)悶不舒、便溏、黃疸等一系列脾胃異常感覺(jué)和狀態(tài)。根據(jù)濕邪、熱邪比重的不同，舌診主要表現(xiàn)為舌紅苔白膩或苔黃膩濕熱之象。肝膽濕熱產(chǎn)生上述異常感覺(jué)和狀態(tài)是由于肝氣橫逆犯胃，故脾胃異常感覺(jué)和狀態(tài)相對(duì)較輕;而脾胃濕熱是因濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)脾胃，受納運(yùn)化瀆職，升降失常，故脾胃異常感覺(jué)和狀態(tài)相對(duì)明顯。由此也講明了濕熱因素一直是CHB的重要致病因素，始終貫穿中整個(gè)病程。肝郁脾虛證也是CHB常見(jiàn)證型之一，本研究的結(jié)果與以往國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。沈曉紅等以中醫(yī)證候量表為基礎(chǔ)，對(duì)594例輕度CHB患者進(jìn)行中醫(yī)證候調(diào)查，并經(jīng)頻數(shù)分析、聚類(lèi)分析對(duì)證型歸屬進(jìn)行斷定，結(jié)果為該研究所納入的輕度CHB患者均以肝郁脾虛為主要證型。與專(zhuān)家辨證一樣的是脾胃濕熱、肝郁脾虛、肝郁化熱、脾虛濕困等證型，提示濕熱、肝郁、脾虛等因素仍然是CHB的常見(jiàn)病理因素，而陰虛、腎虛、血瘀等因素則主要在兼夾證型中出現(xiàn)，講明陰虛、腎虛、血瘀等是CHB的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的主要趨勢(shì)。瘀血因素在CHB的病程中起著重要的作用，全國(guó)名老中醫(yī)關(guān)幼波教師也有治黃必活血，血行黃易卻的闡述，對(duì)CHB的血瘀證治提供了可循之法。聚類(lèi)分析及專(zhuān)家辨證的證型中多有兼夾證出現(xiàn)，如濕熱與陰虛、陽(yáng)虛與血瘀、濕熱與血瘀相結(jié)合的病機(jī)，也講明該病病程長(zhǎng)、病情反復(fù)、虛實(shí)夾雜的病理狀態(tài)?？傊?，聚類(lèi)分析是一種根據(jù)沒(méi)有分類(lèi)的物理或抽象的變量資料類(lèi)似或相近程度，將其集合分組為最類(lèi)似或距離相近的一類(lèi)的探尋求索性分析方式方法。將之應(yīng)用于CHB中醫(yī)證候研究，為證候的客觀(guān)化研究提供了可行的思路與方式方法，能夠降低主觀(guān)判定的誤差，但其結(jié)果仍需與臨床實(shí)際相結(jié)合。參考文獻(xiàn)［1］葉永安,江鋒,趙志敏,等.慢性乙型肝炎中醫(yī)證型分布規(guī)律研究［J］.中醫(yī)雜志,2007,48(3):256－258.［2］邢宇鋒,張曉暉,陳英杰,等.慢性乙肝病毒攜帶者中醫(yī)證候分布規(guī)律調(diào)查及病機(jī)討論［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2020,22(4):196－199.［3］天津中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(試行)［J