新生兒常見疾病的機械通氣策略

新生兒常見疾病的機械通氣策略第1頁/共48頁肺保護性通氣策略盡可能采用自主或部分輔助通氣模式低容量通氣低壓力通氣允許性低氧血癥允許性高碳酸血癥第2頁/共48頁盡可能采用自主或部分輔助通氣模式自主通氣模式（Auto,Spont):CPAP

適用于肺泡萎陷性疾病、I型呼衰、輕度II型呼衰、早產(chǎn)兒呼吸暫停等部分輔助通氣模式：SIMV、PSV、VSV、PAV等，適用于大部分呼衰患兒輔助控制通氣模式（A/C）：PCV、VCV

只用于無自主呼吸或自主呼吸顯著不足盡可能采用自主或部分輔助通氣，不僅可減少肺損傷，而且較易撤機第3頁/共48頁低容量通氣原則：在容量控制模式下，以較小潮氣量達到肺適當通氣和充氧，以減少肺的容量損傷（volumetrauma）足月新生兒的理論潮氣量為6～8ml/kg，早產(chǎn)兒為8～10ml/kg傳統(tǒng)機械通氣一般將潮氣量設(shè)置在10～15ml/kg目前主張按需要給予較小潮氣量5～8ml/kg，使氣道壓保持在安全范圍，以避免潛在的氣道與肺損傷。第4頁/共48頁因每分鐘通氣量=潮氣量×頻率，為保證適當?shù)拿糠昼娡饬浚腿萘客獬Ｐ枧浜陷^高的呼吸頻率低容量通氣主要用于限制性肺部疾病尤其是氣漏綜合征、肺發(fā)育不良，也可用于梗阻性肺部疾病如MAS等。第5頁/共48頁低壓力通氣原則：在壓力控制模式下，以較低的壓力達到肺的適當通氣和充氧，以減少肺的壓力損傷（barotrauma）在患兒氣道、肺的順應(yīng)性和阻力不變情況下，吸氣峰壓與潮氣量成正比，從這一意義上看,低壓力通氣也可減少肺的容量損傷第6頁/共48頁低壓力通氣由于潮氣量減少，為保證適當?shù)拿糠昼娡饬浚嘈枧浜陷^高的呼吸頻率主要用于肺間質(zhì)氣腫、氣漏、早產(chǎn)兒呼吸暫停等第7頁/共48頁允許性低氧血癥新生兒正常的PaO2范圍為80～100mmHg，低于80mmHg稱低氧血癥但只要不低于50mmHg，新生兒仍能耐受，不會造成組織和器官損傷為避免容量損傷、壓力損傷、氧的副作用機械通氣的目標值為：足月兒50～80mmHg早產(chǎn)兒50～70mmHg

而不是達到其PaO2的正常范圍第8頁/共48頁

允許性高碳酸血癥新生兒正常的PaCO2為30～35cmH2O治療呼吸衰竭患兒允許PaCO2有一定程度的升高，以避免大潮氣量、過度通氣引起肺損傷有學(xué)者將PaCO2>45mmHg稱為PHY，對急性高碳酸血癥，新生兒一般能耐受的PaCO2高限值為55～60mmHg為避免容量和（或）壓力損傷，機械通氣使PaCO2降至45～55mmHg即可第9頁/共48頁PHY的作用：可減少肺損傷，縮短呼吸機的使用時間，避免低PaCO2的副作用，增加血紅蛋白釋放氧（氧離解曲線右移）PHY的潛在缺點：增加腦血流量、肺血管阻力，降低血紅蛋白攝氧能力，對IVH、ROP的發(fā)生率可能有一定影響第10頁/共48頁新生兒常見疾病的

機械通氣策略新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）新生兒胎糞吸入綜合征（MAS)新生兒肺出血早產(chǎn)兒呼吸暫停第11頁/共48頁新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）病因與病理生理改變：PS生成和(或)分泌不足，引起肺泡廣泛萎陷、肺不張，發(fā)生酸中毒、低氧血癥和高碳酸血癥肺順應(yīng)性（C）降低，氣道阻力（R）不增加或略降低，時間常數(shù)（Tc）縮短早期低氧血癥原因除換氣不足外，與肺動脈高壓有一定關(guān)系極期出現(xiàn)肺部羅音和PaCO2增高，與廣泛肺泡塌陷、肺透明膜形成、肺水腫形成有關(guān)第12頁/共48頁機械通氣策略

輕癥患兒，胸片呈Ⅰ、Ⅱ級RDS征象，可及早用鼻塞CPAP治療CPAP治療無效（CPAP=6,FiO2＞0.6～0.8，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg），需氣管插管行機械通氣治療重癥患兒，胸片呈Ⅲ、Ⅳ級RDS征象，應(yīng)氣管插管行機械通氣治療第13頁/共48頁

BW＜1500gRDS患兒常需氣管插管機械通氣,最好在上呼吸機前給于PS替代治療胎齡＜32W，BW＜1250gRDS患兒在上機前應(yīng)給予PS替代治療機械通氣治療原則是盡可能用較低的PIP（或VT）和FiO2,維持PaO2＞50mmHg，PaCO2＜60mmHg，以免引起肺損傷第14頁/共48頁

FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，PEEP>5，MAP＞15cmH2O，達4h以上，PaO2仍＜50mmHg，可改用高頻通氣合并PPHN，應(yīng)及早用iNO，或酚妥拉明、妥拉蘇林等治療，以降低肺動脈壓力機械通氣72h后，如有肺部感染征象，膿性分泌物，PaCO2增高，應(yīng)按肺炎機械通氣策略處理第15頁/共48頁機械通氣方法

持續(xù)呼吸道正壓(CPAP)作用：穩(wěn)定擴張肺泡，增加功能殘氣量，改善氧合；減少氣管插管和呼吸機的應(yīng)用方法：CPAP壓力一般為4～6cmH2O，F(xiàn)iO20.4～0.6，如病情需要可調(diào)高FiO2，每次0.5～1.0,和(或)提高壓力，每次1～2cmH2O,CPAP最高不＞8cmH2O第16頁/共48頁

常頻通氣作用：復(fù)張肺泡，改善通氣穩(wěn)定肺泡容積，改善V/Q比值，減少肺內(nèi)分流，改善氧合減少呼吸功保持呼吸道通暢第17頁/共48頁

方法：采用SIMV和PEEP模式初調(diào)參數(shù)：PIP20～25cmH2O(或VT7ml/㎏),PEEP4～6cmH2O，RR35～45bpm，F(xiàn)iO20.4～0.5，I：E為1：1～2第18頁/共48頁

機械通氣30min后根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)：TcSO2＜90%，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg：提示通氣不足，可提高RR、PIP(或VT)、FiO2TcSO2＜90%，PaO2＜50mmHg：先提高FiO2，不顯效再調(diào)高RR和（或）PIPPaCO2＞60mmHg：可先調(diào)高RR，不顯效再調(diào)高PIP第19頁/共48頁

根據(jù)肺部X線變化特點調(diào)節(jié)：兩肺廣泛顆粒影，肺透亮度明顯降低可調(diào)高PEEP肺透亮度增加，提示通氣改善應(yīng)調(diào)低PEEP，以避免發(fā)生肺氣漏第20頁/共48頁

撤機：生命體征穩(wěn)定肺部病變明顯改善肺功能明顯好轉(zhuǎn)血氣維持在正常范圍可逐步調(diào)低參數(shù)，撤離呼吸機第21頁/共48頁

高頻振蕩通氣作用：復(fù)張肺泡改善氧合與氣體交換減少肺氣漏發(fā)生率減輕肺水腫和炎癥變化第22頁/共48頁

指征：FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，PEEP＞5cmH2O，MAP＞15cmH2O，PaO2仍＜50mmHg達4h以上初調(diào)參數(shù)：振蕩頻率（f）10Hz，振蕩壓力幅度（△P）40cmH2O，偏置氣流6～8L/min，平均氣道壓（Paw）15cmH2O，或按常頻通氣時的MAP增加2cmH2O，F(xiàn)iO20.6，Ti33%第23頁/共48頁

參數(shù)調(diào)節(jié)：原則：維持TcSO290～95%，或血氣在適當范圍；X線胸片顯示膈肌位于第8～9后肋水平需提高PaO2:可每次調(diào)高FiO2

0.1，或調(diào)高△P5～10cmH2O，降低f1～2Hz需降低PaCO2:可調(diào)高△P5～10cmH2O，降低Paw2～3cmH2O第24頁/共48頁高頻通氣的撤離指征：生命體征穩(wěn)定TcSO2維持在90～95%，或血氣在適當范圍X線胸片顯示肺部通氣良好撤機方法：逐步降低參數(shù)，當FiO2

降至0.3，Paw降至10～15cmH2O時仍能維持血氣在適當范圍，可改為常頻通氣，逐步撤機。第25頁/共48頁胎糞吸入綜合征（MAS）

病因與病理生理改變：胎糞顆粒吸入堵塞氣道，肺內(nèi)氣體分布不均勻，形成肺不張、肺氣腫，Tc延長氣道阻力增加，常產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP肺不張與肺氣腫并存，肺順應(yīng)性降低胎糞引起肺化學(xué)性炎癥并繼發(fā)感染性炎癥宮內(nèi)缺氧和酸中毒，使肺動脈壁平滑肌收縮，生后形成PPHN第26頁/共48頁

機械通氣策略：根據(jù)肺部X線特點采取不同的機械通氣策略以肺不張、肺實變?yōu)橹?，流量可稍高?～9L/min），PIP可略高，PEEP2～3cmH2O，Ti可略長，I：E=1：1.0～1.5以肺氣腫為主，流量可稍低（6～8L/min）PEEP0cmH2O，PIP不宜太高，TE適當延長，I：E=1：1.5～2.0，根據(jù)PaCO2設(shè)定RR第27頁/共48頁為避免形成PPHN，生后1h內(nèi)應(yīng)使PaO2和PaCO2保持正常，并糾正代酸，使pH達7.35-7.45若發(fā)生進行性加重的低氧血癥，考慮合并PPHN，應(yīng)給予相應(yīng)治療MAS患兒自主呼吸強，易發(fā)生人機對抗可用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，盡快使人機合拍。第28頁/共48頁

機械通氣方法

常頻通氣指征：嚴重呼吸困難，RR＞70bpm，胸廓明顯隆起，三凹征明顯，或反復(fù)呼吸暫停紫紺經(jīng)氧療無改善，患兒反應(yīng)低下，呼吸節(jié)律不規(guī)則經(jīng)保溫、吸氧和糾酸后，血氣仍異常，pH＜7.25，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg第29頁/共48頁

通氣模式：SIMV初調(diào)參數(shù)：以肺不張、低PaO2為主：PIP28～30cmH2O

PEEP2～3cmH2O，Ti可適當延長，I：E＝1：1.5，RR35～40bpm以肺氣腫、高PaCO2為主：PIP20～25cmH2OPEEP0cmH2O，RR40～45bpm，I：E＝1：1.5～2第30頁/共48頁參數(shù)調(diào)節(jié)：以肺不張、低PaO2為主：PIP28～30cmH2O，PEEP2～3cmH2O，Ti可適當延長，I：E=1：1.5，RR35～40bpm以肺氣腫、高PaCO2為主：PIP20～25cmH2O，PEEP0cmH2O，RR40～45bpm，I：E=1：1.5～2第31頁/共48頁應(yīng)注意的問題：因患兒存在不同程度肺氣腫，故PEEP應(yīng)偏低MAS患兒Tc延長，應(yīng)有足夠的TE，避免內(nèi)生性PEEP患兒自主呼吸強，可用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑合并PPHN，應(yīng)給予iNO或肺血管擴張劑第32頁/共48頁

高頻通氣方法：高容量策略初調(diào)參數(shù)：f12～15Hz，△P40～45cmH2O，偏置氣流20～25L/min，Paw15～20cmH2O，或較常頻通氣高2cmH2O，F(xiàn)iO20.6～1.0，Ti33%。第33頁/共48頁參數(shù)調(diào)節(jié)：偏置氣流、TI保持不變需提高PaO2：調(diào)高Paw，每次1～2cmH2O，最大值為30cmH2O，或調(diào)高FiO2

需降低PaCO2：調(diào)高△P，每次2～4cmH2O，最大值為60cmH2O，或降低f，每次1～2Hz第34頁/共48頁

最小壓力策略參數(shù)調(diào)節(jié)：將f置于10Hz，△P35～40cmH2O，根據(jù)PaCO2調(diào)節(jié)△P，一旦△P確定，調(diào)節(jié)Paw，使其低于常頻通氣時的10%～20%，當FiO2＜0.6，血氣能維持正常，即可逐漸調(diào)低Paw原則：維持TcSO290%～95%，或血氣在適當范圍；X線胸片顯示膈肌位于第8～9后肋水平；胸壁明顯震動第35頁/共48頁新生兒肺出血

病理生理改變：肺出血的本質(zhì)是出血性肺水腫，既可以是滲出性肺水腫，也可以是靜水壓力性肺水腫，或二者并存常同時合并Ⅱ型肺泡細胞損傷所致肺泡萎陷病變分布不均勻，同一部位肺水腫、萎陷和正常肺泡常同時存在，對正壓通氣表現(xiàn)不同反應(yīng)第36頁/共48頁

機械通氣的作用：改善通氣和換氣功能，促進氧合；“壓迫性止血”作用。第37頁/共48頁

機械通氣策略：一旦診斷肺出血盡早給予正壓通氣滲出性肺水腫（出血）系由ALI引起，PIP可較高，25～30cmH2O，PEEP4～6cmH2O靜水壓力性肺水腫（出血）與左心功能不全有關(guān)，治療應(yīng)以強心為主，參數(shù)值應(yīng)稍低，PIP22～25cmH2O，PEEP2～3cmH2O根據(jù)血氣設(shè)置RR、TI和FiO2第38頁/共48頁上呼吸機初期，不宜頻繁氣管內(nèi)吸痰，24h后出現(xiàn)暗紅色分泌物可多次吸痰，防止血痂堵管可選用地高辛、多巴胺、速尿等強心利尿可氣管內(nèi)滴入1：10000腎上腺素溶液？第39頁/共48頁

機械通氣方法：常頻通氣通氣模式：PCV+PEEP初調(diào)參數(shù)：FR：早產(chǎn)兒6～8L/min,足月兒8～10L/minPIP：早產(chǎn)兒20～25cmH2O，足月兒25～30cmH2OPEEP：4～6cmH2ORR：40bmpFiO2：0.6～0.8I：E為1：1.5第40頁/共48頁

參數(shù)調(diào)節(jié)：根據(jù)血氣調(diào)節(jié)參數(shù)，提高PIP可改善通氣，提高PEEP可增加肺泡內(nèi)壓，改善氧合和止血PIP＜20cmH2O，MAP＜7cmH2O，血氣正常，氣道無明顯血性液體，提示肺出血基本停止PIP＞40cmH2O，仍有紫紺，氣道有血性液體，提示肺出血嚴重，死亡率高肺出血好轉(zhuǎn)后，依次下調(diào)PIP、FiO2、RR，最后才調(diào)低PEEP。第41頁/共48頁

高頻通氣初調(diào)參數(shù)：Paw：15㎝H2O，或在常頻通氣基礎(chǔ)上增加2㎝H2O△P：40～45cmH2O偏置氣流：8～10L/minf：10HzTi：33%FiO2：0.6～0.8以后根據(jù)血氣和X胸片進行調(diào)整