抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用

抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院抗生素研究所據(jù)國內(nèi)調(diào)查資料，應(yīng)用抗菌藥者門診病人中約24％，住院病人中約40％，其中大部分用于預(yù)防(>50%)，而并無確切感染證據(jù)。最近的一份報告，兒科臨床中各種病毒性傳染病223例中約60％的病例采用了多種抗菌藥，而實際已證實有細(xì)菌性感染并有應(yīng)用抗菌藥指征者僅11例。130例麻疹患者，在院外已用抗生素，入院時30.4％繼發(fā)細(xì)菌感染，298例未用抗生素者僅15％發(fā)生感染。63例腦干型脊髓灰質(zhì)炎應(yīng)用抗生素，53％發(fā)生二重感染，對照組未用抗生素，僅16％發(fā)生細(xì)菌并發(fā)癥。32例昏迷患者采用抗生素預(yù)防，14例(43.8%)發(fā)生肺炎，30例未用抗生素，僅6例(20％)繼發(fā)肺炎。上述資料提示在這些患者中預(yù)防用藥，既缺乏指征，也無效果。內(nèi)科預(yù)防用藥原則用于預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌侵入體內(nèi)引起感染時，可能獲相當(dāng)效果；如目的在于防止任何細(xì)菌的侵入，往往徒勞無功。用于一段時間預(yù)防感染，可能有效，如長期用藥預(yù)防，常不能達(dá)到目的。患者原發(fā)疾病可以恢復(fù)(或糾正)者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)疾病不能治愈(或糾正)或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時作各種培養(yǎng)和藥敏，并及早給予經(jīng)驗治療。臨床上常采用預(yù)防用藥的一些情況發(fā)熱上感其他病毒性疾?。檎睢⒏窝?、灰髓炎、水痘等昏迷休克慢支心力衰竭中毒腫瘤激素應(yīng)用粒減(各種原因引起)內(nèi)科(兒科)領(lǐng)域中預(yù)防用藥

一、病毒感染(1)(一)甲型流感流行時對易感者老年、嬰幼兒(二)器官移植患者預(yù)防乙型肝炎拉米夫定100mgQd；移植前4W至移植后12月(三)呼吸融合病毒(RSV)RSV免疫球蛋白750mg/kgiv每月一次

2歲以下患有支氣管肺發(fā)育不全用至5歲早產(chǎn)兒<6月自11月用至明年4月(四)HIV感染針刺接觸：血ZDV200mgtid+3TC150mgBid+IDV800mgtid

或nelfinavir250ytid×4WPO

體液ZDV200mgtid+3TC150mgBid+IDV

或nelfinavir250mgtid×4W

尿液不用粘膜接觸：血ZDV200mgtid+3TC150mgBid±IDV口4W

體液ZDV200mgtid+3TC150mgBid口4W

尿液等不用皮膚接觸：血ZDV＋3TC±IDV口4W

體液ZDV＋3TC口4W

尿液等不用內(nèi)科(兒科)領(lǐng)域中預(yù)防用藥

一、病毒感染(2)評估接觸的病人HIV感染的可能性，及接觸方式HIVElisa72h,3－4W，3m,6m病人高危HIV，接觸方式很可能受染－PEP，4W基本用藥2DV＋3TC，DDT＋D4T，d4T＋3TC擴(kuò)大用藥nelf,IND,Abc,efav最好用2種抗HIV藥(該患者未用者)內(nèi)科(兒科)領(lǐng)域中預(yù)防用藥

一、病毒感染(3)(一)風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)適用于風(fēng)心兒童常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成人用藥：芐星青霉素每月肌注一次，兒童60萬－120萬u，成人120萬u；或青霉素V口服每日2次，每次成人及年長兒250mg，嬰幼兒125mg。青霉素過敏者改用紅霉素口服，每日0.25-0.5g。療程：5年或更久，直到病情穩(wěn)定有心肌炎者10年或至25歲無心肌炎者5年或至18歲內(nèi)科(兒科)領(lǐng)域中預(yù)防用藥

二、細(xì)菌感染(二)流腦流腦流行時對重點機(jī)構(gòu)(托兒所、部隊)、學(xué)校等中密切接觸者及患者家庭中的兒童SD成人每日1－2g，兒童0.5-1g，分2次口服×3dSD耐藥株用利福平成人每次450－600mg，兒童10mg/kg(<1歲5mg/kg)q12h×4次或環(huán)丙沙星成人口服500mg單劑或頭孢曲松250mg肌注單劑(15歲以下兒童125mg)

或螺旋霉素500mgq6h×5d口服；兒童10mg/kgq6h口服5d內(nèi)科(兒科)領(lǐng)域中預(yù)防用藥(三)瘧疾適用于進(jìn)入疫區(qū)者乙胺嘧啶(25mg)+磺胺多辛(500)復(fù)方片劑每2周1次，每次口服2片進(jìn)入疫區(qū)前2周開始，離開后繼續(xù)服6周內(nèi)科(兒科)領(lǐng)域中預(yù)防用藥(四)結(jié)核病適用于與新發(fā)現(xiàn)排菌病人密切接觸的兒童結(jié)核菌素試驗新近陽轉(zhuǎn)的青年糖尿病、矽肺患者中結(jié)素試驗(+)者異煙肼每日成人300mg，兒童5－10mg/kg，1次頓服，療程6月－1年，以較長為妥。內(nèi)科(兒科)領(lǐng)域中預(yù)防用藥(五)新生兒眼炎用于孕婦有淋病或沙眼衣原體尿道炎者的新生兒出生時即用0.5%-1.0%四環(huán)素或0.5%紅霉素眼藥水或眼膏滴眼或涂眼，或1％AgNO3滴眼同時給予孕婦以相應(yīng)治療內(nèi)科(兒科)領(lǐng)域中預(yù)防用藥(六)流感桿菌感染適用于患者家中有4歲以下兒童時，全家包括成人均應(yīng)預(yù)防用藥；或與托兒所內(nèi)病例發(fā)病前5－7天有接觸者利福平每人每日口服20mg/kg(不超過600mg)一次，共4日未接種菌苗的嬰幼兒補(bǔ)種(七)卡氏肺孢子蟲病適用于艾滋病人血中CD4<200/mm3者成人每周服藥2日，復(fù)方SMZ－TMP一日2次，每次2片，CD4計數(shù)接近正常時停用內(nèi)科(兒科)領(lǐng)域中預(yù)防用藥(十)其他1、霍亂密切接觸者多西環(huán)素300mg頓服，或四環(huán)素0.5qid，療程2－3d2、百日咳7歲以下密切接觸者紅霉素每日50mg/kg，分4次口服×14d

成人紅霉素500mgqid口服×14d3、新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者過去新生兒曾發(fā)生GBS感染，孕期有GBS菌尿癥早產(chǎn)(<37周)，產(chǎn)程中發(fā)熱≥38℃，羊膜早破≥18h

母：氨芐西林2giv,繼以1gq4h直至生產(chǎn)內(nèi)科(兒科)領(lǐng)域中預(yù)防用藥(八)實驗室發(fā)生意外感染布魯菌屬：四環(huán)素＋鏈霉素常用量×42d鼠疫桿菌：四環(huán)素＋慶大霉素常用量×14d(九)菌尿癥對象：①妊娠期②老年女>65男>70③5歲以下嬰幼兒(尤其女嬰)常見細(xì)菌：大腸桿菌(最多)，腸桿菌科細(xì)菌，腸球菌等藥物：SMZ10mg/kg,TMP2mg/kg或呋喃妥因2mg/kg每日口服內(nèi)科(兒科)領(lǐng)域中預(yù)防用藥(十)其他4、腦脊液鼻溢或耳溢易發(fā)生復(fù)發(fā)性肺腦或兒童切脾后，易發(fā)生肺球、流感桿菌、腦膜炎球菌、A鏈等感染，有可疑征象時青霉素或氨芐西林(阿莫西林)、SMZ－TMP，每6年注射肺炎球菌菌苗一次5、復(fù)發(fā)性急性中耳炎：SMZ－TMP、阿莫西林20mg/kgqd或阿奇霉素10mg/kgQW×6mos，每2月隨訪1次內(nèi)科(兒科)領(lǐng)域中預(yù)防用藥(十)其他6、耐甲氧西林金葡菌寄殖

2％莫匹羅星油膏鼻腔內(nèi)涂抹Bid×5d

傷面涂抹qd×2W7、肝硬化腹水患者預(yù)防SMZ-TMP#1口服每周5天自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎內(nèi)科(兒科)領(lǐng)域中預(yù)防用藥外科手術(shù)后的預(yù)防用藥

全美院內(nèi)感染監(jiān)測(NNIS)資料

醫(yī)院感染中外科術(shù)后感染居第三位,占醫(yī)院感染的14~16％1986~1996年手術(shù)病人感染率為2.62%(15,523/593,334)SSI為外科最常見的醫(yī)院感染，占38％SSI中2/3為切口感染，1/3為器官或腔隙感染外科醫(yī)院感染死亡病例，77％與SSI有關(guān)，其中93％為嚴(yán)重器官或腔隙感染1980年，Cruse指出每例SSI延長住院約10d,費用增加約＄2,0001992年Marton研究顯示每例延長住院7.3d,費用增加＄3,153手術(shù)前預(yù)防用藥的理由1、術(shù)后感染的發(fā)病率及病死率2、延長住院時間3、費用術(shù)前預(yù)防用藥的理由1、1969PolxandLopez-Major

頭孢噻啶組：術(shù)后感染率6％安慰劑組30％2、70年代Fullen等腹部穿通傷術(shù)前用藥術(shù)后感染率7％；術(shù)中用藥，術(shù)后腹膜炎33％；術(shù)后用藥，術(shù)后腹膜炎30％

術(shù)前預(yù)防用藥的理由

3、70年代Stone等胃、膽道、結(jié)腸手術(shù)前

用頭孢唑啉的術(shù)后感染率手術(shù)術(shù)前2－8h術(shù)前1h術(shù)后1－4h不用胃541722膽道30911結(jié)腸661516總計431415說明術(shù)前用藥可以減低術(shù)后感染率，術(shù)后用藥無效外科手術(shù)后感染病原菌來源：

1、空氣、手術(shù)器械敷料等

2、醫(yī)護(hù)人員鼻部帶菌

3、患者自身鼻腔、皮膚外科手術(shù)后感染率Cruse報告：清潔手術(shù)1.4%

清潔－污染手術(shù)6.3%近年進(jìn)展早期出院開展腹腔鏡手術(shù)實際感染率較上述為高外科清潔手術(shù)后傷口感染率Bailey等：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)3％，實際感染率9％Bentsen等：687例，感染率3％，實際感染率8.9%NooyenBlair等：844例冠A旁路手術(shù)，患者感染率

13.5%，供者感染率38％Blair等：頭及頸部清潔手術(shù)6.8%大量數(shù)據(jù)表明各種清潔手術(shù)后實際感染率5－10％清潔－污染手術(shù)后傷口感染率Girod等：頭及頸部手術(shù)22％Beattie等：剖宮產(chǎn)328例25％其中36％的患者感染在出院后確診英國1422例結(jié)腸直腸手術(shù)(用抗生素預(yù)防)，感染率20.4%，說明清潔－污染手術(shù)實際傷口感染率亦遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于Cruse的數(shù)字Classen的研究顯示：病例數(shù)用藥時間病例數(shù)術(shù)后感染率2847術(shù)前2－24h3693.8%術(shù)前2h17080.6%術(shù)前2h內(nèi)2821.4%切口后3-24h4883.3%總計28461.5%距離手術(shù)開始時每延長1h，術(shù)后感染率逐漸上升外科預(yù)防用藥原則

抗菌藥應(yīng)在手術(shù)開始前2h或2h內(nèi)使用目的是使手術(shù)開始傷口暴露時，局部組織中早已存在足夠濃度抗菌藥術(shù)前過早用藥，感染率反上升，說明已有部分藥物排出，提示手術(shù)時間長者需要在手術(shù)過程中補(bǔ)充抗生素的量Buike證明在接種細(xì)菌超過4h后給藥,無預(yù)防感染的作用因此合理的預(yù)防用藥是從手術(shù)開始前30分鐘內(nèi)給藥，使局部組織在手術(shù)開始至術(shù)后4h（污染菌生長繁殖所需時間）均保持有效藥物濃度，手術(shù)時間超過3h時再用一劑。預(yù)防用藥通常不超過24h

預(yù)防應(yīng)用抗生素皮膚切口前30分鐘內(nèi)給藥選擇能覆蓋全部可能的病原菌的殺菌劑手術(shù)時間超過3h或超過藥物t1/2的2倍時或失血量>1500ml時給第二劑給藥時間不超過手術(shù)結(jié)束后24h預(yù)防應(yīng)用抗生素對生態(tài)的影響正常菌群改變－細(xì)菌種類和數(shù)量正常菌群耐藥類型的改變對細(xì)菌定植的抵抗力(colonizationresistance)的改變臨床治療結(jié)果已證實阿莫西林、頭孢噻肟預(yù)防應(yīng)用易引起耐藥腸道需氧菌增加，尤其陰溝腸桿菌，療程越長，影響越大

第三代頭孢菌素應(yīng)用－不動桿菌屬與沙雷菌屬增多

β內(nèi)酰胺類應(yīng)用，如氟氯西林等－MRSA增多因此預(yù)防用藥時間宜短：三劑法：術(shù)前、術(shù)完、術(shù)中(手術(shù)時間長者)

某些手術(shù)時間較短者

(<3h)可用單劑第三代頭孢菌素不宜用作預(yù)防用藥手術(shù)前預(yù)防用藥的適應(yīng)證手術(shù)野有顯著污染手術(shù)范圍大，時間長，污染機(jī)會大異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)，心臟手術(shù)高齡或免疫缺陷患者外科手術(shù)的分類手術(shù)種類感染危險度(%)手術(shù)特點預(yù)防用藥清潔1.5-4.2無損傷，無炎癥，手術(shù)無破壞性不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道一般不用，僅用于高危病人清潔-污染<10經(jīng)胃腸道或呼吸道但無明顯溢出蘭尾切除進(jìn)入口咽或陰道尿路膽道無感染，微小操作失誤一般需要，尤其有危險因素者污染10-20重大操作失誤，自胃腸道較大溢出新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途徑為尿路或膽道需要感染20-40急性細(xì)菌性炎癥無膿，橫切清潔組織排膿，創(chuàng)傷有壞死組織殘留；異物；糞便污染，延誤治療抗感染治療預(yù)防用藥的選擇安全有效，最好殺菌劑不良反應(yīng)少易于給藥價格低根據(jù)手術(shù)部位及患者情況，考慮可能的病原菌而定多數(shù)外科手術(shù)后感染的部位在血液細(xì)胞外液Β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類主要分布于細(xì)胞外液更易在外科感染局部達(dá)有效濃度通常應(yīng)選用對葡萄球菌有效者

(常用者頭孢唑啉，頭孢呋辛亦可采用，第三代頭孢不宜)

如手術(shù)前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用藥時間需較長，但已不屬預(yù)防用藥范圍各種外科手術(shù)后感染的常見病原菌手術(shù)種類可能的病原菌清潔葡萄球菌膽道革蘭陰性桿菌、腸球菌、厭氧菌結(jié)腸、直腸革蘭陰性桿菌、脆弱擬桿菌婦科、產(chǎn)科大腸埃希菌、擬桿菌屬、腸球菌、鏈球菌、淋球菌頭、頸部葡萄球菌、口咽部厭氧菌清潔手術(shù)預(yù)防用藥異物植入心辦植入，血管植入，中樞神經(jīng)系分流關(guān)節(jié)植入，永久性心臟起搏器無異物植入目標(biāo)葡萄球菌頭孢唑啉(或頭孢呋辛)單劑，不宜常規(guī)用萬古，替考拉寧清潔－污染手術(shù)前預(yù)防用藥腸道手術(shù)－胃、十二指腸、膽道、蘭尾等手術(shù)頭孢唑啉、頭孢西丁、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦(阿莫西林/克拉維酸)腹部外科手術(shù)的預(yù)防用藥膽道手術(shù)－高危病人(黃疸，膽道阻塞，膽管結(jié)石再次手術(shù))

肝膽手術(shù)、胰腺手術(shù)胃腸道手術(shù)－低危病人(無出血、腫瘤、胃潰瘍、胃梗阻等不需預(yù)防用藥)

高危病人需用頭孢唑啉單劑，肥胖者需用第二劑結(jié)腸直腸手術(shù)－積極的術(shù)前用藥和預(yù)防措施＋口