微生物學(xué)第15章分枝桿菌

一類細(xì)長(zhǎng)的桿菌，因有分枝生長(zhǎng)的趨勢(shì)而命名因染色時(shí)能抵抗酸酒精的脫色，故又稱抗酸桿菌第15章分枝桿菌Mycobacterium1主要特點(diǎn)桿狀，有分枝狀生長(zhǎng)細(xì)胞壁含有大量脂質(zhì)（分枝菌酸）常用抗酸染色鑒定，呈抗酸染色陽(yáng)性對(duì)人致病的主要分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌：引起結(jié)核病麻風(fēng)分枝桿菌：麻風(fēng)病非典型分枝桿菌等：免疫低下者機(jī)會(huì)致病致病特點(diǎn)：慢性、伴有肉芽腫2抗酸染色由于細(xì)菌細(xì)胞壁中含大量脂質(zhì)，一般不易著色，若經(jīng)加溫或延長(zhǎng)染色時(shí)間而著色后又能抵抗強(qiáng)脫色劑鹽酸酒精的脫色，故又稱抗酸桿菌(acid-fastbacilli)抗酸染色法(acid-faststain)：以5％石炭酸復(fù)紅加溫染色，再用3％鹽酸酒精脫色，然后用美藍(lán)復(fù)染，則分枝桿菌呈紅色(+)，其他細(xì)菌和背景物質(zhì)為藍(lán)色(-)。34結(jié)核分枝桿菌Mycobacteriumtuberculosis俗稱結(jié)核桿菌、引起人類結(jié)核病的病原菌致病菌主要為人型結(jié)核分枝桿菌牛型結(jié)核分枝桿菌結(jié)核病在舊中國(guó)流行嚴(yán)重，死亡率高，各種死因之首近年來(lái)由于艾滋病、吸毒、應(yīng)用免疫抑制劑及耐藥菌的增多，發(fā)病率又有上升的趨勢(shì)56WHO:Globaltuberculosisreport2012.Geneva,WorldHealthOrganization2012.NewTBcasesworldwide:20069.24millions20079.27millions20099.40millions(1.70milliondeaths)20108.80millions(1.10milliondeaths)20118.70millions(1.40milliondeaths)-AnnuallyWHOreportNewTBcasesinChina:20071.30millions20101.00millions20111.00millions7WHO:Globaltuberculosisreport2012.Geneva,WorldHealthOrganization2012.8WHO:Globaltuberculosisreport2012.Geneva,WorldHealthOrganization2012.9WHO:Globaltuberculosisreport2012.Geneva,WorldHealthOrganization2012.10形態(tài)染色細(xì)長(zhǎng)，人工培養(yǎng)基上可呈多型態(tài)抗酸染色陽(yáng)性的桿菌，細(xì)胞壁脂質(zhì)含量較高占干重的60%生物學(xué)特性11培養(yǎng)特點(diǎn)專性需氧營(yíng)養(yǎng)要求高，常用羅氏培養(yǎng)基生長(zhǎng)緩慢菌落形態(tài)固體：顆粒、結(jié)節(jié)、菜花狀菌落液體：表面生長(zhǎng)（菌膜）三特點(diǎn)生長(zhǎng)現(xiàn)象12四抗抗干燥抗青霉素抗堿性染料抗酸堿四怕怕濕熱怕紫外線怕抗結(jié)核藥物怕酒精抵抗力13變異可發(fā)生多種變異形態(tài)結(jié)構(gòu)變異：結(jié)核桿菌的L型毒力變異：卡介苗---牛結(jié)核桿菌的減毒株耐藥性變異：耐異煙肼及其他抗結(jié)核藥物的菌株日益增多14致病物質(zhì)致病性脂質(zhì)索狀因子（破壞細(xì)胞，引起肉芽腫）磷脂（形成結(jié)核結(jié)節(jié)）硫酸腦苷脂（抑制吞噬體與溶酶體結(jié)合）蠟質(zhì)D（引起遲發(fā)性敏反應(yīng)）蛋白質(zhì)引起遲發(fā)性超敏反應(yīng)多糖細(xì)胞壁表面，類似莢膜，抗吞噬作用15phosphatide1617所致疾病通過(guò)各種途徑，主要呼吸道引起各種結(jié)核病傳播與擴(kuò)散體內(nèi)細(xì)菌呼吸道消化道破損皮膚粘膜淋巴管血液支氣管消化道擴(kuò)散侵犯多種組織器官引起相應(yīng)的結(jié)核病傳染源痰涂片陽(yáng)性者是主要傳染源。18肺部感染：最多見(jiàn)，分原發(fā)感染和原發(fā)后感染外源性感染初次感染結(jié)核桿菌，原發(fā)性肺結(jié)核多見(jiàn)兒童，無(wú)免疫力，急性滲出性炎癥，并向相鄰組織和區(qū)域淋巴結(jié)擴(kuò)散原發(fā)綜合癥：原發(fā)病灶、淋巴管炎、肺門淋巴結(jié)腫大感染3~6周，機(jī)體出現(xiàn)免疫力，同時(shí)也出現(xiàn)超敏反應(yīng)原發(fā)感染多數(shù)可自愈，但機(jī)體可處于帶菌狀態(tài)致病特點(diǎn)感染特點(diǎn)：機(jī)體無(wú)免疫力，病灶局部反應(yīng)輕，易擴(kuò)散原發(fā)感染1920DiagramofaGranuloma21肺原發(fā)綜合征22肺原發(fā)病灶肺門淋巴結(jié)結(jié)核23啞鈴狀結(jié)構(gòu)24感染類型：90%以上原發(fā)感染形成纖維化或鈣化，不治而愈，但多數(shù)病灶內(nèi)仍有TB長(zhǎng)期潛伏；約5%的感染者發(fā)展為活動(dòng)型肺結(jié)核少數(shù)人血和淋巴液骨、關(guān)節(jié)、腎、腦膜等骨結(jié)核、關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腦膜結(jié)核等原發(fā)感染的結(jié)局25外源性或內(nèi)源性（原發(fā)感染留下的）感染感染特點(diǎn):機(jī)體有免疫力，病灶局部反應(yīng)重，不易擴(kuò)散再次感染結(jié)核桿菌，多為原發(fā)感染的再活化多見(jiàn)成人，有免疫力，呈慢性組織損傷，易發(fā)生結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死、纖維化干酪樣結(jié)節(jié)破潰，排入支氣管，形成空洞結(jié)核桿菌從痰液排出，稱開(kāi)放性肺結(jié)核原發(fā)后感染26空洞干酪性肺炎27結(jié)核球282930ChestX-RayofPatientwithActivePulmonaryTuberculosis31

肺外感染帶菌痰液被咽入消化道可引起腸結(jié)核、腹膜炎細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)引起其他部位感染：腦、腎、骨、關(guān)節(jié)等結(jié)核免疫力極度低下者可引起全身粟粒性結(jié)核32關(guān)節(jié)結(jié)核33脊髓結(jié)核34腎結(jié)核3536文學(xué)作品中的結(jié)核病患者37

Bacteriacoughedupinsputum

InhalationofbacteriaBacteriareachlungs,entermacrophagesBacteriareproduceinmacrophagesLesionbeginstoform(caseousnecrosis)ActivatedmacrophagesImmunesuppressionReactivationLesionliquefiesDeadphagocytes,necrosisM.tuberculosisPhagocytes,Tcells,andBcellstryingtokillbacteriaDeathSpreadtobloodorgansStepsinthedevelopmentoftuberculosisBacteriaceasetogrow;lesioncalcifies38免疫性1、機(jī)體對(duì)結(jié)核的免疫為3、產(chǎn)生免疫同時(shí)也產(chǎn)生超敏反應(yīng)2、結(jié)核的免疫屬于傳染免疫（有菌免疫）細(xì)胞免疫免疫與超敏反應(yīng)平行注射結(jié)核桿菌于豚鼠皮下初次注射局部反應(yīng)小，全身擴(kuò)散，無(wú)免疫無(wú)超敏反應(yīng)再次注射局部反應(yīng)大，不擴(kuò)散，有免疫有超敏反應(yīng)郭霍現(xiàn)象39以前感染過(guò)或免疫豚鼠正常豚鼠24-48小時(shí)10-14天局部紅腫、淺潰瘍局部紅腫、壞死潰瘍

不擴(kuò)散，易愈合

經(jīng)久不愈有毒TB菌全身擴(kuò)散皮下郭霍現(xiàn)象40應(yīng)用結(jié)核菌素進(jìn)行皮膚試驗(yàn)來(lái)測(cè)定機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌是否能引起超敏反應(yīng)（Ⅳ型）的一種試驗(yàn)舊結(jié)核菌素試驗(yàn)（OTTest）定義方法注射于前臂皮內(nèi)材料舊結(jié)核菌素OT

結(jié)核桿菌加熱處理后提取的粗制品結(jié)核菌素純蛋白衍化物PPD

三氯醋酸沉淀后的結(jié)核桿菌蛋白41陽(yáng)性反應(yīng)（局部紅腫硬節(jié)）4243

結(jié)果48~72小時(shí)后觀察結(jié)果排除：感染初期、老年人、細(xì)胞免疫低下、嚴(yán)重病人陽(yáng)性反應(yīng)（局部紅腫硬節(jié)）有遲發(fā)型超敏反應(yīng)，有免疫力、有過(guò)感染陰性反應(yīng)（無(wú)局部紅腫硬節(jié)）無(wú)遲發(fā)型超敏反應(yīng)，無(wú)免疫力、未感染過(guò)44

實(shí)際應(yīng)用1、選擇預(yù)防接種對(duì)象及接種后效果觀察2、嬰兒作為TB感染的輔助診斷3、腫瘤病人的細(xì)胞免疫測(cè)定4、流行病學(xué)調(diào)查 45機(jī)體抗結(jié)核免疫特點(diǎn)：綜述之：傳染、免疫、超敏反應(yīng)共存46

標(biāo)本處理：濃縮集菌（氫氧化鈉處理）直接鏡檢：抗酸染色、金胺染色分離培養(yǎng)：培養(yǎng)基、時(shí)間（2~4周后見(jiàn)結(jié)果）動(dòng)物試驗(yàn)：豚鼠等快速診斷：PCR等藥敏試驗(yàn)：微生物學(xué)檢查痰液等47濃縮集菌痰液、尿、糞等4%NaOH，3%HCl或6%H2SO4離心沉淀涂片染色分離培養(yǎng)（接種培養(yǎng)基）>105CFU/ml>102-3CFU/ml48防治原則早期、連用、適量、規(guī)律、全程衛(wèi)生宣傳、提高機(jī)體抵抗力（營(yíng)養(yǎng)好，發(fā)病少，社會(huì)?。┓e極發(fā)現(xiàn)治療痰液中細(xì)菌陽(yáng)結(jié)核病人兒童接種BCGWHO確立的全球結(jié)核病控制策略我國(guó)《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2001～2010年)》特異性預(yù)防一般性預(yù)防治療原則結(jié)核防治策略49直接面視下的督導(dǎo)化療

（DirectlyObservedTreatmentStrategy，DOTS）DOTS是一種策略，包括給病人提供最有效的藥物，醫(yī)生“送藥到手，看服到口，服下再走”，病人堅(jiān)持“定期隨防，定期取藥，定期查痰”，確保按規(guī)定服藥，直至痊愈。DOTS聯(lián)合使用一組特效抗結(jié)核藥物，包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或鏈霉素強(qiáng)化2個(gè)月，維持4－6個(gè)月，共6－8個(gè)月，這種標(biāo)準(zhǔn)化的方案稱之為短程化療。在DOTS策略下，病人在醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的家屬直接觀察下服藥，不需住院和隔離。505152GeographicaldistributionofHIV-positiveTBcases,200653TB&HIV:Doubletrouble542014年世界防治結(jié)核病日的口號(hào)是“關(guān)懷三百萬(wàn)弱勢(shì)患者”挑戰(zhàn)目前約有300萬(wàn)患者（相當(dāng)于三分之一結(jié)核病患者）被衛(wèi)生系統(tǒng)“遺漏”。在處理耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）方面進(jìn)展緩慢：四分之三的耐多藥結(jié)核病例未被檢出，另外，2012年向世衛(wèi)組織通報(bào)的大約1.6萬(wàn)例耐多藥結(jié)核病例未獲治療。需要進(jìn)一步向已知感染了艾滋病毒的結(jié)核病患者提供抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（ART），以落實(shí)世衛(wèi)組織的建議，使感染艾滋病毒的所有結(jié)核病患者都能及時(shí)獲得這一治療。55非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculosismycobacteria)結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌與麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌概念特性對(duì)酸、堿比較敏感對(duì)常用的抗結(jié)核菌藥物較耐受生長(zhǎng)溫度不如結(jié)核分枝桿菌嚴(yán)格多存在于環(huán)境中、部分為條件致病菌可引起結(jié)核樣病變而受到關(guān)注抗原與結(jié)核分枝桿菌有交叉57結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌的區(qū)別

性狀結(jié)核分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌菌落特征外形粗糙光滑或粗糙色澤乳酪色黃或橘色

毒力測(cè)定

索狀因子中性紅試驗(yàn)?zāi)蜔徇^(guò)氧化氫酶試驗(yàn)豚鼠致病58所致疾病非結(jié)核分枝桿菌所致疾病堪薩斯分枝桿菌等肺炎、骨病瘰癘分枝桿菌等淋巴結(jié)炎潰瘍分枝桿菌等皮膚病鳥(niǎo)分枝桿菌等播散性非結(jié)核分枝桿菌病鳥(niǎo)-胞內(nèi)復(fù)合體分枝桿菌等艾滋病的繼發(fā)感染59防治原則1、正確用藥，對(duì)抗結(jié)核藥物不敏感2、局限性病變結(jié)合外科手術(shù)3、加強(qiáng)對(duì)艾滋病患者的預(yù)防和治療60目前全世界約有麻風(fēng)病例1000萬(wàn)以上

麻風(fēng)分枝桿菌（M.leprae）61

1873年挪威學(xué)者ArmauerHansen(1841-1912)首先從患者皮膚結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)。62

生物學(xué)特性培養(yǎng)體外人工培養(yǎng)至今未成功犰狳為敏感動(dòng)物與TB基本相同標(biāo)本檢可見(jiàn)成團(tuán)，束狀于細(xì)胞中，稱麻風(fēng)細(xì)胞63

通過(guò)破損皮膚、粘膜呼吸道傳播接觸傳播致病性麻風(fēng)細(xì)菌主要侵犯神經(jīng)、皮膚64分型瘤型結(jié)核樣型界限型未定類——細(xì)胞免疫缺陷，巨噬細(xì)胞功能低下，主要侵犯皮膚、粘膜，傳染性強(qiáng)麻風(fēng)結(jié)