人工氣道集束化護(hù)理新

概念一：人工氣道人工氣道是指將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道。現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二概念二：集束化護(hù)理

集束化護(hù)理是指運(yùn)用循證護(hù)理將目前已證實(shí)有效的一組護(hù)理干預(yù)措施集合在一起，使病人在住院期間得到最好護(hù)理的方法。現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二人工氣道固定氣囊管理氣道濕化分泌物吸引預(yù)防肺內(nèi)感染預(yù)防非計(jì)劃性拔管包括哪些內(nèi)容？現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二經(jīng)口氣管插管的固定常用方法：膠布固定法

內(nèi)容1：人工氣道氣道固定

現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二

二人操作，先從門齒測(cè)量插管外露長(zhǎng)度并做標(biāo)記先將插管與牙墊固定一起兩條1.5cm寬約30cm長(zhǎng)的膠布分別交叉固定在患者面頰部（皮膚保護(hù)膜）固定方法現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二！注意事項(xiàng)操作前測(cè)量氣囊壓力操作前后檢查導(dǎo)管深度和外露長(zhǎng)度躁動(dòng)者給予適當(dāng)約束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑更換固定部位，避免局部皮膚損傷，采取皮膚保護(hù)措施調(diào)整呼吸機(jī)管路的長(zhǎng)度和位置，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二特別提醒

!評(píng)估插管深度、記錄

!膠布浸濕情況存在

!口腔護(hù)理、更換固定時(shí)2人操作（防止套管脫出）現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二themegalleryCompanyLogo氣囊管理氣囊壓力監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)及方法？氣囊壓力過高過低引起的并發(fā)癥？理想的氣囊壓力及影響因素？人工氣道氣囊的作用？?jī)?nèi)容2：氣囊管理現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二1、氣囊的作用

密閉固定氣道保證潮氣量的供給防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二

高容低壓氣囊

低容高壓氣囊(highpressurelowvolumecuffs)(largevolumelowpressurecuff)現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二理想的氣囊壓力（25cmH2O左右）阻斷漏氣防止壓迫性損傷2006年機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南指出高容低壓氣囊壓力在25～30cmH2O時(shí)既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺，以及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥氣囊壓力應(yīng)<25cmH2O或保持在才能將氣管黏膜的壓力性損傷減小到最低范圍2、理想的氣囊壓力現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二壓力過高并發(fā)癥：氣管粘膜缺血性損傷甚至壞死氣管狹窄、穿孔，發(fā)生氣管食管瘺3、氣囊壓力過高或過低的并發(fā)癥現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二正常氣管粘膜氣管粘膜潰瘍現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二氣管食管瘺(tracheoesophagealfistula,TEF)的表現(xiàn)：進(jìn)食嗆咳劇烈胸痛呼吸困難肺部感染吸痰吸出鼻飼樣物質(zhì)氣管后壁的膜性結(jié)構(gòu)缺少前側(cè)壁軟骨結(jié)構(gòu)的支撐，壓迫后易出現(xiàn)黏膜損傷，發(fā)生人工氣道最嚴(yán)重的并發(fā)癥——?dú)夤苁彻墀洭F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二3、氣囊壓力過高或過低的并發(fā)癥壓力過低：誤吸，引起吸入性肺炎氣囊壓力＜20cmH2O時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率顯著增高氣道漏氣,潮氣量損失現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二時(shí)機(jī)：常規(guī)至少每四小時(shí)測(cè)量并校正一次進(jìn)食前監(jiān)測(cè)氣囊壓力方法：手捏氣囊感覺法最小閉合技術(shù)氣囊壓力表（科學(xué)）4、氣囊監(jiān)測(cè)的時(shí)機(jī)與方法現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二

氣囊監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力氣囊充氣要緩慢對(duì)于低血壓或休克病人則應(yīng)該相應(yīng)減少氣囊壓力，保證局部組織血供病人咳嗽時(shí)、氣道痙攣時(shí)不要測(cè)壓反復(fù)吸痰后應(yīng)測(cè)壓現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二

內(nèi)容3：人工氣道濕化痰液稀薄吸不凈痰液粘稠吸不出怎么辦？現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二保持呼吸道的濕度和溫度稀釋呼吸道分泌物，易于吸引人工氣道濕化的目的現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二濕化方法加熱濕化器霧化吸入氣道內(nèi)滴入人工鼻現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二溫度設(shè)置

32-37℃（以維持支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)的最佳狀態(tài)）相對(duì)濕度

95%-100%濕化液無(wú)菌蒸餾水或無(wú)菌注射用水濕化量

24小時(shí)不少于250ml1、加熱濕化器現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二使用加熱濕化器的注意事項(xiàng)患者吸入氣體溫度不能超過40度濕化罐內(nèi)及時(shí)加水，加至濕化罐上標(biāo)刻線上下現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二方法：適時(shí)滴入、持續(xù)氣道滴入濕化液：0.45%氯化鈉、2%碳酸氫鈉時(shí)機(jī)：在吸痰前抽吸2—5ml液體，于病人吸氣時(shí)注入氣道2、氣管內(nèi)滴入現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二2%碳酸氫鈉pH為8.0，滲透壓相當(dāng)于3.2%NaCl溶液，為高滲液，高滲液可增加氣道內(nèi)水分，從而稀釋痰液，同時(shí)對(duì)水腫的氣道壁亦有一定的脫水收斂作用。碳酸氫鈉為堿式鹽，有侵蝕作用，可軟化溶解痰痂1.25%碳酸氫鈉具有皂化功能現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二輸液管滴入法：與靜脈輸液大致相同，氣管插管患者置入長(zhǎng)度約15-18cm，氣管切開患者置入長(zhǎng)度約5-8cm，并用膠布將其固定，以0.2-0.4ml/min的速度持續(xù)滴入濕化液微量泵推注法：痰量少且稀薄的患者，速度可調(diào)至4-8ml/h；對(duì)于痰量多且稠的患者速度為8-20ml/h根據(jù)痰液黏稠度決定滴速和濕化量，濕化液總量為200-300ｍL/d現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二3、人工鼻人工鼻又稱溫-濕交換過濾器，是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過濾裝置。它模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機(jī)制，將呼出氣體中的熱和水汽收集并保留下來，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過人工鼻，以溫?zé)帷窕臓顟B(tài)帶入氣道內(nèi)，保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二人工鼻更換國(guó)內(nèi)的大多數(shù)文獻(xiàn)建議應(yīng)24h及時(shí)更換國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，人工鼻24h與每周更換在濕化效果、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、痰痂發(fā)生率、通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間等方面無(wú)差異現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二濕化效果分泌物吸引管病人濕化滿意稀薄順利通過安靜，呼吸道通暢濕化不足粘稠吸引困難呼吸困難，紫紺加重濕化過度過分稀薄頻繁吸引痰鳴音增加，紫紺加重人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二注意事項(xiàng)保證呼吸機(jī)濕化裝置溫度在合適范圍內(nèi);及時(shí)傾倒管道內(nèi)積水;定期更換人工鼻，若被痰液污染隨時(shí)更換;氣道分泌物多且粘稠、脫水、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留患者應(yīng)慎用人工鼻；不建議常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液;現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二

吸痰的意義

*清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積*保持呼吸道通暢，減少小氣道阻力

*防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道*留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性

內(nèi)容4：分泌物吸引現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二患者出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報(bào)警、血氧飽和度(SpO2)下降、改變體位、霧化治療、更換呼吸機(jī)管道、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、鼻飼前吸痰時(shí)機(jī)掌握了嗎？適時(shí)吸痰

現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二吸痰壓力機(jī)械通氣病人護(hù)理中，安全有效吸痰的

負(fù)壓范圍是16-40kpa美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)2004年臨床實(shí)踐指南,

提到成人適合的負(fù)壓范圍是13.3kPa-20.0kPa現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二吸痰用物準(zhǔn)備

負(fù)壓吸引裝置一次性吸痰管(內(nèi)置無(wú)菌手套)生理鹽水（吸痰管外徑不超過氣管插管或氣管切開套管內(nèi)徑的1/2，有利于空氣進(jìn)入肺內(nèi)，預(yù)防過度負(fù)壓導(dǎo)致的肺不張）現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二吸痰注意事項(xiàng)*吸痰前后應(yīng)吸入100%氧氣2－3分鐘，可避免發(fā)生低氧血癥*每次吸痰要小于15s*不可在氣管內(nèi)反復(fù)上下抽吸，以免損傷氣管黏膜*吸痰時(shí)堅(jiān)持由內(nèi)向外的原則,先吸氣管內(nèi)分泌物,然后再吸鼻、口腔內(nèi)的分泌物現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二*吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作*痰管一次性使用*痰液粘稠時(shí)，在吸痰前給2%碳酸氫鈉2－5ml滴注，待幾次通氣后立即吸痰吸痰管插入氣道深度現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二內(nèi)容5：預(yù)防肺部感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）

美國(guó)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)(NNIS)系統(tǒng)對(duì)VAP定義為:患者經(jīng)氣管切開或是氣管插管接受支持或控制通氣,通氣時(shí)間48h以上或停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二常見危險(xiǎn)因素老年高齡應(yīng)用抗菌藥物口咽部定植細(xì)菌下移霧化器、儲(chǔ)水罐污染現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二預(yù)防感染洗手（預(yù)防感染最簡(jiǎn)單有效）口腔護(hù)理正確的吸痰技術(shù)呼吸環(huán)路管理以7d更換1次為宜

胃腸營(yíng)養(yǎng)及管理半坐臥位30-45度監(jiān)測(cè)感染

現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二內(nèi)容6：預(yù)防非計(jì)劃性拔管非計(jì)劃性拔管（UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意,患者將插管拔除,也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。是ICU中常見的問題之一?，F(xiàn)在是44頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二UEX發(fā)生的時(shí)間分布特點(diǎn)*夜間發(fā)生率高于白天*睡眠狀態(tài)無(wú)意識(shí)拔管*術(shù)后麻醉初醒狀態(tài)和術(shù)后夜間4h內(nèi)*氣管插管48h之內(nèi)現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二UEX危險(xiǎn)因素

未用鎮(zhèn)靜劑插管方式經(jīng)口插管未采用適當(dāng)有效的約束缺乏有力固定病人煩躁或意識(shí)不清而自主拔管護(hù)理中人為的牽拉或呼吸機(jī)管道牽拉氣管切開導(dǎo)管過短等現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二UEX危害

損傷再插管困難再感染延長(zhǎng)住院天數(shù)增加患者花費(fèi)導(dǎo)致死亡現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期二預(yù)防UEX的措施

1.正確固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，每班檢查并及時(shí)更換固定用膠布和固定帶2.保持病人臉部的清潔3.每日檢查氣管插管的深度4.對(duì)于煩躁和意識(shí)不清的