如何開展醫(yī)保基金核查（信息組）PPT學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件

如何開展醫(yī)?；鸷瞬椋ㄐ畔⒔M）一、工作任務(wù)二、事前準(zhǔn)備三、事中核查四、事后處理五、注意事項目錄工作任務(wù)提取數(shù)據(jù)指標(biāo)、范圍和方法

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)

整理、提取、入庫和驗證數(shù)據(jù)，建立核查數(shù)據(jù)庫篩查數(shù)據(jù)根據(jù)現(xiàn)場疑點線索，編寫程序，比對篩查分析數(shù)據(jù)常規(guī)分析（基本情況、費用排名……）

規(guī)則分析（重復(fù)收費、串換目錄……）

重點分析（費用排名前20項目……）一、工作任務(wù)工作流程人員及硬件設(shè)備準(zhǔn)備制定醫(yī)保、醫(yī)院數(shù)據(jù)提取標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保、醫(yī)院按提取標(biāo)準(zhǔn)整理、導(dǎo)出數(shù)據(jù)導(dǎo)入醫(yī)保、醫(yī)院數(shù)據(jù)到核查庫，進行數(shù)據(jù)驗證和質(zhì)量分析，不合格的重新提供初步進行數(shù)據(jù)分析，并根據(jù)業(yè)務(wù)組需求，編寫檢索程序，篩查疑點數(shù)據(jù)復(fù)核后，向業(yè)務(wù)組反饋篩查結(jié)果飛行檢查結(jié)束后，原始數(shù)據(jù)、篩查規(guī)則、編寫的篩查程序等存檔

所有數(shù)據(jù)資料刪除，執(zhí)法記錄儀全程記錄數(shù)據(jù)銷毀過程，相關(guān)人員簽字確認制定數(shù)據(jù)提取標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院醫(yī)保導(dǎo)出數(shù)據(jù)導(dǎo)入數(shù)據(jù)到核查庫按業(yè)務(wù)需求篩查疑點數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)質(zhì)量分析向業(yè)務(wù)組反饋結(jié)果資料存檔，銷毀數(shù)據(jù)不合格人員及硬件設(shè)備準(zhǔn)備初步進行數(shù)據(jù)分析合格二、事前準(zhǔn)備1、人員及分工2、核查設(shè)備準(zhǔn)備3、數(shù)據(jù)提取方案4、數(shù)據(jù)提取及導(dǎo)入5、數(shù)據(jù)初步分析目錄二、事前準(zhǔn)備（人員）（一）人員準(zhǔn)備素質(zhì)過硬能力強，有飛檢或核查經(jīng)驗者優(yōu)先懂業(yè)務(wù)熟悉醫(yī)保、醫(yī)療的業(yè)務(wù)、信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)懂技術(shù)熟悉Oracle、SQLServer等主流數(shù)據(jù)庫的安裝、優(yōu)化

能夠進行CSV（帶分隔符文本）、DMP（Oracle導(dǎo)出文件）、MDF（SQLServer數(shù)據(jù)文件）等多種數(shù)據(jù)格式導(dǎo)入和導(dǎo)出

熟悉數(shù)據(jù)庫SQL標(biāo)準(zhǔn)語言

熟練使用PL/SQL數(shù)據(jù)操作、ETL數(shù)據(jù)抽取工具二、事前準(zhǔn)備（人員）做好人員分工，明確各自職責(zé)組長：全面負責(zé)信息組工作

人員配備、設(shè)備準(zhǔn)備、數(shù)據(jù)提取、規(guī)則編程、疑點核查、問題處理及信息安全等規(guī)則收集人員：接受各業(yè)務(wù)組（政策、醫(yī)療、財務(wù)等）需求，梳理、編制成《核查規(guī)則列表》

將規(guī)則列表提交信息技術(shù)人員，信息技術(shù)人員分工按規(guī)則進行數(shù)據(jù)檢索

對數(shù)據(jù)檢索結(jié)果進行核對，確認后反饋業(yè)務(wù)組信息技術(shù)人員：制定數(shù)據(jù)提取標(biāo)準(zhǔn)

指導(dǎo)醫(yī)保、醫(yī)院提取數(shù)據(jù)并導(dǎo)出

準(zhǔn)備好服務(wù)器，并安裝優(yōu)化核查數(shù)據(jù)庫

導(dǎo)入數(shù)據(jù)至核查數(shù)據(jù)庫

根據(jù)規(guī)則收集人員提供的規(guī)則，編寫數(shù)據(jù)庫檢索程序，將結(jié)果反饋至規(guī)則收集人員

（二）設(shè)備準(zhǔn)備服務(wù)器至少1臺，CPU頻率在8核1.7GHz以上，內(nèi)存16G以上，存儲1T以上筆記本電腦人手1臺移動硬盤、U盤、交換機、網(wǎng)線安裝Oracle11.2.4數(shù)據(jù)庫二、事前準(zhǔn)備（設(shè)備）二、事前準(zhǔn)備（數(shù)據(jù)）（三）數(shù)據(jù)提取方案編寫《醫(yī)療保障基金核查數(shù)據(jù)信息提取方案》，通知醫(yī)院、醫(yī)保按方案提取數(shù)據(jù)1、數(shù)據(jù)提取范圍時間范圍（一般為上一年度至今）機構(gòu)范圍（按工作要求確定的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店）費用范圍（全口徑）定點醫(yī)藥機構(gòu)：門診（藥店）結(jié)算表門診（藥店）結(jié)算明細表住院結(jié)算表住院結(jié)算明細目錄對照表進銷存信息表病案首頁財務(wù)數(shù)據(jù)表……醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：門診（藥店）結(jié)算表門診（藥店）結(jié)算明細表住院結(jié)算表住院結(jié)算明細醫(yī)保目錄3、數(shù)據(jù)提取方式進場前5日被查地準(zhǔn)備好數(shù)據(jù)信息組提前3日進場提取數(shù)據(jù)，采用CSV或DMP格式如數(shù)據(jù)驗證不合格重新提取2、數(shù)據(jù)提取內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)二、事前準(zhǔn)備（數(shù)據(jù)）數(shù)據(jù)提取內(nèi)容（住院結(jié)算表）二、事前準(zhǔn)備（數(shù)據(jù)）數(shù)據(jù)提取內(nèi)容（住院費用明細表）二、事前準(zhǔn)備（數(shù)據(jù)）數(shù)據(jù)提取內(nèi)容（藥品進銷存信息）二、事前準(zhǔn)備（數(shù)據(jù)）（四）數(shù)據(jù)提取及導(dǎo)入（常見數(shù)據(jù)庫）HIS數(shù)據(jù)庫核查庫SQLServer導(dǎo)入方式ORACLE11.2.4導(dǎo)出方式方式一：CSV文件格式方式二：使用ETL工具PL/SQL工具使用ETL工具ORACLE方式一：DMP文件格式方式二：使用ETL工具DMP文件導(dǎo)入使用ETL工具適用條件數(shù)據(jù)量小，100萬條以內(nèi)數(shù)據(jù)量大，100萬條以上版本允許，低向高版本不允許，高向低注意：1、信息組提前進場，指導(dǎo)醫(yī)院、醫(yī)保按數(shù)據(jù)提取標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備數(shù)據(jù)2、數(shù)據(jù)導(dǎo)出方式以最穩(wěn)妥、最快方式優(yōu)先3、數(shù)據(jù)導(dǎo)入核查庫后，進行數(shù)據(jù)質(zhì)量分析，不符合要求的重新提取

包括數(shù)據(jù)完整性、重要指標(biāo)空缺率、值域正確率等4、表之間關(guān)聯(lián)關(guān)系是否完整（如：住院結(jié)算記錄與住院明細費用的關(guān)聯(lián)關(guān)系）5、要求提供原始數(shù)據(jù)備份件，爭議時復(fù)查二、事前準(zhǔn)備（分析）（五）數(shù)據(jù)初步分析（事前進行數(shù)據(jù)分析，找出疑點，反饋業(yè)務(wù)組）醫(yī)院、醫(yī)保收費項目差異比對醫(yī)保醫(yī)療結(jié)算人次、統(tǒng)籌支付金額、目錄對照是否正常使用金額最大的項目排名使用數(shù)量最多的項目排名藥品、材料、檢查占比分析……三、事中核查1、反饋數(shù)據(jù)分析情況2、現(xiàn)場核查3、工作溝通目錄三、事中核查（一）反饋事前數(shù)據(jù)初步分析情況1、數(shù)據(jù)基本情況門診、住院結(jié)算主單信息（記錄條數(shù)、人次、金額、醫(yī)保占比）門診、住院醫(yī)療明細信息（記錄條數(shù)，與結(jié)算主單金額是否一致）目錄對照、進銷存信息等2、數(shù)據(jù)質(zhì)量情況數(shù)據(jù)完整性（時間、范圍）重要指標(biāo)空缺率（關(guān)鍵數(shù)據(jù)）值域正確率（不在值域范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)）3、初步分析報告醫(yī)院、醫(yī)保收費項目差異比對醫(yī)保醫(yī)療結(jié)算人次、統(tǒng)籌支付金額、目錄對照是否正常使用金額最大的項目排名使用數(shù)量最多的項目排名藥品、材料、檢查占比分析……三、事中核查（二）現(xiàn)場核查------根據(jù)問題線索，編寫程序，數(shù)據(jù)篩查，反饋結(jié)果政策醫(yī)療財務(wù)……業(yè)務(wù)組規(guī)則收集人員信息組信息技術(shù)人員提交問題線索收集梳理規(guī)則復(fù)核后，反饋結(jié)果反饋結(jié)果患者病歷財務(wù)報表設(shè)備清單進銷存賬目填寫《數(shù)據(jù)核查規(guī)則列表》梳理問題形成規(guī)則提交信息技術(shù)人員向業(yè)務(wù)組反饋結(jié)果理解規(guī)則編寫檢索程序運行程序篩查數(shù)據(jù)檢查結(jié)果正確性向規(guī)則收集人員反饋結(jié)果將疑點問題轉(zhuǎn)化為篩查邏輯將篩查邏輯轉(zhuǎn)化為編程語言三、事中核查《核查規(guī)則列表》業(yè)務(wù)組規(guī)則收集人員信息技術(shù)人員組內(nèi)會議、組外溝通會議、全體例會工作進程存在的問題及解決辦法總結(jié)方法安排后續(xù)工作三、事中核查（三）工作溝通檢查完成后上報核查過程中產(chǎn)生的資料及文檔清除服務(wù)器、U盤、筆記本電腦上的相關(guān)數(shù)據(jù)，全程錄像，確保信息安全四、事后處理五、注意事項（一）確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性對被檢機構(gòu)提供的數(shù)據(jù)做好現(xiàn)場復(fù)核，嚴(yán)格履行數(shù)據(jù)確認程序數(shù)據(jù)提取時，要明確數(shù)據(jù)提取口徑，做好細節(jié)溝通（二）確保數(shù)