神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者護(hù)理

神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者護(hù)理第1頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高或稱顱內(nèi)高壓是許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主要臨床表現(xiàn)，是一種需要快速明確診斷和及時(shí)處理的神經(jīng)系統(tǒng)狀況。

一、顱內(nèi)壓（腦壓，腦脊液壓）去枕側(cè)臥，腰穿所測(cè)得腦脊液壓力正常腦脊液壓力：成人80—180mmH2O(6—13.5mmHg)

小兒45—95mmH2O(3.0—7.5mmHg)

（一）解剖生理．顱腔顱腔是顱蓋，顱底諸骨組成的相對(duì)封閉的容腔，內(nèi)覆以堅(jiān)韌的硬膜。由硬膜形成的小腦幕將顱腔分為幕上，幕下兩個(gè)容腔。幕上為大腦半球，幕下為小腦。腦組織：神經(jīng)元，膠質(zhì)細(xì)胞，細(xì)胞外液腦脊液腦血流存在生理波動(dòng)，隨脈搏波動(dòng)，坐位腰穿測(cè)量可達(dá)350—400mmH2O,低于坐位時(shí)測(cè)腦室最高點(diǎn)，說明顱壓不單純是靜脈壓，而是諸多因素作用的結(jié)果。3.Monro-Kellei原理

Monro,1783年提出假說，40年后Kellie實(shí)驗(yàn)證實(shí)1901Cushing經(jīng)過多次修改引入神經(jīng)外科，是神經(jīng)外科工作中一個(gè)重要指導(dǎo)原則。顱腔總體積相對(duì)固定，顱內(nèi)容物壓縮性的，要保持顱內(nèi)壓力的正常，顱內(nèi)容物總體積必須與顱腔的總?cè)莘e相適應(yīng)，其中的內(nèi)容物增減，其它二者必須有相應(yīng)的改變。4．壓力容積關(guān)系

Langtit(1965)在獼猴硬膜外注射液體，每小時(shí)1ml同時(shí)監(jiān)測(cè)顱壓，得出顱壓與容積曲線。臨床許多腦病。腦膿腫，腦積水，慢性硬膜下血腫的病程經(jīng)過都是如此。5．顱內(nèi)壓與腦脊液的關(guān)系

腦脊液在顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)中起者主要的緩沖作用CSF總量：120ml占總?cè)莘e10%分泌速度：0.37ml/minICP↑→脈絡(luò)叢分泌↓→CSF體積↓ICP↓↘吸收↑

↗

6.顱內(nèi)壓與腦血流充足的腦血流量是保障腦的正常代謝和功能所必須的。，而腦灌注與血壓mSAP，顱壓以及腦血管阻力密切相關(guān)。正常腦血流量：54ml/100g/min腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能是通過腦血管平滑肌的舒張和收縮改變血管阻力來實(shí)現(xiàn)其受腦灌注和腦代謝直接影響的。 ?壓力調(diào)節(jié)?代謝調(diào)節(jié)?壓力調(diào)節(jié)：

CPP=mSAP-JVP=mSAP—ICPCBF=CPP=NSAP—ICPCVRICP↑↓→CVR↓↑→CBF↑↓BP↑↓→CVR↑↓→CBF這種生理調(diào)節(jié)機(jī)制是有一定限度的。mSAP180mmHg-50mmHg.超過這個(gè)范圍，血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制將受影響，甚至喪失。自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受多種影響，上下限可有所變動(dòng)，如腦代謝狀況，CO2.O2分壓以顱腦損傷程度和進(jìn)展程度。?代謝自動(dòng)調(diào)節(jié)腦組織對(duì)氧、葡萄糖和CRF的需要是很嚴(yán)格的，而這些因素都會(huì)直接和見解地影響顱內(nèi)壓腦組織代謝↑↓→腦血流↑↓→問題影響ICP。PO2↓，PCO2↑→腦血管擴(kuò)張→腦血容量↑→ICP↑PO2↑PCO2↓→腦血管收縮→血容量↓→ICP↓7．ICP與腦組織的關(guān)二顱內(nèi)壓增高1．病因：

兩大類:A正常顱內(nèi)容物體積的增加。腦組織↗血管源性腦水腫→細(xì)胞毒性

↘滲透壓性血管源性血腦屏障的破壞細(xì)胞毒性細(xì)胞膜上三磷腺苷脂酶Na—K泵失活導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉淤積。↗高碳酸血癥B.占位性病變顱內(nèi)血腫腦挫裂傷腫瘤膿腫A.彌漫性顱內(nèi)壓增高2.顱內(nèi)壓增高的類型見于腦膜炎、腦炎彌漫性腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血。耐牙限度較高，很少發(fā)生腦疝，壓力后神經(jīng)功能恢復(fù)較塊。B.局灶性顱內(nèi)壓增高見顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)各分腔間存在著壓力差，引起腦組織向壓力低的部位移動(dòng)，最終引起腦疝，耐受高壓的程度較差。3.引起顱內(nèi)壓增高常見疾病顱腦外傷，引起的腦挫裂傷，腦水腫，顱內(nèi)血腫,蛛網(wǎng)膜下腔出血。顱內(nèi)腫物。其它如：腦積水，顱壓高，自發(fā)性腦出血

4顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高引起腦功能障礙取決于原發(fā)病因。其典型的臨床表現(xiàn)，三主征：頭痛：顱內(nèi)有痛結(jié)構(gòu)受到牽拉壓迫引起。位于枕后、雙顳、額部。晨重，晚輕，用力咳嗽加重。嘔吐：四腦底部迷走神經(jīng)核受壓引起，突發(fā)性，可以伴有惡心，典型為噴射性。視乳頭水腫：顱內(nèi)壓增高的客觀體征，顱內(nèi)壓增高等。其它表現(xiàn)：意識(shí)障礙，抽搐，去大腦強(qiáng)直，是顱內(nèi)壓增高引起嚴(yán)重的腦供血障礙。復(fù)視，外展神經(jīng)受顱內(nèi)壓破，引起不全麻痹。Cushing反應(yīng)，也稱全身性血管加壓反應(yīng)，見于顱內(nèi)壓急劇增高，腦血流嚴(yán)重減少，神經(jīng)反射作用，使心率減慢，回心血量增加，增加心搏出量，同時(shí)，周圍血管收縮，血壓升高，并伴有呼吸減慢。三、顱內(nèi)壓增高的繼發(fā)改變3枕葉壞死：大腦后動(dòng)脈被壓于腦幕裂孔的邊緣，血流受阻。4腦內(nèi)臟綜合征：急性顱壓高可引起應(yīng)激性潰、消化道出血、胃穿孔、以及心率紊亂。2診斷分三步1有無(wú)顱內(nèi)壓增高顱壓高的程度3病因、診斷、臨床表現(xiàn)，、視乳頭水腫是客觀體征腰穿，壓力〉210mmH2O。X-ray平指壓痕增高，鞍背后床突骨質(zhì)吸收。小兒，囟門不閉，擴(kuò)大，頭圍增大，顱縫裂開，頭皮靜脈怒張。、下列表現(xiàn)說明顱內(nèi)壓增高已達(dá)嚴(yán)重程度第2頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

一、顱內(nèi)壓（腦壓，腦脊液壓）1.定義:

顱內(nèi)壓是顱內(nèi)容物——腦組織、腦血流、腦脊液彼此之間不斷相互作用造成的，當(dāng)其達(dá)到一定的平衡時(shí)所形成的一定壓力即為顱內(nèi)壓2.顱內(nèi)壓的測(cè)量

去枕側(cè)臥，腰穿所測(cè)得腦脊液壓力

第3頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顱內(nèi)壓的形成ICP1.顱腔內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、血液。顱腔容積固定不變，約為1400--1500ml。腦組織體積為1150—1350cm3，占80%以上。腦脊液總量約150ml，占10%左右，血液量占2%--11%，變動(dòng)較大。第4頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2.顱內(nèi)壓主要是來自心臟周期性波動(dòng)及受到呼吸運(yùn)動(dòng)的影響導(dǎo)致腦血管的波動(dòng)而產(chǎn)生的壓力3.顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱壁產(chǎn)生的壓力，以腦脊液壓力為代表。第5頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顱內(nèi)壓正常值

顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液1400mL1250mL75mL75mL100%89%5.5%5.5%成人為0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)，兒童為0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)。第6頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

顱內(nèi)壓增高定義:顱內(nèi)壓（ICP）０.7~2.0KPaＩＣＰ→２００mmH2O↑(2KPa)→顱內(nèi)壓增高_(dá)_______________↑

各種因素

第7頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

顱內(nèi)壓存在生理波動(dòng)，隨脈搏,呼吸波動(dòng)，波動(dòng)范圍:

脈搏3一4mmH2O

呼吸5一10mmH2O第8頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償腦脊液的調(diào)節(jié):①ICP↑→CSF進(jìn)入顱外并吸收；②CSF→吸收加快；ICP平衡③CSF→分泌減少

第9頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償1.

腦脊液的調(diào)節(jié)為主：吸收加快，分泌減少，被擠出顱腔。脈絡(luò)叢每分鐘產(chǎn)生腦脊液約0.3~0.5ml,每日為400~500ml,顱內(nèi)壓增高時(shí)腦脊液吸收量增加，可達(dá)每分鐘2ml。2.腦血流減少，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液被擠出顱腔。3.

腦組織：細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液減少，形如受壓的“海綿”。4.

允許增加的顱內(nèi)臨界容積為5%(<70ml)。第10頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一外傷所致顱內(nèi)壓增高的原因腦外傷后早期ICP增可能由以下一種或多種因素引起：1、腦體積增加：外傷后腦水腫。2、腦脊液量的增加：梗阻性或交通性腦積水。3、腦血流量增加：腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙導(dǎo)致充血性腦腫脹。4.顱內(nèi)占位性病變：血腫、較大塊的異物進(jìn)入腦內(nèi)。5、顱腔狹小：凹陷性顱骨骨折。6、大的靜脈竇栓塞。7、通氣障礙：高碳酸血癥導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張→充血性腦腫脹。8、外傷后癲癇持續(xù)狀態(tài)。第11頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腦外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)壓增高（傷后3~10天）可由以下因素所致：1、外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫（多為出血性腦挫裂傷所致）。2、腦血管痙攣。3、嚴(yán)重的成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）所致的通氣功能障礙。4、遲發(fā)性腦水腫：多見于兒童患者。5、低鈉血癥。第12頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

病因(顱腔與顱內(nèi)容物）顱腔內(nèi)容物體積增加或量的增加1、腦體積增加：腦組織損傷、炎癥→腦水腫2、顱內(nèi)腦脊液量增加：如分泌異常、吸收失衡腦積水3、腦血流量增加：血液中PaCO2↑，血管擴(kuò)張第13頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顱內(nèi)空間或顱腔容積減小1、顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫2、先天性畸形：狹顱癥、顱底凹陷癥3、凹陷性骨折第14頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一引起顱內(nèi)壓增高的疾病1顱腦損傷2顱內(nèi)腫瘤3顱內(nèi)感染4腦血管病5腦寄生蟲病6顱腦先天性疾病:狹顱癥7腦缺血缺氧8良性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，藥物過敏。第15頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病理生理與ICP增高有關(guān)的因素1、年齡：嬰幼兒、小兒的顱縫尚未閉合，老年人腦萎縮，均可使顱腔代償能力增加，而延緩病情進(jìn)展2、病變的進(jìn)展速度：第16頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顱內(nèi)容積代償

能力約8-10%顱內(nèi)容積/ICP曲線：存在臨界點(diǎn)臨界點(diǎn)1965年Langfitt用狗做實(shí)驗(yàn)第17頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3、病變部位：中線及后顱凹病變影響腦脊液循環(huán)，靜脈竇附近的病變影響血液回流，可加重顱內(nèi)壓增高。4、伴發(fā)腦水腫的程度：炎性病變?cè)谠缙诩纯沙霈F(xiàn)ICP5、全身性疾病：高熱可加重ICP的程度，嚴(yán)重的尿毒癥、肝昏迷、高熱、酸堿平衡紊亂等引起繼發(fā)性腦水腫。第18頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一ICP增高的后果：

ICP↑→顱內(nèi)V壓↑→腦血流量↓→腦組織缺血缺氧→ICP↑↑

腦組織移位，壓迫腦干→抑制循環(huán)和呼吸中樞腦疝

第19頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顱內(nèi)壓增高的病理生理第20頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)壓增高引起腦功能障礙取決于原發(fā)病因。其典型的臨床表現(xiàn)，三主征：

?頭痛：顱內(nèi)有痛結(jié)構(gòu)受到牽拉壓迫引起。位于枕后、額部。晨重，晚輕，用力和咳嗽加重。

?

嘔吐：腦底部迷走神經(jīng)受壓引起，突發(fā)性，可以伴有惡心，典型為噴射性。

?

視乳頭水腫：顱內(nèi)壓增高的客觀體征，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致靜脈回流障礙引起。早期不影響視力，僅有生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，持續(xù)存在可導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，視力減退，失明。第21頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一眼底視神經(jīng)乳頭水腫示意圖正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭第22頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一生命體征改變：

代償性BP↑

ICP↑→腦灌注壓↓→腦血流量↓→P慢而有力

R深而慢第23頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一意識(shí)障礙腦疝的表現(xiàn)第24頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顱腔是顱蓋顱底諸骨組成的相對(duì)封閉的容腔,內(nèi)覆以堅(jiān)韌的硬膜.由硬膜形成的小腦幕將顱腔分為幕上幕下兩個(gè)容腔.幕上為大腦,幕下為小腦.第25頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一解剖學(xué)基礎(chǔ)

顱腔被小腦幕分成幕下腔（容納小腦、腦橋及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大腦鐮分隔為左右兩部分（容納左右大腦半球）。通過小腦幕裂孔有中腦和動(dòng)眼神經(jīng)，鄰近有顳葉的鉤回和海馬回。顱腔與脊髓腔相連處稱枕骨大孔，延髓與脊髓在此孔處相連，小腦扁桃體位于延髓下端背側(cè)。第26頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一解剖學(xué)基礎(chǔ)圖示枕骨大孔第27頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一解剖學(xué)基礎(chǔ)圖示枕骨大孔大腦鐮小腦幕裂孔第28頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一小腦幕裂孔解剖圖示第29頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一枕骨大孔解剖圖示第30頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一概述

任何顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，均可推壓腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，其中某一部被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征，稱為腦疝。腦疝是顱腦疾患發(fā)展過程的最嚴(yán)重情況，因可直接壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，如發(fā)現(xiàn)或救治不及時(shí)，可引起嚴(yán)重后果或死亡。因此，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)有腦疝體征，應(yīng)急診處理。第31頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病因1.顱內(nèi)血腫2.顱內(nèi)腫瘤3.腦膿腫ICP

腦疝4.腦積水5.腦水腫第32頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一類型小腦幕裂孔疝枕骨大孔疝3.大腦鐮下疝4.小腦幕裂孔上疝5.蝶骨嵴疝第33頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

臨床最常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。幕上的腦組織通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝。幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。類型第34頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一不同腦疝示意圖(a)大腦鐮下疝（扣帶回疝）(b)小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）(c)枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）第35頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一兩種腦疝示意圖小腦幕切跡疝枕骨大孔疝第36頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病理

小腦幕裂孔疝是由幕上的腦組織，通過小腦幕裂孔被擠向大腦腳受壓造成對(duì)側(cè)偏癱；腦神經(jīng)損害，如同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；腦脊液循環(huán)障礙，梗阻性腦積水；大腦后動(dòng)脈受壓引起枕葉梗塞等。腦疝發(fā)生使顱內(nèi)壓增高形成惡性循環(huán)。第37頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)①高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁；②意識(shí)改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷；③瞳孔變化：同側(cè)先縮小后散大,雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)消失；④運(yùn)動(dòng)障礙：出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓；⑤生命體征紊亂：血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力(二慢一高)。第38頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)

多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔，疝入頸椎椎管內(nèi)，壓迫延髓呼吸心跳中樞。由于顱后窩容積小，對(duì)顱內(nèi)高壓的代償能力較差，病情進(jìn)展快，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位，瞳孔早期無(wú)改變，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，個(gè)別病人甚至到臨終前仍呼之能應(yīng)。第39頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一枕骨大孔疝枕骨大孔疝的尸解圖片第40頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)①顱內(nèi)壓增高的癥狀；②頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位；③生命體征紊亂較早，意識(shí)改變較晚；④早期出現(xiàn)呼吸驟停。第41頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腦疝診斷

頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷?；杳院笠粋?cè)瞳孔散大，偏癱，為小腦幕切跡疝。突然呼吸不規(guī)則或停止，為枕骨大孔疝。第42頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一兩種腦疝的鑒別診斷

小腦幕裂孔疝枕骨大孔疝病因幕上病變幕上或幕下病變病程較長(zhǎng)，進(jìn)展較慢較短，進(jìn)程較快意識(shí)障礙有急性發(fā)作有，慢性發(fā)作無(wú)瞳孔先病側(cè)散大，后雙側(cè)散大光反射消失雙側(cè)先縮小，晚期散大光反射消失呼吸慢而深，晚期不規(guī)律至停止常突然停止第43頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一處理

腦疝的搶救要求能早期發(fā)現(xiàn)，爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行有效的搶救，解除顱內(nèi)高壓，緩解腦疝。腦疝急救原則：

1.快速靜脈或動(dòng)脈推注20%甘露醇和速尿；

2.已確定病變和部位，應(yīng)立即手術(shù)；

3.后顱窩占位病變，可緊急行腦室穿刺引流；

4.腦疝晚期時(shí)，不放棄搶救機(jī)會(huì)，積極搶救。第44頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顱內(nèi)壓增高診斷的輔助檢查

1.CT和MRI是目前最常用的輔助檢查，對(duì)顱內(nèi)占位性病變首選，具有定位和定性價(jià)值。

2.腦血管造影主要用于腦血管畸形和動(dòng)脈瘤的診斷。

3.頭顱X線攝片

4.腰穿可用于測(cè)壓和治療，但對(duì)顱內(nèi)壓增高明顯的有引發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，應(yīng)慎重，故臨床目前很少采用，只有在疑有顱內(nèi)炎癥或蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人選用。第45頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一診斷的注意點(diǎn)：

對(duì)于兒童特別是嬰幼兒，如果出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，應(yīng)高度警惕是否有顱內(nèi)壓增高；成年人的劇烈頭痛、癲癇發(fā)作、進(jìn)行性肢體癱瘓、視力減退等癥狀的出現(xiàn)，都應(yīng)考慮到有顱內(nèi)占位性病變的可能。

第46頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療1、一般處理：床頭抬高30～45°.控制入水量和鈉的攝入保持頭頸一致,避免氣道不暢.防止缺氧維持正常的二氧化碳分壓（pCO2=35～40mmHg）。輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。及時(shí)CT復(fù)查除外外科情況第47頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2、特殊治療加強(qiáng)鎮(zhèn)靜如有可能則行腦室外引流，放出3~5mlCSF甘露醇：0.25~1mg/kg,然后0.25mg/kgq6h過度通氣:ICP仍高則應(yīng)考慮復(fù)查第48頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3.縮減腦體積

(1)高滲脫水劑：甘露醇

(2)利尿劑：

(3)激素：地塞米松

(4)白蛋白第49頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一4.減少腦脊液量(1)CSF外引流術(shù)(2)CSF分流術(shù)第50頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一冬眠低溫療法定義:利用藥物和物理降溫從而降低腦耗氧量和代謝率,減少腦雪流量,改善細(xì)胞膜的通透性,最終增加腦對(duì)缺血和缺氧的耐受力.適應(yīng)癥:腦水腫、中樞性高熱常用藥物：冬眠靈Ⅰ號(hào)合劑：氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶給藥途徑：V降溫速度每小時(shí)降1度為宜第51頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顱腦損傷第52頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一概

述

顱腦損傷是外力作用于頭部所致。其發(fā)生率僅次于四肢損傷，約占全身?yè)p傷的15-20%，死亡率為

20-30%，居首位。第53頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一概述

顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無(wú)論在和平或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期都是一類極為常見的損傷性疾病。發(fā)生率次于四肢居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。第54頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

顱腦損傷的原因

顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左右。其它常見原因有爆炸、墜落、工礦等事故及各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害。跌落傷更多見于兒童。顱腦損傷主要發(fā)生在成年人，好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的兩倍。第55頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一發(fā)生機(jī)理

顱腦損傷是外力作用于頭部所致，其發(fā)生和發(fā)展取決于致傷因素和損傷性質(zhì)：

(1)致傷因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及頻次；

(2)損傷性質(zhì)：致傷物不同、頭部受力強(qiáng)度和部位不同、顱腦各部組織的結(jié)構(gòu)和密度不同所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦不同。第56頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一發(fā)生機(jī)理?yè)]鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3)胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓性損傷第57頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一加速性損傷加速性損傷：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）第58頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一減速性損傷

減速性損傷:運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）第59頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一擠壓性損傷擠壓性損傷:頭部?jī)蓚?cè)同時(shí)擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血。第60頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷:頭部運(yùn)動(dòng)落后于軀干所致的腦損傷。第61頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一傳遞性損傷

如墜落時(shí)雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于頭部，引起顱頸交界處損傷，重者當(dāng)場(chǎng)斃命。第62頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷。第63頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一分類頭皮損傷顱骨損傷腦損傷第64頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在，中心問題是腦損傷，因此學(xué)習(xí)時(shí)，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合存在。稱為多處傷。第65頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一頭皮損傷頭皮分層：皮膚：含大量汗腺、血管豐富、外傷時(shí)易出血皮下組織：有血管、N穿行冒狀腱膜：冒狀腱膜下層：骨膜：由致密的結(jié)締組織構(gòu)成，在顱縫處連接緊密，其余部位連接疏松，因此骨膜下血腫易局限。第66頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一頭皮解剖圖示表皮層皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層第67頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一皮膚、皮下組織以及冒狀腱膜連接緊密，不易分離冒狀腱膜下層與骨膜連接疏松，易分離頭皮血供豐富，抗感染及愈合能力較強(qiáng)第68頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（一）開放性損傷頭皮裂傷：出血量多，應(yīng)進(jìn)行緊急壓迫止血，24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合，抗感染和注射TAT頭皮撕脫傷：整個(gè)頭皮層全撕脫急救：加壓包扎止血、抗休克、保留撕脫頭皮避免污染、清創(chuàng)后植皮，手術(shù)爭(zhēng)取在傷后6-8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行第69頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一頭皮裂傷

多由銳器所傷第70頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一頭皮撕脫傷

頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。第71頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第72頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（二）閉合性損傷

皮下血腫頭皮血腫冒狀腱膜下血腫骨膜下血腫第73頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一大小質(zhì)地血腫范圍

治療皮下血腫

小硬、壓痛明顯局限于頭皮挫傷中心先冷敷（24h內(nèi)）后熱敷（24h后）冒狀腱膜下血腫

大軟、波動(dòng)感蔓延至整個(gè)頭皮，不受顱縫限制①嚴(yán)格無(wú)菌操作前提下穿刺抽血②加壓包扎③抗生素骨膜下血腫

中邊緣硬、中間軟血腫邊緣不超過顱縫第74頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一皮下血腫示意圖皮下血腫骨膜下血腫帽狀腱膜下血腫第75頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顱骨骨折

顱骨骨折是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷。第76頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顱骨骨折圖示第77頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顱骨骨折分類：部位分類：顱蓋骨折、顱底骨折骨折形態(tài)分類：線形骨折、凹陷骨折第78頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顱骨骨折的分類①按部位分：為顱蓋骨折與顱底骨折②按形態(tài)分：線型骨折與凹陷性骨折③按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折與閉合性骨折第79頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顱骨骨折分類

（圖示）第80頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顱蓋骨折

大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。注意合并癥:

臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對(duì)沖性腦挫傷；第81頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

線形骨折：診斷（外傷、X線），無(wú)并發(fā)癥無(wú)需治療，防止繼發(fā)性顱內(nèi)血腫顱蓋骨折凹陷骨折：凹陷的骨片壓迫腦組織而出現(xiàn)癥狀

凹陷﹤1cm若無(wú)并發(fā)癥無(wú)需治療治療：凹陷﹤1cm，手術(shù)治療第82頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：

多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：

一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。第83頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顱底骨折

根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折第84頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：①腦脊液漏②遲發(fā)性的局部瘀血③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn)

第85頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顱底骨折CSF漏軟組織淤血

腦N損傷

顱前窩損傷（眼眶為中心）

鼻、口

眼眶周圍（熊貓眼）Ⅰ、Ⅱ

顱中窩損傷（耳為中心）耳、鼻（少）

乳突周圍（耳垂下方）Ⅶ、Ⅷ

顱后窩損傷（枕骨大孔）

少見頸部、枕后

少見（9-12對(duì)）第86頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顱前窩骨折

。第87頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顱后窩骨折

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。第88頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顱底骨折的診斷

主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷。

顱底骨折X線拍片時(shí)只有三分之一顱底骨折成陽(yáng)性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。

CT掃描對(duì)診斷有幫助。第89頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顱底骨折的處理

絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無(wú)腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。第90頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療注意口、鼻衛(wèi)生若有CSF漏，禁止填塞（防止逆流引起感染）、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻

禁止腰穿使用TAT抗生素手術(shù)修補(bǔ)第91頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腦損傷定義:是指腦膜、腦組織、腦血管、腦N的損傷第92頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病理生理

原發(fā)性腦損

腦代謝血液動(dòng)力學(xué)繼發(fā)性腦損傷

腦水腫腦腫脹顱內(nèi)血腫

顱內(nèi)壓增高

腦疝

第93頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一閉合性腦損傷

功能性：腦震蕩原發(fā)性：器質(zhì)性：腦挫裂傷第94頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)腦震蕩：突然發(fā)生意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間短（小于30分鐘）清醒快逆行性遺忘：清醒后大多不能回憶受傷前及當(dāng)時(shí)情況消化道表現(xiàn)：嘔吐、惡心植物N功能紊亂：失眠、多夢(mèng)、注意力不集中N系統(tǒng)檢查：無(wú)陽(yáng)性體征

第95頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腦震蕩診斷要點(diǎn)有明確的頭部外傷史傷后立即昏迷，時(shí)間一般在半小時(shí)內(nèi)，有逆行性遺忘可有頭痛，頭暈，惡心，厭食，注意力不集中等癥狀神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征CT檢查（-）第96頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療安定谷維素葡萄糖VC第97頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)腦挫裂傷：

突然發(fā)生意識(shí)障礙多無(wú)中間清醒期（意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)）清醒慢定位體征：同側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓ICP增高CT檢查第98頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腦挫裂傷診斷要點(diǎn)意識(shí)障礙：意識(shí)障礙可輕可重，甚至長(zhǎng)期昏迷局灶癥狀與體征：傷后出現(xiàn)與傷灶相應(yīng)神經(jīng)功能障礙或體征頭痛與惡心嘔吐顱內(nèi)壓增高與腦疝CT：可顯示腦挫裂傷的部位、范圍及是否有腦內(nèi)血腫第99頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療非手術(shù)：低溫療法、脫水、激素、抗生素、V

休息、對(duì)癥處理、促進(jìn)腦功能恢復(fù)手術(shù)第100頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一顱內(nèi)血腫發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。分類：

(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；

(2)按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。第101頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一繼發(fā)性腦損傷

硬腦膜外血腫顱內(nèi)血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫第102頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一硬膜外血腫受傷部位顱板下見梭形或半圓形高密度灶第103頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)硬腦膜外血腫：繼發(fā)于顱骨骨折

突然發(fā)生意識(shí)障礙：多有中間清醒期：昏迷→清醒→昏迷清醒慢ICP↑、腦疝：一般成人幕上血腫大于20ml，幕下大于10ml即可出現(xiàn)ICP癥狀定位體征：同側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體偏癱第104頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一硬膜下血腫新月形或半月形高密度影第105頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一硬膜下血腫伴腦疝第106頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)硬腦膜下血腫：繼發(fā)于腦挫裂傷