特發(fā)性炎性肌病的診治

特發(fā)性炎性肌病的診治第1頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一概述臨床特點(diǎn)診斷治療多發(fā)性肌炎和皮肌炎PM/DM第2頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一概述

PM/DM是一組橫紋肌非化膿性炎性肌病，多累及四肢近端及頸部肌群，皮肌炎還伴有多種形態(tài)的皮膚損害，且常伴多個(gè)內(nèi)臟器官受累，可伴發(fā)腫瘤和其它結(jié)締組織病。

我國(guó)發(fā)病率尚不清楚，國(guó)外報(bào)道約為0.6-1/萬(wàn)，女性：男性約2：1，DM較PM多見，成人兒童均可發(fā)生，呈雙峰型，10-15歲，45-60歲。

確切病因不明，遺傳及環(huán)境因素可能與本病發(fā)生有關(guān)。第3頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一發(fā)病機(jī)制1、細(xì)胞免疫：在PM中發(fā)揮重要作用：第4頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一發(fā)病機(jī)制2、體液免疫：在DM中發(fā)揮重要作用：第5頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床特征1、PM：骨骼?。撼扇硕嘁?，隱襲起病，數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸進(jìn)展；對(duì)稱性四肢近端肌無(wú)力，可伴肌痛或肌肉壓痛；病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌萎縮；半數(shù)可有頸屈肌無(wú)力，眼肌及面肌很少累及第6頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床特征第7頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床特征骨骼肌外表現(xiàn)：1、肺部：間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、胸膜炎最常見；2、消化道：咽、食管上段橫紋肌常見，吞咽困難、飲水嗆咳；食管下端和小腸蠕動(dòng)減弱與擴(kuò)張引起反酸、食管炎、咽下困難等3、心臟：有癥狀者少見，如心肌炎、心包炎等，晚期心衰和惡性心律失常4、腎臟：少見，蛋白尿、血尿、管型尿。罕見爆發(fā)型可表現(xiàn)為橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿、腎衰竭。第8頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床特征第9頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床特征2、DM：典型皮肌炎：除與PM有相同的肌肉及內(nèi)臟受累外，有特征性的皮損：向陽(yáng)性皮疹、Gottron疹、甲周病變、技工手、皮下鈣質(zhì)沉著等；無(wú)肌病性皮肌炎（ADM）：僅有皮膚受累而無(wú)明顯肌肉病變；無(wú)皮炎的皮肌炎：有典型肌無(wú)力表現(xiàn)，CK升高，皮疹不確定或短暫一過(guò)性，皮膚肌肉活檢符合典型DM表現(xiàn)第10頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床特征向陽(yáng)性皮疹第11頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床特征

Gottron疹第12頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床特征

甲周病變第13頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床特征

技工手

鈣質(zhì)沉著第14頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床特征

炎性肌病與腫瘤病史5年以內(nèi)的成人DM惡性腫瘤的發(fā)生率約為25％，PM約為10-15％，和ADM也有一定的相關(guān)性。

女性以乳腺癌和卵巢癌多見，男性以肺癌和前列腺癌多見。其他相關(guān)的腫瘤有胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌，膀胱癌以及非霍奇金淋巴瘤。第15頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床特征

抗合成酶抗體綜合征：是PM/DM的亞型，除肌病表現(xiàn)外，還有發(fā)熱、間質(zhì)性肺炎、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象和“技工手”，血清抗合成酶抗體，多為抗jo-1抗體陽(yáng)性。第16頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一輔助檢查一般檢查自身抗體肌酶譜肌電圖肌肉活檢/肌肉MRI第17頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一輔助檢查-----一般檢查血常規(guī)、ESR、CRP，均與肌炎活動(dòng)程度不平行。Ig可增高，補(bǔ)體可減少，急性者血肌紅蛋白含量增加，可估測(cè)肌病急性活動(dòng)程度，損害廣泛者出現(xiàn)肌紅蛋白尿。一般檢查：第18頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一輔助檢查-----自身抗體肌炎特異性自身抗體（MSAs）：1、抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗體：目前發(fā)現(xiàn)十余種，與抗合成酶抗體綜合征密切相關(guān)，其中抗Jo-1抗體陽(yáng)性率約10-30%，在ILD中陽(yáng)性率高。

2、抗信號(hào)識(shí)別顆粒（SRP）抗體：病理表現(xiàn)突出的特點(diǎn):肌纖維的壞死明顯，常無(wú)炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)

3、抗Mi-2抗體：多見于DM，與皮疹相關(guān)。第19頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一輔助檢查-----自身抗體肌炎相關(guān)性自身抗體：ANA（60-80%）；RF（20%）；抗Scl-70、抗PM-Scl、抗Ku抗體（伴發(fā)SSc）；抗SSA、SSB（伴發(fā)SS、SLE）第20頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一輔助檢查-----肌酶譜包括肌酸激酶CK、醛縮酶ALD、AST、ALT、LDH；CK最敏感，與肌肉損傷程度平行，常先于肌力和肌電圖的改變，肌力常滯后肌酶升高3-10w。第21頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一輔助檢查-----肌電圖常為肌源性損害，典型三聯(lián)征：時(shí)限短、小型的多項(xiàng)運(yùn)動(dòng)電位；纖顫電位、正弦波；插入性激惹和異常的高頻放電。僅40%可檢到上述典型表現(xiàn)，10-15%無(wú)明顯異常，晚期可出現(xiàn)神經(jīng)源性損害表現(xiàn)，因此對(duì)診斷無(wú)特異性，在于強(qiáng)調(diào)有活動(dòng)性的肌病存在，指導(dǎo)肌活檢部位。第22頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一輔助檢查-----組織病理檢查第23頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一輔助檢查-----組織病理檢查1、PM：1、PM：HE染色：纖維大小不一、變性、壞死和再生，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)特異性。

第24頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一輔助檢查-----組織病理檢查MHC-I表達(dá)上調(diào)（綠色）CD8+T細(xì)胞侵犯表達(dá)MHC-I肌纖維(橙色)PM免疫組化：MHC-I分子明顯上調(diào)，CD8+T細(xì)胞多灶狀分布在肌纖維周圍及內(nèi)部，即“CD8/MHCI復(fù)合物”。第25頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一輔助檢查-----組織病理檢查2、DM：2、DM：肌束周圍肌纖維萎縮；炎性細(xì)胞分布于血管周圍或束間隔及其周圍；第26頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一輔助檢查-----組織病理檢查DM晚期毛細(xì)血管正常毛細(xì)血管DM血管病變：肌內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，密度減低，剩余毛細(xì)血管管腔明顯擴(kuò)張。第27頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一輔助檢查-----肌肉MRI第28頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一診斷1975年Bohan/Peter標(biāo)準(zhǔn)：1、對(duì)稱性近端肌無(wú)力2、肌活檢異常3、血清肌酶升高4、肌電圖示肌源性損害5、典型的皮膚損害對(duì)PM過(guò)度診斷，不能與其他炎性肌病區(qū)分第29頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一診斷學(xué)者建議：增加肌活檢的免疫組化標(biāo)準(zhǔn)：PM：“MHCI/CD8+T”DM：“MHCI/B細(xì)胞/CD4+T/束周萎縮”第30頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷1、高強(qiáng)度鍛煉引起的肌肉損傷：可有肌痛、無(wú)力，CK升高，活檢病理可有肌纖維變性壞死及炎細(xì)胞浸潤(rùn)，但免疫組化無(wú)PM特征性改變。2、感染相關(guān)性肌病：多種病原體均可導(dǎo)致肌病，以病毒多見。其中HIV感染相關(guān)肌病的臨床癥狀、肌電圖、免疫組化均與PM相似，但病理片可見大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。第31頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷3.包涵體肌炎：發(fā)病年齡>50歲，常同時(shí)累及四肢近端及遠(yuǎn)端肌肉，股四頭肌萎縮明顯，上肢以屈腕和屈指肌無(wú)力為主，肌無(wú)力和肌萎縮對(duì)稱性差，光鏡下可見鑲邊小泡，電鏡在胞漿或胞核內(nèi)發(fā)現(xiàn)包涵體是確診主要依據(jù)。第32頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷4、電解質(zhì)代謝紊亂：低鈣/高鈣，低鎂、低磷、高鉀/低鉀，高鈉/低鈉，其中低鉀性肌病最常見，下肢無(wú)力更多見，CK可顯著升高，低鉀糾正后CK快速恢復(fù)，但肌力恢復(fù)相對(duì)滯后5、甲狀腺相關(guān)性肌?。杭诇p、甲亢、甲旁亢，前者最常見，臨床表現(xiàn)類似，肌電圖及肌活檢不易區(qū)別，但免疫病理上無(wú)PM特征性改變。6.藥物性肌?。核?、秋水仙堿、胺碘酮、阿司匹林、西咪替丁、雷尼替丁、依那普利、羥氯喹、青霉素、利福平…第33頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷7、激素性肌?。阂娪陂L(zhǎng)期大量使用激素的患者，下肢無(wú)力加重，但CK正常或較前無(wú)明顯變化。肌活檢普通染色鑒別意義不大，可通過(guò)增加或減少激素的量治療2-8周觀察臨床表現(xiàn)及CK變化。8、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥：一組原發(fā)于肌肉組織的遺傳病,表現(xiàn)為進(jìn)行性的肌萎縮和無(wú)力。確診需行病理學(xué)檢查及基因檢測(cè)。第34頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一肌病活動(dòng)性評(píng)估肌酶學(xué)檢查：CK,ALT,AST三種酶基本與肌無(wú)力,肌電圖和肌活檢異常平行.肌力檢查：0-5級(jí)，MMT8急性炎性反應(yīng)產(chǎn)物：與肌炎活動(dòng)程度不平行整體功能檢查：從事日常生活的能力，完成某項(xiàng)工作所需要的時(shí)間第35頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一接診要點(diǎn)病史：

誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)？感染癥狀？特殊用藥？

癥狀特點(diǎn)：隱襲？對(duì)稱？近端肌肉？?？茩z查：

皮疹：面頸、關(guān)節(jié)伸面、頸前V形區(qū)，后背

肌力檢查：四肢、頸部

第36頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一?？茩z查（MMT8）

三角肌肱二頭肌腕伸肌第37頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一專科檢查

股四頭肌頸屈肌足背屈肌第38頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一?？茩z查

臀中肌臀大肌第39頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療激素：仍屬經(jīng)驗(yàn)性治療，尚無(wú)嚴(yán)密的臨床對(duì)照研究驗(yàn)證。常用方案：1-2mg/kg.d,至CK恢復(fù)正?；蚣×Ω纳疲s4-8w）后逐漸減量，減量方案遵循個(gè)體化原則，先快后慢，最小劑量長(zhǎng)期維持。第40頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療二線藥：有助減少激素用量預(yù)防激素減量過(guò)程中疾病復(fù)發(fā)

激素治療2-3月后無(wú)效疾病快速進(jìn)展第41頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療甲氨蝶呤（MTX）：最常用，有助控制肌肉炎癥及皮膚癥狀，起效較AZA快，口服7.5-15mg/w,可每周增加2.5mg,至30－40mg/w。主要副作用是肝損害，主要見于長(zhǎng)期用藥者，也可發(fā)生MTX肺炎。第42頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療硫唑嘌呤（AZA）：既有細(xì)胞毒作用又有免疫抑制作用，口服100-200mg/d,起效慢，6月后尚可判斷是否有效。耐受性好，副作用相對(duì)少，主要包括血細(xì)胞減少，藥物熱以及肝毒性。

第43頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療環(huán)孢素A（CosA）：主要用于MTX或AZA治療無(wú)效的難治性病例。起效較AZA快，常用100-150mgBid，谷濃度在100-200mg/ml相對(duì)安全，主要副作用為腎毒性。第44頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療環(huán)磷酰胺（CTX）：不如MTX和AZA常用，單獨(dú)對(duì)控制肌肉炎癥無(wú)效，適用于伴肺間質(zhì)病變。常用每月靜點(diǎn)0.5-1.0g/m2。需密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)和尿常規(guī)，以免出現(xiàn)白細(xì)胞減少及出血性膀胱炎。第45頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療霉酚酸酯（MMF）：對(duì)肌炎治療有很好前景，口服2g/d耐受性好，無(wú)嚴(yán)重骨髓抑制及肝毒性，需警惕嚴(yán)重感染，起效相對(duì)較慢，可能需3月。第46頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療羥氯喹（HCQ）：主要用于控制DM的皮膚病變和減少激素用量,對(duì)肌肉病變無(wú)明顯作用.口服300-400mg/d,不良反應(yīng)輕微，長(zhǎng)期應(yīng)用可能致視野缺損或視網(wǎng)膜病變。第47頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療IVIG：常規(guī)劑量:1g/kg*2天或0.4g/kg*5天；每月一次小劑量療法：0.1g/kg*5d/月,連用3月0.8g/kg/月，連用6-12月療效：迅速降低PM肌酶水平，改善肌力，維持緩解；恢復(fù)對(duì)激素產(chǎn)生抗