醫(yī)師資格考試試題-其他相關(guān)

第十二單元癥狀體征與實(shí)踐綜合

第一節(jié)發(fā)熱(非常重要)

(-)概述

發(fā)熱是指人的體溫超過(guò)正常高限而言，是體溫調(diào)節(jié)異常的結(jié)果。人的正常體溫是隨測(cè)量部位不同而異,

腋溫為36-37℃,口溫為36.3-37.2℃,肛溫為36.5-37.7℃?正常人體溫常可有變異，?般上午體溫較低,

下午體溫略高，下小時(shí)內(nèi)波動(dòng)幅度不超過(guò)1°C；婦女排卵后體溫較高，月經(jīng)期體溫較低；運(yùn)動(dòng)或進(jìn)食后體

溫略高；老年人體溫略低。

一般來(lái)說(shuō)發(fā)熱是機(jī)體有較強(qiáng)反應(yīng)能力的一種表現(xiàn),發(fā)熱本身可以增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)吞噬細(xì)胞的活動(dòng)及肝臟的

解毒功能。但另一方面發(fā)熱可給人體帶來(lái)不適和危險(xiǎn)，如常發(fā)生頭痛、無(wú)力、全身酸痛，嚴(yán)重發(fā)熱可因大

量出汗而引起脫水和電解質(zhì)紊亂，可因心率快而誘發(fā)或加重心力衰竭，體溫在42℃以上可使一些酶的活力

喪失，使大腦皮層產(chǎn)生不可逆的損害，最后導(dǎo)致昏迷，直至死亡。

(二)常見(jiàn)病因

發(fā)熱的病因通常分為感染性和非感染性兩大類,而以感染性更常見(jiàn)。

1.感染性發(fā)熱

(1)急、慢性傳染病。

(2)急、慢性全身性或局灶性感染性疾病。

各種病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等。

2.非感染性發(fā)熱

(1)風(fēng)濕性疾?。孩亠L(fēng)濕熱；②結(jié)締組織病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、成人斯蒂爾(Still)

病、多發(fā)性肌炎、混合性結(jié)締組織病等。

(2)惡性腫瘤：①各種惡性實(shí)體瘤；②血液系統(tǒng)惡性腫瘤：如白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。

(3)無(wú)菌性組織壞死：①內(nèi)臟梗死：如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死；②大面積組織損傷：如燒傷、大

手術(shù)等。

(4)內(nèi)分泌及代謝疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥(包括甲狀腺危象)、腎上腺髓質(zhì)的嗜銘細(xì)胞瘤和嚴(yán)重

脫水等。

(5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病等。

(6)物理因素：如中暑、日射病、放射線病等。

(7)變態(tài)反應(yīng)：①藥物熱；②溶血：如藥物引起的溶血和血型不合輸血引起的溶血等。

(8)其他：如自主神經(jīng)功能紊亂影響正常體溫調(diào)節(jié)，可產(chǎn)生功能性發(fā)熱，包括：①感染后熱；②神經(jīng)

功能性低熱。

(三)發(fā)生機(jī)制

LE常人體溫是由大腦皮層和下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞進(jìn)行調(diào)節(jié)，通過(guò)產(chǎn)熱和散熱之間的動(dòng)態(tài)平衡保持體

溫相對(duì)恒定。由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加和散熱減少,體溫超過(guò)正常，則出現(xiàn)發(fā)熱。

1.致熱原機(jī)制引起發(fā)熱的機(jī)制主要是山于外源性致熱原和內(nèi)源性致熱原。

①外源性致熱源包括各種微生物病物體及產(chǎn)物、炎性滲出物及無(wú)菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物、某

些類固醇物質(zhì)、多糖體成分及多核甘酸、淋巴細(xì)胞激活因子等。外源性致熱源多為大分子物質(zhì)，核能通過(guò)

血腦屏障,而是通過(guò)激活中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱

源而致熱。

②內(nèi)源性致熱源又稱白細(xì)胞致熱源，小分子物質(zhì)，如IL1、TNF和干擾素等。能通過(guò)血腦屏障直接作

用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn),使調(diào)定點(diǎn)上升，引起發(fā)熱。

當(dāng)外源性致熱原作用于粒細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)后，經(jīng)過(guò)一系列反應(yīng),則產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原當(dāng)它們

作用于體溫調(diào)節(jié)中樞后，經(jīng)交感神經(jīng)使皮膚血管收縮，散熱減少，經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨骼肌周期性收縮，發(fā)生

寒戰(zhàn)，使產(chǎn)熱增加，結(jié)果使體溫上升。

2.非致熱原機(jī)制非致熱原性發(fā)熱是由于：①體溫調(diào)節(jié)中樞損傷，直接引起發(fā)熱；②產(chǎn)熱過(guò)多或散熱障

礙疾病所致發(fā)熱。

x

M

^

rt6

(四)臨床特點(diǎn)

1.發(fā)熱的分度根據(jù)體溫的高低不同，將發(fā)熱分為如下4度:

(1)低熱：溫度為37.3℃-38℃

(2)中等熱：溫度為38.1℃-39℃

(3)高熱：溫度為39.1℃-41℃

(4)超高熱：溫度為41℃以上。

2.發(fā)熱的臨床過(guò)程與特點(diǎn)

自發(fā)病起可分為前驅(qū)期、體溫上升期、高熱期和體溫下降期:

體溫上升期高熱期體溫下降期

產(chǎn)熱和散熱在較高水平保持平

生理特點(diǎn)產(chǎn)熱〉散熱散熱〉產(chǎn)熱

衡

調(diào)定點(diǎn)體溫調(diào)定點(diǎn)上移體溫》上移的體溫調(diào)定點(diǎn)體溫調(diào)定點(diǎn)逐漸降至正常

寒戰(zhàn)常有無(wú)無(wú)

皮膚血管收縮、皮膚蒼

皮膚皮膚血管舒張、皮膚發(fā)紅皮膚血管舒張、皮膚潮濕

旦

出汗無(wú)開(kāi)始出汗出汗多

持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)?數(shù)天數(shù)小時(shí)?數(shù)周數(shù)小時(shí)?數(shù)天

方式驟升型、緩升型—驟降、漸降

瘧疾、大葉性肺炎、輸瘧疾、大葉性肺炎、輸液反

舉例液反應(yīng)急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、流感、傷寒應(yīng)急性腎盂腎炎、傷寒、風(fēng)

敗血癥、流感濕熱

3熱型及臨床意義

熱型特點(diǎn)臨床意義

體溫恒定地維持在39?40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天?大葉性肺炎

稽留熱

數(shù)周24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)不超過(guò)1g斑疹傷寒、傷寒高熱期

也稱敗血癥熱型。體溫常＞39℃,波動(dòng)幅度大24小時(shí)敗血癥、風(fēng)濕熱

馳張熱

內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2℃,但都在正常水平以上重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥

體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水

間歇熱平。無(wú)熱期可持續(xù)1?數(shù)天，如此短高熱期和長(zhǎng)無(wú)熱瘧疾、急性腎盂腎炎

期反復(fù)交替出現(xiàn)

體溫逐漸上升至239℃,數(shù)天后逐漸降至正常

波狀熱布氏桿菌病

持續(xù)數(shù)天后又逐漸升局，如此反復(fù)多次

也稱周期性發(fā)熱。體溫驟升至239℃,持續(xù)數(shù)天后驟

回歸熱降至正常，高熱期和無(wú)熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替1可歸熱、霍奇金病

一次

結(jié)核病、風(fēng)濕熱

不規(guī)則熱發(fā)熱的體溫曲線無(wú)規(guī)律

支氣管肺炎、滲出性胸膜炎

L

2倍熱海味公

B5-71T見(jiàn)的段林叁

（五）例題

稽留熱最常見(jiàn)的疾病是

A.肺結(jié)核

B.大葉性肺炎

C.急性腎盂腎炎

D.瘧疾

E.胸膜炎

[答疑編號(hào)505635120101]

『正確答案』B

體溫在39℃以上，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)〈1℃,這種熱型為

A.弛張熱

B.間歇熱

C.稽留熱

D.波狀熱

E.回歸熱

「[答疑編號(hào)505635120102]

「正確答案』C

2002能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的物質(zhì)是

A.白細(xì)胞致熱源

B.細(xì)菌毒素

C.抗原抗體復(fù)合物

D.壞死物質(zhì)

E.病毒

「[答疑編號(hào)505635120103]

「正確答案』A

一位發(fā)熱患者，體溫在39℃以上，未用任何退熱降溫措施，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)達(dá)2℃以上，最低時(shí)體

溫仍高于正常。這種熱型是

A.稽留熱

B.波浪熱

C.間歇熱

D.回歸熱

E.弛張熱

」[答疑編號(hào)505635120104]

『正確答案』E

外源性致熱源的特點(diǎn)，敘述正確的是

A.分子量較小

B.其致熱源性可被蛋白酶類所破壞

C.能激活血液中的中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞

D.直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞

E.在體內(nèi)最終由肝、腎滅活和排泄

「[答疑編號(hào)505635120105]

「正確答案』C

能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱的是

A.病原體產(chǎn)生的外源性致熱源

B.病原體產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱源

C.白細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱源

D.白細(xì)胞產(chǎn)生的外源性致熱源

E.白細(xì)胞及病原體產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物

「[答疑編號(hào)505635120106]

「正確答案』C

不直接通過(guò)體溫調(diào)節(jié)中樞，僅需內(nèi)源性致熱源發(fā)揮作用的致熱源是

A.腫瘤壞死因子

B.嗜酸性粒細(xì)胞

C.病原微生物

D.干擾素

E.白介素T

[答疑編號(hào)疑5635120107]

「正確答案』C

女，7歲。持續(xù)發(fā)熱1周，體溫可達(dá)39.6?40.2℃,每天最低溫度為37.8℃左右。此熱型屬于

A.波浪熱

B.間歇熱

C.稽留熱

D.弛張熱

E.不規(guī)則熱

[答疑編號(hào)疑5635120108]

「正確答案』D

霍奇金淋巴瘤特征性的熱型是

A.間歇熱

B.稽留熱

C.弛張熱

D.周期性發(fā)熱

E.不規(guī)則熱

J[答疑編號(hào)505635120109]

「正確答案』D

第二節(jié)胸痛（次要）

（-）概述

胸痛是門診患者就診的常見(jiàn)原因。可以山心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、縱膈內(nèi)其他器官或脊柱病變引

起。另外，有相當(dāng)數(shù)量的胸痛與精神因素有關(guān)。

（二）常見(jiàn)病因、發(fā)生機(jī)制和臨床特點(diǎn)

各種炎癥或物理因素刺激肋間神經(jīng)、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動(dòng)脈的感覺(jué)纖維支配氣管、支

氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維和膈神經(jīng)均可引起胸痛。最常見(jiàn)的胸痛是心臟疾病引起的胸痛。大部分非

心源性胸痛源自于胸膜或胸壁，壁層胸膜有痛覺(jué)神經(jīng)分布,主要來(lái)自于肋間神經(jīng)和膈神經(jīng)。神經(jīng)末梢對(duì)于

炎癥和胸膜的牽拉敏感，而不像以前認(rèn)為的那樣是由于臟層和壁層胸膜的摩擦所致。肺組織和臟層胸膜缺

乏痛覺(jué)感受器，因此肺實(shí)質(zhì)即使有嚴(yán)重的病變也可以沒(méi)有胸痛發(fā)生。

根據(jù)胸痛的性質(zhì)可分為以為幾類：

1.胸膜性胸痛胸膜性胸痛的特點(diǎn)是胸痛和呼吸有關(guān)，呈銳痛，深吸氣時(shí)加重，呼氣或屏氣時(shí)變?yōu)殁g痛

或消失。胸膜性胸痛的感覺(jué)源于壁層胸膜受到刺激，臟層胸膜對(duì)痛覺(jué)并不敏感。胸膜性胸痛常見(jiàn)于胸膜疾

病，如胸膜炎、氣胸以及累及胸膜的肺實(shí)質(zhì)疾病，如肺炎、肺栓塞和惡性腫瘤等。胸膜性胸痛的差異程度

較大，輕度胸痛在深吸氣末出現(xiàn)，而較嚴(yán)重的胸痛在吸氣變淺的時(shí)候即會(huì)出現(xiàn)。病變波及膈胸膜時(shí)可出現(xiàn)

牽涉痛，膈肌中央部分的感覺(jué)神經(jīng)由膈神經(jīng)支配，感覺(jué)中樞位于第3,4頸髓，疼痛常常放射到頸部和肩部，

膈肌外周部分由下部肋間神經(jīng)支配，感覺(jué)中樞位于7-12胸髓，疼痛可放射到下胸部、腰部和上腹部。

不同疾病引起胸膜性胸痛出現(xiàn)的速度和伴隨癥狀不同。急驟發(fā)生的胸痛常見(jiàn)于氣胸、月可栓塞；較快

出現(xiàn)的疼痛伴咳嗽、發(fā)熱見(jiàn)于肺炎、膿胸；緩慢起病的胸痛伴疲乏、體重下降者應(yīng)考慮結(jié)核和腫瘤。

2.縱隔性胸痛縱隔內(nèi)臟器包括氣管、食管、胸腺、心臟、大動(dòng)脈和淋巴結(jié)等，這些部位病變都可能引

起胸痛?？v膈性胸痛由內(nèi)臟神經(jīng)支配，疼痛常常位于胸骨后或心前區(qū)，也可以放射到頸部、上臂甚至背部。

疼痛的性質(zhì)、程度、放射部位以及疼痛的誘因?qū)ο鄳?yīng)疾病的診斷具有重要意義。

心絞痛是胸痛的常見(jiàn)病因，由心肌缺血引起，為壓榨樣或絞窄樣疼痛，休息或含服硝酸廿油可緩解。

急性心肌梗死時(shí)可以出現(xiàn)性質(zhì)相近但更為嚴(yán)重而持久的胸痛。性質(zhì)類似的胸痛還見(jiàn)于大塊肺栓塞,是由肺

動(dòng)脈壓力急劇升高所致。二尖瓣狹窄或反復(fù)的肺動(dòng)脈栓塞可引起嚴(yán)重的慢性肺動(dòng)脈高壓，亦可出現(xiàn)胸痛。

急性心包炎所致的胸痛可因呼吸、吞咽或彎腰而加重。主動(dòng)脈夾層的胸痛特點(diǎn)為突然出現(xiàn)的劇烈的撕裂樣

胸痛，可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。食管疾病引起的“燒灼樣”疼痛往往與進(jìn)食有關(guān)。劇烈干

咳刺激氣管鉆膜上的神經(jīng)末梢可引起胸骨后疼痛。

3.胸壁疝引起胸壁痛的原因包括胸壁軟組織、骨骼和神經(jīng)病變。胸壁疼腦和胸膜性疼疝的區(qū)別在于深

呼吸對(duì)F胸壁疼痛基本沒(méi)有.影響或影響很少，咳嗽和軀體運(yùn)動(dòng)可以明顯加劇胸壁疼痂,而且疼痛在兩次咳

嗽的間期持續(xù)存在。疼痛較局限，定位準(zhǔn)確，按壓疼痛部位往往可使疼痛加重，并且性質(zhì)與患者的感覺(jué)相

同。肋間肌肉損傷可由于劇咳、外傷等引起。肋骨骨折的主要原因?yàn)橥鈧袝r(shí)見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間劇烈的咳嗽。

肋軟骨炎好發(fā)于第2、3、4肋軟骨，見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)隆起，局部壓疝，無(wú)紅腫。骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤可

以侵犯肋骨引起疼痛。肋間神經(jīng)炎主要表現(xiàn)為表淺的刀割樣疼痛，病變區(qū)域有痛覺(jué)過(guò)敏或麻木。帶狀皰疹

表現(xiàn)為成簇的小泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布，不超過(guò)體表中線，劇痛。

另外一種胸壁痛是由于神經(jīng)后根的壓迫和炎癥刺激引起的，稱為根性痛。性質(zhì)為劇痛或鈍痛，可以因

為活動(dòng)，尤其是咳嗽而加重。病因包括椎間盤(pán)突出、強(qiáng)直性脊柱炎、脊椎腫瘤和脊髓的炎癥或惡性疾病。

由脊髓或脊髓周圍病變引起的疼痛在按壓相應(yīng)的椎體時(shí)疼痛可以減輕。

胃壁能

肋軟骨炎

肋骨廿折

骨轉(zhuǎn)移出

急性

軟組織摘傷肺栓塞確定.心W

心絞痛

桂

胸腔衩濃肺

帶狀解疼心包炎東

食膏疾病

動(dòng)

脈

主

肺炎夾B

肺動(dòng)脈高壓

性心

急

包

氣胸炎

主動(dòng)脈?病變

性心

肌

急

炎

縱

性

隔二尖舞脫垂

急

不?定:炎

其他：肺拴*縱隔腫物

心?管神經(jīng)癥

分柱痛變

肋向神經(jīng)炎

4.其他臨床上一種多發(fā)生于左側(cè)胸部的常見(jiàn)胸痛，疼痛部位主要位于心前區(qū)或心尖部，程度較重，性

質(zhì)為銳痛，常常在吸氣時(shí)出現(xiàn)，有時(shí)部位變化不定。多發(fā)生于休息或輕度活動(dòng)時(shí)，情緒波動(dòng)可誘發(fā)，持續(xù)

時(shí)間約為30秒到5分鐘。呼吸對(duì)胸痛有?定的影響，隨著患者保持較淺的呼吸疼痛會(huì)逐漸緩解。這是一種

發(fā)病機(jī)制不明的良性胸痛，焦慮可以引起或加重胸痛，并且常常伴有呼吸困難和高通氣。其意義在于和其

他嚴(yán)重的胸痛，如心絞痛相鑒別。

（三）例題

下列哪項(xiàng)不屬于胸壁疾病引起的胸痛？

A.帶狀皰疹

B.肋間神經(jīng)炎

C.肋骨骨折

D.過(guò)度通氣綜合征

E.急性皮炎

-[答疑編號(hào)505635120110]

「正確答案』D

下列哪項(xiàng)是引起胸痛的胸壁疾病

A.肺癌

B.肋間神經(jīng)炎

C.自發(fā)性氣胸

D.胸膜腫瘤

E.胸膜炎

-[答疑編號(hào)505635120111]

『正確答案』B

下列引起胸痛的原因，其中哪項(xiàng)不是胸壁病變

A.胸膜腫瘤

B.肋間神經(jīng)炎

C.肋骨骨折

D.非化膿性軟骨炎

E.帶狀皰疹

J［答疑編號(hào)505635120112］

［正確答案』A

下列不屬于胸膜性胸痛的特點(diǎn)是

A.胸痛和呼吸有關(guān)

B.深吸氣時(shí)可加重

C.咳嗽和軀體運(yùn)動(dòng)可以明顯加劇胸膜性胸痛

D.呼氣或屏氣時(shí)減輕

E.胸膜性胸痛的感覺(jué)源于壁層胸膜受到刺激

［答疑編號(hào)505635120113］

『正確答案』C

B型題

A.肺梗塞

B.肺癌

C.干性胸膜炎

D.心絞痛

E.食管炎

胸骨后燒灼痛可見(jiàn)于

，［答疑編號(hào)505635120114］

［正確答案』E

胸骨后壓榨性疼痛見(jiàn)于

，［答疑編號(hào)505635120115］

『正確答案』D

突然胸部劇烈刺痛、絞痛伴呼吸困難與紫絹見(jiàn)于

J［答疑編號(hào)505635120116］

『正確答案』A

第三節(jié)咳嗽與咳痰（次要）

（一）概述

咳嗽是一種突然的、暴發(fā)式的呼氣運(yùn)動(dòng)，有助于清除呼吸道內(nèi)的分泌物或異物，其本質(zhì)是一種保護(hù)性

反射?？人苑譃楦煽群陀刑档目人?，又稱濕性咳嗽?？忍凳墙柚鷼夤苤夤莛つど掀ぜ?xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)、支

氣管平滑肌的收縮及咳嗽時(shí)的用力呼氣等將呼吸道內(nèi)的痰液排出的過(guò)程。

(-)常見(jiàn)病因、發(fā)生機(jī)制和臨床特點(diǎn)

引發(fā)咳嗽的感覺(jué)神經(jīng)末梢多分布于咽部和第二級(jí)支氣管之間的氣管和支氣管黏膜。其他部位如咽部、

喉部、肺組織、胸膜甚至外耳道都有咳嗽感受器的分布。因此，咳嗽兒乎見(jiàn)于各種呼吸系統(tǒng)疾病。分布于

上呼吸道的神經(jīng)末梢對(duì)異物敏感，屬于機(jī)械感受器，而分布在較小氣道內(nèi)的神經(jīng)末梢對(duì)化學(xué)物質(zhì)，尤其是

有毒的化學(xué)物質(zhì)敏感，屬于化學(xué)感受器。分布在氣管支氣管樹(shù)中的神經(jīng)上皮可以延伸到細(xì)支氣管和肺泡，

但是一般認(rèn)為肺泡中分布的神經(jīng)感受器不會(huì)引起咳嗽。當(dāng)肺泡中產(chǎn)生的分泌物到達(dá)較小的支氣管時(shí)才會(huì)引

起咳嗽，引起咳嗽的刺激通過(guò)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)以及三叉神經(jīng)等傳入到延髓的咳嗽中樞,然后激動(dòng)再通

過(guò)舌下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)下傳，其中喉返神經(jīng)引起聲門閉合，月兩神經(jīng)和脊神經(jīng)引起膈肌和其他呼吸

肌的收縮，產(chǎn)生肺內(nèi)高壓，相互配合引起咳嗽的動(dòng)作?？人缘木唧w動(dòng)作過(guò)程依次為吸氣、聲門緊閉、呼氣

肌快速收縮(腹部和胸部)在肺內(nèi)產(chǎn)生高壓、然后聲門突然開(kāi)放、氣體快速?gòu)臍獾乐斜l(fā)性呼出，通過(guò)這

種方法帶出氣道中的物質(zhì)。

引起咳嗽的三種常見(jiàn)刺激類型包括：物理性、炎癥性和心因性。其中物理性刺激有吸入煙霧或顆粒、

氣道內(nèi)的新生物或氣管支氣管外的壓迫等，以干咳為主要表現(xiàn)。炎癥性刺激包括呼吸道黏膜的炎癥、呼吸

道和肺實(shí)質(zhì)的滲出物等，常常伴有咳痰。心因性刺激可以引起咳嗽，這時(shí)患者并未接受到外周感受器傳入

的具體刺激，咳嗽的發(fā)生是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮咳嗽中樞后發(fā)放沖動(dòng)形成的。參與咳嗽過(guò)程的均為隨意

肌，因此人們可以自主地咳嗽或抑制咳嗽。

1.咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病患者就診時(shí)最常見(jiàn)的主訴。

(1)「咳：咳咳常常是急性上、上呼吸道感染最開(kāi)始的表現(xiàn)。病變部位有時(shí)可以通過(guò)伴隨癥狀確定，

如急性支氣管炎常常有胸骨后的“燒灼感”；急性咽炎則常常伴有聲音嘶啞和咽痛。干咳還見(jiàn)于支原體肺

炎、病毒性肺炎等，感染主要累及肺間質(zhì)，分泌物不多0胸膜病變?nèi)缧啬ぱ?、氣胸等亦可引起干?吸入

刺激性煙霧或異物可引起持續(xù)性干咳。

臨床上長(zhǎng)期持續(xù)干咳的常見(jiàn)原因常常為非感染性呼吸道疾病:如咳嗽變異型哮喘、支氣管內(nèi)腫物或肺

淤血等疾病。還有慢性鼻炎、鼻竇炎等引起的上氣道咳嗽綜合征：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的副

作用和胃食管反流等?少見(jiàn)的原因包括氣管或支氣管外的壓迫，特別是縱膈腫物或主動(dòng)脈瘤；種類眾多的

肺間質(zhì)病變，如特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的各種類型、過(guò)敏性肺炎、結(jié)締組織病所致間質(zhì)性肺病等，常常表現(xiàn)為

持續(xù)性干咳伴進(jìn)行性加重的呼吸困難。

(2)咳痰：膿性痰是氣管支氣管樹(shù)和肺部感染的可靠標(biāo)志。急性感染伴咳痰時(shí)，痰液的性狀常常對(duì)診

斷有提示作用。如鐵銹色痰曾是肺炎球菌肺炎的常見(jiàn)表現(xiàn),但是在抗生素廣泛使用后已很少見(jiàn)；破紅色膠

腑樣痰可見(jiàn)于肺炎克雷伯桿菌肺炎；帶有鬼味的膿性痰常常見(jiàn)于厭氧菌感染，如肺膿腫。

慢性咳嗽、咳痰最常見(jiàn)的原因是慢性支氣管炎。緩解期痰液外觀為白色黏液樣，合并急性感染后痰液

常常變?yōu)辄S綠色或膿性。劇烈咳嗽時(shí)可出現(xiàn)痰中帶血。持續(xù)咳膿性痰見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染及其他肺化

膿性病變。支氣管擴(kuò)張、肺膿腫的痰液往往較多，留置后可出現(xiàn)分層，上層為泡沫，中層為半透明的黏液,

下層為壞死性物質(zhì)。

任何原因所致的長(zhǎng)期支氣管刺激都可以產(chǎn)生黏液樣痰，因此對(duì)診斷幫助不大，但如果痰液轉(zhuǎn)為膿性或

顏色發(fā)生改變，則提示繼發(fā)了細(xì)菌感染。

大量白色泡沫樣痰是細(xì)支氣管肺泡癌一種少見(jiàn)但.具有特征性的臨床表現(xiàn)。

2.心血管系統(tǒng)疾病咳嗽是急慢性左心衰竭的臨床表現(xiàn)之一。大量粉紅色泡沫樣痰見(jiàn)于急性左心衰竭。

肺栓塞時(shí)肺泡內(nèi)滲出增多可出現(xiàn)咳嗽，但不是肺檢塞的主要表現(xiàn)。慢性充血性心力衰竭患者常常于夜間咳

嗽加重，其發(fā)生機(jī)制為肺淤血和肺水腫。

3.心因性咳嗽常常為干咳，患者因?yàn)榫窬o張而反復(fù)咳嗽。在注意力分散或緊張解除后咳嗽可以明顯

減輕或消失。器質(zhì)性病變所致的咳嗽也會(huì)因?yàn)榫窬o張而加劇。

輕度咳嗽對(duì)患者的II常生活影響不大，但劇烈的咳嗽則會(huì)對(duì)患者的H常生活和睡眠造成嚴(yán)重影響。劇

烈而持久的咳嗽可能會(huì)造成患者胸壁軟組織的損傷，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生肋骨骨折，出現(xiàn)劇烈的胸痛。劇烈

的咳嗽會(huì)引起胸內(nèi)壓顯著增加，偶然可以因?yàn)檠夯亓魇茏瓒鹂人孕詴炟?，主要?jiàn)于男性患者，在陣

咳后數(shù)秒鐘出現(xiàn)，咳嗽停止后可恢復(fù)。

（三）例題

老年患者突然發(fā)生寒戰(zhàn)高熱、咳嗽咳痰，痰呈磚紅色膠豚狀，引起肺部感染最可能的病原菌是

A.葡萄球菌

B.克雷伯桿菌

C.銅綠假單胞菌

D.流感嗜血桿菌

E.嗜肺軍團(tuán)桿菌

一[答疑編號(hào)505635120201]

「正確答案』B

咳嗽與咳痰中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作

B.咳嗽亦屬一種病理現(xiàn)象

C.咳嗽控制中樞在延髓

D.咳痰是一種病理現(xiàn)象

E.心血管疾病不會(huì)出現(xiàn)咳嗽。

J［答疑編號(hào)505635120202］

［正確答案』E

B型題

A.膿痰伴惡臭氣味者；

B.黃綠色或翠綠色痰者；

C.痰液粘稠、牽拉成絲樣者；

D.大量稀薄漿液痰中含粉皮樣物者。

E.漿液泡沫樣痰，量大者。

提示白色念珠菌感染者

一，［答疑編號(hào)505635120203］

『正確答案』C

提示彌漫性肺泡癌者

［答疑編號(hào)505635120204］

『正確答案』E

提示厭氧菌感染者

，［答疑編號(hào)505635120205］

『正確答案JA

提示銅綠假單胞菌（綠膿干菌）感染者

J>［答疑編號(hào)505635120206］

［正確答案』B

2010B型題

A.咳嗽聲音低微或無(wú)聲者；

B.咳嗽聲音嘶啞者；

C.金屬音調(diào)咳嗽者；

D.陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲（雞鳴樣咳嗽）者;

E.咳粉紅色泡沫痰伴高度呼吸困難者。

極度衰弱或聲帶麻痹患者

J［答疑編號(hào)505635120207］

『正確答案』A

喉返神經(jīng)麻痹者

［答疑編號(hào)505635120208］

『正確答案』B

縱隔腫瘤者

［答疑編號(hào)505635120209］

『正確答案』C

百日咳

一，［答疑編號(hào)505635120210］

『正確答案』D

急性肺水腫

，［答疑編號(hào)505635120211］

『正確答案』E

第四節(jié)咯血（重要）

（-）概述

咯血是指喉以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出?？┭蠖鄶?shù)為呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病所致o咯血量

較少時(shí)可僅為痰中帶血,咯血量大時(shí)血液可以自口鼻涌出，一次達(dá)數(shù)百其至上千毫升。24小時(shí)咯血量在100ml

以內(nèi)為小量咯血,100-500ml為中等量咯血，500ml以上（或一次咯血超過(guò)300ml）為大咯血。病變的嚴(yán)重

程度與咯血量并不完全一致。

鼻腔、口腔、咽部以及消化道出血（嘔血）都可能被誤診為咯血，因此首先要確定是否是咯血。大多

數(shù)鼻腔出血會(huì)從前鼻孔流出,但是鼻后部出血會(huì)沿后鼻道流至咽部，引起患者咳嗽，將血液咳出而被誤認(rèn)

為咯血。鼻咽鏡檢查可以明確診斷，或注意觀察咽后壁可能會(huì)見(jiàn)到血液流卜?？谇换蜓什繚円部梢猿鲅?/p>

嘔血為上消化道出血，出血來(lái)源于食管、胃或十二指腸。嘔血的出血量常較大。嘔血和咯血的鑒別要

點(diǎn)在于，咯血往往伴有咳嗽等呼吸道癥狀，咯出的血多為鮮紅色或暗紅色，可混有痰液或泡沫，常常有喉

部發(fā)癢的感覺(jué)；嘔血?jiǎng)t彳上往有惡心感，外觀常常為咖啡色，可混有食物。

咯血嘔血

肺結(jié)核、肺癌、肺炎、肺膿腫支消化性潰瘍、肝硬化、急性胃黏膜病變膽

常見(jiàn)病因

氣管擴(kuò)張、心臟病道出血、胃癌

出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等

出血方式咯出嘔出，可為噴射狀

出血的顏色鮮紅暗紅色、棕色，有時(shí)為鮮紅色

血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃?/p>

酸堿反應(yīng)堿性酸性

有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)

黑便無(wú)，若咽下血液量較多時(shí)可有

EI

出血后痰的性狀常有血痰數(shù)11無(wú)痰

（-）常見(jiàn)病因、發(fā)生機(jī)制和臨床特點(diǎn)

肺臟95%的血循環(huán)來(lái)自于肺動(dòng)脈及其分支，5%來(lái)自支氣管動(dòng)脈，主要向氣道和支撐結(jié)構(gòu)供血。但是，大

多數(shù)咯血來(lái)自于支氣管循環(huán)，外傷、肉芽腫、鈣化的淋巴結(jié)或腫瘤破壞肺動(dòng)脈以及肺泡毛細(xì)血管的彌漫性

病變是咯血的少見(jiàn)原因。

肺部疾病發(fā)生咯血的主要機(jī)制有：炎癥或腫瘤侵犯支氣管黏膜或病灶處的毛細(xì)血管，使得黏膜下血管

破裂或毛細(xì)血管通透性增加，一般咯血量較小，如支氣管炎、支氣管肺癌；病變引起小動(dòng)脈、動(dòng)靜脈痿或

曲張的黏膜下靜脈破裂，往往表現(xiàn)為大咯血，如支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核；肺泡毛細(xì)血管廣泛炎癥所造

成的血管破壞和通透性增加，可以引起彌漫性肺泡出血，表現(xiàn)為程度不同的咯血，嚴(yán)重時(shí)可以發(fā)生大咯血

和呼吸衰竭。左心房壓力急劇升高可以造成肺泡毛細(xì)血管靜水壓顯著升高，引起嚴(yán)重的肺泡出血，如急性

左心衰竭。

1.呼吸系統(tǒng)疾病

(1)支氣管病變：炎癥占咯血病因的80%-90%,急性或慢性支氣管炎是咯血的常見(jiàn)原因。其他病因包

括支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管腺瘤、支氣管結(jié)石、支氣管異物、血管畸形等。吸入高溫或有毒的煙

霧會(huì)使支氣管內(nèi)壁黏膜壞死而發(fā)生咯血。

(2)肺部病變：各種原因所致的感染性肺病均可引起咯血，如肺炎、急慢性肺膿腫、肺結(jié)核、肺部真

菌感染、寄生蟲(chóng)病等。肺結(jié)核約占咯血原因的20猊特發(fā)性肺泡出血多見(jiàn)于兒童。經(jīng)常于月經(jīng)期間出現(xiàn)的咯

血，可能是子宮內(nèi)膜異位癥所致。胸部創(chuàng)傷可以引起咯血，如肋骨骨折刺破肺臟，或肺臟挫傷所致的支氣

管撕裂或斷裂。肺血管病變，如肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓等可引起咯血。

2.心血管疾病二尖瓣狹窄?？芍轮夤莒o脈曲張破裂，是引起大咯血的主要原因之一。其他心臟疾病

引起左心衰竭時(shí)，都可能引起咯血。主動(dòng)脈瘤破裂至支氣管是引起致命性大咯血的少見(jiàn)原因。

3.血液系統(tǒng)疾病有全身出血傾向的疾病，如血小板減少性紫瘢和白血病等很少引起咯血，但是一旦發(fā)

生咯血，就可能演變?yōu)榇罂┭?，或伴發(fā)其他內(nèi)臟和皮膚的嚴(yán)重出血

4.其他系統(tǒng)性疾病累及肺臟引起咯血主要見(jiàn)于血管炎，包括大動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病、抗

腎小球基底膜病和原發(fā)性小血管炎等多種疾病。

患者發(fā)生咯血時(shí)往往會(huì)有恐懼感。事實(shí)上，一般小量到中等量咯血大多可以自行終止。即使是大咯血

患者一般也可以將呼吸道內(nèi)的出血咯出，但在體質(zhì)虛弱的患者則容易發(fā)生窒息。

咯血性狀臨床意義

鮮紅色咯血肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、出血性疾病

暗紅色咯血二尖瓣狹窄

(三)例題

支氣管靜脈曲張破裂所致咯血最常見(jiàn)于

A.肺結(jié)核

B.肺膿腫

C.肺栓塞

D.二尖瓣狹窄

E.肺癌

J［答疑編號(hào)505635120212］

［正確答案』D

［答案解析』支氣管靜脈曲張破裂原因是肺循環(huán)淤血、肺動(dòng)脈高壓，二尖瓣狹窄時(shí)會(huì)出現(xiàn)肺淤血。

引起咯血最常見(jiàn)的病因是

A.支氣管擴(kuò)張

B.肺膿腫

C.肺結(jié)核

D.二尖瓣狹窄

E.肺部炎癥

一，［答疑編號(hào)505635120213］

r正確答案』E

B型題

A.咯鮮紅色血痰

B.咯漿液性粉紅色泡沫痰

C.咯磚紅色膠凍痰

D.咯鐵銹色血痰

E.咯黏稠暗紅色血痰

左心功能衰竭

一［答疑編號(hào)505635120214］

『正確答案』B

肺炎球菌肺炎

《［答疑編號(hào)505635120215］

『正確答案JD

克雷伯桿菌肺炎

J［答疑編號(hào)505635120216］

［正確答案』C

肺膿腫

J［答疑編號(hào)505635120217］

［正確答案』A

第五節(jié)呼吸困難（次要）

（一）概述

呼吸困難可理解為呼吸驅(qū)動(dòng)和實(shí)際所能達(dá)到的通氣量不匹配時(shí)，所產(chǎn)生的呼吸費(fèi)力的主觀感受。患者

對(duì)呼吸困難的描述多種多樣，輕癥患者可感覺(jué)胸悶、氣短或氣不夠用，重者則出現(xiàn)呼吸窘迫。呼吸困難患

者往往有呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變以及輔助呼吸肌參與呼吸等，可伴有心率增快或發(fā)絹等表現(xiàn)。

（二）病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)

呼吸困難與多種因素有關(guān)，其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜。凡參與氧的交換、轉(zhuǎn)運(yùn)以及利用等多個(gè)環(huán)節(jié)的器官

或系統(tǒng)發(fā)生病變時(shí)均可出現(xiàn)呼吸困難。一般認(rèn)為參與呼吸困難發(fā)生的感受器分布于肋間肌的肌梭或腱梭中,

呼吸負(fù)荷的增加會(huì)造成肌梭內(nèi)外肌纖維的排列紊亂，從而對(duì)肌梭形成刺激，并通過(guò)肋間神經(jīng)和脊髓傳人大

腦。另外，肺毛細(xì)血管旁受體(J受體)可以感知肺毛細(xì)血管的張力和肺間質(zhì)內(nèi)液體的變化，在間質(zhì)性肺疾

病、肺血管病和肺水腫等所致呼吸困難的發(fā)生中起作用。缺氧、高碳酸血癥和代謝性酸中毒可以刺激中樞

或外周化學(xué)感受器，使呼吸頻率增快、幅度增加。

部分呼吸困難與精神因素有關(guān)，患者并無(wú)器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)，又稱心因性呼吸困難。

1.病因：主要為呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。

(1)呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞，肺部疾病，胸壁、胸廓、胸膜腔疾病，神經(jīng)肌肉疾病，膈運(yùn)動(dòng)障礙。

(2)循環(huán)系統(tǒng)疾病心衰、心包壓塞、肺栓塞、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。

(3)中毒糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡中毒、有機(jī)磷中毒、氟化物中毒、亞硝酸鹽中毒、急性CO中毒。

(4)神經(jīng)精神性疾病腦出血.、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、瘴癥。(5)血液病重度

貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。

2.發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)

(1)肺源性呼吸困難臨床上分吸氣性、呼氣性和混合性呼吸困難三型。

吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難

吸氣顯著費(fèi)力，吸氣時(shí)間延

呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)吸氣期和呼氣期均費(fèi)力

特點(diǎn)長(zhǎng)三凹征(胸骨上窩、鎖骨

呼氣緩慢呼吸頻率增快、深度變淺

上窩、肋間隙)

呼、吸氣音均異?；虿±硇院?/p>

伴隨高調(diào)吸氣性哮鳴音、干咳呼氣期哮鳴音

吸音

肺泡彈性減弱肺或胸膜病變使肺呼吸面積

病因氣道梗阻

小支氣管痙攣或炎癥減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙

重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面

喘息型支氣管炎、支氣管哮

喉部、氣管、大支氣管狹窄積肺梗死、彌漫性肺間質(zhì)疾

疾病喘、慢阻肺、彌恒性泛細(xì)支氣

與阻塞病、大量胸腔積液、氣胸、廣

管炎

泛性胸膜增厚

(2)心源性呼吸困難由左心衰和(或)右心衰引起。

(3)中毒性呼吸困難分三種情況：

中樞興奮引起的呼吸困難中樞抑制引起的呼吸困難機(jī)體缺氧引起的呼吸困難

代謝性酸中毒時(shí)酸性代謝產(chǎn)

嗎啡等中樞抑制藥物抑制呼化學(xué)毒物中毒導(dǎo)致機(jī)體缺氧

機(jī)理物刺激呼吸中樞引起呼吸困

吸中樞引起的呼吸困難引起的呼吸困難

難

co、亞硝酸鹽、苯胺類、氟化

舉例尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒嗎啡、巴比妥、有機(jī)磷中毒

物中毒

病史有引起代謝性酸中毒的病因有藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒史有上述物質(zhì)中毒史

特點(diǎn)Kussmaul呼吸Cheyne-Stokes呼吸Biots呼吸

(4)神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)性呼吸困難多為呼吸深慢(抽泣樣呼吸)，多見(jiàn)于重癥顱腦疾患。精

神性呼吸困難多為呼吸淺快，伴有嘆息樣呼吸，多見(jiàn)于瘠癥，可因過(guò)度通氣發(fā)生呼吸性堿中毒。

(5)血源性呼吸困難多見(jiàn)于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。

3.異常呼吸形式是呼吸困難的一種客觀表現(xiàn),詳見(jiàn)胸部的檢查。主要包括：

(1)Kussmaul呼吸：代謝性酸中毒時(shí)血中酸性代謝產(chǎn)物增加刺激呼吸中樞，出現(xiàn)深大呼吸。常見(jiàn)于

糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒等。

(2)周期性呼吸：包括Cheyne-Stokes呼吸和Boit呼吸。多見(jiàn)于市:癥顱腦疾病，如腦血管意外、腦

炎、腦膜炎等。

(3)低通氣:非氣道機(jī)械阻塞因素所致的低通氣往往見(jiàn)于呼吸中樞抑制，如腦血管意外、頭外傷、嗎

啡或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量。還見(jiàn)于呼吸肌無(wú)力所致的泵衰竭，如重癥肌無(wú)力累及膈肌或雙側(cè)膈肌癱瘓?；颊吆粑鼫\

慢或節(jié)律不規(guī)整。

(4)嘆氣式呼吸：呼吸不規(guī)則、常常出現(xiàn)長(zhǎng)嘆氣，是心因性呼吸困難的常見(jiàn)表現(xiàn)。

呼吸困必的慘斷施物

(三)例

吸氣性呼吸困難常見(jiàn)于：

A.慢性支氣管炎

B.氣管異物

C.支氣管哮喘

D.肺炎球菌肺炎

E.阻塞性肺氣腫

一[答疑編號(hào)505635120301]

「正確答案』B

男，45歲。發(fā)作性呼吸困難5年，再發(fā)3天，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，無(wú)咯血、發(fā)熱，有甲狀腺功能

亢進(jìn)癥病史1年。查體：BP135/90mmHg,呼氣延長(zhǎng)，雙肺可聞及哮鳴音。發(fā)生呼吸困難最可能

A.大支氣管狹窄

B.大支氣管梗阻

C.小支氣管狹窄

D.呼吸面積減少

E.肺泡張力增高

一[答疑編號(hào)505635120302]

『正確答案』C

引起呼吸困難的病因最多見(jiàn)的是

A.呼吸系統(tǒng)疾病

B.心血管疾病

C.中毒

D.血液病

E.神經(jīng)精神因素

」［答疑編號(hào)505635120303］

r正確答案』A

在呼吸系統(tǒng)疾病中，突發(fā)呼吸困難（吸氣或呼氣）下列哪種情況最多見(jiàn)

A.隔肌運(yùn)動(dòng)受限

B.神經(jīng)肌肉疾病

C.胸廓疾病

D.肺疾病

E.氣道阻塞

，［答疑編號(hào)505635120304］

『正確答案』E

B型題：

A.Cheyne-Stokes呼吸

B.Kussmaul呼吸

D.嘆息樣呼吸

E.抽泣樣呼吸

糖尿病酮癥酸中毒患者常見(jiàn)的呼吸困難類型是

J［答疑編號(hào)505635120305］

『正確答案』B

瘠癥患者常見(jiàn)的呼吸困難類型是

J［答疑編號(hào)505635120306］

［正確答案』D

B型題

A.吸氣性呼吸困難

B.呼氣性呼吸困難

C.混合性呼吸困難

D.心源性呼吸困難

E.中毒性呼吸困難

8.喉部疾病或氣管疾病

，［答疑編號(hào)505635120307］

『正確答案JA

9.肺部彈性減弱和（或）小的氣管狹窄阻塞（痙攣或炎癥）

［答疑編號(hào)505635120308］

『正確答案』B

10.重癥肺結(jié)核或大面積肺不張或大量胸腔積液或大塊肺梗塞或氣胸、隔肌麻痹

［答疑編號(hào)505635120315］

『正確答案』C

11.急性左心衰竭

［答疑編號(hào)505635120309］

『正確答案』D

12.急、慢性腎功能衰竭或糖尿病酮癥酸中毒

-，[答疑編號(hào)505635120310]

仃E確答案』E

第六節(jié)水腫(次要)

(-)概述

水腫是指血管外的組織間隙有過(guò)多的液體積聚。當(dāng)液體積聚超過(guò)體重的4%-5%時(shí)表現(xiàn)為顯性水腫。水腫

可分全身性和局限性。全身性水腫為液體在組織間隙內(nèi)彌漫分布，若皮膚受壓后出現(xiàn)凹陷，稱為凹陷性水

腫；局限性水腫為液體在組織間隙內(nèi)局部分布，這種水腫可以是凹陷性，也可以是非凹陷性。水腫嚴(yán)重者

可以出現(xiàn)腹腔、胸腔積液。腦水腫、肺水腫的形成機(jī)制特殊，不屬于本節(jié)討論范圍。

(二)常見(jiàn)病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

人體內(nèi)水占體重的60的其中2/3為細(xì)胞內(nèi)液，1/3為細(xì)胞外液；細(xì)胞外液中血管內(nèi)占1/4,組織間隙

液占3/4。在生理狀態(tài)下，血液靜水壓、血漿膠體滲透壓、組織液靜水壓、組織液膠體滲透壓和毛細(xì)血管通

透性是維持血管內(nèi)外液體平衡的主要因素，少部分組織液可通過(guò)淋巴管回流入血液。組織液的形成和吸收

處于動(dòng)態(tài)平衡時(shí)，機(jī)體不發(fā)牛水腫。

水腫形成機(jī)制：①血漿膠體滲透壓降低(營(yíng)養(yǎng)不良、各種原因?qū)е碌牡偷鞍籽Y)；②毛細(xì)血管內(nèi)靜

水壓升高(各種原因引起的靜脈回流障礙、循環(huán)血容量增加等)；③毛細(xì)血管壁通透性增高(血管活性物

質(zhì)、炎癥、細(xì)菌毒素、缺氧等)；④淋巴液回流受阻(淋巴結(jié)切除術(shù)后或淋巴管阻塞等)。

甲狀腺疾病所致水腫是山于黏多糖在組織間隙內(nèi)沉積所致，為非可凹性，如Graves病筋致脛前黏液水

腫和甲狀腺功能減退癥所致的全身性黏液性水腫。

3^舞婁;

水腫常見(jiàn)的病因如下：

1.全身性水腫

(1)心源性水腫：常見(jiàn)于右心衰竭、縮窄性心包炎等。

(2)腎源性水腫：常見(jiàn)于腎小球腎炎、腎病綜合征等。

(3)肝源性水腫：常見(jiàn)于病毒性肝炎、肝癌及肝硬化等。

(4)營(yíng)養(yǎng)不良勝水腫：常見(jiàn)于低蛋白血癥、維生素B1缺乏癥等。

(5)結(jié)締組織病性水腫：常見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病及皮肌炎等。

(6)變態(tài)反應(yīng)性水腫：如血清病等。

(7)內(nèi)分泌性水腫：常見(jiàn)于席漢病、Graves病、甲狀腺功能減退癥及Cushing綜合征等。

(8)特發(fā)性水腫：只發(fā)生于女性，與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)，特點(diǎn)為周期性水腫，可能與月經(jīng)周期變化有關(guān)。

(9)其他：貧血性水腫、妊娠中毒性水腫。

(10)藥物性水腫：腎上腺皮質(zhì)激素、甘草制劑、鈣離子拮抗劑或曝喳烷二酮類胰島素增敏劑等。

2.局限性水腫

(1)靜脈阻塞性水腫：常見(jiàn)于血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張等。

(2)淋巴梗阻性水腫：常見(jiàn)于絲蟲(chóng)病的象皮腫、流行性腮腺炎所致胸前水腫等。

(3)炎癥性水腫：常見(jiàn)于丹毒、癢腫、蜂窩織炎等。

(4)變態(tài)反應(yīng)性水腫：常見(jiàn)于血管神經(jīng)性水腫、接觸性皮炎等。

各種常見(jiàn)水腫疾病的臨床表現(xiàn)總結(jié)如表1?

表1各種常見(jiàn)水腫疾病的臨床表現(xiàn)

心源性肝源性腎源性營(yíng)養(yǎng)不良性內(nèi)分泌性

足部開(kāi)始，腹水

從足部開(kāi)始，F(xiàn)眼瞼或足部開(kāi)

開(kāi)始水腫部位常更突出足部開(kāi)始脛前或眼眶周圍

垂部位明顯始

是或否

可凹性是是是是

是否伴有胸腹

水常見(jiàn)常見(jiàn)可見(jiàn)常見(jiàn)少見(jiàn)

緩慢

發(fā)展速度緩慢緩慢迅速緩慢

怕冷、反應(yīng)遲鈍或

肝脾大、黃疽、

心臟增大、肝高血壓、尿量減消瘦、體重下心悸、多汗、便秘

伴隨癥狀、體征肝掌、蜘蛛痣、

大、頸靜脈怒張少降、皮脂減少或腹瀉

腹壁靜脈曲張

肝酶升高、凝血甲狀腺功能或其他

血尿、蛋白尿、血白蛋白下降、

輔助檢查超聲心動(dòng)圖功能下降、白蛋內(nèi)分泌功能異常

血肌酊升高貧血

白下降

(三)例題

心力衰竭患者水腫通常首先出現(xiàn)在

A.眼瞼

B.雙手

C.顏面

D.身體最低部位

E.腹部

-[答疑編號(hào)505635120311]

『正確答案』D

右心衰竭時(shí)產(chǎn)生水腫的始動(dòng)因素是

A.毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高

B.毛細(xì)血管通透性增加

C.腎小球?yàn)V過(guò)率下降

D.血漿膠體滲透壓降低

E.淋巴液回流障礙

一[答疑編號(hào)505635120312]

「正確答案』A

I1答案解析』右心衰引起體循環(huán)淤血，靜脈回流的阻力增加，毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高

關(guān)于心源性水腫的敘述，不正確的是

A.最早出現(xiàn)于踝內(nèi)側(cè)

B.發(fā)展緩慢

C.對(duì)稱性發(fā)生

D.非凹陷性水腫

E.顏面一般無(wú)水腫

-[答疑編號(hào)505635120313]

『正確答案』D

女，65歲，雙下肢凹陷性水腫，晨起癥狀輕，傍晚加重，雙下肢皮膚色素沉著，皮膚潰瘍，多個(gè)皮下

蚓狀突起，質(zhì)軟，考慮

A.心功能不全

B.低蛋白血癥

C.甲狀腺功能減退

D.下肢靜脈曲張

E.下肢淋巴管炎

Q[答疑編號(hào)505635120314]

『正確答案』D

第七節(jié)腹痛(非常重要)

(-)概述

腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病引起,但.腹腔外疾病及哈身系統(tǒng)性疾病也可導(dǎo)致腹痛。腹痛不僅是臨床常見(jiàn)

的癥狀，也是病人就診的重要原因。臨床上一般按起病緩急、病程長(zhǎng)短把腹痛分為急性與慢性腹痛。

（-）常見(jiàn)病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

1.常見(jiàn)病因

（1）急性腹痛

1）腹部空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻等。

2）腹腔臟器急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎等。

3）腹膜炎癥：多山胃腸穿孔所致或腹腔臟器損傷引起的繼發(fā)性腹膜炎，少部分為自發(fā)性腹膜炎。

4）腹腔臟器破裂或扭轉(zhuǎn)：如肝、脾破裂、卵巢扭轉(zhuǎn)等。

5）腹壁疾病：如腹壁皮膚帶狀皰疹、腹壁挫傷及膿腫。

6）腹腔內(nèi)血管病變：如夾層腹主動(dòng)脈瘤、缺血性腸病和門靜脈血栓形成。

7）胸腔疾?。喝缧慕g痛、心肌梗死、肺梗死、胸膜炎、胸椎結(jié)核。

8）全身性疾?。喝缣悄虿⊥Y酸中毒、尿毒癥、腹型江敏性紫曦等。

（2）慢性腹痛

1）消化性潰瘍。

2）消化道運(yùn)動(dòng)障礙：如膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙、功能性消化不良等。

3）腹腔臟器的慢性炎癥：如反流性食管炎、慢性胃炎、結(jié)核性腹膜炎等。

4）腹腔腫瘤的壓迫及浸潤(rùn)：以惡性腫瘤居多。

5）腹腔臟器包膜的牽張：如肝淤血、肝膿腫、肝癌等。

6）腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：如慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)，十二指腸淤滯等。

7）中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。

2.發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛是腹痛發(fā)生的3種范本機(jī)制。

內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛

是山來(lái)自腹膜壁層及腹壁

的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳是指內(nèi)臟痛覺(jué)信號(hào)傳至相應(yīng)

是腹內(nèi)某一器官的痛覺(jué)信號(hào)由

定義至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的

交感神經(jīng)傳入脊髓引起

脊髓節(jié)段所支配的皮膚所體表部位疼痛

引起

定位模糊（部位不確切，接近腹

定位定位明確定位明確

中線）

疼痛

疼痛感覺(jué)模糊多為痙攣、不

性疼痛劇烈而持續(xù)疼痛劇烈

適、鈍痛、灼痛

質(zhì)

常伴惡心、嘔吐、出汗等自主神局部腹肌強(qiáng)直腹痛可因

伴隨壓痛、肌緊張、感覺(jué)過(guò)敏

經(jīng)興奮癥狀咳嗽、體位變化而加市

3.臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

（1）部位：通常腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸疾病和急性胰腺炎多在中上腹；急性闌

尾炎疼痛在右下腹麥?zhǔn)希∕cBurney）點(diǎn)；小腸疾病多在臍部或臍周；膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等多在右上

腹；結(jié)腸疾病多在下腹或左下腹。膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂，疼痛也在下腹部。彌漫性或部位不定

的疼痛見(jiàn)于急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機(jī)械性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、鉛中毒、腹型

過(guò)敏性紫藏等。

（2）性質(zhì)和程度：脹疝可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張所致。隱疝或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛,多山胃腸張力

變化或輕度炎癥引起。突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣疝、燒灼樣癌，多為消化性潰瘍穿孔。膽石癥或泌尿系結(jié)

石常為劇烈陣發(fā)性絞痛，使病人輾轉(zhuǎn)不安。膽道蛔蟲(chóng)癥的典型表現(xiàn)為陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛。中上腹持

續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直,

提示為急性彌漫性腹膜炎。

（3）發(fā)作時(shí)間：餐后痛可能由于膽胰疾病、胃腫瘤或消化不良引起;饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者

見(jiàn)于消化性潰瘍；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期；子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)來(lái)潮相關(guān)。

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（4）誘發(fā)因素：膽囊炎或膽石癥常有發(fā)作前進(jìn)油膩飲食史；部分機(jī)械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān)；急

性胰腺炎發(fā)作前常有酗酒或暴飲暴食