防控多重耐藥菌感染

防控多重耐藥菌感染

XX縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科

XXX（2013年3月）常見多重耐藥菌MRSA--耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE---耐萬古霉素的腸球菌ESBLs--產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶PDR-AB—泛耐藥鮑曼不動桿菌PDR-PA—泛耐藥銅綠假單胞菌MDROs感染及耐藥現(xiàn)狀防控工作中存在的問題國內(nèi)外防控對策與策略防控效果MRSA現(xiàn)狀1961年,英國首次報道了MRSA。對血液中分離出的金黃色葡萄球菌進(jìn)行了連續(xù)9年監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRSA顯著增加，從90年的1.7%上升至98年34%。MRSA現(xiàn)狀美國手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)（NNIS）報告2003年分離的MRSA較98～02年上升了11%，ICU：金黃色葡萄球菌對甲氧西林的耐藥率：90年代中期：30%～40%，02年的：57%；2003年，NNIS系統(tǒng)監(jiān)測ICU患者M(jìn)RSA檢出率為59.5%。96年日本報道第一株對萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌（VISA），02年美國CDC確證了世界第一例真正VRSA。VRE耐藥現(xiàn)狀86年，質(zhì)粒介導(dǎo)的VRE在歐洲首先被檢測到，此后大量報道，以美國最為多見。美國04年對670家醫(yī)院的耐藥監(jiān)測顯示VRE位于醫(yī)院耐藥菌第二位，到05年VRE發(fā)生率為28%左右。由28個國家700個臨床微生物實驗室參加的歐洲的EARSS監(jiān)測資料（99一02年）報道耐萬古霉素糞腸球菌為7%，屎腸球菌為37%。ESBLs耐藥現(xiàn)狀ESBLs是1982年在英格蘭首先被發(fā)現(xiàn)，隨之在世界各地不斷有新的ESBLs被檢出。美國有關(guān)資料顯示10%～40%的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌表達(dá)ESBLs。01年，在美國北卡羅來納州首次報道了產(chǎn)KPC酶的肺炎克雷伯菌，該酶可水解包括碳青酶烯類抗菌藥物在內(nèi)的所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，但對頭孢他啶和頭孢西丁相對較弱。MDR-AB耐藥現(xiàn)狀91年美國首例報道對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的鮑曼不動桿菌（CRAB），研究顯示碳青霉烯酶和膜耐藥是耐碳青霉烯類的重要機(jī)制。對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥，意味著其對現(xiàn)有的常用廣譜抗菌藥物均耐藥，即泛耐藥株（PDRA）。由PDRA引起的感染，常常無藥可用，病死率高，而高毒性的黏菌素或多黏菌素可能是最后無奈的選擇。美國NHSN——Jan.06–Oct.07

ICU插管相關(guān)感染病原體耐藥性細(xì)菌種類抗菌藥物耐藥率%金黃色葡萄球菌苯唑西林56.2屎腸球菌萬古霉素80.0氨芐西林90.4糞腸球菌萬古霉素

6.9氨芐西林

3.8銅綠假單胞菌氟喹諾酮類30.7哌拉西林或哌拉西林-他唑巴坦17.5亞胺培南或美羅培南25.3產(chǎn)酸克雷伯菌頭孢他啶或頭孢三嗪16.8我國監(jiān)測（06～07年）臨床分離細(xì)菌耐藥嚴(yán)重，耐藥率高。MRSA和MRSE的檢出率分別為56.1%和81.0%；對青霉素不敏感的肺炎鏈球菌比例為7.8％；已出現(xiàn)對萬古、替考拉寧耐藥的糞腸和屎腸球菌；大腸埃希菌、腸桿菌屬對大多數(shù)被測藥物耐藥率在40%以上，其中大腸埃希菌對喹諾酮藥物的耐藥率達(dá)到70%；非發(fā)酵菌對抗菌藥物耐藥率上升至20%～40%。全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)MDROs感染及耐藥現(xiàn)狀防控工作中存在的問題國內(nèi)外防控對策與策略防控效果防控工作中存在的問題醫(yī)護(hù)人員對防控工作的重要性認(rèn)識不足;醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對感染管理工作不重視;預(yù)防措施及制度不健全，或者有制度，但缺少有效的執(zhí)行、監(jiān)督和檢查評估。防控工作中存在的問題抗菌藥物的不合理應(yīng)用：泛用、量大、多聯(lián)應(yīng)用、無指征用藥、用藥期長；手衛(wèi)生不到位；隔離措施落實難；不能開展有效的監(jiān)測與控制。MDROs感染及耐藥現(xiàn)狀防控工作中存在的問題國內(nèi)外防控對策與策略防控效果如何遏制？一、制定相關(guān)法規(guī),規(guī)范管理如美國CDC06年制定了《多重耐藥菌管理指南》,建議控制耐藥菌感染的一般措施：行政支持醫(yī)務(wù)人員教育培訓(xùn)抗菌藥物合理應(yīng)用

MRDO的監(jiān)測，如了解耐藥現(xiàn)狀和趨勢

預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染我國控制耐藥菌感染的措施04年《抗菌藥物指導(dǎo)原則》08年衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知。09年衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知09年衛(wèi)生部發(fā)布加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知。衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

有關(guān)問題的通知要求醫(yī)院按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作。醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實驗室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報告本院細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合本院實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

有關(guān)問題的通知具體措施：對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本院醫(yī)務(wù)人員。超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。超過50%的抗菌藥物,應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌

院感控制工作的通知通知指出，采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。對MRSA、VRE、ESBLs（+）和MDR-AB等實施目標(biāo)性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強(qiáng)微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌

院感控制工作的通知

通知要求醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取措施，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播，主要包括：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生；嚴(yán)格實施隔離措施；切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌

院感控制工作的通知通知要求醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取措施，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播，主要包括：加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理；加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)；嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實施給藥方案，加強(qiáng)管理，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。二、規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用減少抗菌藥物的使用降低細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生三、加強(qiáng)手衛(wèi)生減少耐藥菌的傳播四、采取有效隔離,降低傳播隔離感染患者，有條件者，采取單間隔離；接觸患者，穿隔離衣；適當(dāng)?shù)南敬胧?；醫(yī)療器具固定專用。五、加強(qiáng)培訓(xùn),提高防控措施的執(zhí)行力提高醫(yī)務(wù)人員防控MRDOs的意識與知識；提高醫(yī)務(wù)人員防控MRDOs的執(zhí)行力。耐藥菌控制措施策略一、重視和加強(qiáng)MDRO的醫(yī)院感染管理，制定相關(guān)制度二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測

MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用四、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)耐藥菌控制措施策略五、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生嚴(yán)格實施隔離措施切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理耐藥菌控制措施策略為了有效地控制MDRO,必須遵循三點:

?

政府和醫(yī)院管理層提供財政和人力的支持

?

多管齊下，綜合防治

手部衛(wèi)生

主動監(jiān)測培養(yǎng)和目標(biāo)篩查

患者隔離

抗菌藥物合理應(yīng)用

醫(yī)療設(shè)備的消毒

環(huán)境控制

消除攜帶者菌落定植

信息管理(監(jiān)測和反饋)

針對高危人群的教育項目

?

防治措施的效果評估防控多重耐藥菌

——每一位醫(yī)務(wù)人員所面臨的挑戰(zhàn)對多藥耐藥病原應(yīng)有高度的防范意識采取多種措施防范多藥耐藥病原在院內(nèi)的產(chǎn)生和傳播規(guī)范和恰當(dāng)使用抗菌藥物應(yīng)加強(qiáng)對多藥耐藥病原的監(jiān)測加強(qiáng)多學(xué)科的協(xié)調(diào)與合作一、MDROs感染及耐藥現(xiàn)狀二、防控工作中存在的問題三、國內(nèi)外防控對策與策略四、防控效果1、美國Siouxland地區(qū)，

97年—99年預(yù)防VRE干預(yù)項目措施：成立VRE任務(wù)工作組；標(biāo)準(zhǔn)的VRE感染控制措施；培訓(xùn)員工和家屬；改良的通訊設(shè)備。調(diào)查顯示：VRE發(fā)生率顯著降低，從97年的2.1％降低到99年的0.5％。3、某醫(yī)院控制措施效果通過采取綜合措施，包括：制定控制MDROs的制度；宣傳培訓(xùn)，如抗菌藥物合理應(yīng)用、手衛(wèi)生及MDROs控制；舉辦“感控宣傳周”、“感控研討會”等；HA-MDROs感染干預(yù)實效

HA-MDROs感染檢出率(%)感染分類07.6-08.508.6-09.5MRSA感染77.574.0VRE感染26.48.9ESBLsEcoli感染65.256.9ESBLskp感染62.255.8PDR-AB感染6.325.0多重耐藥菌（MDROs）感染定植/感染調(diào)查操作

——病房采樣部分一、采樣時間：

分別于患者轉(zhuǎn)入病房時、每周及離開病房時采樣。由任何原因如緊急治療、護(hù)理等未采樣時，應(yīng)于48小時內(nèi)完成第一次取樣。

二、采樣種類：1、鼻前庭拭子：篩查MRSA

2、直腸拭子：篩查產(chǎn)ESBL腸桿菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌、VRE

三、采樣方式

（一）鼻拭子采樣方法為：—盡量在早上病人洗臉前采樣

—用同一支尼龍植絨拭子分別于兩鼻孔前庭各轉(zhuǎn)圈采樣10次。對于鼻飼患者，只采取單一鼻孔標(biāo)本

—把拭子完全插進(jìn)帶運送培養(yǎng)基的