中國(guó)二型糖尿病防治指南培訓(xùn)課件

中國(guó)二型糖尿病防治指南主要內(nèi)容中國(guó)2型糖尿病的流行病學(xué)糖尿病診斷與分型糖尿病防治中的的三級(jí)預(yù)防糖尿病的管理高血糖的藥物治療高血壓血脂異常低血糖急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病初診和隨診簡(jiǎn)要方案

……2中國(guó)二型糖尿病防治指南中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué)3中國(guó)二型糖尿病防治指南我國(guó)糖尿病流行的特點(diǎn)2型糖尿病占90％以上，1型糖尿病約占5％，其它類型糖尿病僅占0.7％；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān)：研究發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市高于農(nóng)村。未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家：新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家(美國(guó)約48%)。男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后，男性患病風(fēng)險(xiǎn)比女性增加26%，而文化程度大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加57%。表型特點(diǎn)：我國(guó)2型糖尿病患者的平均BMI約在25kg/m2左右，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2;餐后高血糖比例高,在新診斷的糖尿病中，單純餐后血糖升高占近50%。國(guó)內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加。

4中國(guó)二型糖尿病防治指南我國(guó)糖尿病流行的原因城市化：中國(guó)城鎮(zhèn)人口的比例已從2000年的34%上升到2006年的43%。老齡化：2007-08年調(diào)查中60歲以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比2030歲的人患病率高10倍。在調(diào)整其他因素后，年齡每增加10歲糖尿病的患病率增加68%。生活方式改變肥胖和超重的比例增加：在2002-08年調(diào)查的資料中，按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，超重占25.1%，肥胖占5%，篩查方法:調(diào)查使用一步法OGTT的篩查方法，結(jié)果顯示在新診斷的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖<7.0mmol/l,但是OGTT后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT。中國(guó)人的易感性5中國(guó)二型糖尿病防治指南糖代謝分類6中國(guó)二型糖尿病防治指南糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)7中國(guó)二型糖尿病防治指南糖尿病分型1型糖尿病

a)免疫介導(dǎo)

b)特發(fā)性2型糖尿病其他特殊類型糖尿病

a)胰島B細(xì)胞功能遺傳性缺陷b)胰島素作用遺傳性缺陷c)胰腺外分泌疾病d)內(nèi)分泌病e)藥物和化學(xué)品所致糖尿病f)感染所致g)不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病h）其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征妊娠期糖尿?。℅DM）包括糖尿病妊娠和妊娠期IGT8中國(guó)二型糖尿病防治指南糖尿病的管理基本原則教育自我血糖監(jiān)測(cè)飲食運(yùn)動(dòng)9中國(guó)二型糖尿病防治指南基本原則糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。為了達(dá)到這一目標(biāo)應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理體系。為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個(gè)體化指導(dǎo)。10中國(guó)二型糖尿病防治指南教育管理團(tuán)隊(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師），糖尿病教育者（教育護(hù)士），營(yíng)養(yǎng)師，運(yùn)動(dòng)康復(fù)師，患者及其家屬。必要時(shí)還可以增加眼科醫(yī)生，心血管醫(yī)生，腎病醫(yī)生，血管外科醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生，足病醫(yī)生和心理學(xué)醫(yī)生。11中國(guó)二型糖尿病防治指南教育內(nèi)容疾病的自然進(jìn)程糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的危害，包括急慢性并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理個(gè)體化的治療目標(biāo)個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用,規(guī)范的胰島素注射技術(shù)自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無法實(shí)施時(shí)），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施自我血糖監(jiān)測(cè)、尿糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射等具體操作程序當(dāng)發(fā)生緊急情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)的應(yīng)對(duì)措施糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)12中國(guó)二型糖尿病防治指南自我血糖監(jiān)測(cè)-----監(jiān)測(cè)頻率血糖控制差的病人或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4-7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時(shí)可每周監(jiān)測(cè)1-2天。使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監(jiān)測(cè)血糖5次，達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測(cè)2-4次；使用口服藥和生活方式干預(yù)的患者達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)血糖2-4次。13中國(guó)二型糖尿病防治指南血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間餐前血糖檢測(cè)，當(dāng)血糖水平很高時(shí)空腹血糖水平是首先要關(guān)注的，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者（老年人，血糖控制較好者）也應(yīng)測(cè)定餐前血糖。餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者。睡前血糖監(jiān)測(cè)適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長(zhǎng)效胰島素的患者。夜間血糖監(jiān)測(cè)適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者。出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖。14中國(guó)二型糖尿病防治指南血糖監(jiān)測(cè)方案使用基礎(chǔ)胰島素的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3天空腹血糖，每?jī)芍軓?fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜;在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后,每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜。使用預(yù)混胰島素者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每?jī)芍軓?fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜；在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜。未使用胰島素治療者的強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)方案：每周3天每天5到7點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)，主要在藥物調(diào)整期間使用。未使用胰島素治療的低強(qiáng)度血糖監(jiān)測(cè)方案：每周三天每天一餐前后或每周三天早餐前睡前的血糖監(jiān)測(cè)，以此既掌握血糖控制趨勢(shì)又能了解進(jìn)餐對(duì)血糖的影響，如疑有無癥狀低血糖則應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)餐前血糖。15中國(guó)二型糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30%膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%-60%腎功能正常的糖尿病個(gè)體，推薦蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的10%-15%。有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在0.8g/kg/d，從GFR下降起，即應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白質(zhì)入量0.6g/kg/d，并同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑16中國(guó)二型糖尿病防治指南2型糖尿病綜合控制目標(biāo)17中國(guó)二型糖尿病防治指南中國(guó)成人糖化血紅蛋白控制標(biāo)準(zhǔn)18中國(guó)二型糖尿病防治指南

HbA1c與平均血糖水平的相關(guān)關(guān)系19中國(guó)二型糖尿病防治指南高血糖的治療路徑20中國(guó)二型糖尿病防治指南高血糖的藥物治療口服降糖藥物胰島素治療21中國(guó)二型糖尿病防治指南胰島素的起始治療1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。對(duì)新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物。在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。22中國(guó)二型糖尿病防治指南胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長(zhǎng)效胰島素類似物。

使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長(zhǎng)效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2單位/公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)

如三個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。

23中國(guó)二型糖尿病防治指南胰島素的起始治療中預(yù)混胰島素的使用使用方法：每日一次預(yù)混胰島素：起始胰島素劑量一般為0.2單位/公斤體重/日，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。每日兩次預(yù)混胰島素：起始胰島素劑量一般為0.4-0.6單位/公斤體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。

1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素2-3次/天注射。24中國(guó)二型糖尿病防治指南手術(shù)治療手術(shù)方式與療效可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)術(shù)后2年2型糖尿病緩解率60%胃旁路術(shù)隨訪5年，2型糖尿病緩解率83%。手術(shù)緩解標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后僅用生活方式治療可使A1c≤6.5%，空腹血糖≤7.0mmol/L，2h血糖≤10mmol/L，不用任何藥物治療，可視為2型糖尿病已緩解

25中國(guó)二型糖尿病防治指南手術(shù)適應(yīng)癥BMI≥35kg/m2，伴2型糖尿?。籅MI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，經(jīng)過口服藥物聯(lián)合胰島素治療6個(gè)月以上A1c≥7%；年齡在18-60歲之間；2型糖尿病病程≤5年；胰島自身免疫抗體測(cè)定陰性，C肽水平不低于0.3mg/L；無其他腹部手術(shù)的禁忌癥。26中國(guó)二型糖尿病防治指南高血壓控制目標(biāo)為＜130/80mmHg降壓藥物選擇時(shí)應(yīng)考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性、依從性以及對(duì)代謝的影響等因素供選擇的藥物主要有ACEI、ARB、CCB、利尿劑、β受體阻斷劑。其中ACEI或ARB為首選藥物，為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)降壓藥物，可以聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β-受體阻滯劑,尤其是合并冠心病者。27中國(guó)二型糖尿病防治指南血脂異常糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂，用調(diào)脂藥物治療者，需要增加檢測(cè)次數(shù)。在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。不論目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥，以使LDL-C降至2.07mmol/L以下或較基線狀態(tài)降低30%-40%。如果甘油三酯濃度超過4.5mmol/L，可以先用降低甘油三酯為主的貝特類藥物治療，以減小發(fā)生胰腺炎的危險(xiǎn)性。28中國(guó)二型糖尿病防治指南2型糖尿病抗血小板治療推薦：1.具有心血管疾病病史的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75-150mg/天作為二級(jí)預(yù)防措施。2.以下人群應(yīng)使用阿司匹林作為糖尿病患者心血管事件一級(jí)預(yù)防措施：A．具有高危心血管風(fēng)險(xiǎn)患有糖尿病、心血管風(fēng)險(xiǎn)增加且無血管疾病史，以及不增加出血風(fēng)險(xiǎn)（既往有消化道出血病史，或胃潰瘍，或近期服用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如NSAIDS或華法林）的成人應(yīng)服用小劑量（75-150mg/天）阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防。心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的成人糖尿病患者包括大部分男性>50歲或女性>60歲合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?；B．具有中危心血管風(fēng)險(xiǎn)（具有一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的年輕患者，或無危險(xiǎn)因素老年患者，或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5-10%的患者）的糖尿病患者可以考慮使用小劑量（75-150mg/天）阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防；C．基于潛在出血不良反應(yīng)可能抵消潛在的獲益，因此不推薦阿司匹林用于低危心血管風(fēng)險(xiǎn)（男性<50歲或女性<60歲無其他心血管危險(xiǎn)因素；10年心血管風(fēng)險(xiǎn)<5%）的成人糖尿病患者。29中國(guó)二型糖尿病防治指南3．由于21歲以下人群應(yīng)用阿司匹林與發(fā)生Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加有一定相關(guān)性，因此不推薦此類人群應(yīng)用阿司匹林。4．對(duì)于已有心血管疾病且對(duì)阿司匹林過敏的糖尿病患者，可考慮使用氯吡格雷（75mg/天）作為替代治療。5．聯(lián)合治療，發(fā)生急性冠脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷治療一年。6．其他抗血小板藥物可作為替代治療藥物用于以下幾類患者，如阿司匹林過敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應(yīng)用阿司匹林的活動(dòng)性肝病患者。30中國(guó)二型糖尿病防治指南低血糖對(duì)非糖尿病的患者來說，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖水平小于2.8mmol/L。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。低血糖分類：（1）嚴(yán)重低血糖：需要旁人幫助，常有意識(shí)障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失；（2）癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀；（3）無癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀。31中國(guó)二型糖尿病防治指南低血糖診治流程32中國(guó)二型糖尿病防治指南急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性高血糖狀態(tài)糖尿病乳酸性酸中毒33中國(guó)二型糖尿病防治指南慢性并發(fā)癥糖尿病腎臟病變視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病神經(jīng)病變糖尿病心腦血管病下肢血管病變糖尿病足34中國(guó)二型糖尿病防治指南妊娠糖尿?。℅DM）和糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病的篩查有高度糖尿病危險(xiǎn)的妊娠婦女所有妊娠婦女應(yīng)在妊娠24-28周采取以下兩種方法之一測(cè)定血糖：a）一步法：進(jìn)行75克OGTT檢測(cè)。b）兩步法：先行50克OGTT進(jìn)行初篩，服糖后1小時(shí)血糖高于7.2mmol/L者進(jìn)行75克OGTT。GDM的分級(jí)：A1級(jí)：FPG＜5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后2小時(shí)血糖＜6.7mmol/L；A2級(jí)：FPG≥5.8mmol/L或經(jīng)飲食控制餐后2小時(shí)血糖≥6.7mmol/L者，需使用胰島素控制血糖。36中國(guó)二型糖尿病防治指南妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)37中國(guó)二型糖尿病防治指南兒童和青少年糖尿病1型糖尿病2型糖尿病特殊類型糖尿病38中國(guó)二型糖尿病防治指南兒童和青少年1型糖尿病控制目標(biāo)39中國(guó)二型糖尿病防治指南老年糖尿病老年糖尿病的特點(diǎn)老年糖尿病絕大多數(shù)為2型糖尿病，其異質(zhì)性較大，其年齡，病程，基本健康狀態(tài)，并發(fā)癥，合并癥，以及預(yù)期生存期均不同。部分病人是過去發(fā)生糖尿病，隨年齡增大進(jìn)入老年期，這種病人的常伴有明顯的慢性并發(fā)癥。新診斷的老年糖尿病多數(shù)起病緩慢，多無癥狀，往往由于常規(guī)體檢或因其他疾病檢查血糖或尿糖時(shí)發(fā)現(xiàn)。部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如高血糖高滲狀態(tài)，心、腦血管意外以及視力改變等。少數(shù)老年糖尿病患者表現(xiàn)為體溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、肌萎縮和認(rèn)知功能減退。40中國(guó)二型糖尿病防治指南老年糖尿病治療的注意事項(xiàng)老年人隨年齡增長(zhǎng)常伴有器官功能減退，伴心、腎、肝、肺功能不全者，應(yīng)注意口服降糖藥的適應(yīng)癥和禁忌癥因老年人對(duì)低血糖耐受差，特別在病程長(zhǎng)，已有高危心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，低血糖可以誘發(fā)心，腦血管事件，甚至導(dǎo)致死亡。因此在治療中重點(diǎn)是避免低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控制血糖。血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，可略寬于一般成人。41中國(guó)二型糖尿病防治指南糖尿病圍手術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估對(duì)于擇期手術(shù)，應(yīng)對(duì)血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行全面評(píng)估，包括心血管疾病，自主神經(jīng)病變及腎病。術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。對(duì)于急診手術(shù)，主要評(píng)估血糖水平以及有無酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，如有，應(yīng)及時(shí)糾正。42中國(guó)二型糖尿病防治指南術(shù)中處理對(duì)于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時(shí)，術(shù)中不需要使用胰島素。在大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖控制的目標(biāo)為5.0-11mmol/L。術(shù)中可輸注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡(jiǎn)單方法，需根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。43中國(guó)二型糖尿病防治指南術(shù)后處理在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。對(duì)于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者的高血糖（血漿葡萄糖大于10.0mmol/L），通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L范