病例醫(yī)療缺陷與病歷書寫

病例醫(yī)療缺陷與病歷書寫第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一現行的病歷管理制度有何利弊？病歷書寫規(guī)范的意義何在？怎樣寫好病歷？/怎么看好??？第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一我每天要處理的醫(yī)學文書：病程記錄、新入院病人的病歷、出院首頁的填寫、知情同意書等等，有幾十項之多。我是一個婦產科醫(yī)生，每天的病歷書寫占用了超過６０%的上班時間。許多醫(yī)生網友的共鳴:

呼吁應該精簡病歷，讓醫(yī)生用更多的時間為病人診療、與病人交流。

第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一病歷原本是醫(yī)療過程的記錄。管理部門通過對病歷的要求來規(guī)范醫(yī)療行為、敦促醫(yī)生建立嚴謹的醫(yī)療思維，通過這些完整的資料，評價醫(yī)療質量。在醫(yī)患關系緊張、醫(yī)患矛盾日益激化的背景下，病歷作為醫(yī)患糾紛中最重要的物證，在鑒定過程中起著舉足輕重的作用。醫(yī)生應從病歷書寫基本點入手學會自我保護和自主監(jiān)督，盡可能防范醫(yī)療糾紛?，F在大部分醫(yī)生在臨床工作中不重視病歷的書寫，從而導致在醫(yī)療糾紛調解和訴訟中的諸多被動因素，為個人及醫(yī)院造成不必要的經濟損失，病歷成為醫(yī)患糾紛的觸礁點。醫(yī)患糾紛的觸礁點第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一案例1：2002年3月8日，14歲的余小麗（化名）因惡心、嘔吐等癥狀到張家港某醫(yī)院就診，被醫(yī)院診斷為特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。經過醫(yī)院奮力搶救無效后死亡。患者家屬認為醫(yī)院在搶救其女兒的過程中存在過錯，理應賠償。在交涉無果的情況下，這對夫妻把該醫(yī)院告到張家港法院。結果經鑒定，醫(yī)院在這一事件中并不構成醫(yī)療事故，卻因不規(guī)范病歷被法院認定對病人家屬造成精神損害，被判決承擔1.7萬余元的經濟補償責任。醫(yī)患糾紛的觸礁點第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一案例2：2005年4月，37歲的劉女士來到三門峽市某醫(yī)院。經初步檢查為陳舊性宮外孕形成腹部包塊，在隨后的外科醫(yī)生實施手術過程中，發(fā)現是因輸卵管和卵巢粘連在一起形成包塊，結果醫(yī)生在將包塊（包括輸卵管和卵巢）完全切除后，卻沒有將切除卵巢一事記載在病歷書上。劉女士病愈半年后，在一次Ｂ超檢查中，她發(fā)現自己的卵巢消失了，便到該院查閱病歷，發(fā)現醫(yī)院的病歷記錄上沒有相關記錄。經過調查核實后，劉女士一紙訴狀將該院告上法庭。該院隨后對此事展開調查，雖然醫(yī)生在手術過程中無任何失誤，但是按照有關醫(yī)療文書書寫規(guī)范化的規(guī)定，該院醫(yī)生違反了醫(yī)療文書的“誰主刀誰書寫手術記錄”的原則。醫(yī)患糾紛的觸礁點第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一病例3：病歷書寫多處違規(guī)被判10萬元精神損害撫慰金病例4：因醫(yī)院偽造病歷敗訴的醫(yī)療糾紛案例病例5：封存病歷無醫(yī)囑單，患者維權醫(yī)院敗訴……

醫(yī)患糾紛的觸礁點第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一病歷的重要性質診療行為的法定載體記錄診療行為的書證

證據第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一病歷的特性合法性：符合法律法規(guī)規(guī)定—形式合法、內容合法、書寫人合法客觀性：客觀的記錄診療事實相關性：內容與患者的病情、診療經過等診療信息相關一致主觀性：有醫(yī)務人員的主觀分析判斷唯一性：原始病歷只有一份第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一病歷的保管年限

門診病歷:15年住院病歷:30年死亡病歷：長期保存第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一病歷是什么：1、是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據。2、是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質量的客觀憑證，衡量醫(yī)療水平的重要資料。3、是病人的健康檔案，也是預防保健事業(yè)的原始資料。4、是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據?！?/p>

第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一好醫(yī)生，從病歷書寫開始…

第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一**：求教這種住院醫(yī)生怎么教育@蕓**：一年了，沒有任何改觀，永遠依賴上級醫(yī)生修改，請問，您強調的病歷補貼要傾向住院醫(yī)生，是否可行？是否忽略了一些因素？@蕓第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一如何寫好病歷？《規(guī)范》----院部培訓（外因）臨床----上級醫(yī)師帶教（外因）學習----自律、自學、自強（內因）第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一如何寫好病歷？基本理論和技能是基礎認真負責的態(tài)度最重要掌握8個詞：及時規(guī)范準確客觀簡練明白核心重要第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一如何評價一份病歷（例）？書寫規(guī)范（書寫者）--記錄、組織診斷正確（治療組）用藥合理（治療組）技術精湛（治療組）檢查到位（治療組）溝通順暢（治療組）患者安全（治療組）……第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一內容病例醫(yī)療缺陷的分度病例醫(yī)療缺陷的種類及分度判定標準醫(yī)療缺陷的分級標準病歷評定單項否決條款第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一病例醫(yī)療缺陷的分度及判定標準1、重度：嚴重影響到療效，直接導致患者重要組織器官損傷，器官功能障礙，甚至直接導致病人殘廢、死亡的嚴重后果；或違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章、診療常規(guī)造成嚴重后果者。2、中度：影響及時診斷或治療，延長療程者；或違反醫(yī)療操作規(guī)程，導致患者組織器官功能的可愈性損傷，增加患者痛苦的不良后果；或者遺漏重要醫(yī)療記錄，存在潛在的醫(yī)療安全或醫(yī)療糾紛隱患者。3、輕度：雖存在醫(yī)療缺陷，但對患者不造成負面影響；或僅增加患者輕微痛苦，但不遺留不良后果者。第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一病例醫(yī)療缺陷的種類一、病歷書寫缺陷二、診斷缺陷三、治療缺陷四、手術與麻醉缺陷五、搶救缺陷六、院感缺陷七、護理及其他方面的缺陷第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一一、病歷書寫缺陷（30）重度（8條）：1、病史、體格檢查、病程記錄錯誤或遺漏重要記述，直接導致誤診或誤治，或延誤搶救造成重度后果者2、主管醫(yī)師對住院或留觀病例未及時記錄病情演變、治療的詳細情況，導致重度后果者。3、上級醫(yī)師查房或會診提出的指導性診療意見，在24小時內無醫(yī)囑執(zhí)行，又無不執(zhí)行理由的記錄，造成重度后果者。4、病案中缺本規(guī)范規(guī)定的重要醫(yī)療活動記錄資料，或未能在《病歷書寫規(guī)范》中明確規(guī)定的時限內完成各類醫(yī)療活動記錄，影響診療造成重度后果者。5、需患者同意方可實施的醫(yī)療活動缺“知情同意書”；或簽署同意人不符合規(guī)定資格者，導致重大醫(yī)患糾紛的重度后果。第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一一、病歷書寫缺陷（30）6、電子病歷，包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其它電子醫(yī)療活動記錄，缺操作人專用有身份識別、操作人員電子簽名；缺修改時電子簽名確認；缺保存歷次修改痕跡和標記準確的修改時間以及修改人信息等違反電子病歷基本規(guī)范，導致嚴重后果者。7、介入診療全過程在病例中無詳細記錄（按手術規(guī)范書寫）；缺介入并發(fā)癥或死因分析記錄；術后評價介入治療無效后，無后續(xù)診療內容記錄，導致重度后果者。8、故意損毀、偽造、篡改醫(yī)療活動資料（包括醫(yī)療活動的電子記錄資料），造成病歷資料不真實者。第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一一、病歷書寫缺陷（30）中度（17條）：9、病歷（病案）出現上述2-7項的缺陷，但未導致嚴重后果者。10、主治醫(yī)師在患者入院48小時內，未對入院記錄中的病史、體征、診斷存在的遺漏、錯誤進行補充、修改并缺簽名確認者。11、入院記錄(包括表格式入院記錄)、再入院記錄、24小時內入出院或死亡記錄內容不符合《病歷書寫規(guī)范》要求，或超過24小時完成書寫。12、入院記錄缺食物、藥物過敏（名稱）、輸血史、傳染病史者。13、首次病程記錄中缺有說服力的診斷依據；C、D型病例缺有分析的鑒別診斷；診療計劃內容缺檢查項目名稱及治療具體措施。第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一一、病歷書寫缺陷（30）14、首次病程記錄超過8小時未完成者。15、病程記錄未能真實反映病情演變；病?；颊呶茨芗皶r下病危醫(yī)囑；缺新補充診斷的明確依據或原診斷修改意見記錄；缺所采取的診療措施及效果分析記錄；缺重要醫(yī)囑的補充更改理由記錄；發(fā)生上述中的一項者。16、疑難病例討論中未真實記錄會診醫(yī)師對患者的診療分析及下一步診療指導性意見；主持者資格不符者。17、新入院患者48小時內缺主治醫(yī)師查房記錄；在查房記錄中缺對診斷分析、鑒別診斷和治療的指導性意見者；D型病例入院12小時內缺上級醫(yī)師查房記錄。18、住院或急診留觀患者的病程記錄未能真實反映三級醫(yī)師查房情況；上級醫(yī)師查房缺診斷分析或指導性治療意見者。第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一一、病歷書寫缺陷（30）19、科室間非急診會診，會診醫(yī)師未能在48小時內完成者；申請會診的醫(yī)師在會診后24小時內未執(zhí)行會診醫(yī)囑者（說明理由除外）。急診會診醫(yī)師未能在申請單發(fā)出10分鐘內至場，并未在會診結束后即刻完成會診記錄者；20、交接班記錄、轉科記錄超過24小時完成或記錄內容不符合規(guī)范要求。21、患者住院1個月缺病情階段小結或小結內容不符合本規(guī)范要求。22、缺臨床操作記錄，或有創(chuàng)操作記錄未在操作完成后即刻書寫完成；介入內置耗材病歷中未貼標簽、無植入醫(yī)療器具和耗材使用記錄；或記錄內容不符合本《規(guī)范》要求。23、出院記錄或死亡記錄未在出院或死亡24小時內完成，或記錄內容不規(guī)范。24、有化驗或特殊檢查的醫(yī)囑，但缺該化驗或特殊檢查結果回報者。第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一一、病歷書寫缺陷（30）25、住院患者死亡和住院24小時內死亡后7天內缺死亡討論記錄者；記錄中缺死亡原因分析、最后診斷、經驗教訓者；死亡時間記錄不一致者。輕度（5條）：26、病歷首頁填寫缺項或錯誤者。27、輔助檢查結果回報單未按規(guī)定疊瓦式粘貼；或未在其頂端注明日期、項目、結果者。28、計量單位不規(guī)范。29、字跡潦草、污損而難以辨認；醫(yī)學術語使用不當。30、病例分型錯誤者。第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一二、診斷缺陷（13）重度（4條）：31、主要疾病診斷錯誤，直接導致重度后果者。32、患者病情惡化，下級醫(yī)師未及時報告，上級醫(yī)師未及時指導或及時組織必要會診，直接導致重度后果者。33、實施侵入性的診斷操作失誤或違反操作規(guī)程檢查；醫(yī)技部門出現錯報、錯查、漏報，導致重度后果者。34、丟失或未送、遲送各種重要標本導致延誤診斷，直接造成嚴重后果者。第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一二、診斷缺陷中度（7條）：35、主要疾病診斷依據不充分，導致診斷不確切者。36、不按操作規(guī)程施行侵入性診斷操作，導致中度后果者。37、對各種輔助檢查結果未結合臨床病情進行分析，以協(xié)助診斷、指導治療者；檢查結果有異常而未及時處理者；輔助檢查結果與臨床病情明顯不符，又未及時復查確定者。38、住院患者缺血、尿、糞三大常規(guī)的及時報告；輸血前缺乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病四項之一的實驗室檢查；72小時內缺有關實驗室檢查結果回報；病理檢查在7日內缺結果回報者。39、遺漏主要合并癥、并發(fā)癥診斷，影像治療者。第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一二、診斷缺陷（13）40、醫(yī)技部門錯查、錯報、漏報，影響治療者。41、有影像造影劑應用禁忌證者使用造影劑，導致過敏性休克；或造影劑滲漏處理不當并造成中度后果者。輕度（2條）42：病案首頁主次診斷排列不妥或疾病診斷名稱不符合ICD-10規(guī)范者。43、遺漏次要診斷，但不影響治療者。第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一三、治療缺陷（13）重度（5條）：44、實施治療（包括藥物或非藥物、侵入性及各類非侵入性治療）措施錯誤，直接導致重度后果者。45、主要疾病及其嚴重并發(fā)癥診斷清楚，但未及時制定或實施治療方案，直接導致重度后果者。46、違反藥物使用原則，無指征使用藥物或使用假藥、劣藥治療，造成重度后果者。47、違反毒、麻藥品管理與使用法規(guī)；濫用毒、麻藥品導致患者成癮者。48、違反臨床用血管理辦法和輸血技術規(guī)范；血液來源不合格，或自采血用于臨床，導致重度后果者。第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一三、治療缺陷（13）中度（7條）49、治療措施不當，造成中度后果者。50、主要疾病確診后24小時內缺治療方案，缺針對性的治療處理醫(yī)囑，缺治療終結時療效分析的記錄。51、違反抗菌藥物臨床應用指導原則，不合理使用或濫用抗菌藥物，或圍手術期預防性使用抗菌藥物不合理。52、未及時發(fā)現或處理藥物的嚴重不良反應，導致中度后果者。53、無用藥指征，濫用藥物，或有藥物禁忌證，重復用藥導致中度后果者。第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一三、治療缺陷（13）54、處方不符合規(guī)范，藥物劑量、用法錯漏，調劑、發(fā)藥人員未更正者。55、主要并發(fā)癥、合并癥未及時處理，導致中度后果者。輕度（1條）：56、一般治療處理不當，但未影響療效者。第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一四、手術、麻醉缺陷（18）

重度（7條）：57、手術對象或部位錯誤；手術方式錯誤；手術指征不明確；術前準備不足等直接導致重度后果者。58、麻醉不當（適應癥、藥物選擇、藥物劑量、麻醉方式與操作方法等），直接導致重度后果者。59、手術中違反操作規(guī)程，導致重度后果者。60、術后患者體內遺留器械、紗布等異物，導致重度后果者。61、致殘手術、新開展的手術或新麻醉方法，缺術前討論記錄，或缺科主任審改簽名，或缺主管領導批準，造成重度后果者。62、非疑難病例延誤診斷，或病情惡化未及時發(fā)現而錯過最佳手術時機，造成重度后果者。63、三類或四類手術的術者不具備《***省各級綜合醫(yī)院手術分類及批準權限規(guī)范》的相應職稱，直接導致重度后果者。第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一四、手術、麻醉缺陷（18）

中度（8條）：64、非疑難病例延誤診斷，或病情惡化未及時發(fā)現而錯過最佳手術時機，造成中度后果者。65、缺手術前醫(yī)囑；二類及二類以上手術缺術前討論或無針對性內容；術前小結內容有缺漏；缺術者術前及術后24小時內查房記錄。66、缺麻醉醫(yī)師術前及術后訪視患者記錄；麻醉全過程記錄不規(guī)范；麻醉并發(fā)癥、麻醉意外處理不當導致中度后果者。67、手術操作不當，直接導致組織損傷、異常出血、瘺管或竇道形成、切口破裂等，經處理未影響預后者。68、術前24小時內缺手術或麻醉的知情同意書及患者本人或法定代理人簽名；術后缺手術記錄；手術記錄關鍵性內容記述有錯漏；缺手術者修改及簽名；缺術后連續(xù)3天的病程記錄。第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一四、手術、麻醉缺陷（18）

69、未按本規(guī)范規(guī)定時限內完成手術安全核查或病程記錄缺手術安全核查記錄之一者。70、重要引流管未妥善固定而脫出或過早拔除，造成中度后果者。71、重度缺陷中第61、第63款中出現的缺陷，但未造成嚴重后果者。輕度（3條）：72、I類切口感染，經處理無不良后果者。73、手術切口縫合層次對合欠佳，延遲愈合者。74、器械使用不當，產生輕微影響者。第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一五、搶救缺陷（9）重度（3條）：75、搶救危重患者處理原則錯誤或使用藥物、非藥物救治措施錯誤，直接導致重度后果者。76、患者病情惡化，未及時發(fā)現以致錯過搶救時機，導致重度后果者。77、重癥監(jiān)護室、手術室、急診科及病房的常規(guī)監(jiān)護、搶救設備未保持完好狀態(tài)或使用不當，致貽誤搶救時機，導致重度后果者。第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一五、搶救缺陷（9）中度（5條）：78、重癥監(jiān)護室、手術室、急診科及病房的常規(guī)監(jiān)護、搶救設備未保持完好狀態(tài)或使用不當，致貽誤救治時機，導致中度后果者。79、患者病情惡化，住院醫(yī)師未即時報告上級醫(yī)師，或上級醫(yī)師未到現場指導搶救、無明確搶救或診治指導，導致中度后果者。80、搶救記錄未按規(guī)定內容書寫；搶救時未能及時書寫搶救記錄而搶救結束6小時內未據實補搶救記錄者；或病歷首頁的搶救次數多于病程記錄搶救記錄次數者視為搶救記錄缺項。第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一五、搶救缺陷（9）81、危重患者救治時必要的輔助檢查結果回報不及時或有錯漏影響指導救治，導致中度后果者。82、病?；颊呶窗匆?guī)定及時簽發(fā)病危通知單。輕度（1條）：83、一般搶救處理不當，對病情無明顯影響者。第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一六、醫(yī)院內感染（3）重度（1條）：84、器械、敷料等醫(yī)療物品消毒滅菌不合格，直接導致院內交叉感染，并導致重度后果者。中度（1條）：85、實施診斷或治療操作，發(fā)生一般性感染；遺漏院內感染診斷及其治療，造成中度后果者。輕度（1條）：86、遺漏院內感染診斷，但未造成不良后果者。第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一醫(yī)療缺陷的分級標準根據每個病例存在的醫(yī)療缺陷對患者負面影響的輕、中、重程度及其后果和發(fā)生醫(yī)療缺陷的數目多少，作為分級的依據。分級：分為I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V共五級。病例醫(yī)療缺陷分級：

I級（優(yōu)）

0—5個輕度缺陷

Ⅱ級（良）

1個中度缺陷

Ⅲ級（中）

2-3個中度缺陷

Ⅳ級（低）≥4個中度缺陷

V級（劣）≥1個重度缺陷注：6個以上（含6個）輕度缺陷相當于1個中度缺陷。第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一病歷評定單項否決條款2003年版《福建省病歷書寫規(guī)范》中：乙級病歷單項否決（9條）丙級病歷單項否決（3條）2011年《三級綜合醫(yī)院評審標準實施指南》中：乙級病歷單項否決（21條）2014年醫(yī)政醫(yī)管局編《病歷書寫基本規(guī)范詳解》中：乙級病歷單項否決（13條）-10分/條丙級病歷單項否決（1條）-25分/條第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一病歷評定單項否決條款2003-2011*缺入院記錄（實習生代寫視為缺記錄）或入院記錄未在患者入院后24小時內完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄缺首次病程記錄或未在患者入院后8小時內完成危重患者1周內缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄新開展手術缺科主任或授權的上級醫(yī)師簽字確認死亡病歷缺死亡前搶救記錄*手術患者缺手術記錄或未在患者術后24小時內完成*手術患者缺麻醉記錄或未在患者術后24小時內完成第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一病歷評定單項否決條款2003-2011（缺特殊檢查、治療、手術同意書或近親屬簽字）手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書放棄搶救措施無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書缺出院記錄或死亡記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內完成手術中變更原方案（切除重要臟器）未征求患者（近親屬）意見缺整頁病歷記錄造成病歷不完整第42頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一病歷評定單項否決條款2003-2011傳染病漏報上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內完成無會診