如何開展醫(yī)保基金核查（信息組）PPT學習培訓課件

如何開展醫(yī)保基金核查（信息組）一、工作任務二、事前準備三、事中核查四、事后處理五、注意事項目錄工作任務提取數(shù)據(jù)指標、范圍和方法

醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)藥機構

整理、提取、入庫和驗證數(shù)據(jù)，建立核查數(shù)據(jù)庫篩查數(shù)據(jù)根據(jù)現(xiàn)場疑點線索，編寫程序，比對篩查分析數(shù)據(jù)常規(guī)分析（基本情況、費用排名……）

規(guī)則分析（重復收費、串換目錄……）

重點分析（費用排名前20項目……）一、工作任務工作流程人員及硬件設備準備制定醫(yī)保、醫(yī)院數(shù)據(jù)提取標準醫(yī)保、醫(yī)院按提取標準整理、導出數(shù)據(jù)導入醫(yī)保、醫(yī)院數(shù)據(jù)到核查庫，進行數(shù)據(jù)驗證和質量分析，不合格的重新提供初步進行數(shù)據(jù)分析，并根據(jù)業(yè)務組需求，編寫檢索程序，篩查疑點數(shù)據(jù)復核后，向業(yè)務組反饋篩查結果飛行檢查結束后，原始數(shù)據(jù)、篩查規(guī)則、編寫的篩查程序等存檔

所有數(shù)據(jù)資料刪除，執(zhí)法記錄儀全程記錄數(shù)據(jù)銷毀過程，相關人員簽字確認制定數(shù)據(jù)提取標準醫(yī)院醫(yī)保導出數(shù)據(jù)導入數(shù)據(jù)到核查庫按業(yè)務需求篩查疑點數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)質量分析向業(yè)務組反饋結果資料存檔，銷毀數(shù)據(jù)不合格人員及硬件設備準備初步進行數(shù)據(jù)分析合格二、事前準備1、人員及分工2、核查設備準備3、數(shù)據(jù)提取方案4、數(shù)據(jù)提取及導入5、數(shù)據(jù)初步分析目錄二、事前準備（人員）（一）人員準備素質過硬能力強，有飛檢或核查經驗者優(yōu)先懂業(yè)務熟悉醫(yī)保、醫(yī)療的業(yè)務、信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)結構懂技術熟悉Oracle、SQLServer等主流數(shù)據(jù)庫的安裝、優(yōu)化

能夠進行CSV（帶分隔符文本）、DMP（Oracle導出文件）、MDF（SQLServer數(shù)據(jù)文件）等多種數(shù)據(jù)格式導入和導出

熟悉數(shù)據(jù)庫SQL標準語言

熟練使用PL/SQL數(shù)據(jù)操作、ETL數(shù)據(jù)抽取工具二、事前準備（人員）做好人員分工，明確各自職責組長：全面負責信息組工作

人員配備、設備準備、數(shù)據(jù)提取、規(guī)則編程、疑點核查、問題處理及信息安全等規(guī)則收集人員：接受各業(yè)務組（政策、醫(yī)療、財務等）需求，梳理、編制成《核查規(guī)則列表》

將規(guī)則列表提交信息技術人員，信息技術人員分工按規(guī)則進行數(shù)據(jù)檢索

對數(shù)據(jù)檢索結果進行核對，確認后反饋業(yè)務組信息技術人員：制定數(shù)據(jù)提取標準

指導醫(yī)保、醫(yī)院提取數(shù)據(jù)并導出

準備好服務器，并安裝優(yōu)化核查數(shù)據(jù)庫

導入數(shù)據(jù)至核查數(shù)據(jù)庫

根據(jù)規(guī)則收集人員提供的規(guī)則，編寫數(shù)據(jù)庫檢索程序，將結果反饋至規(guī)則收集人員

（二）設備準備服務器至少1臺，CPU頻率在8核1.7GHz以上，內存16G以上，存儲1T以上筆記本電腦人手1臺移動硬盤、U盤、交換機、網線安裝Oracle11.2.4數(shù)據(jù)庫二、事前準備（設備）二、事前準備（數(shù)據(jù)）（三）數(shù)據(jù)提取方案編寫《醫(yī)療保障基金核查數(shù)據(jù)信息提取方案》，通知醫(yī)院、醫(yī)保按方案提取數(shù)據(jù)1、數(shù)據(jù)提取范圍時間范圍（一般為上一年度至今）機構范圍（按工作要求確定的定點醫(yī)療機構和定點藥店）費用范圍（全口徑）定點醫(yī)藥機構：門診（藥店）結算表門診（藥店）結算明細表住院結算表住院結算明細目錄對照表進銷存信息表病案首頁財務數(shù)據(jù)表……醫(yī)保經辦機構：門診（藥店）結算表門診（藥店）結算明細表住院結算表住院結算明細醫(yī)保目錄3、數(shù)據(jù)提取方式進場前5日被查地準備好數(shù)據(jù)信息組提前3日進場提取數(shù)據(jù)，采用CSV或DMP格式如數(shù)據(jù)驗證不合格重新提取2、數(shù)據(jù)提取內容和標準二、事前準備（數(shù)據(jù)）數(shù)據(jù)提取內容（住院結算表）二、事前準備（數(shù)據(jù)）數(shù)據(jù)提取內容（住院費用明細表）二、事前準備（數(shù)據(jù)）數(shù)據(jù)提取內容（藥品進銷存信息）二、事前準備（數(shù)據(jù)）（四）數(shù)據(jù)提取及導入（常見數(shù)據(jù)庫）HIS數(shù)據(jù)庫核查庫SQLServer導入方式ORACLE11.2.4導出方式方式一：CSV文件格式方式二：使用ETL工具PL/SQL工具使用ETL工具ORACLE方式一：DMP文件格式方式二：使用ETL工具DMP文件導入使用ETL工具適用條件數(shù)據(jù)量小，100萬條以內數(shù)據(jù)量大，100萬條以上版本允許，低向高版本不允許，高向低注意：1、信息組提前進場，指導醫(yī)院、醫(yī)保按數(shù)據(jù)提取標準準備數(shù)據(jù)2、數(shù)據(jù)導出方式以最穩(wěn)妥、最快方式優(yōu)先3、數(shù)據(jù)導入核查庫后，進行數(shù)據(jù)質量分析，不符合要求的重新提取

包括數(shù)據(jù)完整性、重要指標空缺率、值域正確率等4、表之間關聯(lián)關系是否完整（如：住院結算記錄與住院明細費用的關聯(lián)關系）5、要求提供原始數(shù)據(jù)備份件，爭議時復查二、事前準備（分析）（五）數(shù)據(jù)初步分析（事前進行數(shù)據(jù)分析，找出疑點，反饋業(yè)務組）醫(yī)院、醫(yī)保收費項目差異比對醫(yī)保醫(yī)療結算人次、統(tǒng)籌支付金額、目錄對照是否正常使用金額最大的項目排名使用數(shù)量最多的項目排名藥品、材料、檢查占比分析……三、事中核查1、反饋數(shù)據(jù)分析情況2、現(xiàn)場核查3、工作溝通目錄三、事中核查（一）反饋事前數(shù)據(jù)初步分析情況1、數(shù)據(jù)基本情況門診、住院結算主單信息（記錄條數(shù)、人次、金額、醫(yī)保占比）門診、住院醫(yī)療明細信息（記錄條數(shù)，與結算主單金額是否一致）目錄對照、進銷存信息等2、數(shù)據(jù)質量情況數(shù)據(jù)完整性（時間、范圍）重要指標空缺率（關鍵數(shù)據(jù)）值域正確率（不在值域范圍內的數(shù)據(jù)）3、初步分析報告醫(yī)院、醫(yī)保收費項目差異比對醫(yī)保醫(yī)療結算人次、統(tǒng)籌支付金額、目錄對照是否正常使用金額最大的項目排名使用數(shù)量最多的項目排名藥品、材料、檢查占比分析……三、事中核查（二）現(xiàn)場核查------根據(jù)問題線索，編寫程序，數(shù)據(jù)篩查，反饋結果政策醫(yī)療財務……業(yè)務組規(guī)則收集人員信息組信息技術人員提交問題線索收集梳理規(guī)則復核后，反饋結果反饋結果患者病歷財務報表設備清單進銷存賬目填寫《數(shù)據(jù)核查規(guī)則列表》梳理問題形成規(guī)則提交信息技術人員向業(yè)務組反饋結果理解規(guī)則編寫檢索程序運行程序篩查數(shù)據(jù)檢查結果正確性向規(guī)則收集人員反饋結果將疑點問題轉化為篩查邏輯將篩查邏輯轉化為編程語言三、事中核查《核查規(guī)則列表》業(yè)務組規(guī)則收集人員信息技術人員組內會議、組外溝通會議、全體例會工作進程存在的問題及解決辦法總結方法安排后續(xù)工作三、事中核查（三）工作溝通檢查完成后上報核查過程中產生的資料及文檔清除服務器、U盤、筆記本電腦上的相關數(shù)據(jù)，全程錄像，確保信息安全四、事后處理五、注意事項（一）確保數(shù)據(jù)準確性對被檢機構提供的數(shù)據(jù)做好現(xiàn)場復核，嚴格履行數(shù)據(jù)確認程序數(shù)據(jù)提取時，要明確數(shù)據(jù)提取口徑，做好細節(jié)溝通（二）確保數(shù)